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Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada.Evaluación clínica y eco doppler color.Tratamientos percutáneos bajo controleco doppler
APORTES Y CONTRIBUCIONES
Autor: Pietravallo Antonio* Coautores: Guzmán Angel, Delevaux José Luis, Parrotta Luis, Pietravallo Ezequiel, Kornberg Alejandro,Guglielmone Daniel
* MD. Profesor Titular de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina.
Callao 1245 - 1º “B”Buenos Aires, [email protected]
En esta comunicación nos proponemos fundamen-tar cómo llegamos al actual convencimiento, en el sen-tido que los métodos mínimamente invasivos detratamiento de las perforantes insuficientes bajo con-trol eco doppler color son y serán, en un futuro inme-diato y mediato, los mejores y más adecuados métodosde tratamiento para perforantes insuficientes y para
determinadas perforantes de reentrada, en precisascondiciones de reflujo secundario.
Los que hemos transcurrido largos años con todo eltrabajo diario sostenido e ininterrumpido durante unaactividad flebológica hospitalaria podemos, objetiva-mente, valorar retrospectivamente los escalones conlos cuales el conocimiento se va edificando mediante
RESUMEN
Se exponen cuatro décadas de experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires, brindando asistencia a un importantevolumen de pacientes y una actividad científica sostenida y evolutiva en flebología en distintas épocas, siempre bajo la pre-misa del progreso basado en la experiencia y en el enriquecimiento a través del intercambio y la información científica.
La cirugía a cielo abierto nos ofreció, durante muchos años, al comprobar bajo la evidencia anatómica como denomina-dor común, una base vertebral absoluta, la enseñanza que fue estudiar, demostrar y valorar el reflujo de la perforante enrelación a la clínica flebológica secundariamente producida. El valor de la experiencia se enriqueció al incorporar nuevastécnicas, aceptar nuevas teorías cuando la estricta evaluación las sostiene, e intervenciones quirúrgicas con la técnica des-cripta por Homans en las décadas del ‘70 y del ’80. Utilizamos preferentemente las técnicas a cielo abierto descriptas porLinton en 1938, por Sherman en 1942 y por Cocket en 1953. A mediados de la década del ‘90, más precisamente en 1994,comenzamos con la videoscopía subaponeurótica. Siempre fue la clínica con sus recursos semiológicos la primera referen-cia para interpretar várices, edemas y trastornos tróficos. La flebografía contrastada, la flebografía radioisotópica, la flebo-manometría en base a los principios de Andrew Nicolaides, la resonancia nuclear magnética y el eco doppler color fueronrecursos que siempre nos brindó nuestro Hospital, bajo la premisa de estudiar con precisión al paciente flebológico. Losaportes de la Flebografía anatómo-funcional han sido relevantes en la evolución del conocimiento e interpretación de lainsuficiencia venosa, los caminos que vehiculizan el reflujo son materia de investigación selectiva en cada paciente, unaporte de inestimable valor que explicará los mecanismos fisiopatológicos que dan forma a las manifestaciones clínicas.
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la experiencia propia, la consulta bibliográfica y la val-oración de las experiencias de otros autores.
Ese conocimiento cimentado a través de cuatrodécadas de trabajo diario, meticuloso e ininterrumpi-do, en nuestro caso dirigiendo un Servicio Hospi -talario de Flebología, estudiando a los enfermos, eje-cutando el tratamiento y valorando los resultados pro-porciona una base sólida y crítica que nos permitevalo rar indicaciones y tratamientos ajustando perma-nentemente a los primeros y perfeccionando a lossegundos, buscando armonizar las mejores opciones ylas conductas más precisas para lograr que dichoServicio crezca en nivel científico y en número depacientes a través de los años.
Esto se logró en el Hospital Italiano de Buenos Airescon un crecimiento permanente que hoy se proyectaen continua evolución.
Un volumen importante de pacientes y una activi-dad científica sostenida y evolutiva acredita a travésde los años una experiencia sólida.
El valor de la experiencia se enriquece cuando a ellase le suma la permeabilidad mental para incorporarcambios que el progreso aporta a través de otras expe-riencias y que el intercambio científico proporciona.
Incorporar nuevas técnicas, aceptar nuevas teoríassi la estricta evaluación las sostiene, es la base del pro-greso que apunta al desarrollo y no al enquistamiento.Este último es la antítesis de la permeabilidad intelec-tual.
Nuestra premisa es el progreso basado en la experi-encia y en el enriquecimiento a través del intercambioy de la información científica. Es más fácil coincidirque disentir pero si se despoja el filtro del egocentris-mo siempre se incorpora lo positivo de otras experien-cias.
A ello nos referimos y ese es el fundamento, cuandoa través de los años, fuimos incorporando nuevas téc-nicas flebológicas porque ofrecían ventajas y mejoresresultados o proporcionaban técnicas menos invasivascon postoperatorios más cortos, más confortables ycon menores índices de complicaciones.
Respetamos y valoramos a todas las técnicas ante -riores que efectuamos a través de los años porque nosofrecieron las mejores soluciones en su momentocronológico y nos aportaron bases del conocimientoanatómico para correlacionar las perforantes insufi-cientes con la clínica flebológica que producían y nosaportaron las bases topográficas para identificarlas,según dirección y diámetro, con los estudios auxiliaresde diagnóstico.
La cirugía a cielo abierto nos ofreció, durantemuchos años, la virtud y la importancia de la enseñan-za como es comprobar bajo la evidencia anatómica, la
correlación entre la perforante insuficiente y la váricesecundaria que produce, y la subsiguiente correlaciónentre las perforantes insuficientes y los respectivostrastornos tróficos.
Una perforante insuficiente no es sólo una imagendel estudio, presenta tortuosidades que dependen desu diámetro, direcciones y formas de atravesar la apo -neurosis que depende según se trate de perforantesinsuficientes o perforantes de reentrada, presentaninterconexiones y orígenes que la visión directa nosólo aclara e ilustra, sino que además nos aporta evi-dencias sobre el colector profundo del cual depende, oel trayecto superficial al cual deriva.
Las perforantes cambian el aspecto de su pared deacuerdo al diámetro y existen algunas, que no obs -tante su corta longitud, llegan a ser tortuosas. Lapared de la perforante se afina en su estructura parie -tal a través de la cronicidad del reflujo al revés de laSafena, por ejemplo, en la cual el reflujo sostenidoocasiona la fibrosis progresiva de sus túnicas parie -tales. Por el contrario, los cambios sucesivos en elendotelio que el reflujo sostenido determina son simi-lares en los distintos vasos venosos y allí interviene enforma similar el gradiente de reflujo como se ha deter-minado en la Conferencia de Microcirculación realiza-da en París en 1998 (1).
El cambio en el espesor parietal de acuerdo al tiem-po sostenido del reflujo, tiene importancia entre otrosaspectos, con relación al método de tratamiento míni-mamente invasivo percutáneo que se utiliza.
Como hemos referido, las distintas técnicas que sedesarrollaron en nuestro Servicio Hospitalario siem-pre se implementaron sobre los beneficios aportadospor las anteriores, buscando incorporar otros perotodas, tuvieron como denominador común una basevertebral absoluta, que fue estudiar, demostrar y valo-rar el reflujo de la perforante en relación a la clínicaflebológica secundaria producida.
En nuestras primeras décadas esos conceptos loselaboramos a partir de las influencias que ejercieronsobre nosotros lo trabajos de Homans (2), Hobbs (3),Linton (4), Cockett (5), Sherman (6), que marcaronhitos brillantes en el progreso de la moderna fle-bología.
En nuestro medio, aportaron a nuestra formación,los brillantes trabajos anatómicos de Alfonso Alba -nese, las experiencias quirúrgicas de Eduardo Ayas,Delfín Vilanova, Samuel Rascován, Vicente Pataro yJorge Cigorraga, entre otros distinguidos aportes.
Más adelante un grupo de relevantes flebólogos yangiólogos enriquecieron nuestro intercambio cientí-fico, tales como Raúl Lacour, Hermenegildo Enrici(7), Eduardo Pataro, Roberto Simkin. Dino Sfarcich,
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Ricardo Etcheverry, Héctor Caldevilla, Víctor Geller,José Luis Ciucci, Raúl Beltramino, Juan J. FeijooOsorio, Angel Odisio, Miguel Iusem, Jorge Pozzi,Alejandro Pedrazzoli, Armando Schapira, DanielGuglielmone y dos de nuestros primeros becarios,muy brillantes flebólogos, los Dres. Angel Guzmán yJosé Luis Delevaux.
Desde la década del ‘60 comenzó nuestra búsquedapermanente por interpretar el rol protagónico de lasperforantes insuficientes y desde entonces, comen-zamos en el Hospital Italiano de Buenos Aires lasintervenciones quirúrgicas con la técnica descriptapor Homans en 1916, comprobando sus descripcionesanatómicas.
En las décadas del ‘70 y del ‘80 utilizamos prefe -rentemente las técnicas a cielo abierto descriptas porLinton en 1938, por Sherman en 1942 y por Cockett en1953.
A mediados de la década del ‘90, más precisamenteen 1994, comenzamos con la videoscopía subapo -neurótica influenciados por la escuela alemana dondefue descripta esta técnica y tuvo su desarrollo inicialcon los trabajos de Sattler (8), Gerald Hauer (9),Jugenheimer (10) y otros distinguidos cirujanos.
Precisamente con el aparato original de GeraldHauer de anteúltima y de última generación desarro -llamos una importante casuística desde 1994 hasta2004 (11-13), año en el cual, comenzamos a realizarnuestra experiencia con el tratamiento de las per-forantes insuficientes con láser percutáneo bajo con-trol eco doppler, influidos por el trabajo científico dedos importantes grupos de trabajo de nuestro país: elde Jorge Soracco y Jorge López D’Ambola (14) y el deOscar Bottini y Oscar Gural (15).
La videoscopía subaponeurótica nos ofreció impor-tantes beneficios tanto en la interpretación funcionalde las perforantes insuficientes como en la correlacióncon los estudios preoperatorios de ellas como en lacorrelación con la clínica flebológica secundaria a las
perforantes insuficientes. También nos aportó datosde inestimable valor que contribuyeron con la base deleco doppler color y de la clínica flebológica a nuestroconocimiento, identificación y valorización de la per-forante de reentrada.
Siempre hemos seguido la experiencia y publica-ciones de Peter Gloviczki sobre videoscopía suba -poneurótica (SEPS) por ser uno de los máximos refe-rentes internacionales de esta técnica para eltratamiento de perforantes insuficientes y constituirla experiencia de la Mayo Clinic como una de las másrelevantes al respecto, no sólo en cuanto a casuística,sino además en referencia a los excelentes resultadosobtenidos a través del tiempo (16-18).
Precisamente y a manera de síntesis de la brillanteexperiencia de Gloviczki y su grupo de trabajo de laMayo Clinic, sobre videoscopía subaponeurótica(SEPS) en el tratamiento de perforantes insuficientes,expondremos uno de sus trabajos más recientes, elcapítulo del Libro de John Bergan (19), un cuadroque sintetiza los resultados más actuales de la MayoClinic sobre videoscopía subaponeurótica (cuadro 1).
La experiencia de Gloviczki, con la cual coincidimosen todos los aspectos científicos y técnicos, es unaexperiencia relevante en virtud de su elevada casuísti-ca y la importancia y solidez de su obra científicaactualmente expuesta en su magnífico libro (20).
Siempre fue la clínica con sus recursos semiológicosla primera referencia para interpretar várices, edemasy trastornos tróficos, pero todos los métodos auxi -liares de diagnóstico fueron utilizados con la solvenciade cada servicio en un hospital de alta complejidadcomo el Hospital Italiano de Buenos Aires.
La flebografía contrastada, la flebografía radio-isotópica, la flebomanometría en base a los principiosde Andrew Nicolaides (21), la resonancia nuclearmag né tica y el eco doppler color fueron recursos quesiempre nos brindó nuestro Hospital en flebología endistintas épocas y siempre bajo la premisa de estudiarcon precisión al paciente flebológico, solamente enbase a ello, se efectuaron las indicaciones deltratamiento médico, quirúrgico o escleroterapeútico yactualmente el tratamiento láser.
La flebografía contrastada nos brindó un apoyo sus-tancial en un período importante, los principios queen nuestro país destacaron Ferreyra, Ciruzzi y Villamilcon la flebografía dinámica funcional, aportaron unperíodo brillante a la interpretación flebológica.
En nuestro Hospital, el Servicio de Diagnóstico porImágenes, dirigido por jefes de relevante trayectoriacientífica tales como, Francisco Eleta y actualmenteRicardo García Mónaco, nos otorgaron la cobertura delos diagnósticos de precisión que requeríamos.
PACIENTES LIBRES DE ÚLCERAS DESPUÉS DE SEPS
INSUFICIENCIA VALVULAR
PRIMARIA98% 94% 85%
SÍNDROME POSTROMBÓTICO 90% 78% 50%
1 año 2 años 5 años
CUADRO 1. INFORME DE LA MAYO CLINIC. SUBFASCIAL ENDSCOPICPERFORATOR VEIN SURGERY (SEPS) FOR CHRONIC. PETER GLOVICZKI,MANJU KAIRA, ALESSANDRA PUGGIONI.
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Más adelante la cineflebografía y la flebomano -metría, donde reconocemos el aporte que nos propor-cionó el Dr. Oscar Peralta del Servicio de Diagnósticopor Imágenes, significaron sustanciales progresos enla interpretación anatómica y funcional de la insufi-ciencia venosa crónica en sus distintas formas clínicas.
Más recientemente la Angioresonancia y laFleboresonancia realizados por el Dr. Marcelo Pietraniy su equipo de trabajo del Hospital Italiano signifi-caron otros recursos incorporados a diversas preci-siones diagnósticas.
La Flebografía Contrastada no fue una merademostración anatómica en el estudio de las fle-bopatías de miembros inferiores. Quienes larealizaron con el detenimiento técnico de las pruebasfuncionales obtuvieron de ella la riqueza delconocimiento interpretativo anatómico y funcional.
Remitimos para ello al magnífico capítulo del librode Roberto Simkin (22) donde está elocuentementeexpuesto, el aporte de la Flebografía a la evolución deldiagnóstico de la insuficiencia venosa crónica. Endicho capítulo está descripta la técnica de Ferreyra,Ciruzzi y Villamil, que tantos beneficios ha significadoal conocimiento fisiopatológico de las enfermedadesvenosas (23).
A su vez el importante rol de la Flebografía estáampliamente expuesto en el capítulo escrito porHarvey L. Neiman en el libro Surgery of the Veins edi-tado por John Bergan (24) y en el libro de LionelVillavicencio y Seshadri Raju Tratamiento Quirúgicode las Enfermedades Venosas en el capítulo 10 escritopor James U. Morano (25).
Un referente al respecto es Víctor Geller que seformó en Brasil con uno de los más relevantes an giólo -gos, el Dr. Rubens Mayall, quien desarrolló en profun-didad el vasto capítulo de la Flebografía Funcional.
Es la Flebografía Contrastada Funcional una de lasbases del diagnóstico con la cual el Dr. Rubens Mayall,uno de los angiólogos más relevantes de este siglo,desarrolló su vasta obra científica.
El Dr. Víctor Geller aportó a nuestra Flebologíanacional esa rica experiencia adquirida.
Con respecto a la Flebografía Contrastada refiere J.M. Azcona Elizalde, autor de un capítulo sobre diag-nóstico flebológico en el Libro Insuficiencia VenosaCrónica de los Miembros Inferiores (26) coordinadopor Enrique Samaniego Arrillaga: En 1931 Dos Santos(27) tiene el inmenso mérito de sentar los fundamen-tos de la exploración radiológica vascular. La técnicade Dos Santos no cesa de perfeccionarse desdeentonces y se sigue conociendo hoy en día gracias sinduda a los trabajos de Leriche, Fontaine y Bonte(28), entre otros.
La Flebografía, como dice Dos Santos, debe repre-sentar ante todo un acto de conocimiento e inteligen-cia clara. La realización de un examen flebográficodirecto exige un conocimiento perfecto de los detallesanatómicos, fisiológicos y patológicos del sistemavenoso. Solamente así, agregamos nosotros, se puedenobtener de la Flebografía todos los valiosos aportesque proporciona al conocimiento flebológico y a laevaluación de la patología flebológica. Quien no se havalido del aporte flebográfico no puede valorar lariqueza del mismo.
Los aportes de la Flebografía anatómo-funcionalhan sido relevantes en la evolución del conocimiento einterpretación de la insuficiencia venosa.
En nuestro país debe subrayarse la experiencia deSalvidea J. y de Saudibet que han desarrollado un tra-bajo científico y asistencial gravitante al respecto.
Con ello queda ampliamente expuesto que no es laflebografía sólo un estudio anatómico, sino tambiénfuncional cuando se aplican las técnicas respectivasque enriquecieron el conocimiento de las flebopatías ycontribuyeron a su interpretación etiopatogénica.
Numerosos trabajos científicos evaluaron en estu-dios comparativos que el estudio flebográfico y el ecodoppler color coincidían en la mayoría de los aspectosanatómicos y funcionales. Entre otros, debe desta -carse el trabajo de Peter Neglen y de Seshadri Rajupublicado en J. Vascular Surgery en 1992 (29).
Otra experiencia sobresaliente con FlebografíasContrastadas fue la de Angel Odisio (30) que con elestudio anatómico y funcional de las perforantes con-tribuyó a la descripción de numerosos circuitosfisiopatológicos, contribuyó a la interpretación de for-mas clínicas y a la identificación topográfica precisa deperforantes insuficientes.
Como lo refiere uno de sus discípulos, hoy Presi -dente de la Sociedad de Flebología y Linfología el Dr.Armando Schapira, con la técnica de la “Varicografía”demostraban con exactitud a la perforante insuficientey sus várices secundarias para efectuar su ligaduraselectiva con verdadera precisión técnica.
Afortunadamente con el advenimiento del ecodoppler color contamos con la presencia del Dr. CarlosD’alotto en nuestro Hospital, por lo cual nuestroServicio de Flebología contó con su elevada jerarquíacientífica y asistencial.
Así como desde las primeras horas del advenimien-to del eco doppler color contamos en nuestro Hospitalcon el aporte relevante del Dr. Carlos D’Allotto, desdeel plano internacional recibimos la influencia signi-ficativamente positiva de los trabajos de Barnes yStrandness, de Van Bemmelen, de Andrew Nicolaidesy Belcaro, de Claude Franceschi.
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Estamos de acuerdo en subrayar esa primer épocabrillante en la cual el eco doppler color paulatina-mente se consolida como el método auxiliar de diag-nóstico electivo y preponderante, desde entonces y através de los años tal como quedó acreditado actual-mente en el Consenso Internacional del Congreso de laUIP, Mónaco 2009 (31) y publicado anteriormente enla revista Phlebology (32).
Pero lo que nunca debe olvidarse es que la clínica essustancial y no debe soslayarse ni minimizarse sinoque la riqueza simbiótica consiste en un completo exa-men clínico semiológico más un eco doppler color sis-tematizado con búsqueda programada de lasalteraciones anátomo-topográficas del sistema venosoy la consiguiente investigación selectiva de lasalteraciones funcionales, obstrucciones o subobstruc-ciones si las hubiese, o alteraciones valvulares orgáni-cas o funcionales y los caminos que vehiculizan elreflujo son materia de investigación selectiva en cadapaciente, un aporte de inestimable valor que explicarálos mecanismos fisiopatológicos que dan forma a lasmanifestaciones clínicas.
Pero estas nos proporcionan la imagen y forma quenos orienta a investigar la genésis de la expresiónclínica.
De aquella primera época que nos ilustró y marcó lasbases del progreso ulterior mencionamos trabajosimportantes de Robert Barnes, de Eugene Strandness,de S. R. Talbot, de Paul Van Bemelen.
Nos parece muy interesante la consulta bibliográficarespectiva.
Los primeros trabajos de Robert Barnes son de 1972y 1975 (33-35) y en 1985 Barnes escribe un capítuloen el Libro Surgery of the Veins editado por JohnBergan y James S. T. Yao (36).
Los primeros trabajos de Eugene Strandness son de1972 (37). El trabajo de Talbot S. R. es de 1982 (38).
Los primeros trabajos de Paul Van Bemelen son de1989 (39), de 1990 (40) y de 1991 (41). Es de desta -car el capítulo a su cargo en el Libro EnfermedadesVenosas de Seshadri Raju y Lionel Villavicencio (42).
El trabajo de 1989 de Van Bemelen y Strandnessdenota un singular incremento en el progreso de estametodología diagnóstica (39).
En 1989 Andrew Nicolaides publica su trabajo conVasdekis S. N. sobre cuantificación del reflujo venosocon duplex scanning (43).
Los primeros trabajos de John Bergan sobre estetema son de 1990 (44).
El primer trabajo de David Sumner sobre ecodoppler es de 1977 (45).
Más recientemente destacamos el trabajo de LuigiPascarella y Lisa Mekenas sobre Investigación del
tema eco doppler en el capítulo 18 del libro de JohnBergan The Vein Book (46) y destacamos la claridadconceptual y práctica en la investigación del sistemavenosos superficial, profundo y perforante.
Como mencionamos anteriormente en la actualidadcontamos con los estudios eco doppler e informes delDr. Carlos D’Alotto, estudios a los cuales agrega uncroquis detallado de los reflujos y perforantes insufi-cientes o perforantes de reentrada, que en base a lasolvencia de D’Alotto se transforman en un informe deexcelente correlación con la realidad fisiopatológica yla clínica flebológica lo cual nos permite planificar unpreciso acto operatorio, preciso en indicaciones y ade-cuado en la técnica terapeútica a efectuar.
Afortunadamente, también, muchos ecografistas ennuestro país y numerosos flebólogos que efectúanexcelentes estudios nos permiten interrelacionarnosen una excelente comunicación científica a través deestudios eficientes en los cuales esa comunicaciónclara, precisa y descriptiva de lo anatómico y fun-cional, se transforma en un nexo positivo entre el pro-fesional que efectúa el estudio y el que realiza eltratamiento.
1- Importancia actual de las perforantes insuficien -tes y de las perforantes de reentrada:
Detallaremos el aporte actualizado de distintosautores nacionales e internacionales sobre perforantesinsuficientes y su rol en la determinación de formasclínicas de la insuficiencia venosa crónica.
Estos aportes coinciden con los conceptos actualesque sostenemos en la actualidad elaborados a travésde más de cuatro décadas estudiando perforantesinsuficientes, correlacionando su reflujo con las mani -festaciones clínicas que el mismo determina y tratan-do los enfermos con distintas técnicas a través de losaños, como ya hemos referido.
Todas estas técnicas nos fueron aportando másconocimientos sobre la estructura anatómica ytopográfica de las perforantes, su correlación con elestudio clínico prequirúrgico y el método auxiliar dediagnóstico utilizado, la interpretación fisiopatológicarealizada y finalmente el tratamiento efectuado y losresultados obtenidos.
Las técnicas utilizadas fueron cambiando a través delos años siguiendo los aportes del progreso en base aincisiones más chicas y selectivas, procedimientosmenos invasivos con postoperatorios más cortos yconfortables.
Rendimos nuestro reconocimiento a las técnicasanteriores que en su momento nos brindaron su efec-tividad.
Valoramos al pasado en lo científico cuando nos
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aportó conocimiento y experiencia sobre las cuales seedificó el progreso, nuevas técnicas y más ampliosconocimientos.
Valoramos en lo científico los aportes del pasado ydel presente que son la base proyectiva a losconocimientos que depara el futuro.
El conocimiento actual a través de la bibliografíanacional e internacional y los Congresos que se reali-zan anualmente en distintas latitudes nos ofrecen laconfirmación de dos tipos de perforantes principales:
1º) la perforante insuficiente generada por insufi-ciencia del sistema venoso profundo determinando lamisma un reflujo transversal y,
2º) la perforante de reentrada.Sería muy larga la enumeración de relevantes traba-
jos científicos que demuestran la fisiopatología de unay otra y el rol protagónico que le cabe a cada una en laclínica flebológica, en la determinación de formasclínicas y en la evolución de la insuficiencia venosacrónica.
Nosotros estamos totalmente de acuerdo en queambas perforantes existen, en que ambas perforantesson importantes y en que ambas perforantes deben serevaluadas en el aspecto clínico y selectivamente estu-diadas con los métodos auxiliares de diagnóstico, sien-do en la actualidad el eco doppler color el más impor-tante por diversas razones.
Estamos totalmente de acuerdo en reconocer y valo-rar a ambas perforantes y en no minimizar su impor-tancia clínica y patológica.
No estamos de acuerdo con quienes pretenden valo-rar más a una que a la otra, ya que ambas son impor-tantes e, incluso, pueden coexistir, en algunos casos,en el mismo enfermo.
Coincido con los que valoran a ambas y tratan adichas perforantes con los distintos recursos técnicosque les corresponde a cada una, y sobre los cualesbrevemente, haremos consideraciones.
Como ya expresamos, la importancia del ecodoppler color en la actualidad en la evaluación de lainsuficiencia venosa y de los sistemas venosos superfi-cial, profundo y perforante con sus respectivaspatologías, es de absoluta relevancia y reconocimientointernacional, nos remitimos para ello a las conclu-siones del Duplex Ultrasound investigation of theveins in chronic venous disease of the lower limbs -UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles (P.Coleridge Smith, N. Labropoulos, H. Partsch, K.Myers, A. Nicolaides y A. Cavezzi) publicado en elLibro del XVI Congreso Mundial de Flebología de laUIP realizado en Mónaco del 31 de agosto al 4 de sep-tiembre de 2009 y publicado además en la RevistaPhlebologie (31-32).
Estamos totalmente de acuerdo en seguir los li -neamientos y conclusiones de dicho Consenso realiza-do con la participación de prestigiosos ecografistas enflebología, cuya nómina expresa la solvencia y experi-encia que sustentan científicamente a este Consenso.
En la primera parte de este Consenso se trató prin-cipios básicos y en la segunda parte se trató sobreanatomía.
Estamos de acuerdo con las conclusiones de esteConsenso, con la nomenclatura utilizada y las sis-temáticas recomendadas.
Siempre hemos contado con los informes de exce-lencia de los Dres. Carlos D’alotto, Jorge Segura,Alejandro Boroda y actualmente, además, de AnaMoreno más los que efectuamos en nuestro Institutoconjuntamente con el Dr. Ezequiel Pietravallo a razónde 1200 estudios anuales, en los cuales se prioriza elexamen semiológico, la clínica y la fisiopatología secorrelaciona con la búsqueda meticulosa de los reflu-jos, el origen de los mismos, el circuito que ocupan ysu relación con várices secundarias, trastornos trófi-cos o recidivas varicosas.
Coincidimos con los informes de dichos ecografistaspor ser claros, precisos y estar sustentados en una sóli -da experiencia.
La cirugía posterior que efectuamos nos demuestraque los informes de nuestros referentes CarlosD’Alotto, Jorge Segura, Alejandro Boroda, AnaMoreno y los nuestros presentan la definida cor-relación con la realidad anatómo-patológica.
Coincidimos igualmente con los Dres. CarlosGoldenstein, Juan Nigro, Miguel Angel Ciullini, CésarTorres, Eugenio Brizzio, Jorge Plaquin, SandraBarrangú, José Ovelar, Norberto Souto, todos ellosdistinguidos flebólogos con gran experiencia en la uti-lización del eco doppler color en Flebología que noshonran con pertenecer como docentes a nuestraCátedra Universitaria.
Afortunadamente, otros numerosos ecografistas yflebólogos con alta experiencia en el estudio ecográfi-co aportan una rica información científica con susrespectivo informes, entre otros, Daniel Onorati,Guillermo Rossi, Cristian Schulte y afortunadamenteotra serie de distinguidos profesionales, entre loscuales es importante destacar la brillante experienciade Juan De Simone, excelente flebólogo y ecografista,uno de los distinguidos integrantes del ConsensoInternacional ya mencionado.
En forma sintética expondremos algunos de losaportes, entre múltiples destacados, que contribuyenal desarrollo del conocimiento de la perforante insufi-ciente en el pasado y en la actualidad. Enumeraremosalgunos aportes científicos que consideramos desta-
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cadas referencias en contribuir al objetivo dedemostrar la actual importancia de las perforantesinsuficientes y de reentrada en el protagonismopatogénico de la insuficiencia venosa crónica:
1- Estamos totalmente de acuerdo con la descrip-ción que efectúan John Bergan y Luigi Pascarella delas perforantes insuficientes y de las perforantes dereentrada en el capítulo 58 Perforating veins en ellibro The Vein Book editado por John Bergan en elaño 2007 (47). Este destacado autor internacional, derelevante trayectoria científica, distingue a las dosperforantes principales que intervienen en la clínicaflebológica: las perforantes insuficientes y las per-forantes de reentrada y las identifica con estasdenominaciones, con las cuales estamos de acuerdo.Las define claramente, describe la fisiopatología decada una y con Luigi Pascarella describe las manio-bras con el estudio eco doppler color que confirma aunas y a otras.
Estamos totalmente de acuerdo con la descripciónfisiopatológica, señalada por estos autores, que lecorresponde a cada una de estas dos perforantes.
En las figuras 1 y 2 que pertenecen al capítulo 58del libro de John Bergan escrito con Luigi Pascarellaexponen el estudio eco doppler correspondiente a per-forante insuficiente y a perforante de reentrada.
En nuestro Instituto seguimos estrictamente lasindicaciones de estos autores.
2- P. A. Hertzman en su trabajo sobre perforantesinsuficientes, publicado en el libro de abstracts delAmerican Venous Forum 20th Annual Meeting,Febrero 20-23, 2008;concluye lo siguiente basado enun consenso de un grupo de expertos en flebología:
La presencia de venas perforantes insuficientes esimportante en la patogénesis de:
a- la lipodermatoesclerosis,b- de las úlceras venosas
c- de las venas varicosas.La ablación de las venas perforantes insuficientes
puede mejorar la función: a- venosa profunda, b- la lipodermatoesclerosis, c- la curación de úlcera, d- el edemaEn nuestro libro Venas Perforantes publicado en
1999 (48) sostenemos exactamente los mismos con-ceptos expuestos por Hertzman, conceptos que veni-mos preconizando desde la década del ‘70.
3- Estudio prospectivo y randomizado de identifi-cación de venas perforantes mediante una cuadrícu-la V. Miramont, J.F. Van Cleef, J.F. Auvert, C.Gardon-Mollard, Revista Phlebologie, Julio-Septiem -bre 2008, Nº 3, 271-275.
En este estudio los autores proponen un sistema dequadrillage mediante líneas verticales y transversalesen las cuales dibujan con puntos el lugar topográficode las perforantes insuficientes registradas. De esamanera, el estudio llega al médico que hará el tra -tamiento con la precisa ubicación de las perfo ran tesinsuficientes.
En base a ello efectuará el tratamiento correspon-diente.
Esta iniciativa tomada por este grupo es una de lasexpresiones que denotan el interés por estudiar,ubicar y tratar correctamente a las perforantes insufi-cientes y crear sistemas de comunicación entre médi-cos lo suficientemente precisos e ilustrativos para ex -poner el lugar exacto en que se ubican las perforantesinsuficientes en anatomía topográfica.
Es una más de las citas bibliográficas con las cualesdemostramos la gran importancia actual de las venasperforantes y la iniciativa que se observa en distintaslatitudes por perfeccionar los estudios demostrativosde las mismas, expresarlos en lenguajes claros y de esa
FIGURA 1. FIGURA 2.
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manera facilitar el tratamiento con debida precisión.4- Los trabajos de Homans, The operative treat-
ment of varicose veins and ulcers based upon a clas-sification of this lesions de 1916 (2), de Robert Linton,The communicating veins of the lower leg and theoperative technique for their ligation, 1938 (4), deFrancis Cockett - Elgar Jones, The ankle blow-outsyndrome, 1953 (5).
Son tres trabajos de relevante importancia sobreestudio y tratamiento de perforantes insuficientes y sucorrelación con la clínica flebológica que determinancon su insuficiencia.
Son tres trabajos fundamentales que marcaron hi toshistóricos sobresalientes en el desarrollo del cono -cimiento científico contemporáneo en Flebología.
La lectura imprescindible de estos trabajos ponen demanifiesto los argumentos más reales y concretos parademostrar y reconocer la importancia de las per-forantes insuficientes y su relación etiopatogénica conla producción de várices secundarias, trastornos trófi-cos y recidivas varicosas.
5- El Libro de Hobbs J.T. Tratamiento de lostrastornos venosos, 1979 (3), es un magnífico aportea la moderna flebología.
Su lectura es muy edificante para quienes deseanindagar las sólidas bases científicas de esta especiali-dad porque es una de las fuentes.
En cuanto al tema perforantes el libro de Hobbs rep-resenta una fundamentada demostración de las per-forantes insuficientes, su anatomía, fisiopatología y lasformas clínicas que producen.
En una descripción rica y pormenorizada los autoresdescriben casos clínicos y estudios selectivos quemuestran fehacientemente la importancia de las per-forantes insuficientes y su rol protagónico en la clínicaflebológica. Recomendamos muy especialmente la lec-tura de este libro.
6- El trabajo de David Sumner (49) es absoluta-mente claro en demostrar la perforante insuficiente ysu reflujo aumentado con la contracción muscular.Cuando estas perforantes son insuficientes, en espe-cial las indirectas, generan várices secundarias a sureflujo y, además, tienen un rol significativo en ladeterminación de recidivas varicosas. En el trabajo deDavid Sumner se explica muy bien, en base a susinvestigaciones fisiopatológicas, como la perforanteinsuficiente genera con su reflujo en la contracciónmuscular una dilatación gradual del sector venosoextra-aponeurótico en el cual desemboca y si a esto seagrega que tal como lo demostró Raivio citado por McMullin, Smith C., Scurr J.H. en Phlebology 1991 que el
sector extra-aponeurótico de las várices secundarias ala perforante insuficiente no tienen válvulas. Por lotanto, es lógico y así lo demuestra la clínica y lo corro -bora la cirugía mediante la operación de Sherman, queesa várice secundaria a dicho reflujo, “várice secun-daria” como la denominó correctamente NoelThompson, irá desarrollándose más, gradualmente, através del tiempo.
Esta correlación fisiopatólogica es clara y altamentedemostrativa del mecanismo por el cual las per-forantes insuficientes producen con su reflujo váricessecundarias al mismo.
Esta secuencia se observa con frecuencia en elpaciente flebológico, los que tuvimos años en unServicio Hospitalario de Flebología con consultas pordistintas formas clínicas, podemos afirmar que“várices secundarias” son frecuentes y si no se tratansus dos componentes: la várice y sus ramificaciones yla perforante insuficiente que la produce, se estaráfrente a una posterior recidiva varicosa o a una persis-tencia varicosa.
Las várices las tratamos con exéresis microquirúrgi-ca basada en la técnica de Müller (50), con la cualcontamos con vasta experiencia para subrayar suimportancia como tratamiento actual, y la perforante,ahora insuficiente, la tratamos con videoscopía sub-aponeurótica las que producen trastornos tróficos ycon láser percutáneo bajo control eco doppler las queproducen várices secundarias.
Pero este tratamiento, imprescindible de la per-forante y sus várices secundarias, marca la necesidadestricta del tratamiento de ambos componentes.
En caso contrario, la recidiva será la respuesta ine -xorable. Si no se actúa en base a esta evidencia absolu-ta que muestra la cirugía, es decir si no se trata la per-forante insuficiente, la persistencia varicosa será larespuesta.
Esta secuencia fisiopatológica se observa tanto en lasperforantes indirectas del tercio superior y medio de lapierna infrapatelar que son indirectas, como en las per-forantes del tercio distal de la pierna que son directas.
En el tercio superior y medio de la pierna son indi-rectas, excepto la perforante Postibial de Boyd que esdirecta. Estas perforantes producen várices secun-darias a su reflujo.
Las perforantes del tercio distal de la pierna sondirectas y producen trastornos tróficos esclero-indura-tivos pigmentarios.
En caso que el reflujo se mantenga a través del tiem-po se producirán úlceras venosas en el terreno dermo-esclero-indurativo-pigmentario previo y una vez quelas alteraciones de la microcirculación condicionen eldesarrollo de la úlcera venosa.
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Los que hemos tratado a través de los añosnumerosas perforantes insuficientes que generanvárices secundarias a su reflujo, en especial las indi-rectas del tercio superior y medio de la pierna, hemosobservado con absoluta claridad, como la perforanteinsuficiente genera várices secundarias porque sureflujo a través del tiempo va dilatando al trayectovenoso extra-aponeurótico en el cual desemboca. En lafigura 3 se observa dicha secuencia: el trayecto vari-coso secundario a la perforante insuficiente se va dila-tando gradualmente.
Esto coincide con la descripción de John Bergan,Stanton Sherman y Noel Thompson, entre otros pres-tigiosos autores.
Más aún, de acuerdo al ya citado trabajo de Raiviocitado por Mc Mullin en Phlebology de 1991 quedemostró que estas venas carecen de válvulas en susector extra-aponeurótico que el reflujo las irá dilatan-do gradualmente a través del tiempo. Para esta dilata-ción de várices secundarias al reflujo de la perforanteinsuficiente debe indicarse el tratamiento adecuadoque es el cierre de la perforante para anular su reflujoy la microexéresis con técnica de Müller (50) paraeliminar las várices secundarias. Si no se procede coneste doble tratamiento se observará el gradual incre-mento varicoso.
El tratamiento selectivo de la perforante insuficienteanulando su reflujo y la eliminación de la várice secun-daria mediante microexéresis quirúrgica con técnicade Müller, excelente técnica de plena vigencia actual,significará un eficiente tratamiento de la perforante ydel trayecto varicoso secundario.
En nuestra experiencia a través de los años siemprehemos operado a estas perforantes insuficientes cuan-do producen várices secundarias con una técnica
selectiva como es la operación de Sherman que nospermite con una incisión chica, habitualmente de 1.5cm., e instrumental delicado, abrir la aponeurosis yligar la perforante a nivel subaponeurótico. A conti-nuación la exéresis microquirúrgica del trayecto vari-coso deparará una excelente técnica terapeútica dedefinida utilidad en la patología descripta y en lasrecidivas varicosas producidas por estas perforantesinsuficientes.
Otra posibilidad de tratamiento es ligar la per-forante con operación de Sherman y en el postopera-torio efectuar escleroterapia de las várices secun-darias, procedimiento muy efectivo realizado pordestacados colegas escleroterapeutas.
Como se ha referido, la técnica que hemos utilizadopreferentemente es la operación de Sherman, pero apartir de la presente década y de acuerdo a la tenden-cia internacional y nacional, hemos desarrollado unafranca tendencia a utilizar técnicas mínimamenteinvasivas bajo control eco doppler, primero desarro -llando procedimientos más selectivos y precisos conincisiones más chicas, y más tarde, desarrollandonuestra experiencia con el tratamiento con laser per-cutáneo de perforantes insuficientes bajo control ecodoppler a partir de 2004.
Consideramos a estas técnicas como muy promiso-rias hacia el futuro inmediato por ser muy eficaces,precisas, mínimamente invasivas, postoperatoriocorto y confortable, cicatriz puntiforme.
Nos referimos a tres técnicas: a) escleroterapia,b) radiofrecuencia,c) láser percutáneo.
FIGURA 3. DINÁMICA DEL RETORNO VENOSO EN VENAS VARICOSASSECUNDARIAS. ESQUEMA BASADO EN EL ORIGINAL DE DAVID SUMNER. CLIN OBSTET
GYNECOL 1981; 24; 743.
FIGURA 4. PERFORANTE DE REENTRADAREVISTA PHLEBOLOGY DIGEST, N 4. VOL. 16 AÑO 2003.GRÁFICO ORIGINAL DEL DR. TIBBS DJ AÑO 1992. REPRODUCIDOCON LA AUTORIZACIÓN DE JOHN BERGAN
Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentradaPietravallo Antonio y col.
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Las tres se efectúan por punción percutánea de laperforante a tratar bajo control eco doppler.
En nuestra próxima comunicación nos referiremos aellas y describiremos las técnicas respectivas.
Nuestra experiencia es con láser percutáneo.Solicitaremos su experiencia a autores que hallandesarrollado la misma con las otras dos técnicas.
Nos adelantamos a comentar que Carlos Goldens -tein cuenta con una destacada experiencia con escle-roterapia mediante punción percutánea bajo controleco doppler para el tratamiento de perforantes insufi-cientes.
7- A manera de síntesis presentamos a continuaciónalgunos de los trabajos científicos que efectuaronvaliosos aportes al desarrollo del conocimiento de laperforante de reentrada consignando en la bibliografíaotros aportes de significativa importancia sin pre-tender ser exhaustivo porque, afortunadamente, soninnumerables los mismos.
Destacamos el Libro Doppler Color Venoso deMiguel Lo Vuolo (51) escrito en base a su distinguidaexperiencia como un tratado de relevante importanciay en el cual el estudio actual de perforantes recibe unanálisis excelente. (Cuadro 2) (Figura 4).
PERFORANTES DE REENTRADA, CIRCUITOS DE REFLUJOS
DISTALES CORTOS.El reflujo comienza en perforantes del tercio medio
de la pierna y la reentrada se produce en tercio distal.Se observa el circuito más distal reingresando al sis-tema profundo al desembocar en los colectores retro-calcáneos que son los orígenes de las venas tibialesposteriores. (Figura 5)
PERFORANTE DE REENTRADA, CIRCUITOS DE REFLUJOS LARGOS.El reflujo comienza en la unión safeno-femoral con
la insuficiencia de la Safena. El reflujo continúa entodo el trayecto de la misma y la reentrada se verificaen tercio medio y distal de la pierna. (Figura 6)
PERFORANTES DE REENTRADA, CIRCUITOS DE REFLUJO DE
LONGITUD MEDIA BASADOS EN EL ESQUEMA ORIGINAL DE D.J. TIBBS.
El reflujo comienza en la perforante Hunteriana,media o principal, o en la perforante postibial de Boyd, oen la perforante poplítea y la reentrada se veri fica en sec-tor medio o distal de la pierna infrapatelar.
Los esquemas de Tibbs representando a las per-forantes insuficientes y diferentes orígenes en el sis-tema superficial significan una excelente repre-
CONTRIBUCIONES CIENTÍFICAS
1- Glauco Bassi, 1962. Referido por Claude Franceschi y colaboradores con el nombre de circulación privada:“Aproximación actual a la fisiopatología de la insuficiencia venosa superficial: consecuencias terapeúticas”,
Phlebologie año 2002, 55, Nº 1, págs. 27-31
2- Sethia K. K. y Darke S.G.: “Incompetencia de la vena safena interna como causa de la úlcera venosa”. Publicadoen el British Journal of Surgery, Nº 71, págs. 754-755. Inglaterra, 1984
3- Hach W., “Die rezirkulationskreise der primren varikose”, Phlebologie, 1991, 20:81-84
4- Claude Franceschi, “Theory and practice of the conservative haemodynamic cure of incompetent and varicoseveins in ambulatory patients”, 1988
5- Tibbs D. J., “Varicose veins and related disorders”, 1992. Trabajo científico mencionado en el Libro de JohnBergan The Vein Book.
6- E. Enrici, Tesis de Doctorado en Medicina, “Insuficiencia Venosa crónica de los miembros inferiores” (1989)
7- E. Enrici – H. Caldevilla, “Insuficiencia Venosa Crónica de los Miembros Inferiores”, 1992
8- Jorge Segura y Juan Nigro, “Duplex scanning in long saphenous vein with lipodermatosclerosis in the medial legwithout incompetents perforating veins" Presentado en el XIII World Congress of Phlebology, en Sydney, Australia, del 6
al 11 de Septiembre de 1998 y publicado en el libro de Abstracts del Congreso en la página 364. La presentaciónfue hecha en forma de Póster. Publicado en la Revista Panamericana de Flebología y Linfología, nº 32 , Año 9,
Número 1, en Marzo de 1999, págs. 47 a 52.
9- Guillermo Rossi, Daniel Onorati, Cristina Felizia: “Insuficiencia venosa crónica: valoración por Eco Doppler de laspatentes de reflujo”. Trabajo presentado en la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología en mayo de 1999 en San
Miguel de Tucumán, Argentina
CUADRO 2. EN ESTE MISMO TRABAJO DE CLAUDE FRANCESCHI Y COLABORADORES LOS AUTORES DEMUESTRAN COMO LA PERFORANTE DE REEN-TRADA INGRESA SU FLUJO AL SISTEMA VENOSO PROFUNDO EN DIÁSTOLE (52)
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sentación de estas perforantes tal como las hemosdetectado con el estudio eco doppler y corroborado enla cirugía correspondiente que hemos efectuado,(Cuadro 3).
8- A continuación citamos un trabajo muy impor-tante del prestigioso flebólogo e investigador NicosLabropoulos que demuestra la relación funcionalentre el grado de reflujo de la safena interna y el
diámetro de la perforante de reentrada que genera. Haproporcionado datos demostrativos al respecto. Enbase a sus meticulosas investigaciones ha demostradoque el diámetro de la perforante de reentrada guardacorrelación con el volumen de reflujo de la safenainterna insuficiente (54). Labropoulos ha demostradocon pletismografía que cuando el volumen de reflujode la safena es menor de 170 ml. la perforante alcanzalos 3.5 mm. de diámetro y cuando es mayor de 170 ml.la perforante de reentrada alcanza 5.5 mm. dediámetro.
Este aporte importante de Labropoulos, entre losnumerosos que efectúa, sustenta dos premisas signi-ficativas:
1º) que ante la insuficiencia de la Safena, cuantomás precoz es el tratamiento (con el método de tra ta -miento que cada centro considere el adecuado,cirugía, laser, radiofrecuencia, escleroterapia) menosvolumen adquirirá y por consecuencia menos diá -metro tendrán las perforantes de reentrada.
2º) Cuanto menor es el diámetro de la perforante dereentrada menos alejamiento intraluminal tendránsus válvulas y por ello menor posibilidad de reflujosecundario.
Ello está dentro de la fase eficaz del tratamiento, quees la primera fase, pero si la perforante de reentradaadquiere un diámetro considerable tendrá un reflujosecundario (segunda fase) y habrá que cerrarla, nece-sariamente, para que no genere con dicho reflujovárices secundarias al mismo o trastornos tróficos.
Esto es así, no en todos los enfermos, pero sí en
FIGURAS 5 Y 6. INSUFICIENCIA DE SAFENA INTERNA Y PERFORANTEDE REENTRADAREVISTA PHLEBOLOGY DIGEST, N 4. VOL. 16 AÑO 2003.GRÁFICO ORIGINAL DEL DR. TIBBS DJ AÑO 1992. REPRODUCIDOCON LA AUTORIZACIÓN DEL DR. JOHN BERGANREFERENCIAS:1 P.H. PERFORANTE HUNTERIANA.- 2 P.P. PERF. POPLITEA. 3 SAFENA INTERNA - 4 SIST. VENOSO PROFUNDO
ORIGEN DE LOS PUNTOS DE FUGA O REFLUJO QUE HEMOS HALLADO EN NUESTROS ENFERMOS CON REFERENCIA A LOS CIRCUITOS DEREFLUJO DETERMINANTES DE PERFORANTES DE REENTRADA.
Puntos de fuga Circuitos Ubicación topográfica de laperforante de reentrada
Proximales: En cayado de Safena InternaEn accesoria laterointerna
En perforante del tercio superior delmuslo
Circuitos largos: Muslo proximal a pierna infrapatelar
(Fig. Nº 5)
Por orden de frecuencia:Tercio medio
Tercio superiorTercio distal: tienen relación con laproducción de trastornos tróficos
(53)
1- Perforantes del tercio distal delmuslo
2- Perforante postibial de Boyd3- Perforante poplitea
Circuitos de longitud intermedia
Por orden de frecuencia:Pierna infrapatelar
Tercio distalTercio medio
Tercio superior
Perforantes del tercio medio de lapierna Circuitos distales cortos (Fig. Nº 4)
En pierna infrapatelar por orden defrecuencia:
1- Tercio distal en sector retro ysubmaleolar
2- En pie
CUADRO 3.
Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentradaPietravallo Antonio y col.
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aquellos en los cuales la perforante presenta reflujosecundario y la clínica, que es prioritaria y sustancialen toda evaluación, irá mostrando várices o trastornostróficos secundarios a esa perforante.
El Dr. Segura lo demuestra admirablemente bien (53)Nosotros hemos tratado numerosos casos con esa
complejidad clínica.Justamente son las manifestaciones clínicas que se
van generando de acuerdo a la fisiopatología, las quenos indican buscar e interpretar la fisiopatología quela genera.
Esto tiene correlación con las demostraciones deNicos Labropoulos. Él ha demostrado que de acuerdoal volumen de reflujo de una Safena insuficiente laperforante de reentrada puede llegar a 5.5 mm. dediámetro, es lógico que con ese diámetro se torneinsuficiente en un segundo tiempo. Si dicho autor con-sidera que la mayoría de las perforantes se tornaninsuficientes a partir de los 3.5 mm. de diámetro ¿porqué no va a ser insuficiente con 5.5 mm. de diámetro?
Tenemos el recurso del eco doppler color con losexcelentes aparatos actuales y los excelentesecografistas de nuestro país y del mundo actual paraestudiar a ese paciente y detectar el reflujo secundario,si se detecta debe tratarse.
A partir de esa demostración el reflujo secundariodebe tratarse con el cierre selectivo de esa perforantecon operación de Sherman, con videoscopía o con losrecursos actuales mínimamente invasivos bajo controleco doppler.
Pero esa perforante con reflujo secundario en lasegunda etapa fisiopatológica debe necesariamentetratarse en forma directa, de no ser así se estará deter-minando un incremento de las várices secundarias ode los trastornos tróficos que ese reflujo genere.
A propósito del porcentaje con el que dicho reflujosecundario se detecta, citaremos a continuación elexcelente trabajo del Dr. Jorge Segura.
9- En este punto comentaremos el trabajo del Dr.Jorge Segura, destacado flebólogo y uno de losecografistas en flebología más prestigioso de nuestropaís.
Ha contribuido con el esfuerzo de la investigaciónclínico-ecogáfica seria y metódicamente al desarrolloy conocimiento de determinados ejes fisiopatológicos,presentes en la insuficiencia venosa crónica.
Ha desarrollado, entre otros aportes valiosos a lamoderna flebología, la descripción del síndrome dehipercirculación y su interpretación generando deter-minadas formas clínicas en flebología. La secuenciafuncional de este síndrome mediante estudio secuen-cial con eco doppler color, entre otros trabajos del
autor (55-59), se encuentra claramente descripto enel capítulo 9 del Libro del Dr. Roberto Simkin (53).
Remito a ese capítulo la lectura de dicha descrip-ción, con la cual estamos en total acuerdo, más aún, lamisma ha contribuido a nuestra interpretación dedeterminadas etiopatogenias y su fisiopatología que,como siempre, correlacionamos con la clínica patoló -gica que presenta el enfermo.
En el trabajo mencionado el Dr. Segura explica elfuncionamiento de la perforante de reentrada y elmecanismo por el cual, a través del tiempo, dicha per-forante va perdiendo la competencia valvular paratransformarse en insuficiente en un segundo tiempo.
Estamos de acuerdo con esa secuencia que se obser-va en cierto número de pacientes.
La observación metódica del Dr. Segura ha de mos -trado que en su experiencia en el 37.9 % de sus casostratados la perforante se torna insuficiente en unsegundo tiempo, incluso las distales, participan engenerar trastornos tróficos, en virtud de dicho reflujo.
Si dicho reflujo secundario se produce la perforantedebe tratarse con abordaje directo para producir sucierre, porque al generar reflujo se está comportandoen virtud de este como una perforante que está sobre-cargando al sistema capilar correspondiente, con lasconsecuencias fisiopatológicas que se describirán másadelante.
En síntesis, la perforante con reflujo secundariodebe ser cerrada con videoscopía o con operación deSherman o con los procedimientos actuales mínima-mente invasivos (escleroterapia, láser o radiofrecuen-cia) bajo eco doppler color.
En conclusión, podemos afirmar que se encuentranperforantes insuficientes con más frecuencia en loscasos que presentan insuficiencia venosa profunda, yperforantes de reentrada se encuentran con más fre-cuencia en los casos que presentan insuficiencia desafena interna.
Circunscribiéndonos a perforantes insuficientes enesta topografía generan con su reflujo várices secun-darias mientras que en el tercio distal las perforantesdirectas insuficientes producen trastornos tróficos.
10- El Dr. César Torres, brillante ecografista denues tro país, Profesor Honorario de nuestra Cátedraen la Universidad del Salvador, dicta clases en nues-tros Cursos anuales en los cuales expone con absolutaclaridad didáctica la diferencia en sus registros ymetodología de búsqueda entre perforantes insufi-cientes y perforantes de reentrada. Otros Profesoresde nuestra Cátedra han abordado este tema con pre-cisión tales como los Dres. Carlos D’Alotto, JuanNigro, Jorge Segura y Jorge Plaquin.
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11- IMPORTANCIA DEL TRABAJO DE AL MULHIM DE ARABIA
SAUDITA Y DE MENDEZ DE CAROLINA DEL NORTE
Estos trabajos cuya síntesis transcribiremos hansido de singular importancia para destacar que lasafenectomía suprime un número importante de per-forantes detectadas antes de dicha operación y reduceel diámetro de otras.
Con esta demostración se subraya la importancia dela safenectomía cuando el estudio eco doppler previo ala cirugía muestra insuficiencia de la safena interna yperforantes dilatadas.
La lectura de cada trabajo aclara que el sistemavenoso profundo es normal.
Transcribimos primero la síntesis de cada trabajocomentado en la publicación original de Bo Eklof en laRevista Phlebologie (60):
En el primer estudio de Al Mulhim de ArabiaSaudita incluyendo 33 pacientes, 80% deúlceras venosas curadas después del strippingde la GSV, y 75% de las venas perforantes insu-ficientes recuperaron su competencia.
En el segundo estudio de Mendes, de Caro li -na del Norte, EE.UU., en 24 pacientes (C3-C6)donde todos fueron operados por stripping dela safena interna y flebectomías, 71% de lasvenas perforantes insuficientes se convir tie -ron en competentes o desaparecieron despuésde la cirugía.
Esta importante demostración de Al Mulhim y deMendez dio origen a otras publicaciones posteriores.
Entre ellas el trabajo de Stuart Wesley, Adam DJ,Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW con cuyas conclu-siones coincide Nicos Labropoulos (61).
Advertimos las siguientes conclusiones respecto deltrabajo de Al Mulhim y de Mendez. El trabajo deStuart Wesley y colaboradores será comentado en elitem Nº 12 de esta comunicación.
Primera conclusión: en presencia de normalidaddel sistema venoso profundo la safenectomía es eficazen suprimir o reducir el número de perforantes que sedetectan en el eco doppler previo a la cirugía.
Segunda conclusión: Como lo expresan StuartWesley y colaboradores la safenectomía resulta eficazen reducir perforantes en número y diámetro porqueson perforantes de reentrada pero falla en ese objetivocuando las perforantes dependen de la insuficienciadel Sistema Venosos Profundo (62).
Coincidimos totalmente con esta afirmación de
Stuart Wesley y colaboradores. La síntesis de este tra-bajo será expuesta en el punto Nº 12 .
Tercera conclusión: como muy bien lo expresanen sus respectivos trabajos Al Mulhim y Mendez, laeliminación de perforantes o la reducción de susdiámetros post-safenectomía ocurre en el 75 % de loscasos en la serie del primero de estos autores y en el71% en la serie del segundo de estos autores.
Esto significa que en alrededor de un 30 % de loscasos la abolición de perforantes o la reducción de sudiámetro no se produjo.
Cuarta conclusión: la misma la deducimosapoya dos en el trabajo de Jorge Segura, quien encuen-tra que en el 38.9 % de sus casos estudiados la per-forante de reentrada se torna insuficiente en un segun-do tiempo y entonces, ya en esa etapa, la safenectomíano es suficiente.
Es decir que la cuarta conclusión sería que si parti-mos de estas evidencias concluimos, una vez más, quecuando dicha perforante se torna insuficiente en unsegundo tiempo exige su tratamiento de cierre puntu-al y propio.
Quinta conclusión: otra conclusión que tiene co -rrelación directa con la planificación del tratamientoque surge de estos trabajos, del trabajo de Segura y delos estudios que solicitamos a brillantes ecografistasde nuestro medio y de nuestros propios estudios es lasiguiente:
5. a- Si el paciente con insuficiencia de la safenapresenta perforantes de reentrada de menos de 4 mm.y no presentan reflujo secundario indicamos sola-mente efectuar la safenectomía, si coexisten cola -terales varicosas se tratarán con técnica de Müller. Aeste tratamiento lo denominamos “tratamiento indi-recto de perforantes” porque la safenectomía lasabolirá o reducirá, sin necesidad de tratar selectiva-mente a cada perforante (48) (7).
5.b- Si el paciente con insuficiencia de safena pre-senta alguna perforante de más de 4 mm. en el estudioeco doppler color y con este estudio y las evidenciasclínicas de várices secundarias se demuestra reflujosecundario de esa perforante, efectuamos además dela safenectomía el tratamiento de cierre propio paradicha perforante, actualmente con videoscopía sub-aponeurótica si son varias o producen trastornos trófi-cos o con procedimientos percutáneos bajo control ecodoppler, nuestra experiencia es con laser percutáneo.
A este tratamiento selectivo de la perforante con elmétodo de tratamiento que cada Centro considere elmás adecuado según su experiencia lo denominamos
Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentradaPietravallo Antonio y col.
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“tratamiento directo de la perforante”. Consideramosque ello es de estricta necesidad para evitar persisten-cias o recidivas del reflujo determinante de una formaclínica flebológica en la cual inspección y palpación sonelocuentes e impostergables.
12- Importancia del trabajo de Stuart Wesley,Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW(62).
En este trabajo los autores aclaran con precisión unconcepto que nos parece muy apropiado y con el cualestamos de acuerdo.
Textualmente manifiestan:“…cuando hay coexistencia de reflujo venoso pro-
fundo, la cirugía de safena sola falla en corregir elreflujo de las venas perforantes insuficientes. En esascircunstancias, el único modo fidedigno de corregir elflujo patológico de las venas perforantes de la pantor-rilla es efectuar SEPS”.
Este trabajo es una expresión muy acertada de
estricta actualidad que valoriza tanto a las perforantesde reentrada como a las perforantes insuficientes yactualiza la importancia de estas en relación a la insu-ficiencia del Sistema Profundo como la importancia delas perforantes de reentrada en relación a la insuficien-cia del Sistema Venoso Superficial.
Como ya referimos Nicos Labropoulos está de acuer-do con lo manifestado por estos autores.
13- Otros de los importantes mecanismos fisiopa-tológicos en los cuales intervienen las perforantesinsuficientes es en la patogenia de las recidivas vari-cosas. En el Libro de Jorge Pozzi (63), que es un rele-vante trabajo sobre recidivas varicosas, y en elConsenso sobre recidivas varicosas “REVAS” dirigidopor Michel Perrin (64) se afirma que un destacadoporcentaje de recidivas es causado por perforantesinsuficientes.
En base a estos aportes científicos y a nuestra expe-riencia hospitalaria enfatizamos la importancia de bus-
FIGURA 7. PATOGENIA DE LA ÚLCERA VENOSA. INSUFICIENCIA DEPERFORANTES DIRECTAS. ESQUEMA QUE MUESTRA UNO DE LOS MECA-NISMOS ETIOPATOGÉNICOS MÁS FRECUENTES EN LA PRODUCCIÓN DE LAÚLCERA VENOSA: INSUFICIENCIA DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO,VENAS TIBIALES POSTERIORES INSUFICIENTES QUE SOBRECARGAN YTORNAN INSUFICIENTES A LAS PERFORANTES DIRECTAS DE COCKETT.EN UNA PRIMERA ETAPA EL REFLUJO DE ESTAS PERFORANTES ES AMOR-TIZADO POR EL ARCO DE LEONARDO QUE LAS UNE ENTRE SÍ. EL ARCODE LEONARDO EN ESTA ETAPA ACTÚA COMO UN FACTOR DISPERSANTEDEL REFLUJO.CUANDO ESTE ÚLTIMO SE TORNA TAMBIÉN INSUFICIENTE SE SOBRECAR-GA EL CAPILAR TEGUMENTARIO Y SE PRODUCE EL ATRAPAMIE O LEUCO-CITARIO Y EL PASAJE AL ESPACIO PERIVENOSO DE LEUCOCITOS Y LASMOLÉCULAS INFLAMATORIAS Y NECROTÓXICAS DETALLADAMENTE DES-CRIPTAS EN EL CONSENSO INTERNACIONAL DE MICROCIRCULACIÓN (1)Y ESPECÍFICAMENTE DESCRIPTAS POR COLERIDGE SMITH (67).ESTAS MOLÉCULAS NECROTÓXICAS E INFLAMATORIAS ESTIMULANTES DELA FIBROGÉNESIS SIGNIFICAN EL PRIMER ESTADÍO DE LAS ALTERACIO-NES A NIVEL DE LA MICROCIRCULACIÓN QUE SIGNIFICARÁ EL COMIENZOAL NIVEL DE LA MICROCITOARQUITECTURA DE LOS TRASTORNOS TRÓFI-COS QUE SERÁN EVOLUTIVOS A TRAVÉS DE LOS AÑOS SI NO SE INTE-RRUMPE EN ETAPAS PRECOCES EL REFLUJO DE LAS PERFORANTES CONLOS TRATAMIENTOS ADECUADOS. (3-5) (THE VEIN BOOK EDITADO PORJOHN BERGAN, AÑO 2007)
FIGURA 8. PATOGENIA DE LA ULCERA VENOSA. INSUFICIENCIA DESAFENA CON PARTICIPACIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE TRASTORNOSTRÓFICOS. ESTE ES EL OTRO MECANISMO ETIOPATOGÉNICO DE GRANIMPORTANCIA EN LA PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA VENOSA.EN ESTE CASO EL REFLUJO DE ALTO GRADIENTE DE LA SAFENA INTER-NA SE TRANSMITE AL ARCO DE LEONARDO EL CUAL SOMETIDO A DICHOREFLUJO SE TORNA INSUFICIENTE. EL REFLUJO DEL ARCO DE LEONAR-DO DILATA GRADUALMENTE A LAS PERFORANTES DIRECTAS DE COCKETTLAS CUALES, UNA O DOS DE ELLAS, ACTÚAN COMO PERFORANTES DEREENTRADA HACIA EL SISTEMA VENOSO PROFUNDO.EN ETAPAS SUCESIVAS ESTAS PERFORANTES SE DILATAN GRADUALMEN-TE POR EL FLUJO DE REENTRADA Y AL DILATARSE PIERDEN EL CONTAC-TO VALVULAR, LAS VÁLVULAS SE TORNAN INSUFICIENTES Y EN UNASEGUNDA ETAPA SE PRODUCE EN ELLAS UN REFLUJO SECUNDARIO QUEGENERA POR ESE MECANISMO LOS TRASTORNOS TRÓFICOS YA DESCRIP-TOS EN SUS ETAPAS SUCESIVAS.NUMEROSOS AUTORES EXPLICAN DETALLADAMENTE ESTAS ETAPASFISIOPATOLÓGICAS DE REENTRADA Y DE REFLUJO SECUNDARIO, ESPE-CIALMENTE SEÑALAMOS AL TRABAJO DE JORGE SEGURA PUBLICADO ENEL LIBRO DE ROBERTO SIMKIN (53) EN EL CUAL DESCRIBE EL SÍNDRO-ME DE HIPERCIRCULACIÓN EN LOS DISTINTOS GRADOS FISIOPATOLÓGI-COS ESTUDIADOS CON ECO DOPPLER COLOR. (55-59)
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car y estudiar con eco doppler a la perforante insufi-ciente y si se confirma su insuficiencia tratarla selecti-vamente con el procedimiento clásico que es laoperación de Sherman o con los recursos más moder-nos como son la escleroterapia o el láser percutáneobajo control eco doppler.
Si no se trata la perforante insuficiente que producevárices secundarias se generará persistencia o nuevarecidiva varicosa.
14- Trabajo de John A. Tenbrook Jr., Mark D.Iafrati, Thomas F. O’Donnell Jr., Michael P. Wolf,
Stuart N. Hoffman, Stephen G. Pauker, Joseph Lau,John B. Wong: Systematic Review of outcomes aftersurgical management of venous disease incorporat-ing subfascial endoscopic perforator surgery. (65)
El trabajo de Thomas O’Donnell y colaboradoresrepresenta una sólida demostración de la partici-pación de las perforantes insuficientes en la etiopato-genia de la úlcera venosa.
Este trabajo es muy importante por los siguientes ítems:1º) Publicado en 2004 sobre una destacada casuísti-
ca de 1140 miembros tratados.2º) Los autores confirman que en todos los casos se
demostró la presencia de perforantes insuficientes.3º) Todos los casos fueron operados con SEPS
(Videoscopía Subaponeurótica) para efectuar el cierrede las perforantes insuficientes.
4º) En el 88 % de los casos se obtuvo el cierre de laúlcera venosa.
Este trabajo, por la importancia de la casuística y eldestacado nivel científico de sus autores, representaun sólido argumento que respalda el reconocimientode las perforantes insuficientes en la patogenia delreflujo que interviene en la patogenia de determi-nadas úlceras venosas (Figura 7).
En ellas el cierre de la perforante determinó exce-lentes resultados en cuanto a lograr la cicatrización dela úlcera venosa.
Este conocimiento es absolutamente vigente e im -
FIGURA 9. ESTA PACIENTE REPRESENTA UN EJEMPLO DE INSUFICIEN-CIA SEVERA DE SAFENA GENERANDO TRASTORNOS TRÓFICOS INICIALES.EN ESTA ETAPA LAS PERFORANTES DE REENTRADA COMIENZAN A GENE-RAR UN REFLUJO SECUNDARIO.
FIGURA 10. EN ESTE CASO LA CLÍNICA Y LA CONFIRMACIÓN ECO DO -PPLER DEMUESTRAN QUE SE TRATA DE UNA PERFORANTE INSUFICIENTEQUE NO TIENE NINGUNA CONEXIÓN CON SAFENA INTERNA, NO PRESEN-TA NINGÚN TRAYECTO SUPERFICIAL PROXIMAL QUE LA GENERE.ES DECIR, QUEDA ABSOLUTAMENTE CLARO QUE NO ES DE REENTRADA.ES PERFORANTE INSUFICIENTE CUYO REFLUJO GENERA VÁRICE SECUNDARIA..
FIGURA 11. PERFORANTE INSUFICIENTE QUE EMERGE ENTRE ELBORDE LATEROINTERNO DE LA TIBIA Y EL MÚSCULO. ESTÁ EXPUESTAPOR UNA PINZA DE HALSTEAD
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FIGURA 12. PIERNA DERECHA: OPERADA HACE TRES AÑOS CON ÚLCE-RA E INSUFICIENCIA DE SAFENA Y PERFORANTE INSUFICIENTE. LA ÚLCERA SE MANTIENE CERRADA
.
FIGURA 13. PIERNA IZQUIERDA: CIRUGÍA ACTUAL: SAFENECTOMÍA YPERFORANTE INSUFICIENTE. ÚLCERA ACTIVA CON DOLOR.SE OPERA CON BACTERIOLOGÍA NEGATIVA.
pos tergable la necesidad de estudiar las perforantesinsuficientes.
En otras ocasiones interviene otro mecanismofisiopatológico en la determinación de la úlcera ve -nosa: se refiere a la insuficiencia de la safena internacon alto gradiente de reflujo. Este reflujo pasa de la
safena al arco de Leonardo y por este colector entra alsistema venoso profundo a través de las perforantesdirectas de Cockett (Figura 8).
En nuestro país los que más han estudiado estemecanismo fisiopatológico son Enrici y Caldevilla (7)y Segura y Nigro (55), aunque otros autores también
FIGURA 14. PERFORANTE INSUFICIENTE OBSERVADA POR VIDEOSCOPÍA CORRESPONDIENTE A LA VISIÓN INTRAOPERATORIA DEL CASO ILUSTRADO ENLA FIGURA 13. SE OBSERVA LA PERFORANTE INSUFICIENTE QUE OCASIONA LOS TRASTORNOS TRÓFICOS QUE NO TIENE NINGUNA RELACIÓN CON LASAFENA INTERNA, AUNQUE ESTA ES VARICOSA EN LA CLÍNICA.SE TRATA DE TRASTORNOS TRÓFICOS PROVOCADOS POR PERFORANTE INSUFICIENTE YNO POR PERFORANTE DE REENTRADA COMO SÍ OCURRE EN OTROS CASOS CORRESPONDIENTES A LA DESCRIPCIÓN DEL DR. SEGURA (53).EN CONCLUSIÓN, EN CADA CASO DEBE ESTUDIARSE LA FISIOPATOLOGÍA PARTICULAR QUE PRESENTA CADA EXPRESIÓN CLÍNICA PARA EFECTUAR ELTRATAMIENTO QUE CORRESPONDA.EN ESTE CASO SE EFECTUÓ SAFENECTOMÍA PORQUE ESTABA INSUFICIENTE Y SE EFECTUÓ EL CIERRE DE LA PER-FORANTE POR VIDEOSCOPÍA PORQUE ERA INSUFICIENTE Y PROVOCABA LOS TRASTORNOS TRÓFICOS.CON LA MISMA TÁCTICA SE OPERÓ LA PIERNA DERECHA MANTENIÉNDOSE CURADA A LOS TRES AÑOS.
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FIGURA 15. EN EL PACIENTE QUE ILUSTRA LA FOTOGRAFÍA SE HABÍAEFECTUADO EN OTRO CENTRO LA SAFENECTOMÍA EN EL AÑO 2008.SIN EMBARGO, EL PACIENTE CONTINUÓ CON LOS TRASTORNOS TRÓFI-COS QUE SE OBSERVAN CON PIGMENTACIÓN Y DOLOR VESPERTINO.UN NUEVO ECO DOPPLER COLOR EFECTUADO UN AÑO DESPUÉSCORROBORÓ QUE EXISTÍA UNA PERFORANTE INSUFICIENTE DIRECTAGRUESA DE 6.5 MM. DE DIÁMETRO A LOS 19 CM. DESDE LA PLANTADEL PIE (FOTO Nº 7.B).ESTA PERFORANTE NO FUE TRATADA EN EL ACTO OPERATORIO ANTE-RIOR Y ELLA CONTINUÓ CON SU REFLUJO E INCREMENTÓ LOS TRASTOR-NOS TRÓFICOS QUE YA EXISTÍAN ANTES DE LA PRIMERA OPERACIÓN.ELLO MOTIVÓ UNA NUEVA OPERACIÓN QUE EFECTUAMOS MEDIANTEOPERACIÓN DE SHERMAN Y QUE NOS PERMITIÓ SECCIONAR Y LIGARDICHA PERFORANTE.ESTO DEMUESTRA QUE NO TODAS LAS SAFENECTOMÍAS ACTÚAN SOBRELAS PERFORANTES INSUFICIENTES COMO LO MANIFIESTAN STUARTWESLEY, RUCKLEY CV, BRADBURY AW (62).ESTO CONFIRMA QUE CADA CASO DEBE ESTUDIARSE EN PARTICULAR YQUE LAS PERFORANTES DEBEN TRATARSE SELECTIVAMENTE SEGÚN LAETIOPATOGENIA, EL DIÁMETRO Y LA CLÍNICA QUE PRODUCE SU REFLUJO.
han efectuado valiosos aportes al respecto, entre otrosGuillermo Rossi y Daniel Onorati.
En el Cuadro Nº 3 se enumeran autores que efectu-aron distinguidos aportes al respecto.
En el capítulo 9 del Libro de Roberto Simkin, comoya lo referimos, el Dr. Jorge Segura efectúa una mag-nífica descripción de este mecanismo fisiopatológico(53).
Nosotros estamos absolutamente seguros queambos mecanismos fisiopatológicos existen, que espreciso estudiarlos en cada enfermo para saber a cuálcorresponde los trastornos tróficos o la úlcera que pre-senta y actuar con el tratamiento más apropiado deacuerdo a la fisiopatología. (Figuras 9 a 16)
15- Referencias de Nicos Labropoulos sobre impor-tancia de perforantes de reentrada:
En diferentes publicaciones el Dr. Labropoulos, derelevante trayectoria científica y un referente impor-tante en la evaluación de venas perforantes, ha mani-festado que las perforantes tienen más que ver con la
insuficiencia del sistema superficial que con el sistemaprofundo. Obviamente se refiere a las perforantes dereentrada.
En un reciente Congreso realizado en Buenos Aires,II Simposio Internacional de Procedimientos Míni -mamente Invasivos en Flebología realizado en octubrede 2009, compartiendo una mesa de disertantesexpresó y expuso ejemplos al respecto que la insufi-ciencia de Safena Interna sostenida en el tiempo si nose resuelve va generando sucesivamente nuevas per-forantes de reentrada.
Expuso ejemplos de Safenas con importante gra -diente de reflujo que generaban perforantes de reen-trada y que en estudios sucesivos a través de meses seobservaban nuevas perforantes de reentrada gener-adas en distintas topografías de su trayecto en piernay en muslo.
Esto determina dos conclusiones importantes:1- El reflujo sostenido de la safena a través de los
meses o años determina nuevas corrientes derivativas
FIGURA 16. PERFORANTE DE REENTRADA QUE PRODUCE CUANDO SETORNA INSUFICIENTE EN EL SEGUNDO TIEMPO FLEBECTASIAS SECUNDA-RIAS, PREFERENTEMENTE EN TERCIO SUPERIOR Y MEDIO DE LA PIERNA,Y TRASTORNOS TRÓFICOS, COMO YA HA SIDO REFERIDO, EN TERCIODISTAL DE LA PIERNA (MECANISMO BLOW OUT FIGURA Nº 9 TAL COMOESTÁ DESCRIPTO POR EL DR. JORGE SEGURA EN EL CAPÍTULO 9 DELLIBRO DEL DR. ROBERTO SIMKIN (53) ).
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compensadoras hacia un sistema profundo valvuladoque debe reencauzar ese retorno venoso para evitar losdaños texturales de la hipertensión venosa residualpost-contracción muscular.
2- Cuanto antes se corrige el reflujo de la safenainterna insuficiente, con el tratamiento apropiado conel cual cada grupo de trabajo tenga mejores resulta-dos, más pronto se corregirá este gradual deterioro. Lacirugía de la safena, el láser endoluminal, la escle-roterapia y la radiofrecuencia son alternativas en per-manente evaluación. El reciente Congreso Inter na -cional de la UIP, XVI World Meeting of the UnionInternationale de Phlebologie, realizado en Mónacoen septiembre de 2009, por su jerarquía y número deexponentes prestigiosos es una elocuente referencia alrespecto.
16- Trabajo de Kevin Burnand y Ashar Wadoodi:Una de las investigaciones más importantes en
demostrar la importancia hemodinámica de las per-forantes insuficientes y la importancia de corregir sureflujo se encuentra en el trabajo de Kevin Burnand yAshar Wadoodi quienes desarrollan el capítulo La fisi-ología y la hemodinámica de la insuficiencia venosacrónica de miembros inferiores en el Libro de PeterGloviczki (66).
Los autores refieren: “La incompetencia valvularprofunda sin coexistencia de obstrucción puede sercompensada por la presencia de una poderosa bombamuscular de la pantorrilla y venas perforantes compe-tentes. Cuando las venas perforantes se vuelvenincompetentes la bomba de la pantorrilla puede nocompensar mucho y la presión venosa superficialcrece conduciendo a los cambios descriptos arriba”.
Esto último se refiere a la hipertensión transmitidaa los capilares subdérmicos y a las alteraciones sub-siguientes en la microcirculación.
En el mismo capítulo Burnand y Wadoodi afirman,coincidiendo con datos referidos por NicosLabropoulos (61), que “cuando existe incompetenciaen un solo sistema y no en los tres (sistema venososuperficial, profundo y perforante) la incompetenciade un solo sistema está asociada a signos mínimos deinsuficiencia venosa crónica”.
“La incompetencia de los tres sistemas es más pro-bable de estar asociada con la ulceración activa y convolúmenes más altos residuales de la bomba de la pan-torrilla siguiente a la contracción muscular”. En con-secuencia, este es otro trabajo de investigación que sesuma a las otras publicaciones, en el cual Burnand yWadoodi demuestran el papel definido de las per-forantes insuficientes en las alteraciones de la hemod-inámica venosa.
En el mismo capítulo del libro citado los autoresBurnand y Wadoodi describen con magníficos esque-mas originales de Browse y colaboradores el rol pro-tagónico de las perforantes insuficientes y el de lasperforantes de reentrada con extraordinaria claridad.
Consideramos los esquemas de Browse y colabo-radores como uno de los trabajos más didácticosmostrando la fisiopatología de las perforantes insufi-cientes y de las perforantes de reentrada y agrega, deacuerdo a su importante investigación, en que por-centaje la contracción muscular reduce la hiperten-sión venosa en distintas patologías flebológicas.
Precisamente, mediante esa investigación se destacaque cuando las perforantes son suficientes se con-siguen los mejores porcentajes de activación del flujoascendente en el sistema venoso profundo post-con-tracción muscular.
En efecto, comentaremos dos láminas del capítulode estos autores que exponen la participación en lahemodinamia de las perforantes insuficientes.
Browse ha demostrado lo siguiente: cuando las per-forantes son suficientes la bomba muscular de la pan-torrilla presenta mayor efectividad. En la Figura 17 Ase observa que cuando las perforantes son suficientesel efecto de la contracción muscular mejora entre un50 y un 80 % la hipertensión venosa residual post-contracción muscular.
En cambio, cuando existen perforantes insuficientesdisminuye la efectividad de la bomba muscular de lapantorrilla y la hipertensión venosa postcontracciónmuscular sólo mejora entre un 10 y un 20 % (Figura17 “B”) (66)
Este es un trabajo que demuestra en forma feha-ciente una de las alteraciones hemodinámicas regis -tradas cuando existen perforantes insuficientes.
Es un argumento más, contundente, que demuestra
FIGURAS 17A Y 17B . LÁMINA QUE HEMOS ADAPTADO BASÁNDONOSEN LOS GRÁFICOS ORIGINALES DE BROWSE PUBLICADOS EN EL CAPÍTU-LO DE KEVIN BURNAND Y ASHAR WADOODI EN EL LIBRO DE PETERGLOVICZKI (66)
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la importancia de cerrarlas con los tratamientos queya hemos expuesto.
Esta es una necesidad insoslayable y la demora entratar eficientemente a la perforante insuficiente dete-riora cada vez más la capacidad contráctil de la bombamuscular de la pantorrilla y, por consecuencia,aumentará la presión residual post-contracción mus-cular que aumentará la presión endoluminal de loscapilares distales con todas las consecuencias señala -das en el Consenso Internacional de Microcirculación(1) y referidas por diferentes autores.
17- En el trabajo escrito por Nicos Labropoulos,capítulo 13 del Libro de Peter Gloviczki Handbook ofVenous Disorders (61), dicho autor refiere que en laspacientes con IVC (insuficiencia venosa crónica) claseI y II de la clasificación CEAP el reflujo está confinadoal sistema venoso superficial mientras que en lasclases III a VI la prevalencia de la insuficiencia del sis-tema profundo y perforante aumenta. Esto destacauna vez más el rol protagónico de las perforantes insu-ficientes. Refiere este autor que en pacientes con insu-ficiencia venosa crónica el reflujo existe en el 80% delos pacientes y reflujo y obstrucción estás presentes enel 17 % de los pacientes.
Agrega Nicos Labropoulos que en el área de laúlcera en las venas registradas se demostró reflujo enel 86 % de los casos y en la tercera parte de dicha árease registró reflujo de venas perforantes.
Si bien en nuestra experiencia el reflujo en venasperforantes demostrado fue mayor, la coincidencia deestos datos demuestra cada vez con más solidez laimportancia de las venas perforantes insuficientes enla insuficiencia venosa crónica.
La importancia de Nicos Labropoulos en virtud desu relevante experiencia en los estudios y evaluaciónde la insuficiencia venosa crónica y su sobria y perma-nente línea de investigación fundamentan sus conclu-siones, por ello subrayamos que manifiesta su acuer-do con Stuart Wesley, Ruckley y Bradbury cuandoestos autores afirman que si bien “la safenectomíareduce el número y diámetro de perforantes detec-tadas antes de la operación la safenectomía falla cuan-do existe insuficiencia del sistema venoso profundo yen esos casos la cirugía SEPS de las perforantes insu-ficientes es la elección más apropiada” (62)
Nosotros coincidimos totalmente con lo expresadopor estos autores no sólo porque actualizan y sub-rayan la importancia de las perforantes de reentradacomo la de las perforantes insuficientes, si no porqueponen la realidad del conocimiento en su justo térmi-no: reconocen el valor de las perforantes de reentradapero aclaran que ante la insuficiencia venosa profun-
da son las perforantes insuficientes que requieren sutratamiento específico. Nosotros pensamos exacta-mente igual.
Cabe como síntesis, en base a la realidad fisiopa-tológica y en conclusión manifestar que las per-forantes de reentrada son más frecuentes cuandoexiste insuficiencia venosa superficial y las per-forantes insuficientes cuando existe insuficienciavenosa profunda.
18- En el cuadro siguiente, original de John Berganperteneciente al libro The Vein Book capítulo 58 (47)los autores resumen de una manera muy didáctica elprotagonismo que actualmente se reconoce de las per-forantes insuficientes en la determinación de distintasformas clínicas de la insuficiencia venosa crónica. Seobserva en el punto 2 y 3 la determinante importanciaasignada a las perforantes insuficientes.
Transcribimos el cuadro original de John Bergan ycoautores (Cuadro 4).
Como se advierte, el rol de las perforantes insufi-cientes está claramente definido. Expresamos nuestrototal acuerdo a lo expuesto en dicho cuadro.
A manera de conclusión citaremos textualmente lasafirmaciones de John Bergan sustentadas en su largay calificada experiencia:
Los cambios en la piel no son causados directa-mente por las alteraciones hemodinámicas o por lahipertensión venosa pero sí “dependen de la acti-vación leucocitaria y los subsiguientes cambios mole-culares”.
“En ausencia de activación leucocitaria los cambiosen la piel no ocurren”.
Para cerrar el círculo, como ya se describió en laconferencia de microcirculación, lo que produce laactivación leucocitaria es la hipertensión venosaendosvascular.
Lo que produce hipertensión endovascular no sóloes el reflujo vertical de la safena y de los colectoresprofundos, el reflujo transversal de las perforantesinsuficientes y el reflujo oblicuo de las tributariasinsuficientes (activado por el reflujo de la Safena y elrespectivo efecto Ventura - Pitot), lo que también con-tribuye a provocar hipertensión venosa endoluminales el déficit contráctil de la bomba de la pantorrilla,como lo han demostrado Burnand y Wadoodi y comolo muestran los estudios Flebomanométricos deAndrew Nicolaides (21).
Una reflexión más cabe al respecto: en la conferen-cia internacional de microcirculación realizada enParís en 1998 (1) con la participación de relevantesFlebólogos de reconocida experiencia internacional sellegó a la siguiente conclusión entre otras conclusiones:
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1- Cuando la hipertensión venosa endovascularsupera los 30 mm. de mercurio se comienzan a pro-ducir cambios en el endotelio. Entre esos cambios sedestacan la separación de las uniones interendovascu-lares, también señalado en el trabajo de Burnand yWadoodi y en el de Coleridge Smith (67)
2- Otro cambio destacable es el atrapamiento leu-cocitario que tapona las digitaciones más finas delcapilar venoso y deteriora el intercambio arteriolo-venular a nivel de la microcirculación favoreciendo,además, el shunteo pre-capilar.
3- También dicha hipertensión genera la mar-ginación leucocitaria endotelial y el pasaje de leucoci-tos al espacio perivenoso donde se liberan radicaleslibres conjuntamente con otras moléculas inflamato-rias, necrotóxicas y estimulantes de la progenie fibróti-ca iniciando a nivel de la microcirculación los cambiostexturales que dan origen a los trastornos tróficos cuyoúltimo eslabón es la úlcera venosa.
Toda esta secuencia está suficientemente demostra-da, más aún como refieren Burnand y Wadoodi, otrasanormalidades bioquímicas han sido reportadas en elespacio perivenoso, entre otras, niveles altos decolagénesis, elastinogénesis, fosfatasa ácida, dedehidrogenosa láctica y anormalidades lisosomales,activador plesminógeno del tipo urokinase, célulasmast y proteínas de alto peso molecular además demoléculas inflamatorias que darán lugar al granulomainflamatorio. Cambios químicos y moleculares muydetalladamente descriptos por Coleridge Smith (67)
Ahora bien, si en el síndrome postrombótico y en lainsuficiencia valvular primaria, descripto por RobertKistner, se crea un gradiente de reflujo que comienzaen la columna de avalvulación del Sistema Profundoque genera un reflujo hipertensivo que es más altocuando mayor es la altura de la columna avalvulada yese flujo hipertensivo se transmite a la perforanteinsuficiente, es lógico establecer que si en ella la
hipertensión alcanza los niveles en que se altera elendotelio como en cualquier otra vena se generarán loscambios en el endotelio recién descriptos y se liber-arán alrededor de las digitaciones venosas de dichaperforante las moléculas ya señaladas, que provocaranlos cambios en la microcirculaición, ya descriptos.
Si sube la presión endoluminal en la perforanteinsuficiente se generará en su espacio perivenoso lamigración leucocitaria y los cambios moleculares yareferidos que inician las alteraciones de la microcircu-lación.
En el trabajo de Burnand y Wadoodi (Figura 17) sedemuestra que ante la hipertensión venosa profunda,cuando coexiste con insuficiencia de perforantes, lacontracción muscular de la pantorrilla solo reduce enun 10 a 20 % la hipertensión medida en las venas delpie post contracción muscular.
Ello demuestra, por un lado, la importancia de lainsuficiencia de las venas perforantes y, por otro lado,si la hipertensión en estas circunstancias se reducepoco post-contracción muscular, solo un 10 a un 20 %,es lógico que el endotelio de la perforante se veaexpuesto a sufrir los cambios endoteliales provocadospor la hipertensión endovascular residual.
Recordamos algunas consideraciones de Burnand yWadoodi apropiadas al respecto:
“La bomba de la pantorrilla es la más importante delas tres bombas venosas porque contiene la másgrande capacidad venosa (los sinusoides soleares) yesto genera la más alta presión (200 mmHg) durantela contracción muscular. La acción del músculo lleva lasangre hacia las venas de los miembros, donde lasválvulas competentes previenen el reflujo y el flujoretrógrado durante la relajación.
Cuando la relajación muscular ocurre, las venas seabren y aspiran sangre del sistema superficial a travésde las válvulas competentes de las venas comuni-cantes. Esto, en cambio, reduce la presión en las venas
CUADRO 4.
HIPÓTESIS QUE EXPLICAN LA GÉNESIS DE INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA AVANZADA
1. La insuficiencia de la válvula venosa superficial* eleva la presión venosa distal
2. La insuficiencia de la válvula venosa perforante** que eleva la presión venosa distal
3. Los efectos aditivos de la insuficiencia valvular superficial y perforante producen hipertensión venosa profunda distal.
4. La hipertensión venosa produce ectasia venular, edemas, interacción leucocitaria -endotelial y respuesta inflamatoria.
5. La inflamación produce hiperpigmentacion,fibrosis y ulceración.
* Debido a la remodelación valvular inducida por reflujo gravitacional.** Debido a la remodelación valvular inducida por presión compartimental muscular.
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superficiales. Este efecto se incrementa hasta que elinflujo arterial es igual a la capacidad de outflowvenoso de las bombas venosas. La eficiencia de labomba de la pantorrilla en sujetos normales es en laregión del 70%. La presión venosa en descanso es deaproximadamente 100 mmHg, dependiendo de laaltura del paciente, reduciendo a aproximadamente30 mmHg después de 10 o más contracciones repetiti-vas de la pantorrilla. Las contracciones adicionales dela pantorrilla fallan en reducir aún más la presiónvenosa una vez que un estado constante ha sido alcan-zado. La presión venosa normal del pie durante elejercicio es mostrada en la Figura 17.
Si en estos casos la presión venosa se reduce solo enun 10 a 20 % post-contracción muscular como refierenBurnand y Wadoodi, queda aritméticamente claro quedicha hipertensión transmitida por el corredorfisiopatológico, INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA >> PER-FORANTE INSUFICIENTE >> GRADIENTE HIPERTENSIVO reúne lascondiciones para las modificaciones del endotelioreferidas en el consenso de microcirculación (1).
Finalmente esta es una conclusión elocuente queestablece la alteración del endotelio en la perforanteinsuficiente y la migración leucocitaria a su espacioperivenoso que generan las alteraciones de la micro-circulación ya descriptas.
19- Comentaremos otro trabajo que expone clara-mente la participación de las perforantes insuficientesen la clínica flebológica y la obtención de mejoresresultados cuando ellas son tratadas. Se trata del tra-bajo de William Marston.
En el capítulo sobre Conventional Surgery forChronic Venous Insufficiency William Marston (68)especifica la importancia de las perforantes insufi-cientes comentando un trabajo publicado por Tawes ycolaboradores (69), quienes destacan su experienciaen referencia a que en los casos donde se trataronsimultáneamente safenectomía y SEPS para per-forantes insuficientes que fue en el 55 % de sus casosse obtuvo un 92 % de cierre de las úlceras tratadas.
Existen varios trabajos que demuestran mejoresresultados al tratar simultáneamente a los dos sis-temas, superficial y perforante, si ambos están insufi-cientes.
En el mismo trabajo Marston señala la experienciade Delis (70) quien afirma que no todas las per-forantes que presentan reflujo son iguales y en base aello manifiesta, de acuerdo a su investigación, que lasperforantes insuficientes que generan impacto clínicono solo corresponden a las que presentan diámetromayor por ejemplo a 5 mm. sino además a las que pre-sentan más alta velocidad de reflujo (70)
20- Trabajo de David Negus (71):Es un magnífico trabajo que demuestra con pre-
cisión la importancia del reflujo en las perforantesdirectas insuficientes del tercio distal de la pierna.
Este trabajo constituye una excelente referenciasobre la fehaciente participación de las perforantesdirectas distales en la etiopatogenia de la úlceravenosa y expone, además, una excelente iconografía alrespecto. En una de ellas, trabajo de disección ennecropsia, se observan las perforantes insuficientes ysus trayectos entre las tibiales posteriores y el planosubepitelial donde sus digitaciones venosas dan ori-gen a la llamarada hipertensiva de la región maleolar.
En este trabajo el autor expone sobre series deenfermos estudiados en los cuales los estudios mostra-ban la correlación entre perforante directa insufi-ciente y úlcera venosa, y ello fue confirmado en laoperación.
En una de esas series se demuestra la insuficienciade dichas perforantes con doppler, con flebografía yconfirmación quirúrgica.
Este trabajo cuenta con otro aporte interesante: esuna de las primeras demostraciones en cuanto aseñalar que las perforantes insuficientes disminuyenla eficacia de la bomba muscular de la pantorrilla algenerarse el escape transversal del flujo con la con-tracción, demostración que años después confirmaronlos ya mencionados trabajos de Burnand y Wadoodidescribiendo las investigaciones de Browse (66).
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