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\\Cfx0038\orig\MRT\$AMRT\CONGRES\2009\Institut Pasteur\ROTHAN‐TONDEUR Pasteur Vaccins.ppt\KC\MRT\17 novembre 2009

ORIGOBSERVATOIRE DU RISQUEINFECTIEUX EN GERIATRIE

CEMI 14 - 14/12/2009

Hôpital Charles Foix(AP‐HP)

Institut Pasteur, Paris, décembre 2009


ORIG/2

Définitions • EHPAD ou Nursing Homes:

– Définitions comparables (Strausbaugh 2000)

– Chambres médicalisées permettant l'accueil de personnes âgées (PA) qui ont besoin d'une assistance journalière/permanente*:

• médicale

• ou de nursing

– Assure un ensemble de prestations. Exemples : repas, soins d’hygiène, animations …

*http://www.defiscalisation‐ehpad.fr/



ORIG/3

Population institutionnalisée

• A l’étranger :– Aux USA : > 1.5 million Personnes Âgées en

Nursing Homes (Smith 2008)

• Norvège : 41 718 lits (Eriksen 2007)

• En France : – Fin 2007 : 494 709 Personnes Âgées en EHPAD

(Prévot 2009)


ORIG/4

Risque infectieux (1/3)

• Taux de prévalence des infections estimé à :– 1.6 à 32.7% (Moro 2007, Nicolle 2000)

• Taux de prévalence des infections urinaires estimé à :– 0.6 à 21.8% (Tsan 2008, Nicolle 2000)

• Taux de prévalence des infections respiratoires hautes et basses confondues :– 0.3 à 3.7% (Nicolle 2000)



ORIG/5


• En France (Enquête nationale PRIAM 2, ORIG, 2006‐2007) :

Fév‐Mars 2006 Avr‐Mai 2006 Juin 2006 Nov‐Déc 2006 Juin 2007

Taux de prévalence total : 11.2%[IC 95% 10.9‐11.5]


ORIG/6


Répartition proportionnelle des infections par site infectieux

Infections respiratoires hautes et basses confondues :

41%



ORIG/7

Facteurs de risque (1/3)

• Relatifs au sujet âgé– Sémiologie atypique :

• Physiologie modifiée (Nicolle 2000)

• Pharmacocinétique modifiée (Chami 2008)

– Immunosénescence : • Altérations fonctionnelles des cellules immunitaires

(Gavazzi 2002)


ORIG/8


• Relatifs au sujet âgé– Dénutrition :

• déficience calorique globale, déficience en apport protéique ou vitamines/oligoéléments (Gavazzi 2002)

– Polypathologie/Polymédication :• maladies chroniques invalidantes (Yoshikawa 1997)

• troubles cognitifs les empêchant de prendre soin de leur hygiène corporelle (Garibaldi 1999)

• polymédicamentés (Nicolle 1996), en particulier sous psychotropes (Nicolle 1996; Garibaldi 1999; Yates1999)



ORIG/9


• Relatifs à l’hospitalisation ou le séjour en EHPAD– Vie en collectivité :

• espace confiné (Garibaldi 1999)

• ratios de personnel généralement faibles (Garibaldi 1999; Rothan Tondeur 2001)

– Iatrogénie : • déficit d’asepsie pendant les soins invasifs

• médicaments/soins injustifiés ou non conformes

Classe 1Infections liées à la personne âgée• Diminution des défenses• Poly pathologies• Dépendance, incontinence• Dénutrition, déshydratation• Poly médication• Déficience de l’hygiène corporelle

Classe 2Infections liées à la vie en communauté• Hospitalisation prolongée• Activités et repas communautaires• Difficultés pour l’isolement

Classe 3Infections iatrogènes• Déficience de l’asepsie• Traitements non conformes• Manque d’effectifs soignants

Rothan Tondeur 2001



Vaccinations nécessaires en EHPAD


ORIG/12

Vaccinations nécessaires :antipneumococcique

• 13% des cas : Streptococcus pneumoniae (Gleich2000)

• Maladies sous‐jacentes chroniques (BPCO, cœur…) risque accru de pneumonies (Marrie 2002)

• A partir de 65 ans > 80‐85 ans (correspond à l’entrée en NH) (Loeb 2004)



ORIG/13

Vaccinations nécessaires :antipneumococcique

• Essai randomisé (Koivula 1997) :– Personnes âgées > 60 ans

– Vaccin antigrippal vs Vaccin antigrippal+vaccinantipneumococcique

– Efficacité vaccinale antipneumococcique : 59% (95% IC, 6% à 82%) chez les sujets ayant des facteurs de risque de pneumonie


ORIG/14

Vaccinations nécessaires :antigrippale

• Grippe chez les personnes âgées :– Taux d’attaque : 25‐70% (Smith 2008)

– Taux de létalité : 10% (Thompson 2003)



ORIG/15

Gross 1995Méta‐analyse

Rivetti D 2006Revue systématique

Syndrome grippal ↘ 56% (39‐68) 23 % (6‐36)

Pneumonie ↘ 53% (35‐66) 46 % (30‐58)

Hospitalisation ↘ 48% (28‐65) 45 % (16‐64)

Mortalité ↘ 68% (56‐76) 60 % (23‐79)



ORIG/16


• Vaccination antigrippale pour les personnels : – Taux de mortalité des Personnes Âgées :

• Carman 2000 : – 13.6% (Vaccination du personnel encouragée)

– 22.4% (Vaccination du personnel non encouragée)– OR = 0.58 [95% CI 0.40‐0.84], p=0.014

• Lemaitre 2009 :– corrélation entre la couverture vaccinale du personnel et la

mortalité observée chez les résidents (Spearman’s r=‐0.42, P=0.007).

– diminution significative du taux des infections respiratoiresaigues (OR=0.62, 95%IC 0.57;0.69 – P=0.007).



ORIG/17

Vaccinations nécessaires :contre le zona

• Prévention du zona et des douleurs post‐zostériennes chez les sujets de plus de 60 ans

• Association avec diminution de la réponse immunitaire cellulaire (Oxman 2005)

• Bénéfice individuel

• Pas de bénéfice collectif

• Pas de modification de la circulation virale


ORIG/18


• Vaccination contre le virus du zona :Sujets inclus (n = 38 546)

60‐69 ans(n = 20 747)

≥ 70 ans(n = 17 799)

Vaccin VZV(n = 10 378)

Vaccin VZV(n =8 892)

Placebo(n = 10 369)

Placebo(n = 8 907)

Oxman NEJM 2005



ORIG/19


• Vaccination contre le virus du zona (Oxman2005) :– Essai randomisé, double aveugle, contrôlé versus

placebo

– Résultats :• 11.12 pour 1000 personnes‐années (placebo) vs 5.42

pour 1000 personnes‐années (vaccin+) (P<0.001)

• 37.6% chez les sujets >70 ans vs 63.9% chez les sujetsde 65‐69 ans (P<0.001)


Couverture vaccinale



ORIG/21

Couverture vaccinale :Antipneumococcique

• Vaccination antipneumococcique :

– Aux USA : >80% (Pearson 1990)

– UK : 60% (présence de programme) vs 32% (absence de programme) (p=0.06) (Shroufi 2008)

– En France : 13.02 % (PRIAM, ORIG, 2006‐2007)

– Recommandé par 47% de cliniciens italiens (Pavia2003)

Vaccination antipneumoccique : Barrières

Johnson 2008



ORIG/23

Couverture vaccinaleAntigrippale

• Vaccination antigrippale des résidents:– UK :

• 87% (programme +) vs 84% (absence de programme)

(p = 0.47)

– Belgique : 82% (Moens 1996)

– France : 93.4% (Enquête PRIAM, ORIG, 2006‐2007)

Vaccination antigrippale : Barrières

Johnson 2008



ORIG/25

Couverture vaccinaleUSA


ORIG/26

Couverture vaccinaleAntigrippale

• Vaccination antigrippale du personnel:– Allemagne : 12% (Looijmans‐van den Akker 2007)

– France (Enquête PRIAM, ORIG, 2006‐2007) : • 0 à 20% des personnels étaient vaccinés dans 30.4%

des EHPAD

• 81 à 100% des personnels étaient vaccinés dans 19.1% des EHPAD



ORIG/27

Conclusion

• Couverture vaccinale :– Grippe : résidents mais aussi le personnel

– Pneumocoque : Peu réalisée

– Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio : non spécifique aux personnes âgées

– Zona : n’existe pas encore sur le marché en France


ORIG/28

Conclusion

• Christine Chambers de l'Université Dalhousie donne des conseils pour éviter la peur des injections

• Le poids du médecin = 61% de médecins sont contre

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