Revue g�en�erale

DOI of or1The Vascu

Ohio State Un2Division o

versity College

CorrespondDepartment oStreet 3018, 4E-mail: bhagw

Ann Vasc Surhttp://dx.doi.or� Annals of V�Edit�e par ELS

1050

Impact du Patient Protection and AffordableCare Act sur l’imagerie vasculaire

Bhagwan Satiani,1,2 Columbus, Ohio, USA

La mise en œuvre de la l�egislation Patient Protection and Affordable Care Act influencera la chi-rurgie vasculaire de plusieurs mani�eres. Comme l’imagerie explique 23% des revenus Medicarede Chirurgie Vasculaire Partie B, des chirurgiens vasculaires seront n�egativement affect�es pardes sch�emas et des m�ethodologies de remboursement propos�es par diverses agences. LaCommission Consultative de Paiement de Medicare est une agence charg�ee par le Congr�esde revoir les politiques de paiement et les recommandations de changements. Bien que lesrecommandations actuelles soient orient�ees vers des services « avanc�es » et plus couteuxd’imagerie, les chirurgiens vasculaires et la communaut�e �echographique sont consult�es pourexaminer de l’ext�erieur pour toutes les recommandations qui peuvent d�efavorablement effectuerl’acc�es et la satisfaction des patients.

INTRODUCTION

La Loi Patient Protection and Affordable Care Act

(PPACA) est de statut f�ed�eral et fait partie de la

l�egislation de r�eforme de sant�e vot�ee par le Congr�esen 2010. Parmi les r�eglements et les modifications

innombrables du remboursement qui viendront

apr�es la mise en œuvre du PPACA, l’impact sur les

services d’imagerie est essentiel pour les chirurgiens

vasculaires (CV). Puisque les patients Medicare

sont un composant significatif de la pratique de

chaque CV, n’importe quel changement de poli-

tique concernant les services fournis aux patients

Medicare est avec raison observ�e �etroitement par

les CV et des organismes professionnels tels que la

Society for Vascular Surgery (SVS) et la Society for

Vascular Ultrasound (SVU). Ce qui suit est une

iginal article: 10.1016/j.avsg.2011.05.008.

lar Laboratory, OSU Heart and Vascular Center, Theiversity College of Medicine, Columbus, OH, USA.

f Vascular Diseases and Surgery, The Ohio State Uni-of Medicine, Columbus, OH, USA.

ance : Bhagwan Satiani, Division of Vascular Surgery,f Surgery, The Ohio State University Medical Center,56 West, 10th Avenue, Columbus, OH, 43210, USA,an.satiani@osumc.edu

g 2011; 25: 985-989g/10.1016/j.acvfr.2012.10.031ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

br�eve r�eflexion sur l’agence charg�ee de revoir la

politique de paiement de Medicare et l’impact du

PPACA sur l’imagerie et d’autres services offerts

par les CV aux patients de Medicare.

QU’EST-CE QUE MEDPAC?

La Medicare Payment Advisory Commission

(MedPAC) est une agence ind�ependante du congr�es�etablie par le Balanced Budget Act de 1997

(P.L. 105-33) pour conseiller le congr�es des �Etats-Unis sur les questions affectant le programmeMedi-

care, et charg�ee de passer en revue les politiques de

paiement de Medicare et de recommander des

changements pour couvrir le cout du programme

Medicare.1

QUI EST MEDPAC?

Les 17 membres de la Commission sont nomm�espour trois ans (renouvelables) par le Controleur

G�en�eral et servent �a temps partiel. Il y a actuelle-

ment quatre m�edecins membres de la Commission,

et deux d’entre eux sont des chirurgiens

(Abington Memorial Hospital, Abington, PA, and

Ronald D. Castellanos, MD, Southwest Florida

Urologic Associates, Fort Myers, FL, membres jusqu’

en avril 2012).1

Vol. 25, No. 7, 2011 Impact du PPACA sur l’imagerie vasculaire 1051

QUAND SE R�EUNISSENT-ILS?

Toutes les r�eunions sont publiques. Les r�eunions setiennent au Ronald Reagan Building, The Interna-

tional Trade Center, 1300 Pennsylvania Avenue

NW, in Washington, DC.

COMMENT LA RECOMMANDATIONACTUELLE DE MEDPAC AFFECTE LESSERVICES D’IMAGERIE FOURNIS PARLES CV?

Sp�ecifiquement, le chapitre 8 du rapport MedPAC

de juin 2010 au Congr�es des �Etats-Unis traite des

services d’imagerie fournis aux b�en�eficiaires de

Medicare.2

Les remboursements d’imagerie sont pay�es par lapartie B de Medicare. La partie B paye aussi les

consultations des m�edecins dans leur bureau, les

secteurs d’hospitalisation ou les secteurs de soins

externes, les cliniques de sant�e rurales, et les

centres chirurgicaux ambulatoires ; les transports

en ambulance ; les services de sant�e �a la maison ;

les laboratoires cliniques et les services diagnosti-

ques ; les fournitures chirurgicales ; les �equipements

m�edicaux durables et les fournitures telles que les

fauteuils roulants et les aides �a la marche ; et

les fournisseurs �a permis restreint tels que les

infirmi�eres praticiennes avanc�ees agr�e�ees, les

kin�esith�erapeutes ind�ependants les ergoth�erapeu-tes, les sages-femmes, les audiologues, les assis-

tants sociaux agr�e�es, les psychologues cliniciens, lesaides de m�edecins, et les infirmiers anesth�esistesdiplom�es enregistr�es.

MedPAC est pr�eoccup�e par la croissance rapide etla sur utilisation des services d’imagerie. Un rapport

de juin 2008 du General Accountability Office a

d�eclar�e que Medicare a d�epens�e plus de $14 mil-

liards sur des services d’imagerie en 2006 -une aug-

mentation de deux fois sur 2000.3 En outre,

l’augmentation moyenne de 13% par an des

d�epenses d’imagerie �etait bien au-dessus du taux de

croissance de 8,2% pour tous les autres services de

m�edecin. « Le volume des services d’imagerie diag-

nostique a augment�e de 7,2 pour cent par

b�en�eficiaire et par an entre 2003 et 2008. »3

De plus, le rapport a constat�e que le nombre de

proc�edures d’imagerie faites au cabinet (o�u le

m�edecin collecte un revenu technique et profes-

sionnel) a cru de 58% en 2000 �a 64% de 2006. Il y

a eu plusieurs tentatives de lier l’utilisation �a des

auto-r�ef�erences par le m�edecin. Le rapport MedPAC

de juin 2009 a trouv�e une corr�elation positive signi-

ficative entre l’auto-r�ef�erence du m�edecin et l’utili-

sation de l’magerie.4

Les m�edecins ont augment�e les examens au

cabinet, les services de laboratoire, et l’imagerie

au cabinet ces 5 derni�eres ann�ees, autoris�es sous

l’exception « cabinet » des services auxiliaires

(IOASE) permise par la l�egislation Stark.

MedPAC a d�eclar�e que «.l’imagerie repr�esentait23% de paiements de la partie B aux CV en 2008. »(Fig. 1) Par cons�equent, toute recommandation li�ee�a l’imagerie a clairement une influence significative

sur les pratiques des CV.4

AUTRES SUJETS IMPACTANT LES CV

Taux d’utilisation de l’�equipement

Les centres Medicare et Medicaid (CMS) mettront

probablement en application une d�eclinaisondu PPACA exigeant un taux d’utilisation de

l’�equipement pour que l’�equipement diagnostique

couteux soit fix�e �a 75%.MedPAC a propos�e un ajus-

tement semblable dans son rapport dumars 2009 au

Congr�es, et recommandait que lesmachines coutant

>1million de dollars soient rembours�ees, supposantun taux d’utilisation de 90% (45 hr/semaine).4 Le

taux d’utilisation est important parce qu’il est

employ�e pour calculer la partie de pratique

des d�epenses de l’unit�e de valeur relative dans

la composante technique (CT) du paiement. Jus-

qu’ici, l’assomption d’utilisation de l’imagerie par

r�esonance magn�etique (IRM) et par scanner (CT)�etait plac�ee �a 50%. En 2010, les CMS avaient pro-

pos�e de l’augmenter �a 90%, pour etre mis en phase

sur 4 ans, mais apr�es une certaine pression, depuis le1er janvier 2011, les CMS fixeront l’assomption

d’utilisation des �equipements pour ces memes ser-

vices (d�efinis par le Current Procedural Terminology

Code) �a 75%, comme l�egif�er�e par le PPACA.

Les CMS proposent aussi d’appliquer ce taux

d’utilisation �a 24 codes additionnels, qui sont sur-

tout des proc�edures d’angioscanner principalement

diagnostique et des proc�edures d’angiographie par

r�esonance magn�etique qui incluent une salle de

CT ou d’IRM dans leurs entr�ees directes de d�epensesde pratique. Comme exig�e par le PPACA, ce change-ment n’est pas budg�etairement neutre, ce qui veut

dire que les �economies li�ees �a ce changement ne

demeureront pas dans le pool des paiements de la

partie B de Medicare.

Implication. SVU has correctly pointed to the

‘‘aggregate bias’’ in Medicare overpaying for high

markup procedures such as CT and MRI and under-

paying for vascular ultrasound.5 SVS should simi-

larly support a CMS proposal to calculate separate

cost to charge ratios for these high markup

Fig. 1. Pourcentage des revenus de la partie B de Medicare d�eriv�es de l’imagerie et d’autres services en 2008. Reproduit

avec la permission du rapport MedPAC au Congr�es. Incitations �a l’alignement dans Medicare, 2010.

1052 Satiani Annales de chirurgie vasculaire

procedures, thus resulting in an accurate valuation

of vascular ultrasound.

Expansion of the multiple procedure

payment reduction policy to more non-

surgical services

Starting July 1, 2010, CMS increased the multiple

procedure payment reduction for the TC of imaging

procedures from 25% to 50%, as required by the

PPACA. Previous to this change, CMS policy had

reduced the TC payment by 25% for the second

and subsequent imaging procedures performed on

the same patient on contiguous body parts within

11 families of codes. CMS plans to increase the

reduction to 50% and to expand the services subject

to the reduction to include the second and subse-

quent procedures for all CT and computed tomogra-

phic angiography, MRI and magnetic resonance

angiography, and ultrasound services, regardless of

modality or body part. As an interesting side note,

savings resulting from the further reduction in the

TC payment to 50% would not remain in, whereas

the savings resulting from the expansion of services

affected would remain in the general Part B physi-

cian payment pool.

Implication. Les CV sont au courant de la politique

de r�eduction du paiement des services profession-

nels si des proc�edures multiples sont faites pendant

une op�eration. Il y a une r�eduction semblable du

paiement pour la partie technique du service rendu

en cabinet. Cependant, ce changement r�eduitencore le paiement de 25% �a 50% pour la deuxi�eme

proc�edure et les suivantes et s’appliquera �a toutes les

modalit�es d’imagerie et aux diff�erentes parties du

corps.

Exigences additionnelles d’affichage

pour IOASE pour empecher l’auto-

r�ef�erence par le m�edecin pour certains

services d’imagerie

Exception �a Stark au cabinet. La l�egislation Stark

voulait interdire l’auto-r�ef�erence par les m�edecinsaux �equipements qui leur appartiennent. Puis, on

a accord�e une s�erie d’« exceptions » pour permettre

des activit�es l�egitimes, y compris l’IOASE.6 L’objectif

de cette exception visait �a permettre un diagnostic et

la mise en route rapides du traitement au moment

de la consultation, d’am�eliorer la satisfaction du

patient, et la coordination des soins. Cependant,

pour d�ecourager la surutilisation, l’imagerie, par

exemple, doit etre personnellement supervis�ee par

le m�edecin r�ef�erent, un m�edecin qui appartient �a la

pratique du groupe, ou un individu qui est dirig�e parle m�edecin r�ef�erent ou un autre m�edecin du groupe

(le besoin de surveillance). Il y a �egalement des

conditions sp�ecifiques de batiment/facturation

pr�esent�ees par Medicare.

Une nouveaut�e est que les CMS proposent que les

m�edecins qui font des IRM, des CT, et tomographies

par �emission de positrons (PET) en cabinet en reliant

l’IOASE �a la loi d’auto-r�ef�erence par le m�edecinr�ev�elent certaines informations aux patients. Les

patients doivent etre avertis par �ecrit au moment

de la prescription qu’ils ont le droit de recevoir ces

services d’une entit�e autre que celle du m�edecinou des membres de son groupe de pratique et

Fig. 2. Pourcentage de services auxiliaires faits le meme jour que la consultation, 2008. Reproduit avec la permission

du rapport MedPAC au Congr�es. Incitations �a l’alignement dans Medicare, 2010.

Vol. 25, No. 7, 2011 Impact du PPACA sur l’imagerie vasculaire 1053

doivent �egalement recevoir une liste de « fournis-

seurs » alternatifs dans le secteur. �A quelques excep-

tions, la liste de fournisseurs alternatifs doit inclure

10 fournisseurs alternatifs sur une distance de

25 milles du cabinet du m�edecin au moment de la

r�ef�erence. La documentation doit inclure la signa-

ture du patient, et ceci doit figurer dans le dossier

du patient.

Implication. Comme actuellement propos�e, bien que

les CMS aient l’autorit�e pour inclure d’autres servi-

ces d’imagerie tels que l’�echographie vasculaire, la

nouvelle r�eglementation est limit�ee aux services

d’IRM, de CT, et aux PET. Il n’est gu�ere douteux

que dans un avenir proche, le CV verra l’exigence

de publicit�e appliqu�ee �a l’�echographie vasculaire. Il

peut incomber au CV d’utiliser l’IOASE pour mettre

en application l’exigence de publicit�e comme�el�ement d’un plan complet de conformit�e.Interpr�etation du rapport MedPAC de Juin

2010. Le principal souci du rapport 2010 de Med-

PAC est de savoir si certains services doivent conti-

nuer �a relever de l’IOASE, tel que les services

qui ne sont pas n�ecessaires en consultation pour

aider le m�edecin au diagnostic ou �a un plan de

traitement.1

Comme la raison primaire de l’exception �a la

l�egislation Stark pour les « services auxiliaires » �etaitde permettre �a des m�edecins de fournir des services

diagnostiques et un traitement rapides au cours de

la meme consultation, MedPAC a �etudi�e si cette

raison �etait encore valide. L’�etude a examin�e les

r�eclamations globales et techniques sur les cabinets

de m�edecin et les structures ind�ependantes d’exa-

mens et excluait les �equipements hospitaliers et les

consultations externes des hopitaux. Quelques

r�esultats m�eritent une mention sp�eciale. D’abord,les traitements externes (tels que l’ergoth�erapie et

la kin�esith�erapie) sont rarement fournis le meme

jour comme consultation li�ee (�evaluation et gestion)

(Fig. 2). En second lieu, moins de la moiti�e de

l’imagerie avanc�ee, l’�echographie (cardiaque et

vasculaire), et les services cliniques de laboratoire et

de pathologie sont assur�es le meme jour que la

consultation. Enfin, environ la moiti�e des examens

d’imagerie standard (tels que les radios sans pr�epa-ration) sont r�ealis�es dessus le meme jour que la

consultation.

MedPAC a soulign�e que la constatation que beau-

coup de services auxiliaires ne sont pas facilement

fournis pendant une consultation soul�eve des ques-tions au sujet d’une raison principale de l’IOASE-

qui permet �a des m�edecins de fournir des services

auxiliaires pendant la consultation.

Cependant, il y avait une grande diff�erence entreles services dans la journ�ee pour le traitement et

pour l’imagerie « standard » (radios) ou l’imagerie

avanc�ee, comme vu dans le Tableau I.

Par cons�equent, MedPAC sugg�ere de limiter les

types de services ou de groupes de m�edecins cou-

verts par l’IOASE.1 Par exemple :

1. Exclusion des traitements externes et de la

radioth�erapie de l’exception.

2. Limitation de l’exception aux pratiques des

m�edecins qui sont m�edicalement int�egr�ees.

Tableau I. Fr�equence des services auxiliaires en rapport avec les consultations (rapport MedPAC de juin)

Relation avec laconsultation

TraitementEXT

Clinique/pathologie

Imageriestandard

Echographie(dont vasculaire)

Imagerieavanc�ee

Meme jour 3% <50% 50.9% 25.9%; 28.4% 10%

<7 jours 9% 40% 33%

<14 jours 14% 52% 59% 46% 41%

Reproduit avec la permission de MedPAC Rapport au Congr�es. Incitations �a l’alignement dans Medicare, 2010.

MedPAC, Medicare Payment Advisory Commission ; EXT, patient externe.

1054 Satiani Annales de chirurgie vasculaire

Actuellement, les m�edecins membres d’un

groupe doivent fournir au moins 75% de

leurs services au sein du groupe. Le terme

« m�edicalement int�egr�e » peut signifier

diff�erentes choses mais il est �evident que le «package » est suscit�e pour pousser les m�edecins �aune collaboration avec des hopitaux pour�eloigner l’�el�ement incitatif autant que possible.

D’un point de vue de praticien priv�e, c’est un

vrai changement et une contrainte pour tra-

vailler avec les hopitaux.

3. Exclusion de l’exception des examens de diag-

nostic qui ne sont pas habituellement effectu�espendant une consultation. Ici, MedPAC sugg�erequ’un seuil de l’ordre de 50% des examens faits

le meme jour en consultation soit concern�e par

l’exception d’IOAS �a Stark. Ceci expose des

traitements divers et l’imagerie avanc�ee au ris-

que d’exclusion de l’exception, et �a un certain

degr�e, meme l’�echographie vasculaire, qui

atteint 25,9-28,4% du total (des examens faits le

meme jour que la consultation). En ce qui con-

cerne celle-ci, MedPAC dit « Avec une autre

approche, les examens de diagnostic qui ne sont

g�en�eralement pas faits le meme jour que la

consultation doivent etre exclus de l’IOASE. La

rationnelle de cette option est que certains exa-

mens sont rarement employ�es par les m�edecinspour faire un diagnostic lors de la consultation,

ce qui est une justification principale pour

l’exception. »1

4. Envisager de r�eduire les tarifs de prise en charge

des examens de diagnostic faits par les m�edecinsen « auto-r�ef�erence ». Fondamentalement, c’est

une p�enalit�e arbitraire reposant strictement sur

une base empirique impos�ee au CV poss�edantl’�equipement dans son cabinet. MedPAC sp�eculesimplement que cet « �ecart comportemental »d�ecouragera l’utilisation trop fr�equente de

l’examen.

5. Programme d’autorisation pr�ealable. Un controle

de gestion instituant une autorisation pr�ealablepourrait r�eduire les d�epenses f�ed�erales de $220

millions entre 2010 et 2014, avant d’atteindre $1

milliard entre 2010 et 2019.

Implication. Il y a deux questions que les CV

organis�es doivent prendre en compte qui impacte-

ront les soins. D’abord, le potentiel de MedPAC

d’enlever l’imagerie vasculaire de l’IOASE parce

que <30% de ces examens sont faits le meme jour

que la consultation. Les donn�ees, comme rap-

port�ees, semblent etre pour l’�echographie g�en�eraleet vasculaire. SVS et SVU doivent rassembler des

donn�ees sp�ecifiques �a la pratique des CV, facturant

pour l’imagerie faite le meme jour que la consulta-

tion. Selon l’exp�erience de l’auteur, le pourcentage

des patients r�ef�er�es pour imagerie le meme jour que

la consultation est plus pr�es de 50%. En second lieu,

les CMS attendent clairement que le « package » soitenti�erement mis en application, de sorte que

l’IOASE puisse etre limit�e aux pratiques int�egr�eeset exclure toutes les autres pratiques. C’est poten-

tiellement un probl�eme grave pour les pratiques de

CV moins importantes qui souhaitent rester

ind�ependantes des grands syst�emes hospitaliers.

CONCLUSION

Le rapport MedPAC de juin 2010 est un rapport

exploratoire concu pour produire un �echanged’id�ees pour �eviter la surutilisation de l’imagerie

diagnostique. Il est clair que le General Accountabi-

lity Office et MedPAC �etablissent la base d’une limi-

tation du remboursement pour les examens

d’imagerie. Actuellement, la cible principale du

Congr�es semble etre les proc�edures avanc�ees et

couteuses d’imagerie telles que le PET, l’IRM, et le

CT, pour commencer. Leurs suggestions sont larges

et certainement certaines d’entre elles porteront

pr�ejudice aux pratiques enmati�ere de chirurgie vas-culaire dans le futur.

Il nous incombe clairement, en coop�eration avec

la SVU, d’etre proactifs et de produire des donn�eesde notre adh�esion �a l’id�ee de permettre des examens

Vol. 25, No. 7, 2011 Impact du PPACA sur l’imagerie vasculaire 1055

de laboratoire vasculaires dans la meme journ�ee et

pour coop�erer sur un ensemble de questions concer-

nant l’�echographie vasculaire.

R�EF�ERENCES

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