Het afbouwen van antipsychotica en de invloed

op gedragsproblemen bij dementerende

woonzorgcentrumbewoners

HAIO: Nils Sleurs, KU Leuven

Promotor: Prof. Marc Van Nuland, KU Leuven

Co-promotor: dr. Rudi Jansen, Huisarts

Masterproef Huisartsgeneeskunde

Academiejaren 2017-2019

Abstract

Context: de steeds meer toenemende levensverwachting van de bevolking brengt een groeiende populatie van

personen met een vorm van dementie met zich mee. Gedragsproblemen zijn vaak een onvermijdbaar obstakel

in deze bevolkingsgroep en dit vergt een gestructureerde en correcte aanpak. Aan de hand van deze studie kan

er inzicht worden gecreëerd over het voorschrijfgedrag met betrekking tot antipsychotica bij huisartsen in

naburige woonzorgcentra in kader van probleemgedrag bij dementerende bewoners. Er werd nagegaan of het

mogelijk was om de antipsychotica af te bouwen en of het afbouwen veilig kon gebeuren zonder negatieve

invloed op het probleemgedrag.

Doelstellingen: : Het in kaart brengen van het antipsychoticagebruik en mate van problematisch gedrag bij

dementerende WZC-bewoners is een eerste doel. Het informeren van betrokken huisartsen en

verpleegkundigen over de systematische aanpak van probleemgedrag bij de dementerende bewoner aan de

hand van het stroomschema opgesteld door Farmaka is een tweede doel. Het globale doel bestaat eruit om het

effect na te gaan van een systematische aanpak van BPSD en het afbouwen van antipsychotica op dat

probleemgedrag.

Methode: er werd een begin- en eindmoment gekozen voor twee semigestructureerde interviews aan de hand

van de Nederlandse versie van de NPI-NH vragenlijst bij 6 verpleegkundige diensthoofden in twee verschillende

woonzorgcentra.

Resultaten: In het rusthuis van Achel en Hamont is respectievelijk een gemiddelde verbetering van de score

met 18.2[95%BI; -29,51 tot -6.85] en 11.7 [95%BI; -22.77 tot -0.63] punten zoals reeds kon worden afgeleid uit

de cijfers die hierboven zijn beschreven. Met betrekking tot de evolutie van de antipsychotica tijdens de studie

werd opgemerkt dat in het rusthuis van Achel bij 17 van de 22 participanten geen uiteindelijke verandering is

bemerkt in de medicatieschemata m.b.t. antipsychotica, bij twee participanten werd een dosisverhoging van

antipsychotica bemerkt, bij één participant een dosisverlaging, bij één participant een vermindering van het

aantal antipsychotica en bij één participant werd er geswitcht naar een ander antipsychoticum.

In het rusthuis van Hamont werd geen verandering in het medicatieschema opgemerkt bij 23 van de 30

deelnemende bewoners. Bij vijf participanten werd een dosisverhoging opgemerkt, bij één participant een

dosisverlaging en bij één participant een toevoeging van een extra antipsychoticum.

Conclusie: In deze studie van in totaal 52 deelnemende woonzorgcentrumbewoners is gebleken dat er een

gemiddelde (niet-significante) verbetering van de gedragsproblemen werd waargenomen tijdens een periode

van zes maanden. Bij 40 van de 52 bewoners werd geen uiteindelijke verandering in het aantal

antipsychoticavoorschriften waargenomen en bij zeven bewoners was zelfs een dosisverhoging van de

antipsychotica. Deprescribing van antipsychotica bij dementerende ouderen met gedragsproblemen is mede

daardoor nog een struikelblok.

2

InhoudsopgaveAbstract..............................................................................................................................................2

Inleiding..............................................................................................................................................6

Methoden...........................................................................................................................................7

Literatuur........................................................................................................................................7

Onderzoeksopzet............................................................................................................................7

Studiepopulatie..............................................................................................................................7

Ethische kwesties...........................................................................................................................7

Afname follow-up gesprekken........................................................................................................8

Instrument (NPI-NH).......................................................................................................................8

Interventies....................................................................................................................................8

Resultaten..........................................................................................................................................9

Literatuurstudie..............................................................................................................................9

Bevraging......................................................................................................................................11

Discussie...........................................................................................................................................13

Bronnen............................................................................................................................................15

Bijlagen.............................................................................................................................................17

Prevalentie dementie Vlaams gewest (1).....................................................................................17

Tabel demografische gegevens + antipsychoticagebruik (2)........................................................17

Goedkeuring OBC (3)....................................................................................................................18

Toestemmingsformulier/Informed consent (4)............................................................................20

NPI-NH vragenlijst (Nederlandse versie) (5).................................................................................23

Interventieformulier AMO-instrument (6)....................................................................................28

Farmaka stappenplan BPSD (7).....................................................................................................29

Farmaka Deprescribing schema (8)..............................................................................................30

3

Inleiding

Dementie is een progressieve neurodegeneratieve aandoening die zich initieel kenmerkt door een mentale

achteruitgang en zich later ook uit met fysieke problemen en een toenemende zorgafhankelijkheid. De

levensverwachting voor een dementerende persoon is gemiddeld 8 jaar na de diagnosestelling [1]. Er zijn een

aantal verschillende vormen van dementie waarvan Alzheimer dementie de meest voorkomende is. Naar

schatting hebben 131.800 inwoners in Vlaanderen een vorm van dementie, dit aantal zal door de toenemende

vergrijzing tegen 2060 zelfs verdubbelen (zie bijlage 1)[1]. De kans dat iemand dementie krijgt tijdens zijn leven

is 1 op 5, mede daardoor is volgens de wereldgezondheidsorganisatie dementie de grootste prioriteit [1].

Eén of meerdere vormen van gedragsproblemen kan bij tot 90% van de dementerende personen optreden,

deze gedragsproblemen worden verzameld onder de noemer BPSD oftewel “behavioural and psychological

symptoms of dementia”[2]. BPSD is een verzameling van zowel gedrags- als psychologische problemen zoals

agressie, apathie, achterdocht, hallucinaties… .

Deze gedragsproblemen kunnen onrust en stress veroorzaken bij zowel de patiënt als de medebewoners en

zorgverleners. Dementie en zijn gedragsproblemen treffen naasten en omringende hulpverleners en de zorg

kan met de vorderende tijd zeer complex worden. Gedragsproblemen kunnen beïnvloed worden door

omgevings- en patiëntgebonden factoren [3].

Omgevingsfactoren kunnen zijn: geluid, privacy, (dag)licht, (bewegings)ruimte, eventuele hulpmiddelen,

zorgverleners, medebewoners, familie en dag-/weekindeling…

Patiëntgebonden factoren kunnen zijn: fysieke en zintuiglijke beperkingen, fysieke ongemakken,

slaapproblemen, gebruik van bepaalde medicatie, persoonlijkheid, psychologische diagnose…

Veel van deze factoren kunnen vaak vrij eenvoudig geëvalueerd en aangepast worden, wat een verbetering van

de gedragsproblemen kan teweegbrengen. Verschillende studies hebben reeds het toenemende belang van

deze niet-medicamenteuze interventies aangetoond [2-6]. Volgens het stappenplan van Farmaka (zie bijlage 7)

behoort een medicamenteuze interventie met o.a. antipsychotica tevens niet tot de eerste stappen voor het

aanpakken van probleemgedrag bij dementerende patiënten [6].

In 2011 werd vastgesteld door het PHEBE-project dat ongeveer 1 op 3 Vlaamse woonzorgcentrumbewoners

een antipsychoticum zou nemen [7]. Die antipsychotica hebben voor de ouderen verschillende potentieel

gevaarlijke nevenwerkingen alsook zorgen ze voor een hoger mortaliteitsrisico. Het is dus obligaat om deze

medicatie enkel voor te schrijven wanneer het niet anders kan.

Onderzoeksvraag:

- Is het mogelijk om de reeds opgestarte antipsychotica af te bouwen?

- Wat is de invloed van het afbouwen op het probleemgedrag bij de dementerende WZC-bewoner?

4

Methoden

Literatuur

De literatuurstudie werd uitgevoerd aan de hand van het watervalprincipe. Initieel werden de volgende

richtlijnen geraadpleegd: “Multidisciplinaire richtlijn m.b.t. de samenwerking in de zorgverlening voor

thuiswonende oudere personen met dementie en hun mantelzorgers” van Domus Medica, “NHG-Standaard

Dementie”, Verenso richtlijn “Dementie” en “Farmaka stappenplan probleemgedrag bij dementie”.

Daarna werd PubMed geraadpleegd voor het opzoeken van meta-analyses, gerandomiseerde onderzoeken met

controlegroep en systematische reviews zowel in het Engels als het Nederlands met een publicatiedatum vanaf

2010. Voor het vinden van deze artikels werd vrije tekst en verschillende combinaties van volgende MeSH-

termen gebruikt: “dementia”, “behavioral and psychological symptoms”, “primary health care”,

“antipsychotic”, “NPI-NH”.

Via de ICHO-site [8] werden ook voorgaande masterproeven van HAIO’s opgezocht omtrent

(antipsychoticagebruik bij) BPSD en dementie.

Onderzoeksopzet

Deze studie betreft een kwaliteitsverbeterproject omtrent het gebruik van antipsychotica bij

gedragsproblemen bij dementerende woonzorgcentrumbewoners. Het is initieel de bedoeling om aan de hand

van de medicatieschema van de bewoners een idee te krijgen van het voorschrijfgedrag bij huisartsen in

omringende woonzorgcentra, specifiek met betrekking tot antipsychotica. Om een indruk te krijgen van de

mate van probleemgedrag bij de bewoners werd gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de NPI-NH

vragenlijst (zie bijlage 5).

Studiepopulatie

Er werd gekozen voor bewoners van twee woonzorgcentra: Residentie Aan de Beverdijk te Achel en het

woonzorgcentrum Sint-Jan Berchmans te Hamont. De deelnemende bewoners werden geselecteerd aan de

hand van twee inclusiecriteria. Het eerste inclusiecriterium is een leeftijd boven 65 jaar, het tweede is een

diagnose van een vorm van dementie of een MMSE-score < 24/30. Een exclusiecriterium is een uitgebreide

psychiatrische voorgeschiedenis met opname(s) op een psychiatrische afdeling omwille van de interferentie

met het probleemgedrag.

Ethische kwesties

Iedere deelnemer aan de studie en zijn/haar vertegenwoordiger(s) werd(en) geïnformeerd over de studie die

ging plaatsvinden aan de hand van een informatiebrief incl. toestemmingsformulier (zie bijlage 4). Ook de

behandelende huisartsen van de patiënten werden geïnformeerd samen met de CRA-artsen (zie bijlagen). De

Onderwijs-Begeleidings-Commissie heeft op 19 maart 2018 haar definitief gunstig advies gegeven (zie bijlage

3).

5

Afname follow-up gesprekken

In augustus 2018 werden beide rusthuizen gecontacteerd voor een eerste afnamemoment. Er werden eind

augustus/begin september 2018 follow-upgesprekken georganiseerd waarbij NPI-NH vragenlijsten werden

afgenomen bij zeven hoofdverpleegkundigen en één dementieverpleegkundigen in twee verschillende

woonzorgcentra. Het betrof twee hoofdverpleegkundigen en één dementieverpleegkundigen van het

woonzorgcentrum Residentie aan de Beverdijk te Achel en vijf hoofdverpleegkundigen van het

woonzorgcentrum Sint-Jan Berchmans te Hamont. De geïnterviewde personen betroffen één mannelijke en

acht vrouwelijke verpleegkundigen. Het tweede en tevens laatste interviewmoment vond plaats begin februari

2019.

Instrument (NPI-NH)

Er wordt gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de NPI-NH scorelijst. Hierbij worden tien gedrags- en

twee neurovegetatieve aspecten bevraagd volgens frequentie (score van 1-4), ernst (score van 1-3) en

werkdruk (score van 1-5), de score van frequentie vermenigvuldigd met de score van ernst geeft een mogelijke

totaalscore van 0 tot 144, die wordt gescoord door de graad van ernst te vermenigvuldigen met de graad van

frequentie. Voor een gedetailleerde uitleg omtrent het gebruik en het scoren van de NPI-NH vragenlijst kan

verwezen worden naar de bijlagen. Op de scorelijsten werden enkele subjectieve bevindingen omtrent

bepaalde gedragingen en opmerkingen in het algemeen over de geobserveerde patiënt.

Interventies

Ongeveer een maand na het eerste follow-up gesprekken, op maandag 24 september 2018, werd een

interventie georganiseerd onder de vorm van een bijscholing over het gebruik van antipsychotica bij BPSD en

de niet-medicamenteuze aanpak. De medicamenteuze aanpak van die gedragsproblemen werd toegelicht door

dr. Rudi Jansen (co-promotor/CRA-arts WZC Sint-Jan Berchmans te Hamont) en het niet-medicamenteuze deel

werd toegelicht door Prof. Lucas Van de Ven (gerontopsycholoog UPC KULeuven). De lezing werd opengesteld

voor geïnteresseerde huisartsen, verpleegkundigen en mantelzorgers. Een tweede interventiemoment werd

circa twee weken na de bijscholing in oktober 2018 ingepland met een informatiebrief incl. AMO-instrument &

Farmaka stappenplan (zie bijlagen) om de huisartsen te motiveren om na te denken over hun

voorschrijfgedrag, meer specifiek met betrekking tot het voorschrijfgedrag betreft de antipsychotica.

6

Resultaten

Literatuurstudie

Volgens de definitie van Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, wordt probleemgedrag

omschreven als alle gedrag dat samengaat met een graad van lijdensdruk of gevaar voor de persoon met

dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving [9]. Aan de hand van deze definitie van BPSD probeert

Verenso de nadruk te leggen op de lijdensdruk die gedragsproblemen met zich mee brengen. De Nederlandse

Huisartsengemeenschap (NHG) beschrijft probleemgedrag dan ook als gedrag dat door de patiënt en/of zijn

omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren [10].

Dit probleemgedrag kan, naast verschillende andere medische problemen, voor een toenemende zorgvraag

zorgen bij de oudere persoon. Wanneer deze zorgvraag te groot wordt om thuis op te vangen worden deze

hulpbehoevende ouderen vaak uiteindelijk opgenomen in het woonzorgcentrum. Dit kan betekenen dat

ouderen in het woonzorgcentrum bij aanvang reeds gedragsproblemen kunnen vertonen.

Een Nederlandse studie toonde dan ook aan dat 82 tot meer dan 90 percent van de dementerende

rusthuisbewoners minstens één soort probleemgedrag vertoonde [11].

Gedragsproblemen bij de dementerende oudere kunnen soms simpelweg ontstaan door onvervulde

basisbehoeften zoals bv. dorst, honger, constipatieproblemen, presbyopie, oorsmeerproppen die verminderd

gehoor veroorzaken… Daarnaast kan het ook verergerd of uitgelokt worden door pijn, een bepaalde organische

ziekte of medicatieproblemen. Het is daarom essentieel om een grondig(e) (hetero-)anamnese en klinisch

onderzoek uit te voeren om de onderliggende oorzaak voor het probleemgedrag te vinden (zie stap 0 & 1 in

Farmaka stappenplan in bijlagen). Belangrijk is ook om een onderscheid te maken tussen probleemgedrag en

bv. acathisie (motorische onrust) ten gevolge van medicatie, delirium, serotoninesyndroom etc.

In de inleiding werd reeds beschreven welke factoren een invloed kunnen hebben op het probleemgedrag bij

dementerende ouderen. Er bestaan verschillende visies over de manier van (niet-medicamenteuze) aanpak van

BPSD [12-13], één van die aanpakken omvat een persoons- of belevingsgerichte benadering waarbij men kijkt

naar de individuele wensen en behoeften van de patiënt. Een ander model van aanpak is het antecedent-

behaviour-consequence-model waarbij men zich vooral richt op de interactie van de dementerende met zijn

omgeving.

Bovenstaande modellen tonen het belang aan van de niet-medicamenteuze aanpak bij BPSD, daarom wordt in

alle richtlijnen aangeraden om een niet-farmacologische interventie als eerste stap te gebruiken bij

gedragsproblemen bij dementerende ouderen [10,14]. De verschillende visies leidden tot drie stromingen van

aanpak van gedragsproblemen nl. stimulatie-gerichte, emotie-georiënteerde en cognitie-georiënteerde aanpak

die verder beschreven staat in de Farmaka geneesmiddelenbrief met betrekking tot agitatie en agressief gedrag

van bewoners in woonzorgcentra [15]. Het is belangrijk om na twee weken het effect van deze niet-

medicamenteuze interventies te herevalueren.

7

Nog voor men begint met een behandeling met psychofarmaca adviseert het Farmaka stappenplan om eerst

een proefbehandeling te doen met pijnstilling, eventueel “on demand”, om na twee weken opnieuw de

effectiviteit te herevalueren zoals beschreven in het Farmaka stappenplan.

Slechts als alle bovenstaande maatregelen geen verbetering van het probleemgedrag opleveren bij de

dementerende patiënt kan er gedacht worden aan een verdere medicamenteuze behandeling, bij voorkeur

met antipsychotica [16]. Er wordt gekozen voor antipsychotica omdat ze de sterkste wetenschappelijk bewezen

onderbouwing hebben van alle psychofarmaca, meer specifiek haloperidol en risperidone omdat ze een

bewezen positief effect kunnen geven bij psychose of ernstige agitatie/agressie [17]. Desalniettemin wordt de

werkzaamheid van antipsychotica bij probleemgedrag ingeschat als zeer beperkt, ook op lange termijn [18-19].

Bij het starten is de belangrijkste houvast: “Start low, go slow” en herevalueer na drie à zeven dagen de

werkzaamheid en de eventuele ongewenste effecten.

Voor het opstarten van het antipsychoticum moet er best een evaluatie gebeuren van de medische toestand en

de mogelijke risico’s en symptomen [16]. Een elektrocardiogram kan best afgenomen worden bij een

voorgeschiedenis van cardiovasculair lijden en indien er een combinatie is met medicatie die het QT-interval

verlengt. Het is geweten dat patiënten met Lewy Body dementie overgevoelig zijn aan antipsychotica en deze

worden daarom afgeraden bij deze pathologie. Antipsychotica kunnen zelfs zorgen voor een verslechtering van

de cognitieve toestand bij Alzheimerpatiënten [20].

Antipsychotica geven tevens een dosisafhankelijk verhoogd risico op plotse harddood, het risico blijft tevens op

lange termijn significant verhoogd [21,22]. Verschillende studies toonden het mortaliteitsreducerend effect aan

na het stoppen van de antipsychotica, want voor vier patiënten die stopten stelde men één overlijden minder

vast (“number needed to stop”=4)[23]. Naast dit verhoogde mortaliteitsrisico zijn er nog veel andere

gevaarlijke risico’s zoals extrapiramidale verschijnselen, CVA, heupfracturen, hartinfarct, pneumonie, veneuze

trombose, epileptische aanvallen, diabetes mellitus type II, neuroleptisch syndroom…

Het afbouwen van antipsychotica blijkt een veel lastigere klus dan het opstarten, daarom is het belangrijk om

een goede leidraad te gebruiken zoals het Farmaka Deprescribing-schema (zie bijlage 8). De omstandigheden

moeten ideaal zijn, dus er is slechts een indicatie indien acute agressie (of delier) genormaliseerd is, bij BPSD

moet er geen effect zijn na vier weken behandeling of de behandeling is reeds meer dan drie maanden bezig

(stoppoging). Het is belangrijk om de afbouw van antipsychotica te combineren met een niet-medicamenteuze

omkadering bv. stimuleren van sociale interacties, person-centered care… Voor- en nadelen moeten, indien

mogelijk, besproken worden met de patiënt en mantelzorgers/verplegend personeel.

8

Een trage afbouw wordt gesuggereerd door Farmaka met een halvering van de dosis om de twee weken en bij

een lage (dag)dosering van het antipsychoticum kan direct worden gestopt (bv. haloperidol ≤ 2mg, risperidone

≤ 2mg of quetiapine ≤ 150mg). Het effect op de gedragsproblemen en eventuele ontwenningsverschijnselen

zoals psychose, agressie, hallucinaties etc. moeten worden gemonitord, voornamelijk de eerste vier weken.

Langdurig gebruik van antipsychotica kan overwogen worden bij twee onsuccesvolle stoppogingen, ernstige

gedragsproblemen of een ernstige psychose of bestaande schizofrenie.

Bevraging

De bevraging werd gedaan bij twee rusthuizen: woonzorgcentrum Residentie aan de Beverdijk te Achel en het

woonzorgcentrum Sint-Jan Berchmans te Hamont. In Achel was er bij aanvang van de studie een populatie van

90 personen, in Hamont een populatie van 112 bewoners.

Na implementatie van inclusie- en exclusiecriteria beschikten we over een studiepopulatie van 23 bewoners in

Achel en 31 bewoners in Hamont, wat het totaal brengt op 54 mensen. In het rusthuis van Hamont werd één

jongdementerende geëxcludeerd uit de studie vanwege zijn leeftijd. In ieder rusthuis was er telkens één

bewoner waarvan de vertegenwoordiger(s) het toestemmingsformulier niet had(den) ondertekend, wat het

totaal uiteindelijk op 52 bewoners bracht.

In de studiepopulatie was de verhouding mannen (M) tot vrouwen (V) 9/13 (M/V) in Rusthuis Achel en 9/21 in

Rusthuis Hamont, dit wil zeggen respectievelijk 40.1% mannen in Achel en 30.0% mannen in Hamont. De

gemiddelde leeftijd in het rusthuis Achel is 87 jaar (SD±5.1) en 85,4 jaar (SD±4.6) in Hamont.

Bij aanvang van de studie werden de medicatielijsten van alle bewoners van beide rusthuizen overlopen, om

een idee te krijgen over het antipsychoticagebruik in beide rusthuizen.

Na het overlopen van de medicatielijsten van alle rusthuisbewoners bleek dat 25 van de 90 bewoners (27.8%)

in het rusthuis van Achel en 30 van de 112 bewoners (26.8%) in het rusthuis van Hamont één of meerdere

antipsychotica gebruikten. In de studiepopulatie bleek daarentegen dat 12 van de 22 participanten (54.5%) van

het rusthuis Achel en 12 van de 30 participanten (40.0%) van het rusthuis Hamont één of meerdere

antipsychotica nam. Een samenvatting van alle bovenstaande demografische gegevens en gegevens over het

antipsychoticagebruik kan gevonden worden in de bijlagen (zie bijlage 2)

De NPI-NH vragenlijst geeft een totaalscore weer die kan variëren van 0 tot 144, zoals hierboven reeds

beschreven werd. Na de eerste vragenronde in augustus 2018 werd bij de 22 participanten van rusthuis Achel

een gemiddelde totaalscore gevonden van 53.5 (SD±30.6) en bij de 30 participanten van rusthuis Hamont een

score van 51 (SD±28.4).

Na de tweede vragenronde in februari 2019 werd bij de deelnemende bewoners van rusthuis Achel een

(gedaalde) gemiddelde totaalscore gevonden van 35.3 (SD±31.3) en bij rusthuis Hamont een (gedaalde) score

van 39.3 (SD±32.2).

9

In de studiepopulatie werd, aan het begin van de studie in augustus 2018, vastgesteld dat in het rusthuis van

Achel bij de 22 deelnemende bewoners 16 voorschriften van antipsychotica werden gedocumenteerd, waarvan

twaalf voorschriften quetiapine (75,0%), twee voorschriften risperidon (12.5%), één voorschrift haloperidol

(6.25%) en één voorschrift sulpiride (6.25%) in verschillende doseringen en toedieningsvormen. In het rusthuis

van Hamont werden bij de 30 deelnemende bewoners 15 voorschriften van antipsychotica gedocumenteerd,

waarvan zeven voorschriften quetiapine (46.6%), zes voorschriften haloperidol (40.0%), één voorschrift

pipamperon (6.7%) en één voorschrift flupentixol (6.7%).

Met betrekking tot de evolutie van de antipsychotica tijdens de studie werd opgemerkt dat in het rusthuis van

Achel bij 17 van de 22 participanten geen uiteindelijke verandering is bemerkt in de medicatieschemata m.b.t.

antipsychotica, bij twee participanten werd een dosisverhoging van antipsychotica bemerkt, bij één participant

een dosisverlaging, bij één participant een vermindering van het aantal antipsychotica en bij één participant

werd er geswitcht naar een ander antipsychoticum.

In het rusthuis van Hamont werd geen verandering in het medicatieschema opgemerkt bij 23 van de 30

deelnemende bewoners. Bij vijf participanten werd een dosisverhoging opgemerkt, bij één participant een

dosisverlaging en bij één participant een toevoeging van een extra antipsychoticum.

Er zijn een aantal studies gebeurd in het verleden voor het bepalen van een cut-off met betrekking tot

verbetering (toename van ≥4 punten), verslechtering (afname van ≥4 punten) en geen verandering (±3 punten)

op de NPI-NH schaal [25-27].

In het rusthuis van Achel en Hamont is respectievelijk een gemiddelde verbetering van de score met

18.2[95%BI; -29,51 tot -6.85] en 11.7[95%BI; -22.77 tot -0.63] punten zoals reeds kon worden afgeleid uit de

cijfers die hierboven zijn beschreven.

In het rusthuis van Achel is er volgens bovenstaand algoritme een vermindering van de NPI-NH score

vastgesteld bij 17 van de 22 participanten, bij drie bewoners een status quo en bij twee bewoners een

verhoging van de score.

In het rusthuis van Hamont is er een vermindering van de NPI-NH score vastgesteld bij 16 van de 30

participanten, bij tien van de bewoners een status quo en bij vier van de bewoners een verhoging van de

totaalscore.

10

Discussie

Uit de resultaten is gebleken dat het afbouwen van antipsychotica nog een moeilijk struikelblok is, daarnaast

waren er toch een aantal obstakels gevonden tijdens het verloop van de studie.

Een eerste obstakel was de keuze voor slechts twee evaluatiemomenten, een begin- en een eindevaluatie in

respectievelijk augustus 2018 en februari 2019. Dit gaf enkel een idee over het probleemgedrag en het

voorschrijfgedrag met betrekking tot antipsychotica op die twee specifieke momenten. Om dit obstakel wat te

overbruggen kon er tijdens het follow-up gesprek de verpleegkundige(n) wel worden gevraagd naar eventuele

tussentijdse veranderingen in het gedrag of pogingen tot afbouw van antipsychotica.

Een tweede obstakel was het exclusiecriterium met betrekking tot een uitgebreide psychiatrische

voorgeschiedenis met opname(s) op psychiatrische afdeling. Het is moeilijk om een duidelijke grens te trekken

bij bepaalde individuele casussen met dementie en een psychiatrische voorgeschiedenis.

Een derde obstakel was het interviewen van acht verschillende verpleegkundigen. Meer specifiek de

afwezigheid van één van de reeds in augustus 2018 geïnterviewde verpleegkundigen bij het tweede

interviewmoment in februari 2019. Haar langdurige afwezigheid zorgde ervoor dat een andere verpleegkundige

de interviews van twee afdelingen moest doen. Ik merkte op tijdens de follow-up gesprekken dat de andere

verpleegkundige bij enkele patiënten een lichtelijk anders beeld had van bepaalde aspecten van

gedragsproblemen.

Een vierde obstakel was een gebrek aan feedback vanuit huisartsenopzicht. Niet alle huisartsen uit de

omgeving hebben de bijscholing kunnen bijwonen en slechts enkele huisartsen hebben, onder andere via het

woonzorgcentrumdossier, laten weten dat ze het AMO-instrument en Farmaka-schema hebben gebruikt om de

medicatieschemata na te kijken en eventueel aan te passen.

Een vijfde en laatste en obstakel was het gebrek aan aandacht voor niet-medicamenteuze interventies. Er zijn

ondertussen een heel aantal niet-medicamenteuze opties voor de behandeling van BPSD, maar tot op heden

zijn er nog maar weinig studies gedaan rond deze interventies en hun effect op gedragsproblemen bij

dementerende ouderen.

Het aandeel van antipsychotica in de totale populatie van beide woonzorgcentra was 27-28% , wat een

vergelijkbaar resultaat (33%) is met de resultaten van de PHEBE-studie in 2011 [7]. Dit zorgt voor een

representatieve studiepopulatie, wat een positief punt is bij deze studie. In de studiepopulatie liggen deze

cijfers wel wat hoger: 40% in het rusthuis van Hamont en 54.5% in rusthuis Achel.

Wat ook opviel uit de studie is dat er een voorkeur is voor het product quetiapine in de studiepopulatie,

respectievelijk 46.6% en 75% van de antipsychotica-voorschriften in rusthuis Hamont en rusthuis Achel.

Het aandeel voorschriften haloperidol en risperidone lag toch iets lager met voor haloperidol 6.25% /40% (RH

Achel/RH Hamont) en voor risperidone 12.5%/0% (RH Achel/RH Hamont).

Nochtans wordt vanuit een aantal gekende richtlijnen (Farmaka, NHG…) aangehaald dat haloperidol en

risperidone de voorkeur dragen bij de medicamenteuze behandeling van BPSD [6,10].

11

Na de tweede evaluatieronde werd bij 40 van de 52 deelnemende woonzorgcentrumbewoners van beide

rusthuizen geen uiteindelijke verandering van het aantal of de dosis van de antipsychotica gevonden. Bij zeven

participanten werd een dosisverhoging gevonden en bij twee een dosisverlaging. Eén bewoner nam uiteindelijk

een antipsychoticum minder, één nam een antipsychoticum meer en bij één bewoner was er geswitcht naar

een ander type antipsychoticum. Uit de gesprekken is gebleken dat bij vier bewoners in beide rusthuizen was

geprobeerd antipsychotica af te bouwen of te stoppen en bij drie mensen is dat uiteindelijk gelukt.

Deze cijfers wijzen erop dat het afbouwen van antipsychotica bij ouderen een moeilijk gegeven kan zijn.

Na gesprekken met mijn co-promotor dr. Rudi Jansen, verschillende andere collega’s huisartsen en de

hoofdverpleegkundigen van de twee woonzorgcentra na de studie bleek dat er ook telkens een bepaalde

drempel was om de antipsychotica af te bouwen. Mijn co-promotor vertelde me dat bij de eerste bewoner de

poging een compleet averechts effect had gehad, ze werd plotseling terug geagiteerd en zelfs fysiek agressief

ten opzichte van het personeel en dr. Jansen zelf. Dit heeft ervoor gezorgd dat de drempel om af te bouwen bij

andere bewoners wat hoger kwam te liggen. Hij vertelde ook dat voor het opstarten van ieder antipsychoticum

reeds verschillende niet-medicamenteuze opties zijn doorlopen en telkens grote overwegingen zijn gemaakt.

Enkele andere collega’s gaven aan dat ze, ondanks alle reminders, dat ze vaak gewoonweg vergaten om de

afbouw te initiëren.

In een vergelijkend kwaliteitsverbeterend onderzoek (Azermai et al. - 2017) werd wel een significante

vermindering van de antipsychoticavoorschriften vastgesteld na een educatieve interventie omtrent het

voorschrijven van antipsychotica bij ouderen [28]. Dit wijst er wel degelijk op dat het afbouwen van

antipsychotica bij dementerende ouderen mogelijk is.

Na analyse van de resultaten in verband met de scoring van gedragsproblemen aan de hand van de NPI-NH

scorelijst bleek dat er een gemiddelde (niet-significante) verlaging van de score is met 18.2 en 11.7 punten in

respectievelijk het rusthuis van Achel en Hamont. Bij de meerderheid van de participanten van zowel rusthuis

Achel als rusthuis Hamont is er een verlaging van de score en dus een verbetering van het gedrag. De algemene

positieve tendens van het gedrag werd ook bevestigd door de verpleegkundigen.

Er zijn in totaal 33 van de 52 bewoners met een verbetering van hun gedrag, 13 van de 52 bewoners hebben

een gelijkaardige scoring van de NPI-NH scorelijst en 6 bewoners vertonen een verslechtering van hun gedrag.

Uit de gesprekken met de geïnterviewde verpleegkundigen blijkt het dat de redenen voor het al dan niet

verbeteren/verslechteren van het gedrag heel uiteenlopend kunnen zijn. Het is niet zo dat wanneer de

gedragsproblemen verminderen dat de algemene toestand van de bewoner ook vooruit is gegaan. In een

aantal gevallen is er sprake van fysieke achteruitgang, door bijvoorbeeld een CVA of een heupfractuur,

waardoor de getroffen bewoner ook bepaalde gedragingen niet meer kan uiten zoals doolgedrag.

Tijdens het verloop van de studie, in de periode tussen september 2018 en februari 2019, zijn er zeven

participerende woonzorgcentrumbewoners overleden, twee in het rusthuis van Hamont en vijf in het rusthuis

van Achel. De periode voor het overlijden is vaak zowel voor de stervende oudere als de familie een moeilijke

12

periode, met soms ook een veranderd gedrag van de dementerende oudere al dan niet in negatieve zin. Van de

zeven overleden deelnemende ouderen werd vlak voor het overlijden een onveranderd gedrag vastgesteld tot

aan de dag van het overlijden. Bij vijf van de overledenen werd het gedrag tijdens de laatste dagen beter,

vanuit de ervaringen van de ondervraagde verpleegkundigen was het vaak omdat de mensen minder mobiel

en/of gewoonweg veel meegaander en mentaal rustiger werden.

Het viel ook op dat op één afdeling in het rusthuis Achel het gedrag bij iedere participant consequent

verbeterde, mede door de verhuis van één rusthuisbewoner naar de psychiatrische afdeling in het ziekenhuis.

De hoofdverpleegkundige van die afdeling vertelde hoe desbetreffende bewoner tot op het einde van zijn

verblijf omwille van onrust zijn hele kamer reeds verschillende keren had verbouwd en zowel overdag als ’s

nachts voor enorme overlast zorgde.

Omdat het dementieel proces bij de oudere persoon een progressief dynamisch gegeven is zien we vaak dat

deze dementerende over verloop van tijd overgaat in volgende fase(s) van de dementie. De meest gekende

manieren om het dementie-verloop in te delen gebeurt aan de hand van de Global Deterioration Scale (GDS) of

de Functional Assesment Staging Test (FAST), die het verloop opdelen in zeven verschillende stadia [29-30]. Het

viel op dat wanneer de oudere bewoner overging van de ene naar de andere fase dat zijn gedrag ook soms

opmerkelijk veranderde. Naarmate de dementie vorderde werd het contact minder en in veel gevallen

daardoor ook de gedragsproblemen, dit konden we subjectief waarnemen aan de hand van de bevindingen van

de verpleegkundigen bij acht deelnemende bewoners.

Het viel ook op dat er een verbetering van het gedrag was bij een aantal ouderen waren die nog maar enkele

weken of maanden aanwezig waren in het rusthuis. Vaak bracht een goede dag-/weekinvulling en het leggen

van nieuwe contacten een positief effect op het gemoed van de dementerende bewoner. Dit toont nogmaals

aan dat soms eenvoudige aanpassingen in het dagelijkse leven van de dementerende oudere een grote invloed

kan hebben op zijn of haar gemoedstoestand. Maar zoals bij de obstakels reeds werd aangehaald is er tijdens

deze studie weinig aandacht geweest voor deze niet-medicamenteuze interventies.

Declercq et al. (2013) heeft nochtans aangetoond dat het perfect mogelijk is om bij een selectieve groep

dementerende ouderen met BPSD de antipsychotica af te bouwen zonder een ongunstig effect te veroorzaken

op de gedragsproblemen, daarom wordt het na het opstellen van deze review toch aanbevolen om bij deze

bevolkingsgroepen deprescribingprogramma’s te includeren in de dagelijkse praktijk [24].

In de toekomst is er verder onderzoek nodig naar het effect van deprescriping van antipsychotica bij

dementerende ouderen op gedrag, mortaliteit en morbiditeit, ook het effect van niet-medicamenteuze

interventies op het gedrag van deze ouderen moet nog verder onderzocht worden.

13

Conclusie

In deze studie van in totaal 52 deelnemende woonzorgcentrumbewoners is gebleken dat er een gemiddelde

(niet-significante) verbetering van de gedragsproblemen werd waargenomen tijdens een periode van zes

maanden (tussen september 2018 en februari 2019). Tijdens deze periode werd ook het aantal voorschriften

antipsychotica geobserveerd, want de initiële opzet bestond eruit om het aantal voorschriften te beperken, al

dan niet te verminderen. Uiteindelijk bleek dat dit een zware opgave en een moeilijke oefening voor de

huisarts was aldaar bij 40 bewoners geen uiteindelijke verandering in het medicatieschema werd gevonden en

bij zeven bewoners zelfs een dosisverhoging. Het is dus belangrijk om de haalbaarheid en het nut van

deprescribing van antipsychotica blijvend aan te halen en richtlijnen hieromtrent in de praktijk te

implementeren.

Dankwoord

Deze thesis was zonder de steun en medewerking van een aantal personen niet mogelijk geweest. Ik zou eerst

en vooral graag mijn promotor Marc Van Nuland en mijn co-promotor Rudi Jansen willen bedanken voor de

praktische en deskundige ondersteuning tijdens het verloop van deze thesis. Ik zou ook graag het

verpleegkundig en leidinggevend personeel van de rusthuizen in Hamont en Achel willen bedanken voor de

vlotte en meer dan aangename medewerking aan de studie. De educatieve interventieavond werd perfect

ingevuld door dr. Rudi Jansen en klinisch ouderenpsycholoog Luc van de Ven. Tenslotte wil ik uiteraard mijn

ouders, familie, vriendin, vrienden en collega’s van huisartsenpraktijk Maesveld nog bedanken voor de

onvoorwaardelijke steun tijdens deze periode.

Bronnen

[1] J. Steyaert, (2016). Prevalentie hoeveel personen in Vlaanderen hebben dementie? In M. Vermeiren (Red.),

Dementie, van begrijpen naar begeleiden. Brussel: Politeia.

[2] de Oliveira AM, Radanovic M, de Mello PC, et al. Nonpharmacological Interventions to Reduce Behavioral

and Psychological Symptoms of Dementia: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2015;2015:218980.

[3] Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink

MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie. Verenso, NIP. Utrecht

2018.

[4] Tible OP, Riese F, Savaskan E, von Gunten A. Best practice in the management of behavioural and

psychological symptoms of dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2017;10(8):297-309.

[5] Cohen Mansfield J. 2013. Nonpharmacologic treatment of behavioral disorders in dementia. ‐ Curr Treat

Options Neurol 15: 765–785.

[6] Farmaka (BCFI). Formularium Ouderenzorg. Dementie: probleemgedrag. 2015. Beschikbaar via:

https://farmaka.bcfi.be/nl/formularium/211#- main. Geraadpleegd 2018 januari.

[7] Azermai M, Elseviers M, Petrovic M, Van Bortel L & Vander Stichele R. Geriatric drug utilisation of

psychotropics in Belgian nursing homes. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 2011; 26(1):

12-20.

14

[8] ICHO infostek [Internet]. Beschikbaar via: http://www.icho-info.be/masterproeven/. Geraadpleegd 2018

augustus.

[9] Verenso [Internet]. Beschikbaar via: https://www.verenso.nl/kwaliteit-en-richtlijnen/richtlijnendatabase/

probleemgedrag-bij-mensen-met-dementie. Geraadpleegd 2018 september.

[10] NHG-Standaard Dementie (derde herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 306-17.

[11] Zuidema SU, van der Meer MM, Pennings GA, Koopmans RT. Prevalentie van

probleemgedrag bij een groep dementerende verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol

Geriatr 2006;37:18-23.

[12] Volicer L, Hurley AC. Management of Behavioral Symptoms in Progressive Degenerative

Dementias. Journal of Gerontology 2003;58A:837–45.

[13] Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in

dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:361–81.

[14] Azermai M, Petrovic M, Elseviers M et al. Systematische beoordeling van richtlijnen voor

de behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij dementie. Abstract voorgesteld

op de Wintermeeting van de Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie, maart

2012.

[15] FARMAKA geneesmiddelenbrief. Agitatie en agressief gedrag van bewoners in woonzorgcentra.

September 2012, jaargang 19

[16] Zuidema SU, Johansson A, Selbaek G, et al. A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia

in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. Int Psychogeriatr.

2015;27(11):1849-59.

[17] Ballard C, Waite J. (2006) The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and

psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev, CD003476.

[18] Seitz DP, Gill SS, Herrmann N, et al. Pharmacological treatments for neuropsychiatric symptoms of

dementia in long-term care: a systematic review. Int Psychogeriatr. 2012;25(2):185-203.

[19] Ballard C, Creese B, Corbett A, et al. Atypical antipsychotics for the treatment of behavioral and

psychological symptoms in dementia, with a particular focus on longer term outcomes and mortality. Expert

Opin Drug Saf. 2011;10(1):35–43. doi: 10.1517/14740338.2010.506711.

[20] Vigen CL, Mack WJ, Keefe RS, et al. Cognitive effects of atypical antipsychotic medications in patients with

Alzheimer's disease: outcomes from CATIE-AD. Am J Psychiatry. 2011;168(8):831-9.

[21] Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac

death. N Engl J Med. 2009;360(3):225-35.

[22] Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al. A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia

patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med. 2008;5(4):e76.

[23] Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, Kossakowski K, Gill R, Edmund Juszczak E, Yu

LM, Jacoby R. For the DART-AD investigators. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-

term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2009;8:151–157. doi: 10.1016/S1474-

4422(08)70295-3.

15

[24] DECLERCQ T, PETROVIC M, AZERMAI M, VANDER STICHELE R, DE SUTTER AI, VAN DRIEL ML,

CHRISTIAENS T. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and

psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3

[25]Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer’s disease.

Neurology. 1996;46:130–135.

[26] Perrault A, Oremus M, Demers L, Vida S, Woflson C. Review of

outcome measurement instruments in Alzheimer’s disease drug trials: psychometric properties of behavior and

mood scales. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2000;13(4):181–196.

[27] Lai CK. The merits and problems of Neuropsychiatric Inventory as an assessment tool in people with

dementia and other neurological disorders. Clin Interv Aging. 2014;9:1051-61. Published 2014 Jul 8.

doi:10.2147/CIA.S63504

[28] Majda Azermai, Maarten Wauters, Dirk De Meester, Lisa Renson, Danny

Pauwels, Laurine Peeters, Hans Warie & Mirko Petrovic (2017) A quality improvement initiative on

the use of psychotropic drugs in nursing homes in Flanders, Acta Clinica Belgica, 72:3, 163-171,

DOI: 10.1080/17843286.2017.1287230

[29] Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., and Crook, T. The global deterioration scale for assessment of

primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 1982, 139: 1136-1139.

[30] Dementia Care Central [Internet]. Beschikbaar via:

https://www.dementiacarecentral.com/aboutdementia/facts/stages/. Geraadpleegd 2018 oktober.

16

Bijlagen

Prevalentie dementie Vlaams gewest (1)

Tabel demografische gegevens + antipsychoticagebruik (2)

RH Achel RH Hamont

Geslacht (M/V) studiepopulatie 9/13 9/21

40.1%/59.9% 30.0%/70.0%

Gemiddelde leeftijd (±spreiding) 87 jaar (±5.1) 85.4 jaar (±4.6)

Antipsychotica (AP) in WZC (%) 25/90 (27.8%) 30/112 (26.8%)

AP in studiepopulatie (%) 12/22 (54.5%) 12/30 (30.0%)

17

Goedkeuring OBC (3)

18

19

Toestemmingsformulier/Informed consent (4)

20

21

22

NPI-NH vragenlijst (Nederlandse versie) (5)

23

24

25

26

27

Interventieformulier AMO-instrument (6)

Beste collega,

Uit verschillende studies is gebleken dat de mortaliteit van één bewoner kan worden verminderd

wanneer men bij 4 patiënten een antipsychoticum stopt. (NNS/Number Needed to Stop = 4 ->

mortaliteit; Bron: Farmaka)

In het kader van mijn masterthesis omtrent het gebruik van antipsychotica bij gedragsproblemen bij

dementerende ouderen zou ik u willen vragen om met een kritische blik naar de medicatielijst van

deze bewoner te kijken. (ahv. AMO-instrument > zie hieronder)

Ik zou u alvast heel erg willen bedanken voor uw inspanning!

Met vriendelijke groet,

Nils Sleurs

2de jaars HAIO te praktijk Maesveld Hamont

28

Farmaka stappenplan BPSD (7)

29

Farmaka Deprescribing schema (8)

30