Cours de préparation à l’examen de

spécialiste en Médecine Interne Générale

2019

Hématologie

Pr Claudio Sartori

(Pr Arnaud PERRIER & Dr David Gachoud)

Les chapitres MKSAP 16 - 17

Hematopoietic and stem cells disorders

Bone marrow failure (aplastic anemia, pure red cell aplasia)

Myelodysplastic syndromes

Myeloproliferative disorders (Polycytemia vera, thrombocytemia, myelofibrosis, LMC, acute leukemias)

Multiple Myeloma, amyloidosis, Waldenström

Anemia

Iron deficiency vs Inflammatory vs Renal

Acquired hemolytic anemia (autoimmune, microangiopathic, PNH)

Congenital hemolytic anemia (Thalassemia, Spherocytosis, G6PD, sickle cell)

Iron overload

Transfusion (Plasma products, transfusion complications)

Bleeding disorders (Hemophilia, von Willebrand, CIVD)

Platelets (ITP, TTP, SHU, heparin-induced Tcpenia, )

Thrombotic disorders (antiphospholipid, inherited thrombophilic disorders)

Management and prevention

Hematologic Issues in Pregnancy (anemia, tcpenia, thrombophilia)

Hématologie #1

A 64-year-old man with severe fatigue over the past 3 months and

recurrent epistaxis.

No fever or recent illness, no risk factors for HIV infection. No

over-the-counter medications, no alcohol.

Physical examination: petechiae are noted in the buccal mucosa

and lower extremities. No lymphadenopathy or splenomegaly.

Lab: Normal aPTT and PT

Ht 23%, no significant red blood cell abnormalities

leucocytes 1.2 G/L, neutrophils 0.3 G/L

platelets 5 G/L

LDH normal

The patient receives a transfusion with packed red blood cells and

platelets

Which of the following is the most appropriate treatment for

this patient?

Cytarabine and anthracycline chemotherapy

Antithymocyte globulin and cyclosporine

Allogeneic stem cell transplantation

Plasma exchange

Moelle pauvre

Aplasie médullaire

Pas de maladie aiguë

Epistaxis/pétéchies

Pancytopénie

Aplasie médullaire

• Pancytopénie à moelle pauvre

• 50% idiopathique (probablement auto-immunité médiée par lymphocytes T)

• Autres causes:– Héréditaire (anémie de Fanconi)

– Toxiques (benzène)

– Radiations

– Médicaments

– Infections virales (HIV, Hépatites, CMV, EBV,…)

• Parfois associée au thymome (donc CT à faire)

• Ttt:

– Transplantation moelle pour les cas sévères (et patients jeunes <50ans)

– Globulines anti-thymocytes + prednisone + ciclosporine (à tout âge)

• Pure red cell aplasia: parvovirus B19

autoimmune disease

lymphoproliferative disease

solid tumor

EPO (anti-Epo antibodies) ; drugs

Hématologie #2

74-year-old woman with a history of diverticulosis and hypertension. She has had

progressive fatigue and poor appetite, and generally does not feel well. She has been taking

ramipril, 5 mg/d, for the past year and aspirin for more than 10 years.

On physical examination, she is pale. There is no abdominal tenderness, splenomegaly, or

lymphadenopathy. She is afebrile, and her pulse rate is 100/min.

Laboratory studies:

Hemoglobin 75 g/L , MCV 105 fL

Reticulocyte count 0.8%

Leukocyte count 2.2 G/L

Platelet count 87 G/L

What is the most likely diagnosis?

Iron deficiency anemia

Drug-induced aplastic anemia

Myelodysplastic syndrome

Vitamin B12 deficiency

Myelofibrosis

Pancytopénie

Anomalie de lobulation

Syndromes myélodysplasiques

Physiopathologie:

• Mutation de la cellule-souche

• Clone avec avantage prolifératif mais apoptose > prolifération

Cytopénies (anémie prédominante)

• Anomalies cytogénétiques: 5q-, 7q-, 7-, trisomie 8

Classification OMS:

• Morphologie et % blastes

• Survie: > 10% blastes médullaires < 1 an;

> 20% blastes médullaires = leucémie

Complications: infections, hémorragies, transformation leucémique

Ddx:

• Déficit vit. B12 ou folates

• Anémie aplastique (Moelle SMD = riche)

Hypogranular, bi-lobed neutrophils

« pseudo Pelger-Huët »

Pronostic des myélodysplasies

Dépend de:

• Blastose médullaire

• Cytogénétique

• Nombre de lignées atteintes

Source: MKSAP - Greenberg, 2012

Syndromes myélodysplasiques:

traitement

• Soutien transfusionnel– Avec chélation du fer ? (si Ferritine >1000 ug/L; deferasirox po)

• EPO / Darbopoietin; G-CSF possible

• Azacitidine (VIDAZA®) et decitabine– retarde leucémisation

• Autres options thérapeutiques:

– Lenalidomide (REVLIMID®) NEJM 2005

• augmente l'Hb

• indication FDA pour SMD avec mutation 5q-

• Cave neutropénies

– Allogreffe de moelle (for younger patients with high risk)

– Anti-thymocytes globulin + cyclosporine

Hématologie #3

50-year-old man with recent onset of pruritus while showering. He has previously

been in excellent health, eats a normal diet, has never smoked, and does not take

any medications.

Physical examination: ruddy (“rougeaud”) facies and palpable spleen tip.

O2 saturation 99% on room air.

Lab:

hematocrit 61% (44% 5 years ago), MCV 79 fL

leucocytes 11.1 G/L, Platelets 550 G/L

Reduced serum iron saturation and serum ferritin.

Results of upper and lower endoscopy are normal.

Which of the following is the most appropriate management of this patient?

Phlebotomy and anagrelide

Oral iron supplementation and low-dose aspirin

Hydroxyurea and aspirin, 325 mg/d

Phlebotomy and low-dose aspirin

Polycythemia vera

Erythrocytose/thrombocytose

Polycythemia vera

• Erythrocytose, viscosité sanguine augmentée.

• Clinique:

– céphalées, prurit, dyspnée, vision trouble, tinnitus, confusion

splénomégalie, fièvre, perte de poids

• Complications: - thromboses (a.-v.) et hémorragies

- myélofibrose, leucémie

• Diagnostic: cf. dia suivant.

– EPO diminuée

– mutation de JAK 2

• Traitement:

– Saignées (but: Ht < 45%)

– Si thrombose ou âge > 60 ans (ou plaquettes > 400'000/mm3):

hydroxyurée

– Aspirine chez tous les patients sans contre-indications (efficace sur les

thromboses, sans augmentation du risque hémorragique (NEJM 2004))

– Single dose 32P

– Interferon-alpha (safe in pregnancy)

Polycythemia vera

Critères diagnostiques

Hb > 18.5 g/L males

> 16.5 g/L females

Ddx avec les polyglobulies

secondaires

Syndromes myéloprolifératifset mutation de JAK 2

Type de syndrome myéloprolifératifMutation de JAK 2,

prévalence

Polycythemia vera ~ 97%

Thrombocytémie essentielle 23 à 57%

Myélofibrose avec métaplasie myéloïde ~ 50%

La mutation de la tyrosine kinase Janus 2 (JAK2) (bras court du chr. 9) donne

hypersensibilité aux cytokines

Risque de thromboses artérielles augmenté…

Hématologie #476-year-old man evaluated for extreme fatigue, dyspnea,

abdominal pain, and early satiety

Severe night sweats of 6 months' duration and loss of 10%

of his baseline body weight

Physical examination: severe pallor, protuberant

abdomen and visibly enlarged spleen.

Lab: Ht 27%, leukocytes 4.2 G/L, platelets 125 G/L.

Bone marrow could not be aspirated.

Philadelphia chromosome (Ph) negative (FISH).

After transfusion with packed red blood cells, his symptoms improve.

Which of the following is the most appropriate long-term management

strategy for this patient?

Chronic transfusion therapy

Splenectomy

Daily imatinib mesylate

Allogeneic stem cell transplantation

Myélofibrose

Pancytopénie

MyélofibrosePhysiopath:

Megacaryocytes, fibroblast growth factor, collagen, fibrosis

Clinique:

• Anémie, sudations nocturnes et perte de poids

• Hépato-splénomégalie marquée (hématopoïèse extra-médullaire!)

Hémato:

• Cellules en larmes (dacryocytes), érythroblastes, GB: formes jeunes

• Moelle svt. inaspirable (fibrose)

Complications:

• Insuffisance médullaire, hypertension portale,

hypersplénisme

• HTAP (EP); thromboses artérielle et veineuse

Ttt:

• Palliatif symptomatique (transfusions)

• Hydroxyurée; Danazol (androgen)

• Ruxolitinib (JAK inhibitor)

• Splenectomy (OP risquée); Tx moelle allogénique

Hématologie #5

22-year-old woman evaluated for extreme fatigue and exercise intolerance. The

medical history is noncontributory.

Physical examination: conjunctival pallor and tachycardia. The remainder of the

examination, including vital signs, is normal.

Lab: hemoglobin 50 g/L.

Which of the following is the most

appropriate treatment for this patient?

Iron therapy

Plasmapheresis

Corticosteroid therapy

Vitamin Bl2 supplementation

Anémie microcytaire hypochrome

Anémie ferriprive

Absolute number > 110 G/L

Ddx anémie ferriprive – anémie de la

maladie chronique

• Anémie ferriprive:

– hypochromie suivie de microcytose,

puis anisocytose

– Thrombocytose réactionnelle possible

• Dx:

– Ferritine basse, transferrine élevée

– Récepteur soluble de la transferrine (sTfR): reflète l'activité

hématopoïétique, donc devrait être augmenté en cas d'anémie ferriprive,

même en cas d’état inflammatoire concomitante

• Anémie de la maladie chronique (inflammatoire):

– Stimulation de la production d’hepcidine par l’IL-6, donc accumulation du

fer dans les macrophages et le système réticulo-endothélial

– Fer et transferrine bas, ferritine élevée, sTfR normal

– Ferritine > 100 ng/dL exclut une carence en Fer même si inflammation

Hématologie #6

Previously healthy 38-year-old woman with a 2-week history of fatigue and

malaise

No unexplained weight loss, no fever or night sweats.

Occasional bilateral hand stiffness that responds to ibuprofen.

Physical examination: slight scleral icterus and mildly enlarged spleen. There is

no lymphadenopathy.

Laboratory studies:

Hemoglobin 92 g/L

Leukocyte count 8.2 G/L

Platelet count 335 G/L

Reticulocyte count 9.8%

What is the best initial therapy?

Prednisone

Intravenous immunoglobulin

Danazol

Splenectomy

Erythropoietin

Microsphérocytes/réticulocytes

Anémie hémolytique auto-immune

Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)

• Etiologie:

– Idiopathique

– Secondaire:

• Syndrome lympho-prolifératif

• Collagénoses (LED), tumeurs, infection

• Médicaments (p.ex. céphalosporines)

• Dx: sphérocytes, test de Coombs (direct anti-globulin test) – Agglutinines chaudes (IgG)

– DD: Agglutinines froides (IgM, C3; Mycoplasma, EBV, CMV, néoplasie lymphoïde)

• Ttt: (AHAI à agglutinines chaudes):

– En première ligne: Prednisone (1mg/kg/j)

– Rituximab (MABTHERA ®)

– Danazole, azathioprine (IMUREK ®), cyclophosphamide (ENDOXAN ®)

– Splénectomie

Ajouter acide folique

• Transfusions: difficile de trouver sang compatible, transfuser culots O en cas d’urgence vitale

60-year-old woman with a 1-year history of fatigue and dyspnea on exertion.

Menopause at 50 years. Bone marrow biopsy was done some years ago.

Family history: mother died of "liver complications" at an early age.

Physical examination: bronze hue (teinte) to her skin. Liver enlarged 3 cm

below the right costal margin. Swelling 2nd and 3rd metacarpophalangeal joints

both hands.

Laboratory studies:

Hemoglobin 130 g/L, hematocrit 40%

Ferritin 1900 ng/mL, transferrin saturation 70%

ALAT 80 UI/L, ASAT 35 U/L

PCR test of mutations in the HFE gene: homozygote for the C282Y mutation.

Which of the following is the next best step in this patient's management?

Liver biopsy

Phlebotomy

Follow-up of liver function and iron status

Liver biopsy and phlebotomy

Hématologie #8

Hémochromatose

Surcharges en fer

Hémochromatose

• Physiopath: diminution Hepcidin, increased Fe absorption + macrophages

• Dx:

– Mesure de la ferritine et de la saturation de la transferrine (le matin)

– Toute saturation de la transferrine > 60% chez les hommes, 50% chez les femmes

est suspecte

– Recherche de la mutation C282Y (90%) (H63D, 10%) du gène HFE

– Biopsie hépatique si ferritine > 1000 ng/mL ou perturbation des tests hépatiques

(car pénétrance variable c/o C282Y and H63D, recherche maladie inflammatoire

hépatique additionnelle, évaluation sévérité fibrose/cirrhose)

• Traitement:

– Si pas d'anémie: saignées (but: ferritine < 50 ng/mL)

– Si anémie associée: deferoxamine iv

Surcharges en fer secondaires

• Thalassémie, toutes les insuffisances médullaires (transfusions)

• Chélation du Fe (deferoxamine iv; deferasirox po)

35-year-old woman hospitalized for thrombotic thrombocytopenic purpura

treated by plasma exchange with fresh frozen plasma.

After 7 days of treatment, she had improved sufficiently to allow for weaning

from daily transfusions

However, at the conclusion of plasma exchange, she developed a cough and a

temperature of 38.3 oC, with progression of respiratory symptoms to severe

dyspnea, with some wheezing.

Physical examination: BP 120/80 mm Hg. No rash or hives. She is tachycardic

and cyanotic.

Oxygen saturation is 80% on room air

Chest radiograph: diffuse opacifications of both lungs, normal-sized heart and

no pleural effusion.

Which of the following is the most likely cause for this patient's reaction?

Pulmonary embolism

Anti-leucocyte antibodies

Allergy to donor plasma proteins

Circulatory overload

Hématologie #9

Transfusion-related

lung injury

Réactions transfusionnelles

Type Fréquence Clinique Délai Cause

Hémolyse immédiate 1/600'000 Hypotension, IR, CIVD Immédiate Incompatibilité ABO

Hémolyse tardive 1/5'000 Fièvre, ictère, chute

de l'Hb

7-14 jours Sensibilisation à

alloantigène

TRALI* 1/5'000 Dyspnée, hypoxémie,

infiltrat pulmonaire

diffus, év. fièvre

6 heures Ac anti-leucocytes

dans le plasma du

donneur

Sepsis Très rare Fièvre, frissons,

syndrome septique

Qques

heures

Bactéries Gram -

Réactions fébriles non-

hémolytiques**

1/300 fièvre immédiates Leucocytes ou

cytokines du donneur

Allergie/anaphylaxie*** 1/100 urticaire,

bronchospasme

immédiates Composants

plasmatiques

* Transfusion-related lung injury

** Stop transfusion et exclure hémolyse immédiate

*** Cave: IgA deficient patients

Hématologie #1032-year-old woman is evaluated during a routine examination

Medical history: heavy menses since her early 20s (no gynecological cause)

Epistaxis once per month, which has once required packing.

Her mother and one of her three sisters have also had heavy menses.

Physical examination, including vital signs, is normal.

Laboratory studies:

TP normal, aPTT 39 s.

Hb 103 g/L, MCV 72 fL, leukocyte 5.4 G/L, platelet 500 G/L

Which of the following is the most likely cause of this patient's

menorrhagia?

Essential thrombocytosis

Hemophilia A

von Willebrand's disease

Factor XII deficiency

Diathèse hémorragique

familiale

Anomalies de la coagulation héréditaires

Hémophilie A déficit en f. VIII

Hémophilie B déficit en facteur IX

• Dx hémophilie habituellement précoce car diathèse hémorragique sévère

• Ttt. Substitutif de concentrés de f. VIII ou IX

Maladie de von Willebrand déficit en f. von Willebrand

• Fonction plaquettaire diminuée (f. vW nécessaire pour adhésion plaquettaire

au collagène sous-endothélial)

• Diathèse hémorragique la plus fréquente

• Diathèse hémorragique moins sévère (pas articulations, SNC), ménorragie

• aPTT peut être allongé par diminution du f. VIII (f. vW = transporteur du f. VIII)

• Peut aussi être acquise (lymphome, autres cancers)

• Ttt. DDAVP (desmopressine); contraception hormonale (régulation des

menstruations); acide tranexamique (CYKLOKAPRON ®); concentré de

facteurs (vW et VIII)

Anomalies de la coagulation acquises

• Hépatopathies:

– Dim. de synthèse des f. de coagulation (II, V, VII, IX, X)

– Déficit associé en vitamine K

– Thrombopénie associée (OH et/ou hypersplénisme)

• Déficit en vitamine K (II,VII,IX,X)

• CIVD:

– Thrombi de fibrine dans la microcirculation

– Consommation des f. de coagulation et des plaquettes

– Anémie hémolytique avec fragments

– Causes: sepsis Gram -, mais aussi autres bactéries et virus, trauma,

insuffisance hépatique aiguë, obstétrique, tumeur, morsure serpents,…

– Dx: TP diminué, aPTT allongé, fibrinogène diminué, D-dimères augmentés

– Peut être chronique ou aiguë, compensée ou décompensée (scores)

– Ttt. De la cause, transfusions cryoprécipités (fibrinogène), PFC,

plaquettes, GR peuvent être nécessaires.

30-year-old woman with a 2-week history of fatigue, malaise, low-grade fever, and

intermittent epistaxis. Her husband states that she has been forgetful and

occasionally confused during this period.

Physical examination: bruises over the upper and lower extremities and palatal

petechiae.

Laboratory studies:

Hb 72 g/L, leukocytes 9.6 G/L, platelets 12 G/L,

LDH 1700 U/L.

The peripheral blood smear is shown.

Plasma exchange is unavailable at this hospital.

Which of the following is the most

appropriate next step in management?

Observation

Prednisone

Random donor platelet transfusion

Plasma infusion

Hématologie #11

Schizocytes

Purpura thrombotique

thrombocytopénique

MicroangiopathiesPurpura Thrombotique Thrombocytopénique (TTP)

• Physiopatho:

– Déficit en ADAMTS13 acquis (p.ex. auto-Ac) ou congénital

Protéase qui clive les multimères de f. von Willebrand

-> accumulation des multimères du f.vW

-> agrégation et activation plaquettes -> occlusion vasc.

– Peut aussi être dû au cancer, chimiothérapie, médic.

• Clinique:

– Thrombopénie, anémie hémolytique avec fragments, LDH

– IR et fièvre, altérations du SNC (confusion, seizure, coma, stroke)

– Fatigue, nausées, douleurs abdominales, amylases

• Ddx: CIVD

• Ttt.: Plasmaphérèses (échange plasmatique avec PFC)

- but: Tc > 150’000 for 2 days

– enlève les autoAc dirigés contre ADAMTS13, amène de l’ADAMTS13

– Parfois stéroïdes ou rituximab

– No platelets infusion because of activation and risk of vx occlusion !

fvW

Microangiopathies

Syndrome hémolytique urémique (SHU)

• Physiopatho:

– Pas de lien avec ADAMTS13

– Déficit dans la voie du complément (facteur H) -> activation non-contrôlée

ou infection à E. coli O157:H7 produisant la Shiga-toxine

Shiga-toxine stimule l’endothélium à produire des multimères du f.vW et

cause des lésions directes de l’endothélium et des cellules du rein

• Clinique:

– Thrombopénie, anémie hémolytique avec fragments, (post-diarrhea ?)

– IR (au 1er plan) et fièvre, pas de troubles neurologiques

• Ddx:

– CIVD, HELPP syndrome

• Ttt.: Plasmaphérèses (échange plasmatique)

– NB: efficacité moins bien documentée chez l’enfant ou en cas de Shiga toxine

(ttt supportif)

Bedbound 46-year-old woman with a 10-year history multiple sclerosis is admitted

to the hospital for surgical debridement and wound management of a sacral

pressure ulcer.

Physical examination: thin, no distress, normal vital signs. Contraction deformities

of the lower extremities, 6 x 5 cm sacral ulcer with no evidence of cellulitis.

Laboratory studies: Ht 34%, leukocyte 15 G/L, platelets 425 G/L.

Subcutaneous prophylactic unfractionated heparin is administered.

Six days after initiation of heparin, her platelet count decreases to 210 G/L, and

on the ninth day after therapy, the platelet count has decreased to 95 G/L

Which of the following is the most appropriate next step in the management

of this patient?

Discontinue unfractionated heparin

Discontinue sertraline, baclofen, and oxybutynin

Discontinue unfractionated heparin and begin therapy with a direct thrombin

inhibitor

Discontinue unfractionated heparin and begin low molecular-weight heparin

Hématologie #12

Heparin-induced

thrombocytopenia

Thrombopénie induite par l'héparine

• Cause la plus fréquente de thrombopénie médicamenteuse

• Diminution > 50% du compte plaquettaire

• HNF (1-3%) >> HBPM (< 1%)

• Associée à une thrombose art. ou vein. dans 30% des cas (mortalité 30%)

• 2 formes:

– habituelle: 5-10 jours après mise sous héparine

– rapide: 10h!! (ré-exposition dans les 3 mois)

• Atypical manifestations: skin necrosis, delayed HIT (after heparin

discontinuation)

• Dx: anamnèse, suspicion clinique!

– 4T SCORE : % dim Tc, Time of fall, Thrombosis, Other causes Tcpenia

Permet d’estimer la probabilité

– Si score avec basse probabilité, pas d'autres investigations!

– Si score avec moyenne et haute probabilité, ad suite de bilan

Thrombopénie induite par l'héparine

• Dx (cont.):– Ac anti-PF4 (ELISA): Sensibilité 95 –100%, spécificité 80% (healthy

population!)

Si anti-PF4 négatif: permet d’exclure le Dx

– 14C-serotonin release assay more specific (heparin-induced Tc aggregation

assay)

• Ttt:

– Stop héparine

– Prescrire autre anticoagulant (car risque 30-50% de thrombose!)

• Indication absolue si thrombose associée (HITT)

– Autres anticoagulants:

• Argatroban (ARGATRA ®, liver) PTT

• Danaparoïde (ORGARAN ®) anti-Xa

• Fondaparinux - ARIXTRA ® anti-Xa

Previously healthy 40-year-old man hospitalized for a sagittal sinus thrombosis

after presenting with a 5-day history of nausea, vomiting, and lethargy.

Laboratory studies: normal prothrombin time, aPTT of 50 s.

The presence of a lupus anticoagulant is confirmed, and the serum cardiolipin IgG

antibody concentration is elevated at 43 U/mL (reference range, <16 U/mL), with a

normal serum IgM antibody concentration.

The patient undergoes anticoagulation therapy with unfractionated heparin

followed by warfarin. One month later, the INR is 3.0, aPTT is 70 s, and repeated

serum cardiolipin antibody IgG concentration is 35 U/mL.

Which of the following is the most appropriate antithrombotic therapy and

target INR for this patient?

Warfarin with a target INR of 2 to 3 and daily aspirin

Warfarin with a target INR of 3 to 4

Warfarin with a target INR of 2 to 3

Warfarin with a target INR of 2 to 3 and clopidogrel

Hématologie #13

Syndrome

Anti-phospholipide

Syndrome anti-phospholipides

Anti-phospholipid syndrome: diagnostic criteria (1 clinical + 1 laboratory c.)

Clinical Criteria

1. Vascular thrombosis

One or more episodes of a vascular thrombotic event (venous/arterial)

2. Pregnancy morbidity

One or more unexplained deaths of a morphologically normal fetus beyond the 10th

week of gestation

One or more premature births of a morphologically normal neonate before the 34th

week of gestation because of eclampsia or severe preeclampsia or recognized

features of placental insufficiency

Three or more unexplained consecutive spontaneous abortions before the 10th

week of gestation

Laboratory Criteria

1. Presence of lupus anticoagulant on two or more occasions at least 12 weeks apart.

2. Anticardiolipin antibody of IgG or IgM isotype in medium or high titer on two or more

occasions at least 12 weeks apart.

3. Presence of anti-β2-glycoprotein 1 antibody of IgG or IgM isotype present on two or more

occasions at least 12 weeks apart.

Ttt: Long-term AVK, INR cible 2.0 à 3.0; > 3 if recurrency despite ACO

30-year-old woman evaluated for a proximal deep venous thrombosis (DVT) of

the left lower extremity that developed 1 month postpartum after she underwent a

cesarean section.

Brother had a DVT at age 20 and was found to have protein S deficiency

55-year-old father, recently found to be protein S deficient but has not had a

thrombotic event.

After 6 months of anticoagulation therapy with warfarin, treatment was

discontinued. Results of laboratory studies performed 3 weeks later confirm that

she is deficient in serum protein S but has no other prothrombotic defects.

Which of the following is the most appropriate next step in the management of this

patient?

Prescribe low-molecular-weight heparin

Resume warfarin therapy

Prescribe daily aspirin therapy

Provide no further therapy

Hématologie #14

TVP secondaire

c/o pte déficiente en prot. S

Maladie thromboembolique

• Durée du ttt. anticoagulant (TVP et EP)

Dépend du risque hémorragique et du risque de récidive à l’arrêt de

l’anticoagulation

– EP/TVP avec facteur déclenchant (chir, trauma): 3 mois puis stop

– EP/TVP non-provoquées (1er épisode):

• Min. 3 mois et envisager ttt. prolongé si risque hémorragique bas.

Modèles de prédiction pour récurrence pas suffisamment validés.

– EP/TVP non-provoquées (récidive): ttt prolongé

– TVP distale isolée = cas particulier

– Cancer

• Ttt. prolongé (avec HBPM initialement; anticoagulation tant que cancer

est actif)

Présence d’une thrombophilie ne change en principe pas

les décisions et durées de ttt

Utilité dans les situations « intermédiaires »

Maladie thromboembolique

• Bilan à la recherche d’un cancer:

– Anamnèse et examen clinique approfondi,

– Rx thorax, FS, tests hépatiques

– Vérifier que dépistages recommandés pour Ca ont été faits

– Autres examens selon signes d’appel

– Pas de marqueurs tumoraux

• Bilan de thrombophilie:

– Déficit en protéine C, S, ou AT (min. 2-4 weeks after ACO discontinuation)

– Mutation Leiden du f. V, mutation du f. II (prothrombine) at any time

– Ac antiphospholipides

– Seulement si:

• AF forte (parent du 1er degré ayant eu TVP ou EP avant 50 ans)

• Thrombose insolite (sinus cérébraux, mésentérique, porte)

• TVP/EP < 40 ans sans facteur déclenchant

• Patientes planifiant une grossesse

A 35-year-old woman is evaluated in her 36th week of pregnancy because of the

gradual onset of severe right upper quadrant abdominal pain.

On physical examination, her blood pressure is 110/70 mm Hg. She has

decreased bowel sounds and mild rebound tenderness in the right upper

quadrant.

Laboratory studies:

Hemoglobin 96 g/L, leukocyte 4.6 G/L with 80% neutrophils, platelets 35 G/L

ASAT 120 U/L, serum total bilirubin 36 µmol/L.

Urinalysis: no protein

The peripheral blood smear shows abundant schistocytes and decreased

platelets.

What is the most appropriate therapy for this patient?

Administration of intravenous immunoglobulin

Urgent delivery of the fetus

Plasma exchange

Aggressive diuresis

Administration of antiplatelet agents

Hématologie #15

HELLP

Hemolysis

ELevated liver enzymes

Low Platelet count

Hématologie et grossesse

• Anémie gestationnelle:

– hémodilution physiologique, Hb > 105-110 g/L

– Prévention du déficit en fer et en folates durant la grossesse

• Thombopénie et grossesse:

– Thrombopénie gestationnelle: 5% des grossesses

• plaquettes 70 à 150 G/L; bilan Dx si plaquettes < 50 G/L

– ITP: 10% des thrombopénies de la grossesse

– Prééclampsie et HELLP syndrome:

• Prééclampsie: thrombopénie isolée

• HELLP: hémolyse microangiopathique, thrombopénie, ↑ tests hépatiques

(plaq < 100 G/L, bili > 21 umol/L, ASAT > 70 UI/L, LDH > 600 UI/L)

• Ttt: accouchement!!

• Thrombose: Risk increases throughout pregnancy, peaks after delivery, and

persists to 12 weeks post-partum.

If patient at high-risk of thrombosis:

– Post-partum prophylaxis. Consider ante-partum in certain cases.

– Discuss with consultant

Merci de votre participation!