how to manage loss to follow up and failure drug-resistant...
TRANSCRIPT
How to Manage
Loss to Follow Up and Failure
Drug-Resistant Tuberculosis
Cases?
Soedarsono
Department of Pulmonology and Respiratory Medicine
Faculty of Medicine, Universitas Airlangga
Dr. Soetomo General Academic Hospital
Tuberkulosis Resisten Obat (TB-RO)
• TB-RO merupakan barrier dalam upaya eliminasi TB di seluruh dunia.
• Angka keberhasilan pengobatan TB-RO di Indonesia kurang dari 50%: – Penyebab: loss to follow up, gagal pengobatan, dan
kematian
– loss to follow up dan angka kematian (31% dan 16%).1
WHO. Global Tuberculosis Report. 2018
Loss to follow up (LFU) TB-RO
• LFU adalah pasien yang berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih.1
• Pasien TB-RO memiliki kemungkinan LFU yang lebih besar dibanding pasien TB sensitif obat karena durasi pengobatan yang lebih lama.2
1. Panduan Pelayanan Tuberkulosis Resisten Obat untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2019
2. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis: 2016 update
Factors associated with loss to follow up
during MDR TB treatment
1. Individual factors
2. Interpersonal factors
3. Healthcare setting factors
▪ such as individual experiences with services and
relationships within the setting
4. Diagnosis and treatment factors
5. Social factors
Emerg Infect Dis. 2016; 22(3): 491-502
Sosial Ecologic model to identify factors
influencing LFU during treatment of MDR TB
Emerg Infect Dis. 2016; 22(3): 491-502
Pile sorting of causes of non-adherence into
themes with reasons and suggested solution
Int J Med Sci Pub Health. 2018; 7(5): 396-402
Pile sorting of causes of non-adherence into
themes with reasons and suggested solution
Int J Med Sci Pub Health. 2018; 7(5): 396-402
Common themes that emerged during in-depth interviews with
LTFU MDR-TB patients and treatment providers.
PLoS ONE. 2015; 10(8): 1-11
Beberapa langkah pencegahan LFU
• Bantuan finansial yang berkelanjutan
• Pengembangan dan penguatan komunikasi
antara penyedia yankes (provider), pasien,
keluarga, dan penguatan sosial
• Mendukung jaringan sosial untuk mengurangi
stigma yang dihadapi pasien TB dalam
kehidupan sehari-hari
Cad Saúde Pública. 2018; 34(5): 1-11
Multifactorial causation for loss to follow up
among MDR TB Treatment
• These ranged from patient
experiences with treatment,
– support from providers and
family members,
– the social circumstances,
characteristics, and self-beliefs
of patients.
• Therefore, will require a
multi-faceted targeted
approach.
PLoS ONE. 2015; 10(8): 1-11
Intervensi kepatuhan pengobatan Deskripsi
Edukasi pasien Edukasi kesehatan dan konseling
Edukasi staf Edukasi, bagan atau pengingat visual, alat untuk
edukasi dan bantuan untuk pengambilan keputusan
dan reminder
Dukungan material Dukungan makanan dan finansial seperti makanan,
supplemen makanan, subsidi biaya transportasi,
biaya hidup, bonus atau intensif.
Dukungan psikologi Sesi konseling
Pelacakan Komunikasi dengan pasien, termasuk dengan home
visit atau melalui telefon
Digital medication monitor Digital medication monitor dapat mengatur waktu
minum obat dan dapat memberikan pengingat audio
atau mengirimkan sms untuk mengingatkan pasien
untuk minum obat
WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. 2019
Pengawasan atau intervensi kepatuhan berobat.
Peran keluarga dalam pengobatan
TB-RO• Peran keluarga sangat penting sebagai.1
– Inisiator - Motivator - Fasilitator - Edukator
– pemberi perawatan, koordinator dan mediator terhadap anggota keluarganya yang sakit
• Dukungan dan perhatian dalam kegiatan sehari-hari.2
– Bantuan dalam memantau keadaan
– Dukungan emosional dan moral serta motivasi untuk pemulihan awal
– Keluarga memberikan dukungan dengan mendampingi saat berobat
– Mengingatkan tentang obat-obatan
– Memberi asupan makan yang bergizi
• Perhatian keluarga dipengaruhi oleh tingginya kesadaran dansaling mendukung di antara anggota keluarga dan peran keluargaini juga mempengaruhi keberhasilan pengobatan.3
1. Buku Ajar Keperawatan Keluarga. Edisi 5. Jakarta : EGC. 2010
2. Indian J Tuberc 2012; 59: 224-230
3. J Kes “Wiraraja Medika” 2013
Sistim Desentralisasi
• Desentralisasi adalah serah terima layanan pengobatan pasien TB-RO dari rumah sakit pusat rujukan ke fasyankes satelit.1
• Peningkatan pasien TB-MDR yang berobat di Rumah Sakit rujukan → pelayanan tidak optimal karena keterbatasan tempat, waktu, dan sumber daya 2
• Proses desentralisasi bertujuan untuk mendekatkan akses pengobatan dengan rumah pasien dalam rangka upaya mencegah pasien LFU.3
1. Kesmas Nat Pub Health J. 2019; 13(3): 105-11
2. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. 2019
3. Buku saku pengendalian TB-RO untuk petugas fasyankes. 2014
Sistim Desentralisasi -2
• Pasien yang tidak memenuhi ketentuan desentralisasi:1,2
– Pasien dengan efek samping obat yang berat
– Penyakit TB yang parah dengan komorbid yang tidak terkontrol
– Pasien dalam pengawasan ketat karena banyaknya komplikasi atau faktor lainnya
• Perawatan terdesentralisasi untuk pasien TB-RO perlu pengawasan yang tepat, edukasi pasien dan dukungan sosial, pelatihan staff, praktek kontrol infeksi dan jaminan kualitas.1
• Pengawasan pengobatan yang optimal dan intervensi kepatuhan pengobatan harus diperhatikan untuk pasien TB-MDR yang menjalani sistem desentralisasi.1
1. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. 2019
2. Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat. 2014
Sistem Desentralisasi-3
• Pengobatan TB-RO dengan sistem desentralisasidi Bangladesh.1
– Peningkatan keberhasilan pengobatan dari 70% pada tahun2011 menjadi 76% pada tahun 2015.1
• Penelitian di Indonesia melaporkan bahwadesentralisasi mengurangi LFU hingga 46%.2
1. Health Sci pract. 2018; 6(3): 594-602
2. Kesmas Nat Pub Health J. 2019; 13(3): 105-11
Tatalaksana Pasien Putus Berobat
Tindak lanjut yang dilakukan harus
mempertimbangkan beberapa hal yaitu:
1. Berapa lama pengobatan yang telah dijalani.
2.( Berapa lama Pasien putus berobat.)
3. Hasil pemeriksaan tes cepat, biakan dan uji
kepekaan.
Juknis MTPTRO, 2014
Bila lama pengobatan < 4 minggu
• KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan
• Talaksana sebagai terduga TB MDR dari awal
• Lakukan pemeriksaan tes cepat
• Dilakukan pemeriksaan biakan /uji kepekaan untuk OAT
lini ke-2.
• Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan OAT
yang sama tanpa menunggu hasil uji kepekaan
• Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji
kepekaan lini ke-2 sudah keluar dengan hasil resistensi
OAT bertambah.
• Juknis MTPTRO, 2014
Bila lama pengobatan > 4 minggu
• KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan
• Talaksana sebagai terduga TB MDR dari awal
• Lakukan pemeriksaan tes cepat
• Bila hasil tes cepat positif Mtb, lakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini kedua.
• Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT
sesuai dengan hasil uji kepekaan
• Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji
kepekaan lini kedua sudah keluar.
Juknis MTPTRO, 2014
Gagal pengobatan paduan jangka pendek,
definisi:
• Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya positif
• Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan hasilnya pos.
• Terjadi reversi BTA atau biakan kembali menjadi positif
pada tahap lanjutan. • Jika terjadi reversi, maka pemeriksaan BTA dan biakan diulang pada
bulan selanjutnya
• Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan
pengobatan standar jangka pendek harus dihentikan
• Terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua
golongan kuinolon dan atau injeksi lini kedua
Panduan Pelayanan Tuberkulosis Resisten Obat untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2019
Gagal pengobatan paduan individuil, definisi:
Pengobatan TB RO dihentikan atau membutuhkan
perubahan paduan pengobatan TB RO secara permanen
terhadap 2 (dua) atau lebih OAT RO, yang disebabkan oleh
salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini, yaitu:• Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8
pengobatan tahap awal
• Terjadi reversi pada tahap lanjutan, yaitu biakan dahak kembali
menjadi positif pada 2 (dua) kali pemeriksaan berturut-turut
setelah sebelumnya tercapai konversi biakan
• Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB RO
golongan florokuinolon atau obat injeksi lini kedua
• Terjadi efek samping obat yang berat yang mengharuskan
Panduan Pelayanan Tuberkulosis Resisten Obat untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2019
Beberapa kondisi pasien dengan
risiko gagal pengobatan
• Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan
klinis setelah 4 bulan pengobatan.
• Pasien yang secara klinis, bakteriologis dan
radiologis menunjukkan penyakitnya masih
aktif progresif atau kondisi klinis kembali
memburuk setelah pengobatan bulan ke-4.
Tatalaksana Pasien yang Hasil Biakan tetap
Positif setelah Pengobatan Bulan Ke-4 dan
Pasien yang berisiko terjadi Gagal Pengobatan
• Hasil biakan masih tetap positif setelah
pengobatan bulan ke-4 merupakan indikasi
kearah kegagalan pengobatan TB MDR
– meskipun demikian belum merupakan indikasi pasti
kearah kegagalan pengobatan,
→ evaluasi menyeluruh mengenai proses
pengobatan yang telah dijalani
→ peningkatan pemantauan
Langkah yang harus dilakukan
• Melakukan konfirmasi apakah pasien sudah menelan
semua obat yang diberikan, dengan melihat kartu TB
01 MDR dan melakukan wawancara ulang pada
pasien.
• Menelaah ulang paduan pengobatan • riwayat pengobatan ?, kontak dengan pasien TB MDR dan laporan
hasil uji kepekaan ?.
• Menelaah ulang hasil pemeriksaan BTA apusan dahak
dan biakan dengan melihat gradasi hasil pemeriksaan• Respon terhadap pengobatan juga bisa dilihat dari perubahan gradasi
hasil BTA dan biakan, tetapi hasil pemeriksaan tersebut harus tetap
dibandingkan dengan kondisi klinis dan radiologis pasien.
Langkah yang harus dilakukan-2
• Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat
menurunkan absorpsi obat (seperti: diare kronik) atau
penurunan sistem imunitas (misalnya: infeksi HIV).
• Melakukan uji kepekaan ulang untuk OAT lini kedua
untuk mengetahui apakah ada resistensi tambahan
terhadap OAT lini kedua.
Tatalaksana Pasien dengan hasil biakan berubah
dari negatif menjadi positif
• Lakukan evaluasi kepatuhan dan keteraturan
pengobatan.
• telaah klinis termasuk dengan melihat hasil follow up
radiologis
• Membandingkan hasil biakan dengan hasil
pemeriksaan BTA
• Melihat hitung jumlah koloni dari hasil biakan positif
• mengambil kembali minimal dua sampel dahak untuk
diperiksa BTA dan biakan• Bila didapati hasil negatif maka yang terjadi adalah kontaminasi
dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan
Tatalaksana pasien dengan reversi biakan
Panduan pelayanan TB RO untuk Fasyankes, 2019
Penghentian Pengobatan Sebelum Waktunya
• Indikasi:
– Pasien dinyatakan “lost to follow up”
– Pengobatan dinyatakan “gagal”
• Pertimbangan:
– Pertimbangan klinis– efek samping dan tidak ada respons terhadap pengobatan
– Pertimbangan public health• cenderung gagal dan akan menimbulkan TB XDR
Ringkasan
• Manajemen pasien dengan risiko gagal dan LFU
meliputi aspek kepatuhan dan tatalaksana pengobatannya
→ meningkatkan angka sukses pengobatan pasien TB-RO
• Kepatuhan ditentukan berbagai faktor: pendekatan
individu, interpersonal, kualitas layanan, manajemen
efek samping dan sosial
• Tindak lanjut LFU: tergantung lama pengobatan dan
hasil uji resistensi ulang
• Evaluasi yang menyeluruh pada gagal pengobatan
meliputi kepatuhan dan paduan obat
– Paduan OAT ulang sesuaikan dengan uji resistensi terbaru
•