hipovolemia real aguda reposición de volumen dr. roberto reussi dr. florencio olmos

Fundación Reussi SMIBA

Hipovolemia real agudaReposición de volumen

Dr. Roberto Reussi Dr. Florencio Olmos


MEDIO MEDIO INTERNOINTERNO

SMHSMH

Homeostasis

• El equilibrio de las funciones vitales del organismo, se conoce como homeostasis.

• Nuestro obtetivo debe ser mantenerla.

• La afeccion de un organo de la homeostasis debe ser soportada por el resto de los organos


Sobrevida y falla de organos de la homeostasis

• Cuando uno de los organos de la homeostasis claudica el resto debe soportar dicha perdida

• La perdida mas sensible para el organismo es el volumen,

• Una perdida aguda del 35 % de la volemia puede ser fatal.

• La perdida de volumen es mal tolerada, debemos actuar rapidamente.

80 80 75 75

55

35

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hígado Suprarrenal Riñón Cardiovascular Pulmón Volemia


Patologías Críticas

Minutos• TEP• Arritmias• EAP• Neumotórax hipertensivo• Hipovolemia Ruptura aneurismática• Taponamiento cardíaco

Minutos• TEP• Arritmias• EAP• Neumotórax hipertensivo• Hipovolemia Ruptura aneurismática• Taponamiento cardíaco

Horas• IAM • Sepsis• ACV• Trauma• I. Respiratoria• SDRA• HDAA

Horas• IAM • Sepsis• ACV• Trauma• I. Respiratoria• SDRA• HDAA

Días• I. Renal Aguda• Pancreatitis• Neumonía• Meningitis• TEC• FMO

Días• I. Renal Aguda• Pancreatitis• Neumonía• Meningitis• TEC• FMO

Enfermedades que llevan a la muerte en

Actuar rapidamente


Agua total del organismo 60% del pesoAgua total del organismo 60% del peso

FLUIDO INTRA CELULAR40 %

FLUIDOINTERSTICIAL15%

F.INTRAVASCULAR5 %

FLUIDO EXTRA CELULAR 20 %

Agua total del organismo distribución

•El agua total del organismo representa el 60 % del peso corporal

•Se distribuye en dos compartimentos el intra celular y extra celular

•El espacio extracelular a su vez se divide en intersticial y vascular




F.INTRAVASCULAR5 %

FLUIDOEXTRA CELULAR 20 %

Perdidas fatales de la volemia

4% Agua total del organismo

35 % Volemia



Respuesta a la pérdida de volumenRespuesta a la pérdida de volumen

1. Contracción del intersticio

2. Respuesta neurohormonal

3. Recomposición masa globular

1. Contracción del intersticio

2. Respuesta neurohormonal

3. Recomposición masa globular


Contracción del intersticio

Intersticio Intravascular

•El espacio intersticial se comporta como un sistema de vasos comunicantes con el espacio intravascular

•Permite reponer las perdidas del intravascular

•Es el primer mecanismo de compensacion al momento de perder volumen

•Este concepto es importante a la hora de reponer volumen

•Simpre que repongamos volumen debemos pensar en reponer el interticio


Respuesta neurohormonal

• Osmorreceptores Hna. antidiuretica

• Presorreceptores Peptido Natriuretico

• Volurreceptores Sistema renina angiotensina

• Osmorreceptores Hna. antidiuretica

• Presorreceptores Peptido Natriuretico

• Volurreceptores Sistema renina angiotensina


Homeostasis del volumen

• La clave es la contracción del intersticio

• Hay mecanismos neurohormonales implicados

• La reposicion globular es lenta

• La adecuada reposición de volumen disminuye la morbimortalidad

• La clave es la contracción del intersticio

• Hay mecanismos neurohormonales implicados

• La reposicion globular es lenta

• La adecuada reposición de volumen disminuye la morbimortalidad


•Sospecharla

•Cuantificarla

•Restituir la Volemia

Hipovolemia 3 Prioridades


HISTORIA

1888 G. CrileDescripción clínica de la muerte por shock: “Piel fría, pegajosa y pálida, pulso leve pero taquicárdico, ojos hundidos, con pupilas dilatadas”

1899 G. Crile “An Experimental Research Into Surgical Shock”

1900/3 CrileCushing

Mayor avance en el tratamiento del Shock: TA: variable fisiológica medible(HipoTA, característica esencial en el Shock)


Sospecharla

• La forma de presentación puede ser muy variable• Dependerá de la magnitud de la perdida y de la reserva y

capacidad de compensación del resto de los órganos de la homeostasis

• Controlar– Frecuencia cardiaca– Tensión arterial– Volumen minuto urinario– Estado de conciencia

• La forma de presentación puede ser muy variable• Dependerá de la magnitud de la perdida y de la reserva y

capacidad de compensación del resto de los órganos de la homeostasis

• Controlar– Frecuencia cardiaca– Tensión arterial– Volumen minuto urinario– Estado de conciencia


Cuantificar la hipovolemia

• Categorías de la American College of Surgeons– Sencilla y practica permite cuantificar la perdida de volumen inicial y

comenzar la reposición

• Presión venosa central o presión capilar pulmonar– Permiten cuantificar la perdida de volumen y guiar la reposición sobre

todo en pacientes con mala reserva cardiorrespiratoria

• Hematocrito– No es un buen marcador en el periodo agudo, tarda en modificarse, es

confiable luego de la reposición

• Categorías de la American College of Surgeons– Sencilla y practica permite cuantificar la perdida de volumen inicial y

comenzar la reposición

• Presión venosa central o presión capilar pulmonar– Permiten cuantificar la perdida de volumen y guiar la reposición sobre

todo en pacientes con mala reserva cardiorrespiratoria

• Hematocrito– No es un buen marcador en el periodo agudo, tarda en modificarse, es

confiable luego de la reposición


Categorías de la American College of Surgeons

•Clase Signos volumen perdido (intravascular)

•I Taquicardia 15 %

Hipotensión

•II Hipotensión 20-25 %

ortostatica

•III Hipotensión 25-30 %

Oliguria

•IV Shock > 30 %

Obnubilación


Cuando?Cuando?

Cuanto?Cuanto?

Como?Como?

Qué?Qué?

Cuando?Cuando?

Cuanto?Cuanto?

Como?Como?

Qué?Qué?

Tratamiento


Cuando?

• El mayor numero de muertes en una hipovolemia se produce en las primeras 24 horas.

• La reposición debe ser precoz y efectiva.

• El mayor numero de muertes en una hipovolemia se produce en las primeras 24 horas.

• La reposición debe ser precoz y efectiva.


Cuanto?Categorías de la American College of Surgeons

•Clase Signos volumen perdido (intravascular)

•I Taquicardia 15 %

Hipotensión

•II Hipotensión 20-25 %

ortostatica

•III Hipotensión 25-30 %

Oliguria

•IV Shock > 30 %

Obnubilación


Cuanto?Cuantificación por presión venosa central

• Por cada 0,7 cm H2O de disminución de la PVC

100 ml Intravascular300 Fluido intersticial


Cuanto ?Pérdidas asociadas a fracturas

• Antebrazo

• Húmero

• Columna

• Pierna

• Fémur

• Pelvis

400-800 ml

500-1000 ml

500-1200 ml

750-1200 ml

1000-1500 ml

1500-2000 ml


Cuanto ?Perdidas según sitio de sangrado

Segmento Corporal Volumen Hemático

Tórax 1500 ml c/lado

Abdomen Toda la volemia

Pelvis 3000 ml

Muslo 1200 - 1500 ml

Pierna 750 ml

Brazo / Antebrazo 500 ml

Costillas 150 ml c/una


Cuánto?Factores a tener en cuenta

• En menores de 60 años sin antecedentes Reposición vigorosa

• En mayores de 60 años o con antecedentes PVC?

• Con antecedentes cardiorrespiratorios Monitoreo hemodinámico


P x II r48 x x LQ =

Como?Ley de Poiseuille

•La velocidad de infusión de una solución (flujo) es directamente proporcional a la diferencia de presión entre los dos extremos y al radio del catéter por donde fluirá la solución e inversamente proporcional a la longitud del cateter y viscosidad de la solución.

•Es decir debemos iniciar la reposición con catéteres cortos, gruesos y soluciones poco viscosas.


Como? Ley de PoiseuilleVelocidad de infusión vs. Radio / longitud

Catéter 14 200 ml/minCatéter 16 150 ml/minCatéter central 55 ml/min

Catéter 14 200 ml/minCatéter 16 150 ml/minCatéter central 55 ml/min

Ann Emerg Med 1983;12:149-152


Como? Ley de PoiseuilleViscosidad vs. velocidad de infusión

• Sol. Salina 100 ml/min.

• Albúmina 5 % 100 ml/min.

• Sangre 65 ml/min.

• Glóbulos 20 ml/min.

Q

J Trauma 1981; 21:480-482


Qué?

•Cristaloides

•Coloides

•Sangre


Qué?Expansor ideal

•Permanecer en el espacio intravascular•Eliminarse por excreción o degradación metabólica•Ausencia de otras acciones farmacológicas•Ausencia de efectos antigénicos, alérgicos o pirogenos•Viscosidad adecuada para la infusión





F.INTRAVASCULAR5 %

FLUIDO EXTRA CELULAR 20 %

Que?Capacidad de distribución de soluciones

•Solución fisiológica + +++

•Dextrosa al agua 5% ++++ ++++

•Coloides + +


Cristaloides Coloides

Expansión + ++

Hipovolemia Grave + ++

Hipovolemia Leve ++ +

Trastornos hemostáticos - +

Poder oncotico - +

Costo $ + ++


Expansión + ++

Hipovolemia Grave + ++

Hipovolemia Leve ++ +

Trastornos hemostáticos - +

Poder oncotico - +

Costo $ + ++

Qué?Cristaloides vs. Coloides un dilema



Reponen ReponenFluido extracelular Fluido intravascular

Relación 3/1


Reponen ReponenFluido extracelular Fluido intravascular

Relación 3/1

Que?Reposición ideal

•Concepto de vasos comunicantes•Reposición del espacio intersticial


Clase I Clase II Clase III Clase IV

Sangrado

% Volemia

FC (l x min)

TA

Pr. Pulso

FR (r x min)

Diuresis (ml/h)

Estado mental

Fluidoterapia

< 750 ml

< 15 %

< 100

Normal

Normal o

14 – 20

> 30

Ansioso

Cristaloides

750 – 1500 ml

15 – 30 %

100 – 120

Normal

Baja

20 – 30

20 – 30

+ Ansioso

Cristaloides

1500 – 2000 ml

30 – 40 %

120 – 140

Baja

Baja

30 – 40

5 – 15

Confuso

Crist/ Col /Sangre

> 2000 ml

> 40 %

> 140

Muy Baja

Muy Baja

> 35

Anuria

Estupor/coma

Crist/ Col /Sangre

Qué?Categorías de la American College of Surgeons


Que?Metaanálisis Velanovich 1989SAFE study NEJM mayo 2004

ResucitaciónResucitación

• 12,3% a favor de

cristaloides en trauma.

• 7,8% a favor de coloides

en “no” trauma.


Que?Sustancias hipertónicas

• CLNa 7.5 %

• Osm 2400 mosm/l

• Volumen 300 en minutos

• Duración 2 hs

• CLNa 7.5 %

• Osm 2400 mosm/l

• Volumen 300 en minutos

• Duración 2 hs



Solucion fisiologica Albumina

Ringer lactato Dextranos

Solucion con dextrosa Gelatinas

Cl Na hipertonico Almidones


Solucion fisiologica Albumina

Ringer lactato Dextranos

Solucion con dextrosa Gelatinas

Cl Na hipertonico Almidones

Qué?Cristaloides vs. Coloides


Incremento de volemia Duracion de accion

Albumina 5 % 100 ml 6 a 12 hs

Dextran 80-120 ml 6 hs

Gelatina 50-80 ml 3 hs

Almidones 150 m 3 a 24 hs


Solucion fisiologica 20 ml 1 a 2 hs

Incremento de volemia Duracion de accion


Dextran 80-120 ml 6 hs

Gelatina 50-80 ml 3 hs

Almidones 150 m 3 a 24 hs


Solucion fisiologica 20 ml 1 a 2 hs

Qué?Cristaloides vs. Coloides un dilema

SMIBAFundacion Reussi

Que?Guias de transfusión Robertie y Gravlee (1990)

• Paciente bien compensado sin ICC transfundir con Hb menor a 6g%

• Enfermo coronario estable con pérdida calculada menor a 300ml transfundir con Hb menor a 8g%

• Gerontes o enfermos sin capacidad de compensación hemodinámica transfundir con Hb menor a 10g%


Efectos adversos de las transfuciones

• Reacciones hemolíticas agudas

• Reacciones hemolíticas crónicas

• Reacciones febriles no hemolíticas

• SDRA

• Reacciones alérgicas

• Anafilaxia

• Sepsis

• Sobrecarga de volumen

• Otras: Hipotensión/ Sobrecarga de Fe (hemocromatosis)

R. Injerto vs huésped/ CMV/ Inmunosupresión


Reacciones hemoliticas agudas

• Incompatibilidad ABO

• 1/25.000. Mortalidad: 17-60%

• Fiebre, escalofrios, náuseas/vómitos, dolor abd. y flanco, cefalea, disnea, TK, hipotensión.

• Hemólisis: plasma y orina rojizos. Coombs +

• Ictericia, NTA, CID, shock

• Terapia de soporte


Reacciones hemoliticas tardias

• 1/7000

• Clearence extravascular rápido de GR

• Asintomáticas

• Inexplicable caída de la Hb

• Aumento BT, LDH y Reticulocitos. Disminución Haptoglobina


Reacciones febriles no hemoliticas

• Aumento de temperatura > 1 Cº• Causas: 1) CK liberadas de leucocitos del donante 2) ATC/receptor contra ATG leucocitarios• “FIEBRE”, escalofrios, náuseas/vómitos, cefaleas, HTA y TK• Incidencia: 1% en GR hasta 30% en plaquetas• Excluir reacciones hemoliticas + antipiréticos/COCO• Maniobras de “leucorreducción” (GR lavados). • Filtros para leucocitos durante la transfusión• Evitar inmunosupresión• Mejoría de la viabilidad de GR durante el almacenamiento


Distress post transfucional

• Fenómeno Injerto contra huesped: ATC antileucocitos del donante contra leucocitos del paciente

• Atrapamiento leucocitario en lecho capilar pulmonar

• EAP no cardiogénico (SDRA)

• HIPOXEMIA

• Sangre total o FFP (plasma fresco)

• Soporte + ARM + Drogas vasoactivas


Reacciones alergicas

• Alergénos plasmáticos vs IgE del paciente• Leve: RASH, urticaria• Severa: RASH, síntomas respiratorios• Reaccion transfusional mas frecuente: 1-3%• Mas frecuente con FFP (plasma) y plaquetas • Antihistamínicos y/o COCO.

ANAFILAXIA: 1/20.000 a 1/50.000 Shock + colapso respiratorio Abdomen agudo/diarrea Epinefrina + COCO


Reacciones septicas

• Contaminación de los productos o cutánea• Mas frecuente con productos NO criopreservados• Síndrome séptico: respuesta sistémica inflamatoria CID y Shock séptico• GRAM – (Salmonella) o flora cutánea. Y. enterocolítica• 1/500 a 2000 transfusiones de plaquetas• Mortalidad: 25%• GR: 1/1.500.000. Mortalidad 71%• Cultivar sangre transfundida y hemocultivos• Soporte y ATB de amplio espectro


Otras reacciones comunes

• Hipervolemia: niños y ancianos. ICC + HTA Muy común y poco reportada Transfusión lenta/diuréticos• Hipotensión: ECA inh BK + filtros (K o XII a) DD: anafilaxia• Sobrecarga de Fe Hemocromatosis• Inmunidad: Injerto contra huésped (Linfocitos) Irradiación: 2500 cGy Inmunosuprimidos: CMV


Que?Uso de hemoderivados

Objetivos de la Terapia Transfusional:

Restablecer el Transporte de O2 a los tejidos

Corregir la Coagulopatía


• Examen físico• Piel & pulsos: lesiones, temperatura, edema

• Signos vitales• Frecuencia cardíaca: dolor, ansiedad, fármacos• Presión arterial: compensación, edad

• Ritmo diurético• Diuréticos, agentes osmóticos• Diabetes insípida, SIADH

TratamientoControl y Seguimiento


TratamientoFrecuencia cardiaca

• Taquicardia– Anemia / Hipovolemia– Dolor– Ansiedad– Respuesta normal ?

• Normocardia– Condiciones preexistentes– Respuesta patológica ? – ß - bloqueantes


TratamientoPresión arterial

• Hipotensión

– Habitualmente es una situación adversa

• Normotensión

– Compensación

• Sangrado Clase I y II

– Cual es la tensión arterial basal ?


Frente a una hipertermia con bacteriemia durante la transfusión de GR en un paciente en un POP de Cx programada de cadera. ¿Cuál es su primera medida terapéutica?

1. Pancultivar al enfermo2. Iniciar plan antibiótico de amplio

espectro3. Cultivar la sangre transfundida4. Bajar la temperatura con medios

físicos y químicos5. Suspender la transfusión

Caso clínico 1


Repone 3000 ml x día de solución salina alternado con Dextrosa al 5%. A las 24 hs el enfermo sigue taquicárdico, oligúrico e hipotenso¿Por que?

1. El paciente esta séptico2. Requiere inotrópicos para estabilizar

su hemodinamia3. Su reposición es pobre según el

cálculo de la pérdida estimada

Caso clínico 2


Luego de un parto vaginal la enferma comienza con un profuso sangrado. Inicia tratamiento de reposición de volumen incluyendo 3 unidades de sangre. La paciente sigue sangrando, sospechando desgarro uterino. Luego de 8 hs de sangrado se practica histerectomía. Los análisis muestran activación de la coagulación con disminución de factores y plaquetas. Mientras tanto sigue la reposición. ¿Que repondría?

1. Solución salina2. Dextranos3. Dextrosa 5%

Caso clínico 3


Llega a la guardia un paciente distendido y con dolor generalizado en el abdomen. Refiere vómitos incohercibles desde hace 5 días, en los últimos días de carácter fecaloide. Además de llamar al cirujano, Ud. le coloca SNG, sonda vesical y

1. Colocación de un catéter largo para PVC y reposición de volumen

2. Catéter corto periférico y reposición de volumen

3. Aguja 22 G en la mano

Caso clínico 4


Paciente de 96 años sexo F, sufre una fractura de cuello de fémur izquierdo al caerse de su propia altura 8 hs antes de su ingreso a guardia. Para aliviar el dolor ordena Ud. tracción esquelética, Diclofenac, IC con traumatólogo. Coloca una vía para reponer las pérdidas generadas por la fractura. ¿Que volumen cree que perdió la enferma?

1. 300 a 500 cc2. 500 a 750 cc3. 750 a 1000 cc4. 1000 a 1500 cc

Caso clínico 5

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