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Syndrome infectieux en hématologie
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Signes cliniques
§ Eléments cliniques § Fièvre
§ Toutes fièvres >38,5°C § Persistance à 1 heure d’une T° >38°C § Tout frisson
§ Selon le point d’appel § Toux, Dyspnée, Douleurs, Dysurie, diarrhée, abcés…
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Contexte = facteurs favorisants
§ Neutropénie § Chimiothérapie § Immunosuppression
§ Lié à l’hémopathie maligne § Sous immunosuppresseur § Greffe § Hypogammaglobulinémie
§ HIV § HTLV-1 § Présence d’une voie veineuse centrale § Antécédent
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Les patients à haut-risques infectieux
§ Neutropénies de longue durée § Aplasie médullaire § LA § Chimiothérapie intensive § Allogreffe, autogreffe § Corticothérapie au long cours
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Examens complémentaires
§ Sang : EPP (Hypogammaglobulinémie), CRP, … § Imagerie orientée § Bactériologie § Virologie § Mycologie § HAA périphérie et VVC
§ Notion de différentiel § Frisson à l’utilisation de la VVC
§ LBA § ECBU, Coproculture, § Mycobactéries
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Prise en charge des neutropénies fébriles
§ Prévention § Les facteurs de croissance granulocytaires : G-CSF § Utiliser avec la plupart des chimiothérapies en hématologie
§ Antibioprophylaxie § Antifongiques justifiés pour les patients à haut-risque.
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Prise en charge des neutropénies fébriles
§ Curatif : Notion d’antibiothérapie probabiliste
§ Si fièvre ou frissons § Béta-lactamines large spectre § Elargissement systématique à 48h § Antifungique
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Les patients à haut-risques fungiques
§ Aspergillose § Prévention § Isolement protecteur
§ Chambre stérile : Limite et justification
§ Candidose hépato-splénique § Contexte tropical
§ Climat, humidité, flore § Infection fungique
§ Cutanée, pulmonaire…
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Les immunosuppressions prolongées
§ Immunité cellulaire : pneumocystose § HIV, HTLV
§ Immunité humorale : herpès, VZV, germes encapsulés § Hémopathies lymphoïdes § Déficit immunitaire congénitaux
§ Tous patients : mycose § Ayant reçu de nombreuses lignes
de chimiothérapie § Pathologie ancienne
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Agranulocytose toxique
§ Touche la lignée granulo-monocytaire § Myélogramme : arrêt de la maturation § Si fièvre démarche identique pour les traitements antibiotiques § Eviction de la cause § Diagnostic différentiels :
§ Maladie aplasie médullaire = maladie +/- auto-immune § Neutropénie post-chimio-induite attendu § Neutropénie par envahissement § Neutropénie « fonctionnelle » § Neutropénie cyclique
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Cas Clinique
§ Homme de 69 ans, suivi pour un myélome (IgGk stade III). Antécédent de tabagisme, coronaropathie, HTA.
§ Arrivé aux urgences pour dyspnée, toux, douleur thoracique et rachidienne.
§ Les constantes vitales : T°=38,8°C, Fc=120/min, TA=12/6, SatO2=95%. Le patient est pâle.
§ 10 jours auparavant il avait reçu une chimiothérapie § Ses traitements sont : corticothérapie, morphine, aspirine,
bétabloquant, derbapoïétine (Aranesp*), valaciclovir. § NFS : Hb=7g/dl, VGM=86fl, réticulocytes=36G/l, PQ=40G/l, PNN=250/
mm3, Lymphocytes=800/mm3, CRP=120mg/l
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Cas Clinique
§ Quels diagnostics principaux faites-vous?
§ Neutropénie fébrile avec point d’appel pulmonaire. § Syndrome anémique, § Syndrome tumorale
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Cas Clinique
§ Quel prise en charge faites-vous?
§ Bilan infectieux § microbio, HAA, ECBU, AgAsp, § Imagerie § ECG, GDS
§ SI : Antibiothérapie urgente • Tazocilline*, +/-adaptée aux antécédents ou contexte • Précocité
§ SA : Transfusion § ST : Antidouleur § Hydratation
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Cas Clinique n°1
§ Quel prise en charge faites-vous?
§ Surveillance +++ § Choc septique??? § Prélèvements??
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Facteurs
§ Notion de durée de l’aplasie § >7-10jours
§ Notion de réversibilité § Contexte du patient/projet thérapeutique.
§ Isolement ? § Pas de prévention si évènement déjà survenu § Pas d’intérêt ; aplasie courte durée. § Pas de place
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Problèmes de BMR
§ Vital § Sanitaire § Antibiothérapie restreinte § Pression antibiotique § Prévention :
§ Lavage des mains § Isolement