hipercolesterolemia y tratamiento

Eficacia del tratamiento intensivo para reducir el colesterol LDL en

la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670-1681.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=648 ]


Antecedentes

• Los estudios observacionales sugieren una relación continua y positiva entre el nivel de colesterol LDL y la incidencia de episodios vasculares oclusivos.

• Cada vez más se recomiendan objetivos más bajos de colesterol LDL en pacientes de alto riesgo, que precisan intervenciones más intensivas.

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Objetivos

• Estudiar el balance entre riesgos y beneficios de las pautas de intervención intensiva sobre el colesterol LDL.



Diseño (1)

• Metaanálisis. • Criterios de inclusión:

– ensayos clínicos – llevados a cabo sobre ≥1.000 participantes – con un seguimiento de ≥2 años – en los que la intervención estudiada tenía

como objetivo únicamente reducir el colesterol LDL.



Diseño (2)

• Variables de resultado principales: mortalidad total, por CI y por otras causas.

• Variables de evaluación secundaria:– eventos coronarios mayores (muerte por CI e

infarto de miocardio [IM] no mortal) en grupos preestablecidos,

– AVC, – tumores, – intervenciones vasculares y eventos vasculares

mayores en diferentes circunstancias.



Diseño (3)

• Todos estos resultados se presentaron en relación a la reducción de 1 mmol/L de colesterol LDL al año.

• Los intervalos de confianza se calcularon al 95% para las variables principales y al 99% para las secundarias.



Resultados (1)

• Tipos de estudios:– 5 en los que se comparaban regímenes de intervención intensiva

con estatinas con regímenes menos intensos (30.953 pacientes) y – 14 estudios en los que se comparaba el tratamiento con estatinas

con placebo (90.056 participantes). • El nivel inicial medio de colesterol LDL: 116 mg/dL.• Diferencia media entre los grupos de comparación al cabo de un año,

de 39 mg/dL (1,07 mmol/L).• Duración media del seguimiento: de 4,8 años. • En los estudios en los que se comparaban intervenciones con

estatinas de diferente intensidad la diferencia observada entre los dos grupos fue de 19 mg/dL (0,5 mmol/L).



Resultados (2)

Más frente a menos intensa

Estatina frente a placebo

Eventos cardiovasculares mayores

0,72 (0,66 a 0,78) p<0,0001

0,79 (0,77 a 0,81)p<0,0001

Eventos coronarios mayores

0,74 (0,65 a 0,85) p<0,0001

0,76 (0,73 a 0,79)p<0,0001

Revascularización coronaria

0,66 (0,60 a 0,73) p<0,0001

0,76 (0,73 a 0,80)p<0,0001

AVC 0,74 (0,59 a 0,92) p=0,007

0,85 (0,80 a 0,90)p<0,0001



Resultados (3)

Más frente a menos intensa

Estatina frente a placebo

Muerte de causa coronaria

0,85 (0,68 a 1,07) p=0,2

0,80 (0,75 a 0,85) p<0,0001

Muerte por cualquier causa 0,90 (0,87 a 0,93) p<0,0001

Muerte de causa cardiovascular 0,86 (0,82 a 0,90) p<0,0001

Muerte de causa no cardiovascular 0,97 (0,92–1,03) p=0,3

Cáncer 1,02 (0,89–1,18) p=0,8 1,00 (0,96–1,04) p=0,9



Resultados (4)

• En el análisis por subgrupos no se apreciaron diferencias importantes en la relación entre la reducción de colesterol LDL y la de eventos cardiovasculares mayores en función de:– edad y sexo de los pacientes, – presencia o no de enfermedades cardiovasculares, DM,

HTA o tabaquismo – valores de PA, IMC, colesterol LDL o HDL o de filtrado

glomerular. • Se apreciaron reducciones estadísticamente significativas de

los eventos cardiovasculares incluso cuando los valores de LDL iniciales se encontraban por debajo de 77 mg/dL.



Conclusiones

• Los autores concluyen que:– la reducción adicional de los niveles de colesterol

LDL produce reducciones en la incidencia de cardiopatía isquémica y de AVC isquémico de aproximadamente una quinta parte por cada mmol/L de disminución del colesterol LDL,

– sin evidencia de umbral por debajo del cual la intervención deje de ser eficaz.



Comentario (1)

• En los últimos años hemos asistido a una reducción progresiva de las cifras de colesterol LDL meta del tratamiento con estatinas en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares.

• Estas recomendaciones se basan en los resultados de ensayos clínicos todos los cuales demostraban una disminución en la incidencia de variables de resultado complejas que eran una mezcla de mortalidad y otros eventos clínicos,

• Los resultados son menos favorables a la intervención intensiva cuando se analizaban las variables de interés de forma aislada, especialmente en el caso de la mortalidad cardiovascular o total.



Comentario (2)

• Los metaanálisis pueden superar algunas de las limitaciones de los ensayos clínicos.

• En el tema del tratamiento de la hipercolesterolemia, los más citados internacionalmente son los producidos por este grupo de investigadores.

• El principal interés del actual reside en el hecho de que incluye 5 estudios en los que se comparan intervenciones de diferente intensidad sobre las cifras de colesterol LDL.



Comentario (3)• Los autores concluyen que la reducción de 1 mmol/L,

unos 38 mg/dL, de colesterol LDL se asocia a una reducción de aproximadamente un 20% del riesgo de cardiopatía isquémica independientemente de:– la situación del paciente, – los niveles de colesterol iniciales o – si se trata de un estudio en el que se compara el

placebo con la intervención activa o intervenciones de diferente intensidad.



Comentario (4)• Sin embargo, si se analizan en detalle los resultados

se aprecia que:– las diferencias en la mortalidad coronaria no

alcanzan la significación estadística cuando se comparan intervenciones de diferente intensidad y

– los autores no proporcionan los datos disgregados de otros análisis de la mortalidad (cardiovascular o total) ni en la redacción del artículo ni en el material complementario que publica la revista.



Comentario (5)• En un metaanálisis previo que incluía 4 de los 5

ensayos clínicos analizados en este estudio, se detectó:– una reducción no significativa de la mortalidad

cardiovascular (OR 0,88; IC95% 0,78 a 1,00; P=0,54) y total (OR 0,94; IC95% 0,85 a 1,04) y

– una tendencia a un incremento no significativo de la mortalidad no cardiovascular (OR 1,03; IC95% 0,88 a 1,20).

• En el 5º estudio, publicado en el mismo número de la revista que el metaanálisis tampoco se detectó ninguna tendencia en la reducción de la mortalidad cardiovascular, no cardiovascular o total, todas ellas con RR entre 0,99 y 1,00.



Comentario (6)• Por otro lado, la diferencia del riesgo

absoluto de mortalidad anual por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa son del 0,1 y del 0,2% respectivamente, lo que supone unos NNT bastante elevados de 1.000 y 500 respectivamente.

• De todo ello se deduce que aunque la intervención intensiva para la reducción del colesterol es eficaz para reducir los eventos vasculares, es necesario tratar a un número elevado de pacientes para evitar un evento.


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