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HSA Value Período de cobertura: 01/01/2020-31/12/2020
Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por el servicio cubierto Cobertura de: Empleado/Familia | Tipo de plan: PS1
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El documento del Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el plan de salud. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios cubiertos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de
la cobertura, visite www.spdxpresslsc.com o llame al 1-844-572-2367. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos subrayados. Puede ver el glosario en https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/UG-Glossary-508-MM.pdf o llame al 1-844-572-2367 y pida una copia.
Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?
¿Cuál es el deducible general?
En la red*: $4,600 Individual / $9,200 Familiar Fuera de la red*: $4,600 Individual / $9,200 Familiar *Los deducibles se aplican simultáneamente por año calendario. No se aplica a los servicios que se enumeran abajo como “Sin cargo”.
Por lo general, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible antes de que este plan de seguro de salud comience a pagar. Si tiene un familiar en la póliza, debe cumplir con el deducible general familiar antes de que el plan comience a pagar.
¿Hay algún servicio cubierto antes de cumplir con el deducible?
Sí. La atención médica preventiva tiene cobertura antes de cumplir con su deducible.
Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto anual del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin gastos compartidos y antes de cumplir con su deducible. Puede ver una lista de los servicios cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/
¿Hay otros deducibles para servicios específicos?
No, no hay otros deducibles. No necesita cumplir con los deducibles para servicios específicos, pero observe el cuadro que comienza en la página 2 para los otros costos por servicios que cubre este plan.
¿Cuál es el límite de gastos de bolsillo para este plan?
Médico: En la red*: $6,550 Individual / $13,100 Familiar Fuera de la red*: $6,550 Individual / $13,100 Familiar por año calendario *Los gastos de bolsillo se aplican simultáneamente
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gastos de bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos de bolsillo familiar general.
¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos propios?
Primas, cargos de facturas con saldo adicional, atención médica que este plan no cubre, multas por no presentar la autorización previa de servicios.
Aunque usted pague estos gastos, no se los contabilizan para el límite de gastos propios.
¿Pagará menos si usa un proveedor que forma parte de la red?
Sí. Consulte en www.ybr.com/lsc o llame al 1-844-572-2367 para obtener un listado de los proveedores que forman parte de la red.
Este plan utiliza una red de proveedores. Usted pagará menos si utiliza un proveedor que forma parte de la red del plan. Pagará más si usa un proveedor que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su proveedor de la red puede usar un proveedor que no forma parte de la red para algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios.
¿Necesita un referido para ver a un especialista?
No. Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.
––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la siguiente sección. ––––– 2 de 9
Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que este se aplique.
Evento médico
común
Los servicios que
podría necesitar
Qué deberá pagar Limitaciones, excepciones y otra
información importante Proveedor que forma
parte de la red (Usted pagará menos)
Proveedor que no forma parte de la red
(Usted pagará más)
Si visita el consultorio de un proveedor de salud o una clínica
Consulta con su médico principal para tratar una enfermedad o herida
30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Consulta con un especialista
30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas
Sin cargo 50% de coseguro
Incluye servicios de atención preventiva
especificados en la ley de reforma al
sistema de salud. Es posible que deba
pagar por servicios que no sean
preventivos. Consulte con su proveedor
si los servicios que usted necesita son
preventivos. Luego, consulte lo que
pagará su plan.
Si tiene que hacerse un examen
Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)
30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección
Medicamentos genéricos
Venta minorista: 30% de
coseguro
Envío por correo: 30%
de coseguro
Venta minorista: 30% de
coseguro
Envío por correo: 30% de
coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la siguiente sección. ––––– 3 de 9
Evento médico
común
Los servicios que
podría necesitar
Qué deberá pagar Limitaciones, excepciones y otra
información importante Proveedor que forma
parte de la red (Usted pagará menos)
Proveedor que no forma parte de la red
(Usted pagará más)
Más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados está disponible en www.ybr.com/lsc.
Medicamentos de marca
preferidos
Venta minorista: 40% de
coseguro
Envío por correo: 40%
de coseguro
Venta minorista: 40% de
coseguro
Envío por correo: 40% de
coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
Medicamentos de marca
no preferidos
Venta minorista: 50% de
coseguro
Envío por correo: 50%
de coseguro
Venta minorista: 50% de
coseguro
Envío por correo: 50% de
coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
Medicamentos
especializados
Venta minorista: 50% de
coseguro
Envío por correo: 50%
de coseguro
Venta minorista: 50% de
coseguro
Envío por correo: 50% de
coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
Si requiere una cirugía ambulatoria
Arancel del centro (p. ej. clínica de cirugía ambulatoria)
30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Tarifa del médico/cirujano
30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Si requiere atención médica inmediata
Servicios de la sala de emergencias
30% de coseguro 30% de coseguro
Proveedor que no forma parte de la red:
Si es una emergencia real 30%, de lo
contrario 50%
Traslado médico de emergencia
30% de coseguro 30% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Cuidado urgente 30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
Si tiene una estadía en un hospital
Arancel del hospital (p. ej. habitación)
30% de coseguro 50% de coseguro Se requiere autorización previa o multa
de $500
Tarifa del médico/cirujano
30% de coseguro 50% de coseguro –––––––––––ninguna–––––––––––
––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la siguiente sección. ––––– 4 de 9
Evento médico
común
Los servicios que
podría necesitar
Qué deberá pagar Limitaciones, excepciones y otra
información importante Proveedor que forma
parte de la red (Usted pagará menos)
Proveedor que no forma parte de la red
(Usted pagará más)
Si necesita atención de salud mental, del comportamiento o tratamiento para el abuso de sustancias
Servicios para pacientes no hospitalizados
30% de coseguro 50% de coseguro Ninguna
Servicios para pacientes hospitalizados
30% de coseguro 50% de coseguro Se requiere autorización previa o multa
de $500
Si está embarazada
Visitas al consultorio 30% de coseguro 50% de coseguro Ninguna
Servicios profesionales de parto/nacimiento
30% de coseguro 50% de coseguro
Servicios de parto/nacimiento en el centro
30% de coseguro 50% de coseguro
Si requiere ayuda para su recuperación u otras necesidades médicas específicas Si requiere ayuda para su recuperación u otras necesidades médicas específicas
Cuidado de la salud en el hogar
30% de coseguro 50% de coseguro 120 visitas por año calendario, dentro de
la red y fuera de la red combinadas.
Servicios de rehabilitación 30% de coseguro 50% de coseguro
90 visitas por año calendario, dentro la
red y fuera de la red combinadas. Las
visitas combinadas incluyen visitas de
terapia ocupacional, del habla, física,
pulmonar y cognitiva.
Servicios de recuperación de las habilidades
No cubierto No cubierto No cubierto
Cuidado de enfermería especializado
30% de coseguro 50% de coseguro 90 días por año calendario, dentro de la
red y fuera de la red combinados
Equipo médico duradero 30% de coseguro 50% de coseguro Ninguna
Cuidado de la salud en el hogar
30% de coseguro 50% de coseguro Se requiere autorización previa o multa
de $500
Si su hijo necesita prestaciones dentales u oculares
Examen de la vista para niños
No cubierto No cubierto –––––––––––ninguna–––––––––––
Anteojos para niños No cubierto No cubierto –––––––––––ninguna–––––––––––
Chequeo dental para niños
No cubierto No cubierto –––––––––––ninguna–––––––––––
––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la siguiente sección. ––––– 5 de 9
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).
Acupuntura Anteojos para niños Atención dental (adultos) Chequeo dental para niños
Cirugía cosmética
Examen de la vista de rutina para adultos (por ejemplo, refracción)
Examen de la vista de rutina para niños (por ejemplo, refracción)
Cuidado de largo plazo
Atención no urgente para viajes fuera de los Estados Unidos
Servicios de recuperación de las habilidades
Tratamiento de infertilidad Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).
Atención quiropráctica Audífonos
Cirugía cosmética Cuidado de rutina de los pies
Diagnóstico de infertilidad Servicio de enfermería privado
Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la siguiente: Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento del Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros de Salud. Para obtener más información acerca del Mercado, visite www.HealthCare.gov/ o llame al 1-800-318-2596.
Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por una denegación de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede contactarse al 1-844-572-2367 o visitar www.ybr.com/lsc o contactarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Una lista de los estados con Programas de asistencia al consumidor está disponible en www.dol.gov/ebsa/healthreform y http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html.
¿Ofrece este plan cobertura esencial mínima? Sí Si usted no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, deberá realizar un pago al momento de presentar su declaración de impuestos a menos que califique para una exención del requisito de que usted cuenta con cobertura médica durante ese mes.
¿Cumple este plan el estándar de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con el estándar de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado.
Servicios de asistencia en otros idiomas: Español: Para obtener asistencia en español, llame al 1-844-572-2367. Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-844-572-2367.
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-844-572-2367.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-844-572-2367.
El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios cubiertos que figuran como EJEMPLOS. 6 de 9
Sobre estos ejemplos de cobertura: Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los
servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del proveedor y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los costos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos según el plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.
Peg tendrá un bebé (9 meses de cuidado prenatal en la red y parto
en un hospital)
Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de cuidado de rutina en la red para
una enfermedad bien controlada)
Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de
seguimiento en la red)
Deducible general del plan
$4,600 Deducible general del plan
$4,600 Deducible general del plan
$4,600
Coseguro del especialista
30% Coseguro del especialista
30% Coseguro del especialista
30%
Coseguro del hospital (centro)
30% Coseguro del hospital (centro)
30% Coseguro del hospital (centro)
30%
Otro coseguro 30% Otro coseguro 30% Otro coseguro 30%
Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro Exámenes de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia)
Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de cabecera (incluye información sobre la enfermedad) Exámenes de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta Equipo médico duradero (medidor de glucosa)
Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos) Exámenes de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física)
Costo total del ejemplo $12,800 Costo total del ejemplo $7,400 Costo total del ejemplo $1,900
En este ejemplo, Peg debe pagar: En este ejemplo, Joe debe pagar: En este ejemplo, Mia debe pagar:
Gastos compartidos Gastos compartidos Gastos compartidos
Deducibles $2,830 Deducibles $4,168 Deducibles $1,142
Copagos $0 Copagos $0 Copagos $0
Coseguro $3,720 Coseguro $2,382 Coseguro $578
Qué servicios no cubre el plan Qué servicios no cubre el plan Qué servicios no cubre el plan
Límites o exclusiones $60 Límites o exclusiones $55 Límites o exclusiones $0
El total que debe pagar
Peg es $6,610
El total que debe pagar
Joe es $6,605
El total que debe pagar
Mia es $1,720
*Nota: Este plan tiene otros deducibles para servicios específicos incluidos en este ejemplo de cobertura. Consulte la línea "¿Hay otros deducibles para servicios específicos?" arriba.
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No discriminamos a miembros por sexo, edad, raza, color, discapacidad o nacionalidad.
Si cree que fue tratado injustamente por su sexo, edad, raza, color, discapacidad o nacionalidad, puede enviar una queja al Coordinador de Derechos
Civiles.
Teléfono: 773-272-9200 Correo: Benefits Committee. LSC Communications US, LLC, 191 N. Wacker Drive, Suite 1400, Chicago, IL 60606
Debe enviar la queja dentro de un período de 60 días luego de su situación. Se le enviará una decisión dentro de 30 días. Si no está de acuerdo con la
decisión, tiene 15 días para solicitarnos que la revisemos nuevamente.
Si necesita ayuda con su queja, llame al número gratuito que figura en este Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, en inglés), TTY 711, de lunes a
viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
También puede presentar una queja en el Depto. de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
En línea: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Los formularios de quejan están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Teléfono: Número gratuito 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Prestamos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O puede solicitar un
intérprete. Para solicitar ayuda, llame al número que figura en este Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, en inglés), para TTY 711, de lunes a viernes,
de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número gratuito que aparece en este
Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
請注意：如果您說中文 (Chinese)，我們免費為您提供語言協助服務。請撥打本福利和承保摘要 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 內所列的免付
費電話號碼。
XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn
phí ghi trong bản Tóm lược về quyền lợi và đài thọ bảo hiểm (Summary of Benefits and Coverage, SBC) này.
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알림: 한국어 (Korean) 를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 본 혜택 및 보장 요약서 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 에 기재된
무료전화번호로 전화하십시오.
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na
numerong nakalista sa Buod na ito ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage o SBC).
ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по бесплатному номеру
телефона, указанному в данном «Обзоре льгот и покрытия» (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
Summary of)، فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. يُرجى االتصال برقم الهاتف المجاني المدرج بداخل مخلص المزايا والتغطية (Arabic) العربيةتنبيه: إذا كنت تتحدث
Benefits and Coverage، SBC ).هذا
ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki nan
Rezime avantaj ak pwoteksyon sa a (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro sans frais
figurant dans ce Sommaire des prestations et de la couverture (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny numer podany w niniejszym
Zestawieniu świadczeń i refundacji (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número gratuito listado neste
Resumo de Benefícios e Cobertura (Summary of Benefits and Coverage - SBC).
ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamate il numero verde
indicato all'interno di questo Sommario dei Benefit e della Copertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die in dieser
Zusammenfassung der Leistungen und Kostenübernahmen (Summary of Benefits and Coverage, SBC) angegebene gebührenfreie Rufnummer an.
注意事項：日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。
本「保障および給付の概要」 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) に記載されているフリー
ダイヤルにてお電話ください。
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Summary of) لطفاً با شماره تلفن رايگان ذکر شده در اين خالصه مزايا و پوششاست، خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. (Farsi) فارسیتوجه: اگر زبان شما
Benefits and Coverage، SBC) .تماس بگيريد
धधधधध धधध: धधध धध हहहहह (Hindi) धधधधध धध, धधधध धधधध धधधधधध धधधधधध, धध:धधधधध धधधधधध धधधध धधध धध
धधधधध (Summary of Benefits and Coverage, SBC) धध धध धधधधधध धध धधधध धधधधधधधध धधध धधधध धधधध धध धधध धधधधध
CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau tus xov tooj hu dawb teev muaj nyob ntawm
Tsab Ntawv Nthuav Qhia Cov Txiaj Ntsim Zoo thiab Kev Kam Them Nqi (Summary of Benefits and Coverage, SBC) no.
PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga
awagan ti awan bayad na nu tawagan nga numero nga nakalista iti uneg na daytoy nga Dagup dagiti Benipisyo ken Pannakasakup (Summary of Benefits and
Coverage, SBC).
DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí Naaltsoos Bee 'Aa'áhayání dóó Bee 'Ak'é'asti' Bee Baa Hane'í (Summary of Benefits and Coverage, SBC) biyi' t'áá jíík'ehgo béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka bilaashka ah ee
ku yaalla Soo-koobitaanka Dheefaha iyo Caymiska (Summary of Benefits and Coverage, SBC).