.PREVENTION DU RISQUEPREVENTION DU RISQUE

CARDIO-VASCULAIRECARDIO-VASCULAIRE

CHEZ LE DIABETIQUE

Dr Tahar Bensaoula ( réanimation médicale )

INTRODUCTION

Le diabétique paye un lourd tribu aux complications cardio-vasculaires

CORONAROPATHIE ISCHEMIQUE

La surmortalité par maladie La surmortalité par maladie coronarienne s’observe surtout coronarienne s’observe surtout

chez :chez :

1/ le diabétique : type 2 1/ le diabétique : type 2 ( facteur de risque )( facteur de risque )

2/ diabétique : type 12/ diabétique : type 1 ( micro albuminurie ) ( micro albuminurie )

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE L’occlusion coronarienne relèveL’occlusion coronarienne relève

de deux mécanismes de deux mécanismes

ATHEROMEATHEROME

THROMBOSETHROMBOSE

On sait le rôle joué par les plaquettes On sait le rôle joué par les plaquettes dans la thrombose point de départ de dans la thrombose point de départ de l’occlusion coronarienne . l’occlusion coronarienne .

C’est sur ces données que l’on a envisagé l’ utilisation de l’ aspirine

LES ETUDES THROMBOCYTAIRES

Ont montrés EXISTENCE D’ UNE D’ UNE

Hyper-agrégabilité plaquettaires

chez le diabétique

L’aspirine

un centenaire au

secours du diabétique

Mise sur le marché pour la première fois en 1899

Plusieurs études ont testé l’ effet de l’ aspirine comme anti agrégats

plaquettaire sur la prévention du risque cardio vasculaire chez le diabétique

LES ETUDES

L’ ETUDES : Physicians – Heath - study L’ ETUDES : Physicians – Heath - study

est la plus importante des études Américainesest la plus importante des études Américaines

Cette étude a comparé les effets d ‘un Cette étude a comparé les effets d ‘un placebo et l’aspirineplacebo et l’aspirine . .

Nombre de volontaires

22 000 de sexe Mdont

533 diabétiques de

Dose préconisée 325 mg 1 jour /deux

Durée de l’ essai 05 cinq ans

Type de prévention Prévention primaire

RésultatsRésultatsRéduction de 44 %

globale dont 61 % des diabétiques

..

D’ autres Essais

Type de prévention primaire et secondaire

Nombres de candidats 3711 diabétiques

type de diabète 30 % type I et 70 % type II

sexe Les deux sexes M-F

Dose préconisée 650 mg d ‘ aspirine jour

RESULTATSIl y a baisse significative d’ I.DM .chez les patients sous aspirine

PREVENTION SECONDAIREPREVENTION SECONDAIRE

Les études qui ont portés sur la Les études qui ont portés sur la prévention secondaire sont nombreuses au prévention secondaire sont nombreuses au

nombre de 145 .nombre de 145 . Elles indiquent que l’ aspirine présentée à Elles indiquent que l’ aspirine présentée à

des doses comprises entre des doses comprises entre ( 75 mg et 325 mg )jour diminuent le( 75 mg et 325 mg )jour diminuent le

risque cardio-vasculaire thrombo - embolique risque cardio-vasculaire thrombo - embolique de 38 % + ou - 12 % sur 1000 diabétique de 38 % + ou - 12 % sur 1000 diabétique

traités.traités.

LA TOLERANCE LA TOLERANCE L’ administration prolongée de l’ aspirine pose L’ administration prolongée de l’ aspirine pose

le problème de sa tolérance en matière de le problème de sa tolérance en matière de

gastro toxicité et risque hémorragiquegastro toxicité et risque hémorragique

En chirurgieEn chirurgie

Ophtalmologie Ophtalmologie Pas d ‘hemorragie du vitrée Pas d ‘hemorragie du vitrée ou de la rétineou de la rétine

Risque hémorragiqueMinimeMinime : épistaxis hematome , cérébral

En per et post op pas de perte sanguine

Reste une contre indication

trouble de l’ hémostase et /ou anticoagulants

RECOMMANDATIONS

ASSOCIATION AMERICAINE DU DIABETIQUEASSOCIATION AMERICAINE DU DIABETIQUE

Toutes ces données ont conduit l’ association américaine des

diabétiques a publier des recommandations précises quand a

l’usage de l’ aspirine a titre préventif chez les diabétiques

RECOMMANDATIONS

A.D.A

DEUX TYPES DE PREVENTIONS

PREVENTION SECONDAIREPREVENTION SECONDAIRE

PREVENTION PRIMAIREPREVENTION PRIMAIRE

PREVENTION SECONDAIREPREVENTION SECONDAIRE

La prévention secondaire s’impose chez tous les sujets Des deux sexes ayant :

UNE ATTEINTE VASCULAIREUNE ATTEINTE VASCULAIRE

1°/ antecedants d ‘infarctus du myocarde ou angor2°/ pontage coronarien .

3°/Accidents vasculaires cérébraux .4°/ accident ischémique transitoire ( A.I.T ).

5°/ artériopathie des membres inférieurs .6°/ claudication intermittente

PREVENTION PRIMAIREPREVENTION PRIMAIRE

Concerne les deux types de diabète : TYPE I et II

homme ou femme a haut risque cardio-vasculaire

1°/ antécédents Coronarien familiaux 2°/ tabagisme

3°/ hypertension artérielle.4°/ obésité.

5°/ Micro et macro albuminurie .6°/ Anomalies lipidiques.

Cholestérol total >2 g/l , triglyc > 1.3 g /l Ldl cholest > 1.3 g/l , hdl cholest < 0.48 g /l

PREVENTION INUTILEPREVENTION INUTILE

L a prévention est inutile

Chez les patients inférieurs à 30 ans

sans facteurs de risque cardio-vasculaire

CONTRE INDICATION A l’ aspirine

1°/ allergie a l’ aspirine 2°/ diathése hemorragique

3°/ traitement anticoagulant 4°/ hépatopathie évolutive

5°/ hemorragie digestive récente

LES LES DOSES PRECONISEESDOSES PRECONISEES

A.M.D : recommande des doses comprises entre 75 mg et 325 mg

Sous forme délitement enterique

EN France ou la prévention secondaire est déjà largement appliquée , est standardisé a la dose de

250 mg / j .

Ces recommandations inciteront certainement a prescrire l’ aspirine plus largement chez le diabétique de type II

PREVENTION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIREGLOBALE

De nombreux facteurs prédisposent les diabétiques à l’athérosclérose, ce sont :

L’hypertension , l’ obésité abdominale , l’ hyperglycémie , une néphropathie au stade de la microalbuminurie, les

anomalies lipidiques en particulier l’ hypertriglycéridémie peut en outre exagérer les phénomènes de thrombose . La combinaison surajouté avec d’ autres facteurs chez un même malade tel que le tabagisme se traduit par l’ exagération du

risque cardio-vasculaire

StratégieStratégie

Cette stratégie vise à modifier les facteurs de Cette stratégie vise à modifier les facteurs de risques présents chez un même individu , tout risques présents chez un même individu , tout au moins ceux susceptibles de modification et au moins ceux susceptibles de modification et entraîne un bénéfice de santé . Cette entraîne un bénéfice de santé . Cette modification des facteurs de risque a pour but modification des facteurs de risque a pour but soit de retarder l’ apparition de la maladie et soit de retarder l’ apparition de la maladie et c’ est la c’ est la prévention primaireprévention primaire ou sa récidive ou sa récidive et c’ est la et c’ est la prévention secondaireprévention secondaire .Elle .Elle suppose donc L’ identification de ces facteurs suppose donc L’ identification de ces facteurs de risque .de risque .

LE FACTEUR DE RISQUELE FACTEUR DE RISQUE est une variable qui est associée avec un risque de survenue d’un évènement . Il s’ agit donc ici d’ une variable clinique ou paraclinique

il faut différencier facteur et marqueur .

FDR non FDR non modifiablemodifiable

FDR FDR

modifiablemodifiable FDR FDR

modifiable modifiable

ÂgeÂge : :

>40ans, homme>40ans, homme

>50 ans femme>50 ans femme

SexeSexe: M: M

RaceRace: : BlancheBlanche

Ethnie :Ethnie :

Antécédents Antécédents

Familiaux Familiaux

La sédentaritéLa sédentarité

Le tabagismeLe tabagisme

L’ alcoolL’ alcoolAgents Agents InfectieuxInfectieux

L’inflammation L’inflammation CRPCRP

Fibrinogène Fibrinogène

HTAHTA

Le diabèteLe diabète

Les dyslipidimiesLes dyslipidimies

L’ obésitéL’ obésité

MicroalbuminurieMicroalbuminurie

ACFAACFA

HomocystéineHomocystéine

Le stress mentalLe stress mental

POUVOIR ATHEROGENEPOUVOIR ATHEROGENE

Tous ces facteurs de risque n’ont pas Tous ces facteurs de risque n’ont pas le même pouvoir athérogène. Ainsi le même pouvoir athérogène. Ainsi une entité nouvelle est introduite une entité nouvelle est introduite pour définir le risque maximum pour définir le risque maximum

d’ athérogénécité et palier ainsi aux d’ athérogénécité et palier ainsi aux complications vasculaire par un complications vasculaire par un dépistage précoce et une prévention dépistage précoce et une prévention efficace il s’ agit :efficace il s’ agit :

du syndrome métaboliquedu syndrome métabolique

En 1988 le DR GERALD REAVEN à proposé de En 1988 le DR GERALD REAVEN à proposé de regrouper en un seul syndrome différents regrouper en un seul syndrome différents facteurs de risque cardio vasculaire et anomalies facteurs de risque cardio vasculaire et anomalies métaboliques , il a ainsi introduit le concept de métaboliques , il a ainsi introduit le concept de syndrome X appelé également , syndrome de l’ syndrome X appelé également , syndrome de l’ obésité centrale , ou syndrome de l’ insulino obésité centrale , ou syndrome de l’ insulino résistance résistance

Actuellement appelé syndrome métabolique .IL Actuellement appelé syndrome métabolique .IL

n’ existe à ce jour par une définition universelle n’ existe à ce jour par une définition universelle de ce syndrome ni de consensus réel autour des de ce syndrome ni de consensus réel autour des critères utilisés pour son diagnostic . Il existe critères utilisés pour son diagnostic . Il existe pourtant une données fiable appelée:pourtant une données fiable appelée:

la ceinture – triglycéridémique : la ceinture – triglycéridémique : mais une mais une définition généralement accepté du syndrome définition généralement accepté du syndrome métabolique devient nécessaire pour aider au métabolique devient nécessaire pour aider au diagnostic des patients à haut risque c.vxdiagnostic des patients à haut risque c.vx

DEFENITION DU SYNDROME METABOLIQUEDEFENITION DU SYNDROME METABOLIQUE

Le syndrome metabolique Le syndrome metabolique

trois au moins ou plus detrois au moins ou plus de Se définit donc quand Se définit donc quand

Ces facteurs sont présentsCes facteurs sont présents

OMSOMS Obésité abdominaleObésité abdominale : :

Tour de tailleTour de taille : :

H : >100 cm / F : > 85 cmH : >100 cm / F : > 85 cm

TriglycéridesTriglycérides : :

>ou égale à 1.45 g/l>ou égale à 1.45 g/l

HDLHDL cholesterol cholesterol

H <40 mg/dl / F < 50 mg / dlH <40 mg/dl / F < 50 mg / dl

Tension artérielleTension artérielle

> ou égale à 140 / 90 mmhg> ou égale à 140 / 90 mmhg

IntoleranceIntolerance au glucose au glucose

ou insulino résistance ou insulino résistance

NCPENCPEObésité abdominaleObésité abdominale : :

tour de tailletour de taille

H : > 102 cm et F : > 88 cmH : > 102 cm et F : > 88 cm

TriglycéridesTriglycérides > ou égale 1.50 g/l > ou égale 1.50 g/l

HDLHDL cholesterol cholesterol

H < 40 mg/dl , F < 50 mg/dlH < 40 mg/dl , F < 50 mg/dl

Tension artérielleTension artérielle > ou égale à > ou égale à 130/85 mmhg130/85 mmhg

GlycémieGlycémie à jeun >ou égale 1.10 g/l à jeun >ou égale 1.10 g/l

STRATIFIER LE RISQUE STRATIFIER LE RISQUE CARDIO -VASCULAIRECARDIO -VASCULAIRE

Le problème est que ce syndrome ne Le problème est que ce syndrome ne correspond pas a un des éléments correspond pas a un des éléments actuellement rechercher , c’est plus la actuellement rechercher , c’est plus la somme de ces perturbations non somme de ces perturbations non pathologique qui va constituer le facteur pathologique qui va constituer le facteur de risque .Ainsi au lieu de diagnostiquer et de risque .Ainsi au lieu de diagnostiquer et de prendre en charge les facteurs de de prendre en charge les facteurs de risque isolement :risque isolement :(( obésité , diabète , hta , dyslipidémie )obésité , diabète , hta , dyslipidémie )l’ approche idéale se veut transversale et l’ approche idéale se veut transversale et multidisciplinaire .multidisciplinaire .

CONCLUSIONCONCLUSIONL’identification des patients L’identification des patients atteints de syndrome atteints de syndrome métabolique est cruciale , dans métabolique est cruciale , dans la mesure ou un diagnostic la mesure ou un diagnostic précoce permet de prévenir l’ précoce permet de prévenir l’ apparition d’ un diabète de type apparition d’ un diabète de type 2 et les accidents cardio- 2 et les accidents cardio- vasculaire chez les patients a vasculaire chez les patients a risquerisque . .

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONSSelon l’ OMS et la (F.I.D) fédération Selon l’ OMS et la (F.I.D) fédération internationale du diabète: si des mesures internationale du diabète: si des mesures ne sont pas prises maintenant , il y a ne sont pas prises maintenant , il y a risque , important que les gouvernements risque , important que les gouvernements et les sécurités sociales se trouvent dans l’ et les sécurités sociales se trouvent dans l’ incapacité de garantir des soins appropriés incapacité de garantir des soins appropriés aux millions de personnes atteintes en aux millions de personnes atteintes en 2025; l’ IDF va faire des propositions aux 2025; l’ IDF va faire des propositions aux différents gouvernements en insistant sur différents gouvernements en insistant sur l’ ADAGE « l’ ADAGE « gouverner c’ est prévoirgouverner c’ est prévoir « «