HIPERPARATIROIDISMODra. Carmen Bardales HidalgoMEDICO ENDOCRINOLOGAHOSPITAL NACIONAL.LNS.PNP2015

PARATOHORMONA (PTH)PTH se produce por la glndula paratiroides en rpta a disminucin del calcio extracelular.R- Ca+ en superficie de cell paratiroidea regula secrecin De PTH

Williams Tratado de ENDOCRINOLOGIA 11 Edicion 2009

Cmo detectan las paratiroides si la calcemia es normal o anormal?Sensor de calcioEst presente en paratiroides, rin, hueso, hipfisis, corteza cerebral, intestino y otros sitios.En tbulos predomina del lado basolateral, aunque tambin existe del lado luminal.PTH en la regulacin del calcio sricoEfectos directos: aumento en la resorcin sea y aumento en la reabsorcin tubular renal distal de calcio.Efecto indirecto: incrementar la conversin de 25 (OH) D a 1,25 (OH)2 D.

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Regulacin De Secrecin De PTHEl aumento de Calcio srico inhibe secrecin de PTH por la paratiroides.La disminucin de calcio estimula secrecin de PTH (en segundos)

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Hiperparatiroidismo primario: Aumento de la secrecin inapropiada de PTH por las glndulas paratiroideas por alteraciones en sus clulas que condiciona hipercalcemia.

Hiperparatiroidismo secundario: Aumento de la secrecin de PTH por las glndulas paratiroideas con clulas normales, en respuesta a diferentes situaciones: IRC, hipocalcemia, dficit Vit D, hiperfosfatemia.

EpidemiologaIncidencia 42:100.000 y prev. 4:1.000.Primera causa de hipercalcemia en pte ambulatorioMs fte 50-60a mujeres 3:1En nios y adultos jvenes descartar asociacin con MEN nico factor de riesgo conocido : ant de RT en regin cervical.

EtiologaEsporadicos (80-85%)

Familiares (20%)Adenomas nico (80-85%)Hiperplasia (15-20%) de las 4 glndAdenomas dobles (2-4%) Ectpicas (1-2%) Intratiroideas, intratimicas, laterocervicales, retroesternalesCarcinoma paratiroideo (1-2%) Tumores de > tamao, gran compromiso localMEN 1 HPT 1 (95%) 20-30a Hiperplasia de 4 gl, menos fte adenomas Tumores enteropancreaticos (Gastrinoma) (50%) Adenomas hipofisarios (prolactinoma)(10-50%)Causa: Mutacin inactivante de gen MEN1 de herencia AD

MEN 2 A Carcinoma medular tiroides (90%) Feocromocitoma (50%) HPT 1 (20-30%) Mas tarda, HiperplasiaCausa: Mutacin activante del proto-oncogen RET, herencia ADHPT neonatal FamiliarAdenomatosis qustica familiarHPT 1familiar Raro, AD, 30-40a Tumores mltiples Ocasionalmente malignos

25% de adenomas PT espordicos tienen delecciones cromosmicas en 11q12-13, eliminaran el gen supresor MENIN tumores PT, hipofisiarios y pancreticos en MEN140% adenomas PT: prdida de alelos en crom. 1p (1p32pter)4%: Locus en crom. 11 (oncogen PRAD1) regulador del ciclo celularMutaciones inactivantes del censor de Ca, PT y receptor de Vit D

Hiperparatiroidismo primarioDefinicion: Hipersecrecion autonoma de PTH.Provocando:HipercalcemiaReabsorcion renal excesiva de calcioFosfaturiaSntesis de 1,25(OH)2D3Y Resorcin aumentada de hueso.

ffSe caracteriza por la presencia de Cas

Ps

PTH

Se caracteriza por CaS Ps

PTH

ClnicaHPT 1 sintomaticoCompromiso oseo Osteitis fibrosa qustica2% de los ptes , dolor seo y predisposicin a fxRX resorcin subperiostica de falanges medias y distales afinamiento de claviculas craneo sal y pimienta quistes oseos y tumores pardosDMO Compromiso predominantemente del hueso cortical (radio 33% y cuello femoral )Efecto anablico sobre hueso trabecular Si HPT 1severo se afecta hueso cortical y trabecular

Crisis paratiroidea Alt del SNC Valores de calcio que ponen en riesgo la vidaCas > 17 PTH x 20

Hipercalcemia permanente con excrecin urinaria de calcio normal o disminuidaHerencia ADMutacin inactivante en el sensor de calcio en paratiroides y riones insensibilidad de la clula paratiroidea a la inhibicin por calcio sricoHiperfuncin paratiroidea policlonal y no neoplsica.

Aumento de PTH en sangre.Hipercalcemia HipercalciuriaFsforo normal-bajo Acidosis metablica hiperclormica leveRx huesos: disminucin de la densidad sea. Presencia de quistes.Rx abdomen simple: Litiasis renalDMO: osteopenia/osteoporosis

DiagnsticoCasPTH PsCauPu Vit d 25 OH (replecin)1,25 OHMarcadores de recambio oseoFAL

Marcadores bioqumicos de recambio seo: F. Alcalina especfica de hueso, FA total puede ser normal Osteocalcina Pptido procolgeno tipo 1 Productos de ruptura de colgeno: Hidroxiprolina urinaria, telopptidos N y C del colgeno tipo I

Gammagrafa con Tc99m-sestamibiTACRMNEcografa cuello

DiagnsticoLa pesquisa debera ser de rigor en aquellas subpoblaciones consideradas de riesgo: Mujeres posmenopusicas Pacientes con urolitiasis Pacientes con osteopenia/osteoporosis Familiares de pacientes jvenes con HPP o con endocrinopatas relacionadas (sobre todo sndromes de neoplasia endocrina mltiple)

Diagnstico diferencial Hipercalcemia por tiazidas

Hipercalcemia por litio

HPT terciario en IRC

Hipercalcemia hipocalciurica familiar

Hipercalcemia maligna calcemia calciuriaSusp y reevaluar en 3 mesesAumenta el set point calcemia calciuria PTH Tto crnico predispone a adenomasAD mutacin inactivante en un alelo Rc sensor de Ca Set point para inhibir PTH aumenta, mayor reabsorcin Ca y Mg en orina

Definitivo: Paratiroidectoma quirrgica:

Indicaciones (National Institutes of Health)Manifestaciones clnicas de hiperparatiroidismo primario:Litiasis renal documentadaDisminucin de depuracin de creatinina (sin otra causa)Enfermedad sea radiogrficamente visibleEnfermedad neuromuscular hiperparatiroidea clsicaSntomas atribuibles a hipercalcemiaEpisodios previos de hipercalcemia grave (>14 mg/dL)Calcio (>12 mg/dL)Excrecin urinaria de calcio mayor 400mg/daDisminucin de la Densidad mineral seaMenor de 50 aosDificultad para seguimiento mdico: Paciente que desee cirugaEscasa posibilidad de seguimientoEnfermedad coexistente que puede confundir con el seguimiento

No hay tratamiento mdico definitivoIndicaciones:Calcio 10.5 a 11.5 (normal 8.5 10.5 mg/dL)Ausencia de sntomasContraindicacin de cirugaTratamiento de Hipercalcemia:Aumentar la ingesta hdricaReducir el calcio de la dieta 1000 mg/daSuprimir diurticos tiazdicos o carbonato de litio (disminuyen la eliminacin del calcio)Corregir otras alteraciones: insuficiencia renal, hipomagnesemia, hipopotasemia

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA GRAVEFurosemida 20 -40mgEv post hidratacHidrocortisona EV(TIAZIDAS, LITIO)

Sustancias que inhiben los efectos de la PTH: estrgenos en mujeres postmenopasicas, Disminuir resorcin sea: Calcitonina, Bifosfonatos (alendronato, pamidronato, ibandronato, cido zolendrnico)Litiasis renal: disminuir absorcin de calcio:Celulosa fosfato sdicaNatriuresis forzadaDilisis

Evaluar:ClnicaCa srico, Creatinina, PTH c/6-12 mesesDMO c/12 meses

Complicaciones quirrgicas HIPOCALCEMIAAtontamiento de las glndulasSme del hueso hambrientoHipocalcemia transitoria (1 semana)Nadir 2-3 daHipocalcemia, Hipofosfatemia HipoMgGral/ en pacientes con enf sea prequirrgica de alto turnoverFR: gran volumen del adenoma, gran aumento de FAL pacientes aosos13%Deplecin de MagnesioHipoparatiroidismoLESION DEL NERVIO RECURRENTECOMPLICACIONES DE LA HERIDA

Enfermedad caracterizada por Aumento de la secrecin de PTH por las glndulas paratiroideas con clulas normales, en respuesta a diferentes situaciones: IRC, hipocalcemia, dficit Vit D, hiperfosfatemiaCausa principal: IRC

El aumento de la secrecin inapropiada de PTH se pone en marcha a partir de la fase en que la depuracin de creatinina se encuentra por debajo de 40 mL/min.

HiperfosforemiaInfrarregulacin deRs esquelticos de PTHUremiaDesviacin de curva CaPTH hacia derecha SECRECINDE PTHHIPOCALCEMIA N Rs VIT D en glndulas PT

Absorcin intestinal de Ca FGIRC N nefronas funcionantes y su rpta. a PTHResistencia esquelticaa la PTH Formacion 1,25(OH)2D

Osteodistrofia de recambio rpido: Ostetis Fibrosa QusticaEstado de recambio lento: OsteomalaciaEnfermedad sea Adinmica

Calcificaciones extraesquelticas generalizadas: vasculares, cardiacas, pulmonares, cornealesAnemia Inhibicin de agregacin plaquetariaAlteraciones de inmunidad celular y humoralAlteraciones del SNC y perifrico

Examen de PTH intacta por RIA: VN 10-65 pg/mL, IRC avanzada: 120-250 pg/mLDiagnstico: PTH 450 pg/mL:Calcio: Normal o bajo en formas leves-moderadasAlto en HP 2rio grave con ostetis fibrosa e hiperplasia nodular autnomaFsforo: Normal o alto

Radiologa:Cambios aparecen tardamente y no se correlacionan adecuadamente con histologa y bioqumicaResorcin subperistica, tumores pardos, osteoesclerosis, osteopeniaDMO: ostepenia, osteoporosis

HistologaIndicaciones de Biopsia de paratiroides:Pacientes sintomticos con hipercalcemia y PTH no concluyente (120-450 pg/mL)HiperCalcemia con sospecha de ostetis fibrosa que sern sometidos a paratiroidectoma con PTH entre 450 y 600 pg/mLEstudios de localizacin: En recidivas postquirrgicas

Enf. sea de bajo remodelado (osteomalacia y enf. Adinmica)Patologas osteoarticulares asociadas a IRC:Amiloidosis secundariaCondrocalcinosis (pirofosfato clcico)Artritis gotosa (cido rico)

Prevencin:Fase inicial de IRC: Dieta :Ingesta de Protenas 1,2 g/kg/dIRC moderada (Dep. Cr 50 ml/min): Calcitriol en dosis baja (controversial) 0.25-0.5 mcg/dDep. Cr 25 ml/min:Calcitriol 0.25-0.5 mcg/d

Tratamiento mdico:Objetivo: Mantener el calcio de 10-10,5 mg/dL (11 en dilisis)Fsforo: 4-6 mg/dLPTH: 75 pg/mL (FG 60 ml/min) 100 (FG 30 ml/min)150 (FG 30 ml/min)150-250 (FG 10 ml/min)Dieta: restriccin de fsforoQuelantes de Fsforo: Hidrxido de Aluminio, carbonato y acetato de Calcio

Calcitriol: Objetivo: PTH adecuada para remodelado normal Previo a inicio: P 6 mg/dL y producto Ca x P 60. Administracin nocturna Etapa predilisis: 0,25-0,50 ug c/48hDilisis: Dosis vara segn PTH:250-450 pg/mL (HP2rio leve): 0,5-1 ug 3v/sem450-750 pg/mL (HP2rio moderado): 1-3 ug 3v/sem 750 pg/mL (HP2rio grave): 2-4 ug 3v/sem * Qx

Tratamiento quirrgico: IndicacionesCa 11 mg/dL asociado a HPT2rio moderado-grave con Ca x P 65-70HPT2rio resistente a calcitriol Prurito intratableQx: Paratiroidectoma subtotal o total con autoimplante en Msculo Supinador largoRiesgo de recurrencia: 10% ( hiperplasia nodular)

MUCHAS GRACIAS