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HOSPITAL UNIVERSITARIOTraumatología y ortopedia
Curso ortopedia pediatrica
“ Paralisis cerebral infantil”
“Tratamiento quirúrgico”
Dr. Oscar Medina Renteria R4
Profesores:
Dr. Jose Fdo. de la Garza
Dr. Aurelio G. Martinez.
Dr. Jose A. Moreno (asesor)
Dr. Guillermo Salinas.
Tratamiento
“El niño con paralisis cerebral infantil se convierte en
adulto con PCI”.
“La cirugia no cura la enfermedad”
Unificar objetivos: la familia, el terapista, el ortopedista…
La edad ideal para cirugia es >4-5 años.
La principal utilidad del analisis de la marcha es en
pacientes candidatos a cirugia de multiples niveles
Tratamiento
CIRUGIA ORTOPEDICA:
1. Cirugia sobre tejidos blandos
2. Cirugia sobre hueso.
Cadera espástica
El tratamiento se puede dividir en 3 áreas:
1. Corrección de la contractura en flexión
2. Corrección de la contractura en aducción (patrón en
tijera)
3. Cirugía para cadera subluxada y luxada
Cadera espástica
Mas comun en diplegicos y cuadriplegicos
Contractura de los flexores primarios, (psoasiliaco)
Pruebas de Thomas y Staheli positivos.
Componente de el patron de marcha “agachado”.
Raro como componente unico.
Contractura en flexion
Cadera espástica
Disminucion de la longuitud del paso
La liberacion del Psoasiliaco, debe de acompañarse de liberaciones a otros niveles.
En pacientes ambulatorios se realiza en la entrada de la pelvis
Nunca en ambulatorios en trocanter menor.
Cadera espástica
Patron de marcha en “tijera”
Comun en diplegicos
Contractura de los aductores,
recto interno y el pectineo.
Incapacidad para la
abduccion.
Contractura en aduccion
Cadera espástica
En niños pequeños se
altera la progresion para
la habilidad de la marcha.
Diferenciar de la
“Pseudoaduccion”
La contractura en
aduccion y flexion
progresa a subluxacion y
luxacion de la cadera.
Tipo I Cadera en riesgo Tipo II Subluxación
Tipo III Cadera luxada Tipo IV Caderas sopladas por el viento
Cadera espástica
Se ha demostrado que la
transferencia de los aductores
no tienen buenos resultados.
Nunca realizar neurectomia
del obturador contractura
en abduccion.
Cuadripléjicos
Mayor incidencia de
inestabilidad de
cadera.
Cadera espásticaContractura en aduccion
Cadera espástica
No es comun en pacientes
ambulatorios (<7%).
Diplejicos y cuadriplejicos 21y
50% respectivamente.
La edad promedio de
presentacion es a los 7 años.
La causa es un imbalance
muscular.
Cadera subluxada y luxada
Cadera espástica
Las fuerzas a traves de la
cadera son 6 veces mas que
en condiciones nls.
La anteversion no remodela
como en pacientes normales.
Coxa valga
Las deformidades son secundarias a la espasticidad
Cadera subluxada y luxada
Cadera espástica
Diagnostico:
Disminucion de la movilidad:
Abduccion <30-35 grados
Contractura en flexion
Radiografias:
Linea de Shenton rota
Indice de Reimer
Angulo cervico-diafisiario ↑
Indice acetabuar ↑
Cadera subluxada y luxada
Cobertura Acetabular
Wenger. TAC tridimensional 41 caderas
Descobertura posterior 15 caderas (37%)
anterior 12 caderas (29%)
mediasuperior 6 (15%)
mixta 8 (19%)
JOP 1997;17:143-151
Cadera espástica
Los objetivos del tratamiento son:
1. Cadera no dolorosa
2. En pacientes no ambulatorios buena postura
3. Cadera reducida y estable para deambular.
Cadera espástica
Indice de Reimer < 30%: el 75 % no progresan
Indice de Reimer > 60%: casi el 100% progresan.
Indice de Reimer 30-60%: el 25% empeoran.
Cadera espástica
Hace, el tratamiento, alguna diferencia en la
luxacion y subluxacion en PCI?
1. Pritchett: “Treated and untreated unestable hips with cerebral
palsy” Dev Med. Child. Neurolog 1990
Reporto no diferencias en el dolor, higiere perineal, ulceras por decubito
2. Bleck: “Where have all the CP childrens gone?” Dev Med child Neurol 1984
Reporto que el 30% de los pacientes con subluxacion tienen dolor y van a
necesitar una cirugia
¿Tiene alguna ventaja el tratamiento de la
cadera subluxada o luxada?
Bleck
30% de los pacientes estudiados
sin tratamiento requirió cirugía paliativa.
Dev Med Child Nuerol 1984,26: 674
Tratamiento
Osteotomia varizante y desrrotadora
Osteotomía desrotadora
Indicaciones:
- Edad mayor de 7 años.
- Déficit funcional.
- Angulo de progresión de la marcha negativo
>20°.
- Rotación interna mayor de 80° y externa menor de 20 grados.
TX. CADERA ESPASTICA G:IV
Liberación de tejidos blandos.
Osteotomía valguizante.
Artroplastía de interposición.
Artrodesis.
Resección de la cabeza femoral.
DEFORMIDAD DE LA FISIS PROXIMAL
PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
PROBLEMAS EN RODILLA
Marcha con flexion o en extension
Incapacidad para sentarse y para
permanecer sentado de forma adecuada.
PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
Espasticidad de
isquiotibiales
Angulo popliteo ↑
PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
Semitendinoso y recto
interno se puede realizar
Z plastia
Semimembranoso y
biceps crural, se realiza
resecion.
PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
Espasticidad de el
musc recto anterior:
Dificultad para flexionar las
rodillas al incorporarse.
Incapacidad para subir y bajar
escaleras
El tratamiento es la
transferencia del recto
anterior
Deformidad en equino.
Deformidad muy comun
Marcha de puntas
La cirugia esta indicada en:
Contracturas en flexion plantar
Contracturas dinamicas
Generalmente se acompaña
de cirugias a otros niveles
Deformidad en equino.
La cirugia puede ser abierta
o percutanea:
1. Percutanea:
Procedimiento facil y rapido
2 o 3 insiciones incompletas
en el tendon
Se inmoviliza el tobillo en
dorsiflexion y se permite el
apoyo
Deformidad en equino.
2. Cirugia abierta.
Z plastia
Deformidad en equino.
3. Otras alternativas.
A) Strayer
B) Baker
C) Vulpius.
Las ventajas: se mantiene el
poder de dorsiflexion
Desventajas: tiene mayor
indice de recurrencias (hasta
el 41 %)
Deformidad en equino.
Es importante evaluar los
musculos isquitibiales
para evitar sobre-
elongacion del T. Aquiles
y producil marcha en talo
con ↓ de la fuerza de
despegue
Deformidad en equino-varo
Mas comun en hemiplejicos
Espasticidad del tibial post y/o
anterior con supinacion e
inversion del pie
Angulo de progresion de la
marcha hacia adentro
Tendon de aquiles tenso.
Deformidad en equino-varo
“Confusion test”
Para valorar el musculo que
sobreactua.
Si la deformidad en
retropie es rigida; no
realizar transferencias ni
elongaciones, si no
osteotomias y artrodesis
Deformidad en equino-varo
Si el tibial posterior
es el deformante:
1. Se realiza un Split de
este hacia el peroneo
lateral corto.
Split del tibial posterior
Deformidad flexible.
Marcha con introversión antepie, varo del retropie.
Fuerza muscular > 4
Control voluntario
Edad mayor 5 años
Transferencia total del tibial
posterior a dorso del pie
CONTRAINDICADA EN PACIENTE ESPÁSTICO.
SOBRECORRECIÓN
(DESBALANCE MUSCULAR)
68% deformidad calcaneovalgo
Deformidad en equino-varo
Si el tibial anterior es el
principal deformante:
Procedmiento de
Rancho;1. Resecion supramaleolar del
tibial posterior
2. Elongacion del tendon de
Aquiles.
3. Split del tibial anterior al
cuboides.
Deformidad Equino valgo
42% dipléjicos
Más de 68%
cuadripéjicos
Deformidad Equino valgo
Espasticidad en tendon
de Aquiles y peroneos
Se produce eversion del
pie y equino del tobillo.
La cirugia no es
necesaria en pacientes
sin dolor
Deformidad Equino valgo
La cirugia sobre tejidos
blandos no es suficiente.
Elongacion de la columna
lateral (Evans)
Elongacion de los
peroneos y tendon de
Aquiles
Deformidad Equino valgo
En deformidades severas
se realiza osteotomia de
deslizamiento del
calcaneo.
Se pueden realizar
artrodesis extraarticular
subastragalina de Grice
Triple artrodesis.
GRACIAS