Felice Cosentino

concetti chiaveconcetti chiavePERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICIIN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICIIN ENDOSCOPIA DIGESTIVA VOLUME 3

I sanguinamenti del trattodigestivo inferiore

I sanguinamenti del trattodigestivo inferiore

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Dott. Felice Cosentino

U.O. di Endoscopia Digestiva

Ospedale San Paolo

Milano

Felice Cosentino

concetti chiavePERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICIIN ENDOSCOPIA DIGESTIVA VOLUME 3

I sanguinamenti del trattodigestivo inferiore

I SANGUINAMENTI DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE

Per emorragie del tratto digestivo inferiore (TDI) si intendono convenzionalmente quelle che originanoa valle del legamento di Treitz, anche se nella maggior parte dei casi, con tale termine si indicano san-guinamenti che si verificano a livello del colon. Un’emorragia che origina tra legamento di Treitz e val-vola ileo-ciecale è considerata un’emorragia a carico del piccolo intestino.

Le modalità di presentazione dell’emorragia digestiva inferiore dipendono dall’entità della perdita,dalla velocità con cui essa avviene e dalla sede. Si parla di sanguinamento macroscopico se nelle fecisi riscontra la presenza di sangue rosso vivo o rosso brunastro, mentre il sanguinamento è occulto sela presenza di sangue nelle feci non è apprezzabile a occhio nudo, ma viene rivelata mediante test spe-cifici di laboratorio. Il termine ematochezia (che significa “defecazione di sangue”) indica l’emissione di sangue rosso vivoo brunastro frammisto alle feci o adeso ad esse, di diarrea sanguinolenta o di coaguli. In genere l’e-matochezia riconosce una causa nel tratto digestivo inferiore, ma nel 20% circa dei casi la lesione èsituata nel tratto digestivo superiore o nel piccolo intestino associato ad un tempo di transito accele-rato. Per proctorragia (o rettorragia) si indica, anche se il termine si riferisce alla sola sede rettale,un sanguinamento che proviene dal colon sinistro, retto e canale anale. Il sangue è rosso vivo e noncommisto a feci. Per melena si intende l’emissione di feci scure, brillanti, appiccicose e fetide per l’ef-fetto della conversione dell’emoglobina in ematina ad opera dei batteri intestinali. Solitamente la mele-na consegue ad un sanguinamento del tratto digestivo superiore o del piccolo intestino. Non bisognaperò dimenticare che la melena può ugualmente essere determinata da un sanguinamento del colondestro se associato ad un transito rallentato.

INQUADRAMENTO CLINICO

Nella maggior parte dei casi tali sanguinamenti sono di lieve entità e non sono necessari provvedimentidiagnostico-terapeutici d'urgenza; in un ridotto numero di casi si tratta di eventi emorragici gravi o gra-vissimi (emorragia massiva) che richiedono un inquadramento diagnostico tempestivo ed un tratta-mento, talora, anche di tipo intensivo.

Al fine di un corretto inquadramento clinico e della successiva gestione diagnostico-terapeutica è indi-spensabile ottenere informazioni sull’episodio emorragico (modalità del sanguinamento, numero di sca-riche, entità, caratteristiche del sangue emesso), su eventuali terapie in atto o recenti (anticoagulanti,FANS), malattie associate, l'esistenza di anamnesi familiare positiva per neoplasie (poliposi familiare, S.di Lynch, ecc.). Utile anche indagare su eventuali pregressi interventi chirurgici (un pregresso interventoper aneurisma dell’aorta addominale può suggerire la possibile presenza di fistole aortoenteriche).

Con l’esame obiettivo è possibile evidenziare la presenza di masse addominali o segni peculiari di altrapatologia digestiva. Infine l'esplorazione rettale, con il riscontro di sangue rosso o piceo, permette unaprima grossolana distinzione tra emorragie del tratto digestivo basso o alto. Tale manovra, inoltre, puòpermettere di rilevare la presenza di emorroidi o di masse endorettali.Infine gli esami ematochimici (emocromo, azotemia, elettroliti ematici, conta piastrinica, esami di fun-zionalità epatica, tests emocoagulativi ecc.) possono fornire utili informazioni sull’entità della perditaematica e sulle condizioni generali del paziente.

Tale inquadramento preliminare consente la distinzione tra sanguinamento digestivo alto e basso,acuto o cronico, indirizza verso un'ipotesi diagnostica e permette di identificare i soggetti per i quali lasituazione di scompenso emodinamico richiede, in modo prioritario, un trattamento intensivo. Da que-sti elementi nasce l’algoritmo delle indagini strumentali tra le quali l’endoscopia occupa un posto dirilievo.

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MANIFESTAZIONI DI SANGUINAMENTO

E’ opportuno distinguere le emorragie digestive inferiori in acute e croniche.

• Sanguinamento acuto

L’emorragia acuta del TDI viene definita come la perdita di sangue recente dal retto per una duratainferiore ai tre giorni e che comporta anemizzazione, instabilità emodinamica e necessità di trasfusio-ni ematiche.

Tali emorragie, che rappresentano il 20% di tutti gli episodi emorragici acuti gastrointestinali, si arre-stano spontaneamente nel 36-85% dei casi. Circa il 29% dei pazienti però, soprattutto di età supe-riore ai 60 anni, va incontro a recidive emorragiche. Il paziente deve essere seguito sulla base dellapressione sanguigna, del polso, della coscienza e della diuresi. Si stima che un calo di pressione di10mmHg o un aumento della frequenza cardiaca di 10puls/min corrispondano ad una perdita di 1 litrodi sangue, cioè il 20% della massa ematica circolante. Il sanguinamento acuto può essere a sua voltasuddiviso in un sanguinamento moderato e severo.

• Sanguinamento acuto moderato

Si intende una perdita di sangue che determina: riduzione dell’emoglobina inferiore a 2g/dl e convalori assoluti superiori a 10g/dl; frequenza cardiaca e pressione arteriosa normali o che si modifica-no di poco in ortostatismo. Il sanguinamento moderato è caratterizzato da una perdita ematica inten-sa che cessa spontaneamente dopo un breve periodo, ma può essere anche modesto con una dura-ta più lunga. La maggior parte dei sanguinamenti del TDI ha tali caratteristiche.Essendo modesta la compromissione dell’equilibrio emodinamico, i pazienti possono essere sottopo-sti immediatamente all’indagine colonscopica dopo aver effettuato la preparazione intestinale con lesoluzioni di polietilenglicole (3-4 litri somministrati per os o per sondino naso-gastrico). È importanteun’attenta esplorazione dell’ano e del retto (anche con manovra di retroversione), ma la presenza diuna lesione ano-rettale (emorroidi, ragadi, ulcera del retto, colite o neoplasie del retto), specialmen-te se non attivamente sanguinante al momento dell’esame endoscopico, non esclude una causa disanguinamento nei tratti più prossimali. Pertanto si dovrebbe sempre programmare una pancolon-scopia. In caso di negatività dell’indagine sarà eseguita una seconda colonscopia alla ripresa del risan-guinamento.

• Sanguinamento acuto severo

In caso di perdita del 15% o più del volume plasmatico (riduzione dell’emoglobina oltre 2g/dl con valo-ri assoluti inferiori ai 10g/dl) i pazienti presentano sempre un’instabilità emodinamica (frequenza car-diaca sup. a 100mmHg; pressione sistolica inf. ai 10mmHg; caduta della pressione sistolica in ortosta-tismo superiore a 20mmHg). Tale quadro clinico impone la stabilizzazione del paziente mediante infu-sione di liquidi ed eventualmente di emotrasfusioni.

La diagnosi endoscopica

Nell’intraprendere l’iter diagnostico bisogna considerare che nel l’11% circa dei pazienti ammessi condiagnosi di sanguinamento acuto del tratto digestivo inferiore, la causa del sanguinamento è localiz-zata nelle prime vie digestive. Questo dimostra che la prima manovra da eseguire sia sempre l’intro-duzione di un sondino nasogastrico allo scopo di accertare la natura del contenuto gastrico. La pre-senza di liquido misto a bile fa escludere una causa di emorragia alta, mentre la presenza di liquidoematico o chiaro (quest’ultimo in presenza di sospetto clinico di patologie alte), impone un’esofago--gastro-duodenoscopia.

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Oltre a escludere un’emorragia digestiva superiore è indispensabile eliminare i dubbi (anamnesi, ano-scopia ed eventualmente rettoscopia) di un sanguinamento basso (emorroidi, neoplasie rettali, ecc.)prima di decidere l’iter successivo. Se trattasi di un paziente con instabilità emodinamica, nonostantele misure rianimatorie, è indicata l’esecuzione di un’arteriografia che può avere anche finalità tera-peutiche. Se tale indagine non ha dato esito positivo (sede di sanguinamento non individuata o fallitotentativo terapeutico) e il sanguinamento persiste è da valutare la soluzione chirurgica immediata coneventuale panendoscopia intraoperatoria.Nel caso, invece, di un paziente stabilizzato dopo le preliminari misure rianimatorie, l’indagine di sceltaè la pancolonscopia previo lavaggio intestinale. Per la pulizia del colon i migliori risultati si ottengono consoluzioni elettrolitiche al glicole polietilenico (PEG) da somministrare per os o via sondino nasogastrico aldosaggio di 1 litro ogni 45-60 minuti fino a che dal retto non fuoriesce materiale chiaro, non fecale enon ematico. In genere ciò si ottiene dopo la somministrazione di 3-4 litri di soluzione. La somministra-zione di procinetici e.v. riduce la nausea e facilita lo svuotamento gastrico. Le soluzioni PEG vanno som-ministrate a temperatura ambiente in modo da mantenere costante la temperatura corporea.I vantaggi dell’esecuzione della colonscopia in urgenza sono:

• Possibilità di individuare la lesione sanguinante nel 75-90% dei casi;

• Possibilità di attuare un trattamento endoscopico definitivo nel 25-30% dei casi;

• Possibilità di identificare con maggiore accuratezza, rispetto ad angiografia e scintigrafia, lesioni cheabbiano cessato si sanguinare al momento dell’esame.

Nell’eseguire l’esame colonscopico bisogna ricordare che la visualizzazione di una lesione non sangui-nante, ma potenzialmente causa di emorragia (emorroidi, diverticoli, ecc.) non esclude la presenza diuna patologia più a monte; per cui l’indagine dovrà essere completa fino al cieco. Nella tabella 1 sonoevidenziati i criteri per la diagnosi colonscopica di sede o livello di emorragia.

Qualora l’esame endoscopico, eseguito in modo accurato e completo, abbia escluso una causa di san-guinamento dal grosso intestino, allora bisognerà valutare l’opportunità di proseguire l’iter diagnosti-co con lo studio del tenue mediante enteroscopia. Tale indagine potrà rilevare la causa del sanguina-mento che sarà trattata endoscopicamente (piccole angectasie, lesioni di Dieulafoy, ecc.) o chirurgica-mente (neoplasie, lesioni vascolari diffuse, ecc.). Un esito negativo dell’enteroscopia dovrà necessaria-mente indicare l’esecuzione di un’arteriografia selettiva.

Nel caso invece che la colonscopia sia stata inefficace nella ricerca di lesioni, (sanguinamento attivo,difficoltà di completare l’esame, ecc.) sarà necessario far ricorso direttamente all’angiografia selettivaaddominale, preceduta o meno da una scintigrafia con emazie marcate. Il successivo esito diagnosti-co/terapeutico di tale indagine ci farà considerare un eventuale ricorso alla chirurgia.

Tab. 1. Criteri per la diagnosi colonscopica di sede o livello di emorragia

1. Sanguinamento attivo da una sede ben definita (angectasia, vaso visibile, diverticolo, ecc.)

2. Vaso visibile non sanguinante

3. Coagulo adeso

4. Sangue rosso localizzato ad un segmento del colon

5. Ulcerazione su diverticolo con sangue nel distretto

6. Assenza di materiale ematico nell’ileo e presenza di sangue recente nel colon

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Le cause del sanguinamento

Le cause più frequenti di emorragia digestiva inferiore sonoriportate nella tabella 2 e si riferiscono all’esperienza del CUREHemostasis Research Group. La causa principale risulta il san-guinamento da lesioni vascolari (Foto 1-2) e da diverticoli (Foto3). Tale primato è confermato dalla maggior parte delle casisti-che, mentre in secondo piano compaiono cause diverse comepolipi o neoplasie, malattie infiammatorie e lesioni rettali. Tra lepatologie vascolari meritano particolare attenzione le lesioni diDieulafoy. Per lesione di Dieulafoy si intende un’arteria sotto-mucosa di calibro insolitamente grande (si pensa siano arteriepersistenti sottosierose) che si trova a stretto contatto con lasuperficie mucosa. L’erosione della mucosa può comportareemorragie massive e spesso recidivanti. Le lesioni di Dieulafoypossono essere riscontrate in tutto l’ambito intestinale, anchese la sede di predilezione è la regione sottocardiale gastrica(Foto 4). Endoscopicamente tale lesione può presentarsi comeun vaso visibile sanguinante o come un sanguinamento attivo,attraverso una minima soluzione di continuo della mucosa. Talesecondo aspetto rende particolarmente difficile se non impos-sibile la diagnosi al di fuori dal sanguinamento attivo proprioper la mancanza di lesioni residue macroscopicamente eviden-ti della mucosa. Le lesioni di Dieulafoy riscontrate nella nostraesperienza si localizzavano preferenzialmente al retto (Foto 5)e sigma distale (Foto 6).

Tab. 2. Causa di sanguinamento in 100 pazienti con ematocheziasevera (dati del CURE Hemostasis Research Group)

SEDE DELLA LESIONE NUMERO PAZIENTI

Colon 74 (74%)

Ectasia vascolare 30 (41%)

Diverticolosi 17 (23%)

Polipi o tumori intestinali 11 (15%)

Colite 9 (12%)

Lesioni rettali 4 (5%)

Altre 3 (4%)

Tratto gastrointestinale superiore 11 (11%)

Intestino tenue* 9 (9%)

Sede non specificata 6 (6%)

(*) La diagnosi di sanguinamento presunto dall’intestino tenue èstata posta quando EGDS e colonscopia sono risultate negative,ma il sangue fresco o i coaguli (o entrambi) provenivano dalla val-vola ileo-ciecale.

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Foto 1 - Angiodisplasia del cieco.

Foto 2 - Angiodisplasia del tenue rilevatacon Videocapsula Given (enteroscopiacapsulare).

Foto 3 - Diverticolo sanguinante delsigma. È visibile del sangue rosso vivoche fuoriesce a flusso dal diverticolo.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. NOME DELLA SPECIALITÀ Pantopan 20 2. COMPOSIZIONEQUALITATIVA E QUANTITATIVA Una compressa rivestita, gastro-resistente contiene: Pantoprazolo sodico sesquidrato 22,6 mg (equi-valente a pantoprazolo 20 mg) 3. FORMA FARMACEUTICACompresse rivestite gastro-resistenti 4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento della malattia da reflus-so di grado lieve e dei sintomi correlati (ad es., pirosi, rigurgitoacido, disfagia). Trattamento a lungo termine e prevenzione dellerecidive delle esofagiti da reflusso gastroesofageo. 4.2 Posologia emodo di somministrazione -posologia consigliata Trattamentodella malattia da reflusso di grado lieve e dei sintomi correlati (ades., pirosi, rigurgito acido, disfagia). La posologia consigliata è diuna compressa rivestita gastroresistente di Pantopan 20, al giorno,per via orale. La risoluzione della sintomatologia si ottiene, general-mente, in 2-4 settimane; la guarigione della esofagite associatarichiede generalmente un periodo di trattamento di 4 settimane. Setale periodo non è sufficiente, la guarigione si otterrà normalmente,prolungando la terapia per ulteriori 4 settimane. Trattamento alungo termine e prevenzione delle recidive delle esofagiti da reflus-so gastroesofageo. Per il trattamento a lungo termine, si consigliauna posologia di mantenimento con una compressa rivestita gastro-resistente di Pantopan 20 al giorno, aumentando a 40mg di panto-prazolo al giorno in caso di recidiva. Per questi casi è disponibilePantopan da 40mg. Dopo guarigione della recidiva la posologia puòessere ridotta nuovamente a 20mg di pantoprazolo. In caso di trat-tamento a lungo termine, trattamenti superiori ad un anno dovreb-bero essere adottati solo dopo attenta valutazione del rapportorischio/beneficio, poiché non si hanno ancora sufficienti esperienzeche confermano la sicurezza del farmaco anche per periodi di trat-tamento prolungati e continui per parecchi anni. Note Nei pazienticon funzionalità epatica gravemente compromessa non si dovràsuperare una dose giornaliera di 20 mg. Non è necessario un aggiu-stamento posologico in pazienti anziani o con funzionalità renaleridotta. -istruzioni generali: Le compresse rivestite gastro-resi-stenti di Pantopan 20 non devono essere masticate o frantumate,ma vanno deglutite intere con un po’ d’acqua prima di un pasto. 4.3Controindicazioni Pantopan 20 non deve essere impiegato in casidi ipersensibilità individuale accertata verso il principio attivo e/overso gli altri componenti di Pantopan 20. 4.4 Avvertenze specialie speciali precauzioni d’uso Avvertenze speciali nessuna Specialiprecauzioni d’uso Nei pazienti con funzionalità epatica gravementecompromessa, durante la terapia con pantoprazolo si dovrà esegui-re un controllo regolare degli enzimi epatici, in particolare durantetrattamenti a lungo termine. In caso di aumento dei livelli sierici diquesti enzimi, si dovrà sospendere Pantopan 20. Nota Prima dellaterapia, è necessario escludere l’eventuale natura maligna di unaulcera gastrica o di una malattia esofagea dato che il trattamentocon pantoprazolo può, alleviando la sintomatologia, ritardare la dia-gnosi. I pazienti che non rispondono al trattamento dopo 4 settima-ne dovrebbero essere sottoposti ad opportune indagini diagnosti-che. Non sono disponibili al momento esperienze cliniche sull’uso dipantoprazolo nei bambini. 4.5 Interazioni con altri farmaci e altreforme di interazione Pantopan 20 può ridurre o aumentare l’as-sorbimento di farmaci la cui biodisponibilità è pH-dipendente (ades., ketoconazolo). Pantoprazolo è metabolizzato nel fegato dalsistema enzimatico del citocromo P450. Un’interazione di pantopra-

zolo con altri farmaci metabolizzati attraverso lo stesso sistemaenzimatico non può essere esclusa. Tuttavia, in test specifici, non sisono osservate interazioni clinicamente significative con alcuni diquesti farmaci (o composti), precisamente carbamazepina, caffeina,diazepam, diclofenac, digossina, etanolo, glibenclamide, metoprolo-lo, nifedipina, fenprocumone, fenitoina, teofillina, warfarin, e un con-traccettivo orale. Inoltre non si sono evidenziate interazioni conantiacidi somministrati contemporaneamente. 4.6 Uso in gravi-danza ed allattamento L’esperienza clinica in donne in gravidanzaè limitata. In studi di riproduzione nell’animale, si sono osservatisegni di minima fetotossicità a dosi superiori a 5mg/kg. Non sihanno dati sull’escrezione di pantoprazolo nel latte umano. Le com-presse di pantoprazolo dovrebbero essere somministrate soloquando il beneficio alla madre sia considerato maggiore del rischiopotenziale per il feto o il bambino. 4.7 Effetti sulla guida e sull’u-so di macchine Non sono noti effetti sulla capacità di guida e sul-l’uso di macchine. 4.8 Effetti indesiderati Il trattamento conPantopan 20 può occasionalmente provocare cefalea, disturbigastrointestinali quali dolore all’addome superiore, diarrea, costipa-zione o flatulenza, e reazioni allergiche quali prurito, rash cutaneo(in casi isolati anche orticaria, angioedema o reazioni anafilattiche,incluso shock anafilattico). Sono stati riportati rari casi di nausea,vertigini o disturbi visivi (offuscamento della visione). Sono statiriportati, in casi isolati, edema periferico, febbre, depressione omialgia che si riducono al termine della terapia, come pure unaumento dei livelli degli enzimi epatici (transaminasi, γ-GT) e dei tri-gliceridi. 4.9 Sovradosaggio Non sono noti sintomi da sovradosag-gio nell’uomo. Dosi fino a 240 mg sono state somministrate per viaendovenosa in due minuti e sono state ben tollerate. In caso disovradosaggio con segni clinici di intossicazione, si adottino glischemi usuali per il trattamento di una intossicazione. 5.PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamichePantoprazolo è un derivato benzimidazolico che inibisce la secre-zione di acido cloridrico nello stomaco, con azione specifica sullepompe protoniche delle cellule parietali. Pantoprazolo viene conver-tito nella forma attiva nei canalicoli acidi delle cellule parietali, oveinibisce l’enzima H+,K+-ATPasi, cioè lo stadio finale della produzionedi acido cloridrico nello stomaco. Tale inibizione è dose-dipendenteed interessa la secrezione acida sia basale che stimolata. Nellamaggior parte dei pazienti, la sintomatologia si risolve in due setti-mane. Analogamente ad altri inibitori della pompa protonica e adinibitori del recettore H2, il trattamento con pantoprazolo determinauna riduzione dell’acidità a livello gastrico e conseguentemente unaumento di gastrina, proporzionale alla riduzione dell’acidità.L’incremento di gastrina è reversibile. Poiché pantoprazolo si legaall’enzima in posizione distale rispetto al recettore cellulare, questasostanza può agire sulla secrezione di acido cloridrico indipenden-temente dalla stimolazione di altre sostanze (acetilcolina, istamina,gastrina). L’effetto è lo stesso dopo somministrazione del prodottosia per via orale che endovenosa. I valori di gastrinemia a digiunoaumentano durante il trattamento con pantoprazolo. In trattamenti abreve termine, nella maggioranza dei casi non superano i limitisuperiori della norma. Durante trattamenti a lungo termine i livelli digastrinemia, nella maggior parte dei casi, raddoppiano. Un eccessi-vo aumento, tuttavia, si verifica solo in casi isolati. Di conseguenza,durante il trattamento a lungo termine, in una minoranza di casi, siosserva nello stomaco un aumento, da lieve a moderato, del nume-ro di cellule endocrine specifiche (ECL) (iperplasia da semplice ad

adenomatoide). Tuttavia, in base agli studi sinora eseguiti, la forma-zione di precursori carcinoidi (iperplasia atipica) o di carcinoidigastrici -come trovati negli esperimenti sull’animale (v. punto 5.3)-può essere esclusa per pazienti sottoposti a trattamenti di un anno.Sulla base degli studi nell’animale, non si può escludere l’influenzadei trattamenti con pantoprazolo a lungo termine -superiori ad unanno- sui parametri endocrini della tiroide e degli enzimi epatici. 5.2Proprietà farmacocinetiche - Farmacocinetica generale -Pantoprazolo viene assorbito rapidamente, ottenendosi concentra-zioni plasmatiche massimali già dopo una singola dose orale di20mg. Le massime concentrazioni sieriche (intorno a 1-1,5 µg/mL)vengono raggiunte, in media, 2-2,5 ore dopo la somministrazione, etali valori rimangono costanti dopo somministrazioni ripetute. Ilvolume di distribuzione è di circa 0.15 L/kg, la clearance intorno a0.1 L/h/kg. L’emivita della fase terminale è di circa 1 ora. Si sonoosservati alcuni casi di rallentata eliminazione del farmaco. A causadello specifico legame del pantoprazolo alle pompe protoniche dellecellule parietali, l’emivita di eliminazione non si correla con la dura-ta d’azione (inibizione della secrezione acida) che è molto superio-re. Le caratteristiche farmacocinetiche non si modificano doposomministrazione singola o ripetuta. Nell’intervallo di dosi tra 10 e80mg, le cinetiche plasmatiche di pantoprazolo sono lineari doposomministrazione sia orale che endovenosa. Il legame di pantopra-zolo alle proteine sieriche è di circa il 98%. La sostanza viene meta-bolizzata quasi esclusivamente a livello epatico. L’eliminazionerenale rappresenta la principale via di escrezione (circa 80%) deimetaboliti di pantoprazolo, il rimanente viene escreto con le feci. Ilprincipale metabolita, sia nel siero sia nelle urine, è il desmetilpan-toprazolo, sotto forma di sulfoconiugato. L’emivita del metabolitaprincipale (circa 1.5 h) non è molto più elevata di quella di panto-prazolo - Biodisponibilità Pantoprazolo è completamente assorbi-to dopo somministrazione orale. La biodisponibilità assoluta dellecompresse è circa il 77%. La assunzione concomitante di cibo noninfluenza AUC, massima concentrazione sierica e, quindi, la biodi-sponibilità. Solo la variabilità del lag-time sarà aumentata dalla con-temporanea assunzione di cibo. - Caratteristiche inpazienti/gruppi particolari Non si richiede una riduzione deldosaggio in pazienti con ridotta funzionalità renale (compresipazienti in dialisi). L’emivita di pantoprazolo è breve come si osser-va nei soggetti sani. Pantoprazolo è scarsamente dializzabile.Sebbene l’emivita del principale metabolita sia moderatamenteaumentata (2-3 h), l’escrezione è nondimeno rapida e dunque nonsi verifica accumulo. Sebbene nei pazienti con cirrosi epatica (clas-se A e B secondo Child), l’emivita aumenti fino a 3-6 ore ed i valoridi AUC siano di 3-5 volte maggiori, le concentrazioni sieriche mas-simali del farmaco sono solo modestamente aumentate di 1.3 volterispetto ai soggetti sani. Un leggero aumento dei valori di AUC e Cmax

che si osserva nei volontari anziani rispetto al gruppo dei volontaripiù giovani è anch’esso clinicamente non rilevante. 5.3 Dati precli-nici di sicurezza Dai dati preclinici non emergono particolari rischiper l’uomo, sulla base degli usuali studi di sicurezza, farmacologia,tossicità per somministrazioni ripetute e genotossicità. Negli studi dicarcinogenesi a 2 anni nel ratto -che per questo animale corrispon-de al trattamento per tutta la vita- sono stati evidenziati tumori neu-roendocrini. Inoltre; in uno studio nella parte superiore dello stoma-co dei ratti, si sono trovati papillomi a cellule squamose. Il mecca-nismo con cui i derivati benzimidazolici inducono la formazione dicarcinoidi gastrici è stato accuratamente studiato, portando alla

conclusione che si tratti di una reazione secondaria allo spiccatoaumento della gastrinemia che si verifica nel ratto nel corso del trat-tamento cronico. In studi a 2 anni sui roditori, si è osservato unaumento del numero di alterazioni neoplastiche a livello epatico neiratti (in un solo studio sul ratto) e nel topo femmina, interpretatocome dovuto alla elevata metabolizzazione di pantoprazolo nelfegato. Un leggero aumento di alterazioni neoplastiche della tiroideè stato osservato nel gruppo di ratti trattati con la dose più alta(200mg/kg) in uno studio a due anni. L’insorgenza di tali neoplasieè associata alle modificazioni, indotte da pantoprazolo, nel catabo-lismo della tiroxina a livello epatico nel ratto. Poiché la dose tera-peutica per l’uomo è bassa, non sono da attendersi effetti seconda-ri alle ghiandole tiroidee. Si può escludere che pantoprazolo abbiapotenziale genotossico in base a studi di mutagenesi, test di tra-sformazione cellulare ed uno studio di DNA-binding. Gli studi effet-tuati non hanno dimostrato alcuna influenza negativa sulla fertilitàné effetti teratogeni. Il passaggio transplacentare, studiato nel ratto,aumenta con il progredire della gestazione. Di conseguenza, la con-centrazione fetale di pantoprazolo aumenta subito prima dellanascita. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE Una compressa rive-stita gastro-resistente contiene: principio attivo: pantoprazolo sodi-co sesquidrato 22,6mg (equivalente a pantoprazolo 20 mg) 6.1Lista degli eccipienti: sodio carbonato mannitolo crospovidonepovidone K90 calcio stearato ipromellosa povidone K25 glicole pro-pilenico acido metacrilico-etilacrilato copolimero (1:1) polisorbato80 sodio lauril solfato trietilcitrato titanio biossido E 171 ossido diferro giallo E 172 inchiostro di stampa (shellac, ossido di ferrorosso, nero e giallo E172, lecitina di soia, titanio biossido E171, anti-schiuma DC 1510) 6.2 Incompatibilità Non applicabile 6.3 Validità3 anni 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna.6.5 Contenitore, confezione e prezzo Confezioni flaconi (conteni-tore in HDPE con chiusura in LDPE) e blister (blister in ALU/ALU e bli-ster in PVC/PVDC/ALU) da 14 e 15* compresse rivestite gastroresi-stenti. 28 e 30* compresse rivestite gastroresistenti. 56 e 60* com-presse rivestite gastroresistenti. 100* compresse rivestite gastrore-sistenti. Confezioni ospedaliere: flaconi (contenitore in HDPE conchiusura in LDPE) e blister (blister in ALU/ALU e blister inPVC/PVDC/ALU) da 140* compresse rivestite gastroresistenti 140*(10x14*) (5x28*) compresse rivestite gastroresistenti 700 (5x140*)compresse rivestite gastroresistenti 280 (20x14*) (10x28*) com-presse rivestite gastroresistenti *autorizzate nello Stato Membro diRiferimento. Non tutte le confezioni elencate vengono commercia-lizzate in Italia Flacone 14 compresse rivestite gastroresistenti -Prezzo t 13,24 6.6 Speciali istruzioni d’uso nessuna 7. NOME,RAGIONE E SEDE SOCIALE DEL TITOLARE DELLl’A.I.C. PHARMA-CIA ITALIA S.p.A. - Via Robert Koch, 1.2 – MILANO 8. A.I.C. N.Flacone 14 compresse rivestite gastroresistenti - A.I.C. n.031835097/M Blister 14 compresse rivestite gastroresistenti -A.I.C. n. 031835022/M (*) Flacone 28 compresse rivestite gastrore-sistenti - A.I.C. n. 031835111/M (*) Blister 28 compresse rivestitegastroresistenti - A.I.C. n. 031835046/M (*) Flacone 56 compresserivestite gastroresistenti - A.I.C. n. 031835135/M (*) Blister 56 com-presse rivestite gastroresistenti - A.I.C. n. 031835061/M (*) (*) con-fezioni non commercializzate 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZA-ZIONE 29 Maggio 2000 10. TABELLA DI APPARTENENZA D.P.R.309/90 Non pertinente 11. REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUB-BLICO Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica 12. DATADI REVISIONE (PARZIALE) DEL TESTO Luglio 2002

1. NOME DELLA SPECIALITA’ MEDICINALE PANTOPAN 2. COM-POSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Una compressagastroresistente contiene: Principio attivo: Pantoprazolo sodicosesquidrato 45,1 mg (equivalente a pantoprazolo 40 mg). 3.FORMA FARMACEUTICA Compresse gastro-resistenti per usoorale 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeuticheeradicazione di H. pylori in combinazione con due antibioticiappropriati (vedasi Posologia) in pazienti con ulcera peptica, alloscopo di ridurre le recidive di ulcera duodenale e gastrica causa-te da questo microrganismo. ulcera duodenale ulcera gastricaesofagite da reflusso di grado moderato e grave 4.2 Posologia emodo di somministrazione - posologia consigliata - I pazien-ti positivi per Helicobacter pylori e affetti da ulcera gastrica o duo-denale, dovranno essere sottoposti ad eradicazione del batteriocon una terapia combinata. Si consiglia l’adozione di uno deiseguenti schemi di terapia per l’eradicazione di H. pylori, in fun-zione del tipo di resistenza: 1) Pantopan, una compressa gastro-resistente due volte al dì + amoxicillina 1000 mg due volte al dì+ claritromicina 500 mg due volte al dì 2) Pantopan, una com-pressa gastro-resistente due volte al dì + metronidazolo 500 mgdue volte al dì + claritromicina 500 mg due volte al dì 3)Pantopan, una compressa gastro-resistente due volte al dì +amoxicillina 1000 mg due volte al dì + metronidazolo 500 mg duevolte al dì. Nei casi in cui la terapia combinata non sia di scelta,ad es. nei pazienti negativi per Helicobacter pylori, si consiglia lamonoterapia con Pantopan, nei seguenti dosaggi Trattamento diulcera gastrica e duodenale e di esofagite da reflusso: una com-pressa gastro-resistente di Pantopan al giorno. In casi particolari,in special modo quando non si sia ottenuta risposta ad altri trat-tamenti, la posologia potrà essere aumentata a due compresse diPantopan al giorno. In caso di funzionalità epatica gravementecompromessa la posologia deve essere ridotta a 1 compressa (40mg di pantoprazolo) a giorni alterni. Inoltre, durante la terapia conPantopan si dovrebbero eseguire controlli regolari degli enzimiepatici; in caso di aumento dei livelli sierici di questi enzimi, sidovrà sospendere il trattamento con Pantopan. Non si dovràsuperare la dose giornaliera di 40 mg di pantoprazolo nei pazien-ti anziani o nei pazienti con ridotta funzionalità renale.Un’eccezione è rappresentata dalla terapia combinata per l’era-dicazione di H. pylori, nella quale anche i pazienti anziani dovran-no assumere pantoprazolo al dosaggio pieno (2 x 40 mg pro die)per 1 settimana. - Istruzioni generali - Le compressegastro-resistenti di PANTOPAN non devono essere masticate ofrantumate, ma deglutite intere con un po’ di acqua al mattinoun’ora prima della colazione. Durante la terapia combinata perl’eradicazione dell’infezione da H. pylori, la seconda compressa diPantopan dovrà essere assunta prima del pasto serale. La terapiacombinata va generalmente effettuata per 7 giorni e può essereprolungata fino ad un massimo di due settimane. Se, per assicu-rare la cicatrizzazione dell’ulcera, è indicato un ulteriore tratta-mento con pantoprazolo, si dovrà adottare la posologia racco-mandata per il trattamento dell’ulcera gastrica e duodenale.Nell’ulcera duodenale, la cicatrizzazione della lesione ulcerosa siottiene generalmente entro 2 settimane dall’inizio del trattamen-to. Se tale periodo non è sufficiente, la guarigione si verifica nellaquasi totalità dei casi, dopo altre 2 settimane di terapia.Nell’ulcera gastrica e nell’esofagite da reflusso, la durata del trat-tamento richiesto per la cicatrizzazione è in genere di 4 settima-

ne. Se tale periodo non è sufficiente, la guarigione si ottiene nellaquasi totalità dei casi, prolungando la terapia per altre 4 settima-ne. La durata di un ciclo di terapia con PANTOPAN non dovrebbesuperare le 8 settimane, poichè l’esperienza con trattamenti alungo termine nell’uomo non è sufficiente. 4.3 ControindicazioniPantopan non deve essere generalmente impiegato in casi diipersensibilità individuale accertata verso uno dei componenti diPantopan o dei farmaci assunti con la terapia combinata.Pantopan non deve essere impiegato in terapia combinata perl’eradicazione di H. pylori nei pazienti con disfunzioni epatiche orenali da moderate a gravi, poichè al momento non sono disponi-bili dati di efficacia e tollerabilità di Pantopan in terapia combina-ta in questi pazienti 4.4 Avvertenze speciali e speciali precau-zioni per l’uso Pantoprazolo non è indicato per il trattamento didisturbi gastrointestinali lievi come si può verificare nella dispep-sia nervosa. In caso di terapia combinata, dovrà essere osserva-to quanto riportato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodottodei rispettivi singoli farmaci. Prima dell’inizio della terapia ènecessario escludere la possibilità della natura maligna di un’ul-cera gastrica o di una malattia esofagea, dato che il trattamentocon pantoprazolo può, alleviando la sintomatologia, ritardare ladiagnosi. La diagnosi di esofagite da reflusso dovrebbe essereconfermata endoscopicamente. Non sono disponibili al momentoesperienze cliniche sull’uso di pantoprazolo nei bambini. 4.5Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazionePantopan può ridurre l’assorbimento di farmaci la cui biodisponi-bilità è pH-dipendente (ad es., ketoconazolo). Pantoprazolo èmetabolizzato nel fegato dal sistema enzimatico del citocromoP450. Un’interazione con altri farmaci metabolizzati attraverso lostesso sistema enzimatico non può essere esclusa. Tuttavia, intests specifici, non si sono osservate interazioni clinicamentesignificative con alcuni di questi farmaci, precisamente caffeina,carbamazepina, diazepam, diclofenac, digossina, etanolo, fenitoi-na, fenprocumone, glibenclamide, metoprololo, nifedipina, teofilli-na, warfarin e un contraccettivo orale. Inoltre non si sono eviden-ziate interazioni con antiacidi somministrati contemporaneamen-te. Sono stati condotti nell’uomo studi di interazione farmacoci-netica con somministrazione concomitante di pantoprazolo e deiriferiti antibiotici (claritromicina, metronidazolo, amoxicillina). Nonsono state evidenziate interazioni significative. 4.6 Gravidanzaed allattamento L’esperienza clinica in donne in gravidanza èlimitata. In studi di riproduzione condotti nell’animale, si sonoosservati segni di lieve tossicità a dosi maggiori a 5 mg/kg. Nonsono disponibili dati sull’escrezione di pantoprazolo nel lattematerno. Le compresse di pantoprazolo dovranno essere sommi-nistrate solo quando il beneficio per la madre sia consideratomaggiore del rischio potenziale per il feto o il lattante. 4.7 Effettisulla capacità di guidare e di usare macchinari Non sono notieffetti sulla capacità di guida e sull’uso di macchine. 4.8 Effettiindesiderati Il trattamento con PANTOPAN può occasionalmenteprovocare cefalea, disturbi gastrointestinali quali dolore all’addo-me superiore, diarrea, costipazione o flatulenza, e reazioni aller-giche quali prurito, rash cutaneo (in casi isolati anche orticaria,edema angioneurotico o reazioni anafilattiche incluso shock ana-filattico). Sono stati riportati rari casi di nausea, vertigini o distur-bi visivi (offuscamento della visione). Sono riportati, in casi isola-ti, edema periferico, febbre, depressione o mialgia che si riduco-no al termine della terapia. 4.9 Sovradosaggio Non sono noti

sintomi da sovradosaggio nell’uomo. Dosi fino a 240 mg sonostate somministrate per via endovenosa in due minuti e sonostate ben tollerate. In caso di sovradosaggio con segni clinici diintossicazione, si adottino gli schemi usuali per il trattamento del-l’intossicazione. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1Proprietà farmacodinamiche Pantoprazolo è un derivato benzi-midazolico che inibisce la secrezione di acido cloridrico nello sto-maco, con azione specifica sulle pompe protoniche delle celluleparietali. Pantoprazolo viene convertito nella forma attiva nell’am-biente acido delle cellule parietali, ove inibisce l’enzimaH+,K+-ATPasi, cioè lo stadio finale della produzione di acido clori-drico nello stomaco. Tale inibizione è dose-dipendente ed inte-ressa la secrezione acida sia basale che stimolata. Analogamentead altri inibitori della pompa protonica e a inibitori del recettoreH2, il trattamento con pantoprazolo determina una riduzione del-l’acidità a livello gastrico e conseguentemente un aumento digastrina, proporzionale alla riduzione dell’acidità. L’incremento digastrina è reversibile. Poichè pantoprazolo si lega all’enzima inposizione distale rispetto al recettore cellulare, questa sostanzapuò agire sulla secrezione di acido cloridrico indipendentementedalla stimolazione di altre sostanze (acetilcolina, istamina, gastri-na). L’effetto è lo stesso dopo somministrazione del prodotto siaper via orale che endovenosa. 5.2 Proprietà farmacocinetiche -Farmacocinetica generale - Pantoprazolo viene assorbito rapi-damente, ottenendosi concentrazioni plasmatiche massimali giàdopo una singola dose orale di 40 mg. Le massime concentrazio-ni seriche (intorno a 2-3 mcg/ml) vengono raggiunte, in media,2,5 ore dopo la somministrazione, e tali valori rimangono costan-ti dopo somministrazioni ripetute. Il volume di distribuzione è dicirca 0.15 l/kg, la clearance intorno a 0.1 l/h/kg. L’emivita dellafase terminale della curva concentrazione plasmatica/tempo è dicirca 1 ora. Si sono osservati alcuni casi di rallentata eliminazio-ne del farmaco. A causa della attivazione specifica delle celluleparietali, l’emivita di eliminazione non si correla con la durata d’a-zione (inibizione della secrezione acida) che è molto più lunga. Lecaratteristiche farmacocinetiche non si modificano dopo sommi-nistrazione singola o ripetuta. Nell’intervallo di dosi tra 10 e80mg, le cinetiche plasmatiche di pantoprazolo sono praticamen-te lineari dopo somministrazione sia orale che endovenosa. Illegame di pantoprazolo alle proteine seriche è di circa il 98%. Lasostanza viene metabolizzata quasi esclusivamente a livello epa-tico. L’eliminazione renale rappresenta la principale via di escre-zione (circa 80%) dei metaboliti di pantoprazolo, il rimanenteviene escreto con le feci. Il principale metabolita, sia nel siero sianelle urine, è il demetilpantoprazolo, sotto forma di sulfoconiuga-to. L’emivita del metabolita principale (circa 1,5 h) non è molto piùelevata di quella di pantoprazolo. - Biodisponibilità -Pantoprazolo è completamente assorbito dopo somministrazioneorale. La biodisponibilità assoluta delle compresse è circa il 77%.L’assunzione concomitante di cibo non influenza AUC, massimaconcentrazione serica e, quindi, la biodisponibilità. Solo la varia-bilità del lag-time sarà aumentata dalla contemporanea assun-zione di cibo. - Caratteristiche in pazienti/gruppi particolari -Non si richiede una riduzione del dosaggio in pazienti con ridottafunzionalità renale (compresi pazienti in dialisi). L’emivita di pan-toprazolo è breve come si osserva nei soggetti sani. Pantoprazoloè scarsamente dializzabile. Sebbene l’emivita del principalemetabolita sia moderatamente aumentata (2-3 h), l’escrezione è

non di meno rapida e dunque non si verifica accumulo. Sebbenenei pazienti con cirrosi epatica (classe A e B secondo Child), l’e-mivita aumenti fino a 7-9 ore ed i valori di AUC siano di 5-7 voltemaggiori, le concentrazioni seriche massimali del farmaco sonosolo modestamente aumentate (circa 1,5 volte) rispetto ai sog-getti sani. Un leggero aumento dei valori di AUC e Cmax che siosserva nei volontari anziani rispetto al gruppo dei volontari piùgiovani è anch’esso clinicamente non rilevante. 5.3 Dati precli-nici di sicurezza Dai dati di preclinica, basati su studi conven-zionali di tollerabilità, farmacologia, tossicità per somministrazio-ni ripetute e genotossicità, non emergono particolari rischi perl’uomo. In uno studio di carcinogenesi a 2 anni nel ratto - che perquesto animale corrisponde al trattamento per tutta la vita - sonostati evidenziati tumori neuroendocrini. Inoltre, nella ampolla eso-fagea dei ratti, si sono trovati papillomi a cellule squamose. Ilmeccanismo con cui i derivati benzimidazolici inducono la forma-zione di carcinoidi gastrici è stato accuratamente studiato, por-tando alla conclusione che si tratti di una reazione secondaria allospiccato aumento della gastrinemia che si verifica nel ratto nelcorso del trattamento cronico. Negli studi a 2 anni si è osservatoun aumento del numero di alterazioni neoplastiche a livello epa-tico nel ratto e nel topo femmina, attribuito alla elevata metabo-lizzazione di pantoprazolo nel fegato. Da studi di mutagenesi, testdi trasformazione cellulare e da uno studio di DNA-binding, si èconcluso che pantoprazolo non ha potenziale genotossico. Unleggero aumento di alterazioni neoplastiche della tiroide è statoosservato nel gruppo di ratti trattati con dose più alta.L’insorgenza di tali neoplasie è associata alle modificazioni, indot-te da pantoprazolo, nel catabolismo della tiroxina a livello epaticonel ratto. Poichè la dose terapeutica per l’uomo è bassa, non sonoda attendersi effetti indesiderati sulla tiroide. Gli studi effettuatinon hanno dimostrato alcuna influenza negativa sulla fertilità nèeffetti teratogeni. Il passaggio transplacentare, studiato nel ratto,aumenta con il progredire della gestazione. Di conseguenza, laconcentrazione fetale di pantoprazolo aumenta subito prima dellanascita. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Lista deglieccipienti: Una compressa gastroresistente contiene Principioattivo: Pantoprazolo sodico sesquidrato 45,1 mg (equivalente apantoprazolo 40 mg). Eccipienti: Sodio carbonato, D-mannitolo(=0,0036 BU), polivinilpirrolidone insolubile, polivinilpirrolidoneK90, calcio stearato, idrossipropilmetilcellulosa 2910, polivinilpir-rolidone K25, titanio biossido E 171, ossido di ferro giallo E 172,glicole propilenico, poli (etilacrilato, acido metacrilico) 1:1, poli-sorbato 80, sodio laurilsolfato, trietilcitrato, inchiostro di stampa.6.2 Incompatibilità Nessuna 6.3 Validità 3 anni a confeziona-mento integro. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazionenessuna. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Flacone etappo in politene Confezioni da 14 compresse gastroresistenti.6.6 Istruzioni d’uso Nessuna 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZA-ZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO PHARMACIA ITALIAS.p.A. - Via Robert Koch 1.2, MILANO 8. NUMERO DELL’AUTO-RIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 14 compressegastroresistenti 40 mg - 031835010/M 9. DATA DI PRIMA AUTO-RIZZAZIONE Maggio 1996 10. TABELLA DI APPARTENENZASECONDO IL D.P.R. 309/90 Non soggetto al DPR 309/90. 11.REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO Da vendersi dietropresentazione di ricetta medica. DATA DI REVISIONE DEL TESTOLuglio 2002

Circa l’85-90% dei sanguinamenti inferiori si arresta sponta-neamente, ma nel 10-15% dei casi il sanguinamento recidivain modo importante. Questi pazienti che sanguinano sono piùanziani di quelli con emorragia digestiva superiore, ma la mor-talità, che si attesta attorno al 5-10%, è diminuita negli ultimianni grazie ai progressi delle misure rianimatorie ed alla dispo-nibilità di tecniche diagnostiche e terapeutiche. Tra queste,senza dubbio, l’endoscopia occupa un posto di primo piano sianel settore diagnostico, come già riportato, sia in quello tera-peutico.

La terapia endoscopica

Si valuta che in circa il 25-30% dei casi le lesioni sanguinantisiano suscettibili di trattamento endoscopico. Le tecniche diemostasi endoscopiche più frequentemente utilizzate sono illu-strate nella tabella 3.

Tab. 3. Tecniche di emostasi endoscopica

EMORRAGIE DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORETecniche di emostasi endoscopica

TERAPIA INIETTIVASol. Adrenalina 1:10.000 / 1:20.000

TERAPIA TERMICACoagulazione bipolareHeater probeArgon Plasma Coagulation

TERAPIA MECCANICAClipsLoops

La scelta della tecnica da utilizzare, da sola o in combinazione,dipende fondamentalmente dalla lesione da trattare. Per la terapia iniettiva vengono utilizzati aghi da 21G o 23G el’adrenalina in soluzione 1:10.000 o 1:20.000. La quantità disostanza iniettata (1-2ml per iniezione) varia a seconda del-l’entità del sanguinamento, comunque non vengono riportatein letteratura complicanze sistemiche o locali legate all’impiegodell’adrenalina in quantità comprese fra i 10 e i 20ml di solu-zione. L’effetto emostatico è dovuto all’azione meccanica delponfo, alla vasocostrizione ed all’aggregazione piastrinica favo-rita dall’adrenalina. Tale terapia è quella più frequentementeutilizzata e può essere impiegata da sola (sanguinamenti diver-ticolari, emorragie post-polipectomia, ecc.) o in associazionead altre tecniche di emostasi. Non trova, invece, indicazione neisanguinamenti da angectasie, specie se multiple.Tra le terapie termiche viene data preferenza all’Argon Plasma

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Foto 4 - Lesione di Dieulafoy della regio-ne sottocardiale gastrica. Si rileva un san-guinamento a getto senza evidente solu-zione di continuo della mucosa.

Foto 5 - Lesione di Dieulafoy del retto. Èevidente un vaso visibile rilevato senzazone ulcerative alla base.

Foto 6 - Lesione di Dieulafoy del sigmadistale. Si evidenzia un vaso visibile consanguinamento a flusso.

Coagulation (APC) in quanto è un mezzo “non da contatto” e perché consente il controllo della pro-fondità di penetrazione (max 4mm). L’APC si è andata affermando come la metodica più sicura ed effi-cace soprattutto per le angectasie isolate o diffuse (teleangectasie post-attiniche).Le terapie meccaniche sono di più recente applicazione. Le clips metalliche, utilizzate soprattutto perclampare vasi visibili, consentono un’emostasi definitiva con minimo o assente danno tissutale. Trattasi,però, di un mezzo di non facile impiego e che necessita di un adeguato training per operatore ed assi-stente. L’endoloop viene utilizzato solitamente per i sanguinamenti post-polipectomia (polipi pedun-colati) o per prevenire l’emorragia se applicato preliminarmente alla sezione endoscopica del polipo.

La terapia endoscopia si dimostra efficace ed in mani esperte consente un’emostasi immediata nel 66-99% dei casi. La recidiva emorragica è compresa tra il 4 e 20% e la mortalità fra il 3 e 5%.

• Sanguinamento cronico

Si intende una perdita attraverso il retto generalmente di modesta entità ed intermittente, perduranteoltre tre giorni. I sanguinamenti cronici sono di gran lunga i più frequenti e riconoscono come causepiù comuni: le emorroidi, i polipi, la RCU, i carcinomi, il morbo di Crohn e le ischemie intestinali. Leemorroidi costituiscono in assoluto la causa più frequente di rettorragia e talora l'erronea attribuzionedi un sanguinamento a tale patologia può rappresentare la causa di ritardata diagnosi di una neopla-sia colo-rettale. La perdita ematica si può manifestare come: a) sangue occulto nelle feci; b) episodi occasionali di melena; c) perdita di piccole quantità di sangue rosso vivo.

Sangue occulto nelle feci. Nei pazienti al di sopra dei 50 anni la presenza del sangue occulto positivonelle feci deve far sospettare ad una neoplasia del tratto intestinale ed in particolare del colon. In pre-senza di una negatività dell’esplorazione ano-rettale si ritiene opportuno comunque un esame com-pleto di tutto il colon che nel 20-40% dei casi mette in evidenza una patologia (lesioni infiammatorie,polipi o carcinomi). Perché la colonscopia è preferibile al clisma opaco? I motivi sono i seguenti:

1) il clisma a doppio contrasto presenta un 20-40% di falsi positivi; 2) la colonscopia consente atti terapeutici (polipectomia; emostasi di lesioni sanguinanti); 3) la colonscopia deve necessariamente seguire un clisma opaco che ha rivelato lesioni da biopsiare.

In caso di negatività dell’esame colonscopico e di persistenza della perdita ematica è necessario pro-cedere nell’esplorazione del tratto digestivo superiore e, in seconda istanza, allo studio del piccolo inte-stino.

Melena intermittente. La presenza di una melena intermittente pone l’indicazione ad un’esofago-gastro-duodenoscopia ed in caso di negatività per lesioni si procederà alla colonscopia. Qualora l’e-splorazione del colon risultasse negativa si dovrà decidere, prima di intraprendere uno studio del tenue,se ripetere gastroscopia e colonscopia. La necessità di ripetere tali indagini è legata al fatto che nel30% circa dei casi la lesione responsabile del sanguinamento può non essere rilevata alla prima esplo-razione. Quindi, o si è certi che l’iniziale esplorazione sia stata condotta in modo accurato e da perso-nale esperto, o altrimenti le indagini dovranno essere ripetute. L’attuale orientamento è quello di ripe-tere la colonscopia (al momento della ripresa del sanguinamento) da altro operatore e procedere suc-cessivamente, in caso di conferma di negatività per lesioni coliche, ad una nuova gastroscopia. In man-canza di patologie emorragiche diventa allora indispensabile indagare il piccolo intestino.

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Lo studio del tenue può essere effettuato con enteroscopia push o con enteroscopia con capsula(Videocapsula). L’enteroscopia push, eseguita con endoscopio di 250cm, pur non permettendo l’e-splorazione completa del piccolo intestino (mediamente consente l’esplorazione oltre il Treitz per circa50-150cm) ha una resa diagnostica del 38-75%, mentre l’enteroscopia con capsula consente l’esplo-razione completa del piccolo intestino senza alcuna invasività e senza rischi con una resa diagnosticache può raggiungere l’80%. Lavori recenti di confronto fra enteroscopia push ed enteroscopia convideocapsula assegnano a quest’ultima una resa diagnostica nettamente superiore nella ricerca deisanguinamenti oscuri. L’enteroscopia push può comunque trovare indicazioni in un eventuale tempoterapeutico (emostasi di lesioni dopo il Treitz). In considerazione, però, della scarsa esperienza inter-nazionale nel settore non c’è ancora comune accordo sull’iter da seguire dopo la negatività dell’e-splorazione del tratto digestivo superiore ed inferiore. Nel nostro protocollo, comunque, preferiamoeseguire l’enteroscopia push prima della videocapsula. In tale modo l’enteroscopia ci consente unaseconda esplorazione del tratto digestivo superiore (evitando la seconda gastroscopia) e permette l’in-dividuazione e il trattamento immediato delle lesioni emorragiche subito dopo il Treitz (sede più fre-quente di lesioni emorragiche del piccolo intestino). L’iter diagnostico della ricerca di un sanguina-mento cronico, qualora tutte le indagini precedenti risultassero negative, dovrà concludersi con laT.A.C. del piccolo intestino in quanto, nella nostra esperienza, tre neoformazioni (1 adenocarcinoma e2 tumori stromali) non sono stati rilevati dalla videocapsula. L’atto diagnostico finale, ovviamentetenendo conto delle condizioni cliniche del paziente, è costituito dalla chirurgia con eventuale entero-scopia intraoperatoria.

Ematochezia di modesta entità. L’emissione cronica intermittente di piccole quantità di sangue rossovivo dal retto rappresenta la forma più comune di sanguinamento digestivo inferiore. L’anamnesi èindicativa nel porre una diagnosi di sospetto. Le emorroidi comportano l’emissione indolore di un unascarsa quantità di sangue sulla carta igienica o nell’acqua della toilette, mentre il sanguinamento delleragadi si associa ad un forte dolore, durante e dopo la defecazione. La valutazione diagnostica di talipazienti si basa sull’ispezione anale, nell’esplorazione digitale del retto e nello studio con rettosigmoi-doscopia flessibile. Da non dimenticare, nell’uso di quest’ultima indagine, la retroflessione dello stru-mento nell’ampolla rettale per una più completa ed ottimale osservazione della giunzione ano-rettale.In caso di negatività di questa prima condotta diagnostica si procederà, persistendo il sintomo, all’e-splorazione completa del colon. La pancolonscopia dovrà, invece, essere immediatamente presa inconsiderazione nei soggetti sopra i 45 anni con sanguinamento di breve durata e con l’emissione disangue mista alle feci. Tali elementi sono suggestivi di una patologia più grave che nel 7-10% dei casiè rappresentata da una neoplasia colorettale.

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ALGORITMO DIAGNOSTICO NEL PAZIENTE CON EPISODI SALTUARI DI MELENA

ALGORITMO DIAGNOSTICO NEL PAZIENTE CON SANGUINAMENTO ACUTO SEVERO

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FONTI BIBLIOGRAFICHE

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