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O papel da farmacoterapia na modificação
2013/2014
Renato Carlos do Vale Ramos
O papel da farmacoterapia na modificação
do estado neurológico de
traumatizados vertebro-medulares
março, 2014
Trabalho organizado de acordo com as normas da revis ta
O papel da farmacoterapia na modificação
Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
Renato Carlos do Vale Ramos
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Ortopedia e Traumatologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Dr. Nuno Alegrete
Trabalho organizado de acordo com as normas da revis ta:
O papel da farmacoterapia na modificação
do estado neurológico de
traumatizados vertebro-medulares
Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
março, 2014
Projeto de Opt;ao do 60 ano - DEClARAC;AO DE INTEGRIDADE[IIPORTO ~ FACUlDADE DE UEOKINA
UNIVERSIDADE 0 0 PORTO
UtfT O A O E C U f.: RICUlAf'
PROJETO DE OPC A O D I ... .. T"'CJ;O 1111111011 ... . 1 &
=..:.L.!.J....!...'~--=-.:..../I...;.;R....:L.._' _tJ.:;:.5_...:;..D..=;_ _ v:.;...A;..;;;t..,.!:F R._-'-'h ~ -J, abaixo assinado, C' _ '--_:....: "' '--'--"O"'=S_________
nO mecanogrMico l 00g 0 l .s G0 , estudante do 6° ana do Cicio de Estudos Integrado em
Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta
integridade na elaborac;ao deste projeto de opc;ao.
Neste sentido, confirmo que NAO incorri em plagio (ato pelo qual um individuo, mesmo por omissao,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou
redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citac;ao da fonte bibliogrMica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ~OJ I lO l(
Assinatura conforme cartao de identificac;ao:
~~
Lista de abreviaturas
ADN – ácido desoxirribonucleico
AMPA – ácido α-Amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico
BAD – promotor de morte associado ao Bcl-2
Bax – proteína X associada ao Bcl-2
Bcl-2 – proteína do linfoma de células B 2
Bcl-XL – proteína do linfoma de células B extra grande
CART – peptídeo transcrito regulado pela anfetamina e cocaína
CDK1 – cínase dependente de ciclina 1
COX-2 – cicloxigenase 2
CXCR – recetor de quimicinas C-X-C
DPN – 2,3-bis (4-hidroxifenil) propionitrilo
ER – recetor dos estrogénios
ERK – cínases reguladas por sinais extracelulares
GAP-43 – proteína associada ao crescimento 43
GFAP – proteína glial fibrilar ácida
GM1 – monosialotetrahexosilgangliosídeo
GM-CSF – fator estimulador de colónias de granulócitos e macrófagos
GSK-3β – cínase da síntase do glicogénio 3β
HIF-1α – fator induzido pela hipoxia 1α
ICAM-1 – molécula de adesão intercelular 1
IFN – interferão
I-κBα – inibidor α do NF-κB
IKK – cínase do I-κBα
IL – interleucina
iNOS – síntase de óxido nítrico induzível
JAK – cínase Janus
JNK – cínase de c-Jun N-terminal
LPS – lipopolissacarídeo
MAPK – cínases de proteínas ativadas por mitogénios
MDA – malondialdeído
MEK – cínase da MAPK
MMP – metaloproteinase de matriz
MP – metilprednisolona
NADPH – fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido
NASCIS – National Acute Spinal Cord Injury Survey
NF-κB – fator nuclear κB
NG2 – marcador de progenitores de oligodendrócitos
NgR – recetor Nogo-66
NMDA – N-metil-D-aspartato
p-BAD – promotor de morte associado ao Bcl-2 fosforilado
p-c-Jun – c-Jun fosforilado
PI3K – fosfatidilinositol 3-cínase
RhoA – homólogo A do Ras
STAT - transdutor de sinal e ativador da transcrição
TNF – fator de necrose tumoral
TUNEL – marcação de entalhes por dUTP desoxinucleotidiltransferase terminal
O papel da farmacoterapia na modificação do estado neurológico
de traumatizados vértebro-medulares
The role of pharmacological therapy in the modification of the
neurological status in spinal cord injury victims
Autor: Renato C. V. Ramos
Orientador: Dr. Nuno Alegrete
Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Correspondência: Renato Ramos, Rua de Monsanto, 653, 4250-293 Porto,
Portugal.
Correio eletrónico: [email protected]
Conflitos de interesse: nada a declarar
Resumo
Objetivo: Fazer uma revisão da literatura sobre a terapia farmacológica para a modificação
do estado neurológico de traumatizados vertebro-medulares.
Fontes dos dados: Pesquisa na base de dados Pubmed por artigos com os termos “spinal cord
injury AND methylprednisolone / GM1 / apoptosis inhibitor / calpain inhibitor / naloxone /
tempol / tirilazad”, em português ou em inglês, publicados nos últimos 10 anos. Trabalhos
mais antigos foram incluídos pela sua importância histórica. Os grupos farmacológicos foram
divididos em função da sua capacidade para interferir nos mecanismos fisiopatológicos da
lesão secundária.
Síntese dos dados: A utilização de metilprednisolona deve ser cuidadosamente ponderada.
Outros anti-inflamatórios mostraram benefícios em humanos ou em animais. O GM1 não
aparenta ter maior eficácia do que a MP, mas estudos a mais longo prazo são necessários.
Muitos inibidores da apoptose têm mostrado benefício em estudos in vitro ou em animais. A
naloxona não deu mostras de benefício. O tempol inibe as principais consequências da
oxidação a nível da medula e outros fármacos antioxidantes aparentam ter um efeito superior
ao da metilprednisolona.
Conclusões: É urgente encontrar novos tratamentos que melhorem o estado neurológico dos
traumatizados vértebro-medulares. Os benefícios do tratamento com metilprednisolona têm
sido questionados, havendo preocupações em relação à sua segurança. Dos outros fármacos
que têm sido estudados, os mais promissores parecem ser o tirilazad, os inibidores da
apoptose e o tempol. Estudos adicionais são necessários para tirar conclusões sobre o
benefício destes agentes na prática clínica.
Palavras-chave: Trauma vertebro-medular; metilprednisolona; tirilazad; GM-1; apoptose;
calpaína; naloxona; tempol
Abstract
Objective: To review the literature on pharmacological therapy of spinal cord trauma.
Source of data: Pubmed was searched for papers containing the terms “spinal cord injury
AND methylprednisolone / GM1 / apoptosis inhibitor / calpain inhibitor / naloxone / tempol /
tirilazad”, in Portuguese or English, published in the past 10 years. Older works were
included due to their historical relevance. The pharmacological groups were divided
according to their ability to interfere in the Pathophysiological mechanisms of secondary
injury.
Synthesis of data: The use of methylprednisolone must be carefully considered. Other anti-
inflammatory drugs have shown benefit in humans or animals. GM1 does not appear to be
more effective than methylprednisolone, but longer term studies are necessary. Many
apoptosis inhibitors have shown benefit in in vitro or animal studies. Naloxone has no
evidence of benefit. Tempol inhibits the main consequences of oxidation on the spinal cord
and other antioxidants appear to be superior to methylprednisolone.
Conclusions: It is urgent to find new treatments that improve the neurological dstatus of
spinal cord injury victims. The benefits of methylprednisolone treatment have been
questioned and concerns about its safety exist. Of the other drugs being studied, the most
promising appear to be tirilazad, apoptosis inhibitors and tempol. Additional studies are
required to draw conclusions on the benefit of these drugs in clinical practice.
Keywords: Spinal cord injury; methylprednisolone; tirilazad; GM-1; apoptosis; calpain;
naloxone; tempol
Introdução
O trauma vértebro-medular é uma das situações traumáticas mais devastadoras, sendo
responsável por grande mortalidade e morbilidade, incluindo redução da capacidade de
marcha, da sensibilidade e perturbações da função intestinal, urinária e sexual (1, 2). O
impacto deste problema torna-se maior pelo facto de não existirem atualmente terapêuticas
satisfatórias para a modificação do estado neurológico de traumatizados vértebro-medulares
(2).
A patogenia da lesão medular divide-se em duas fases. A lesão primária ocorre imediatamente,
e caracteriza-se por compressão, contusão ou, raramente, por secção completa da medula
espinhal. A lesão secundária ocorre ao longo de vários dias e envolve diversos processos, tais
como inflamação, edema, isquemia, hemorragia, desequilíbrios eletrolíticos, libertação de
ácido araquidónico, excitotoxicidade pelo glutamato, apoptose e peroxidação lipídica. Estes
fenómenos levam à expansão da lesão primária e cavitação da medula (1, 3). As terapêuticas
farmacológicas para o trauma vértebro-medular têm como objetivo inibir estes processos, ou
estimular a regeneração da medula.
A metilprednisolona (MP), usada frequentemente no tratamento da lesão medular aguda,
mostrou evidência de benefícios nos estudos National Acute Spinal Cord Injury Survey
(NASCIS) II e NASCIS III (4, 5). No entanto, estes achados não foram replicados noutros
estudos, e a utilização de MP é cada vez mais controversa, pelo risco de complicações
potencialmente sérias, em comparação com benefícios neurológicos modestos (1, 2). Isto
levou a um esforço no sentido de desenvolver novos fármacos que possam melhorar a função
neurológica destes doentes (2).
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre a terapia farmacológica do
trauma vértebro-medular.
Materiais e métodos
Foi efetuada uma pesquisa na base de dados Pubmed por artigos com os termos “spinal cord
injury AND methylprednisolone / GM1 / apoptosis inhibitor / calpain inhibitor / naloxone /
tempol / tirilazad”, em português ou em inglês, publicados nos últimos 10 anos. Alguns
trabalhos mais antigos foram incluídos pela sua importância histórica.
Foi feita uma divisão dos grupos farmacológicos em função da sua capacidade para interferir
nos mecanismos fisiopatológicos da lesão secundária.
Fármacos que inibem a inflamação
Após o trauma vértebro-medular, ocorre inflamação e hidrólise na medula espinhal,
resultando em destruição neuronal e microvascular (5). Este grupo de fármacos tem como
função principal inibir ou modificar a resposta inflamatória local.
Metilprednisolona
A MP é o paradigma do fármaco anti-inflamatório mais conhecido e mais estudado para tentar
bloquear este processo.
O protocolo proposto nos estudos NASCIS consiste na administração de MP em altas doses
(dose de carga de 30 mg/kg de peso e dose de manutenção de 5,4 mg/kg/h), durante 24 h se o
tratamento for iniciado até 3 h após a lesão, ou durante 48 h se o tratamento for iniciado entre
as 3 e as 8 h após a lesão (4, 5).
Em vítimas de lesão cervical completa não tratados com MP, observaram-se níveis
aumentados de interleucina (IL) 6, IL-8, proteína quimioatrativa dos macrófagos-1, peptídeo
ativador dos neutrófilos 2, molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1), Fas solúvel,
inibidores tecidulares da metaloproteinase 1 e metaloproteinases de matriz (MMP) 2 e 9 (6).
O tratamento com MP após lesão medular resultou numa redução significativa da atividade
das caspases 3, 6, 8 e 9 até aos 7 dias após a ocorrência da lesão (7). A MP induz a interação
do recetor dos glicocorticoides com o HIF-1α, resultando em transativação da eritropoietina
nos oligodendrócitos, mas não em neurónios corticais, o que pode explicar a sua eficácia no
tratamento de lesões da substância branca e a sua ineficácia em lesões da substância cinzenta
(8). A MP inibiu a morte de oligodendrócitos induzida pelo ácido
α-Amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico (AMPA) de forma dependente do gene
transdutor de sinal e ativador da transcrição (STAT) 5 (9). Por outro lado, o fator de
crescimento neural aumenta em pacientes tratados com MP (6).
Após a lesão medular, os níveis de malondialdeído (MDA), um marcador de peroxidação
lipídica, atingiam um primeiro pico às 12 horas e um segundo entre as 24 horas e os 5 dias.
Animais tratados com MP durante 7 dias exibiram uma redução significativa dos níveis de
MDA até as 12 horas após a lesão. Nos animais que receberam tratamento apenas durante 24
horas, houve uma redução significativa dos níveis de MDA apenas até às 4 horas. A taxa de
mortalidade foi maior nos animais tratados com MP durante 7 dias, embora a diferença não
fosse estatisticamente significativa (10).
In vitro, astrócitos reativados inibiram o crescimento de neuritos de neurónios de gânglios
raquidianos de ratos. Este efeito foi inibido pelo pré-tratamento com MP. O tratamento com
MP reduziu a expressão da proteína glial fibrilar ácida (GFAP) e de proteoglicanos de sulfato
de condroítina após lesão medular (11) e potenciou a fosforilação da GAP-43 e STAT3,
moléculas envolvidas na promoção do crescimento de neuritos (12).
Por outro lado, outros estudos experimentais verificaram alguns efeitos negativos da MP. In
vitro, verificou-se uma inibição significativa da proliferação de células progenitoras neuronais
incubadas com MP durante pelo menos 5 dias, associada a alterações da expressão de 143
genes, incluindo alguns envolvidos na regulação da proliferação celular e apoptose (13).
A MP reduz a proliferação e ativação da microglia e macrófagos e o número de células
progenitoras dos oligodendrócitos de forma crónica e inibiu a proliferação de células
progenitoras de neurónios hipocampais e da medula (14).
Em animais tratados com MP, observou-se uma redução significativa do fator neurotrófico
ciliar, uma molécula neuroprotetora, às 12 e às 24 horas após a lesão medular. Nas avaliações
realizadas às 6, 48 e 72 horas não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
(15).
Em termos terapêuticos, verificou-se uma melhoria significativa da função neurológica,
redução da latência e do limiar e aumento da amplitude dos potenciais motores evocados em
ratos tratados com MP (16). Noutro estudo animal, não se verificaram melhorias significativas
na recuperação neurológica nem na quantidade de tecido lesado com o tratamento com MP
(17). No entanto, uma revisão avaliou a validade dos ensaios animais para o estudo dos
tratamentos para a lesão medular. Dos estudos incluídos, 34% encontraram efeitos benéficos
da MP, 58% não encontraram efeitos e 8% tiveram resultados mistos. Os resultados foram
inconsistentes entre e dentro de cada espécie. O estudo concluiu que é necessário desenvolver
métodos validados para estudar estes tratamentos (18).
Em humanos, os estudos são contraditórios: de acordo com Andrade MJ, não foi encontrada
relação entre a administração de MP segundo o protocolo NASCIS II e a evolução dos
pacientes (19), no entanto, em doentes tratados com MP e cirurgia houve uma maior
recuperação motora do que nos pacientes não submetidos a esse tratamento (20).
Uma meta-análise de 3 estudos em humanos indicou que o tratamento com MP, iniciado até 8
horas após a lesão, melhora significativamente a função neurológica. Um dos estudos
concluiu que o tratamento com MP durante 48 horas origina um benefício adicional,
principalmente se o tratamento só for iniciado após as 3 primeiras horas (21).
Apesar de nem sempre estar relatada a evidência de maior incidência de complicações ou
mortalidade com o tratamento (21), as complicações decorrentes do uso de MP são
habitualmente devidas ao seu efeito imunossupressor (infeções) e efeitos metabólicos
(hiperglicemia) (1, 22), tendo-se verificado um aumento estatisticamente significativo das
complicações devidas à MP nos doentes com lesão completa (20) e havendo um aumento
significativo do risco de complicações em geral nos doentes tratados com altas doses (>5000
mg) de MP, bem como um aumento significativo da incidência de úlceras ou hemorragias
gástricas. Não foram encontradas diferenças significativas na mortalidade intra-hospitalar
entre o grupo que recebeu altas doses de MP e o grupo controlo (23).
Nos doentes internados em cuidados intensivos verificou-se haver um aumento significativo
do risco de infeções, principalmente do trato respiratório, e de hiperglicemia nos doentes
tratados com MP. Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à
mortalidade e não se verificaram diferenças na função neurológica à alta entre os doentes
tratados e não tratados. (22).
Os benefícios do tratamento com MP foram, assim, apenas observados nos estudos NASCIS e
num ou outro estudo, e verificou-se que o tratamento com altas doses de MP aumenta o risco
de infeções e consequentemente o tempo de internamento e a dependência de ventilação
mecânica. Os autores concluem que até haver mais evidência, o uso de esteroides no
tratamento da lesão medular deve ser suspenso (3) considerando-se que os benefícios do
tratamento com MP podem não compensar os efeitos adversos associados (24).
Num artigo sobre as medidas de primeiros socorros e tratamento do trauma vértebro-medular
com fratura, os autores referem que atualmente apenas utilizam a MP em altas doses (segundo
o protocolo NASCIS II) em pacientes com lesão medular incompleta, nas primeiras 8 horas
após a lesão, uma vez que não observaram benefícios desta terapia nos doentes com lesão
completa (25).
Uma revisão de 2013 concluiu que a MP não pode ser considerada como tratamento padrão
para as vítimas de trauma vértebro-medular, mas que se deverá manter como uma opção até
surgirem novos tratamentos comprovadamente eficazes (1).
Tirilazad
O tirilazad é um 21-aminosteróide que atua de forma semelhante aos corticoides, inibindo a
peroxidação lipídica, mas é desprovido de efeitos imunossupressores e metabólicos (26).
Uma revisão refere os resultados benéficos do tirilazad nos estudos NASCIS, mas sublinha a
necessidade de desenvolver novas terapias anti-oxidantes, mais seguras e eficazes (26).
Conclusão
As evidências em relação à eficácia da MP são contraditórias, ao passo que a evidência sobre
os seus efeitos negativos se tem acumulado. À luz dos conhecimentos atuais, a utilização de
MP no contexto de trauma vértebro-medular deve ser cuidadosamente ponderada. Outros
fármacos anti-inflamatórios mostraram benefícios em humanos ou em animais, mas são
necessários mais estudos para tirar conclusões sobre a sua eficácia e segurança na clínica.
Fármacos que interferem no edema, isquemia e equilíbrio das membranas
Após o trauma, verifica-se edema, isquemia e alterações do equilíbrio das membranas
celulares na medula.
GM1
O GM1 é um gangliosídeo que intervém nestes processos e eleva os níveis de fatores
neurotróficos, reduzindo assim a destruição neuronal (27).
Um estudo em ratos comparou o efeito do tratamento com MP com o GM1. O tratamento
com MP resultou numa melhoria significativa da função neurológica em relação ao grupo
controlo. O grupo tratado com GM1 também revelou melhor função motora, mas a diferença
não foi estatisticamente significativa. O tratamento combinado melhorou significativamente a
função motora, mas teve um efeito menos marcado do que a MP isolada (27).
Em humanos, não foi encontrada evidência de redução da mortalidade com o tratamento com
GM1 (28).
Conclusão
O GM1 não aparenta ter maior eficácia do que a MP. Atendendo a que os efeitos deste
fármaco se podem evidenciar tardiamente, estudos a longo prazo são necessários para
identificar benefícios do GM1 (27).
Inibidores da apoptose
A ocorrência de apoptose é um importante componente da lesão medular secundária,
contribuindo para a perda de neurónios, astrócitos e oligodendrócitos (29). Vários fármacos
inibem a apoptose por diversos mecanismos, entre os quais se contam a inibição das caspases
(29), a inibição de diversas vias de sinalização intracelular (30, 31) e a redução do stress
oxidativo (32). Um vasto grupo de fármacos atua inibindo a calpaína, uma endoprotease que
promove a apoptose em vários tipos de células através da proteólise de proteínas do
citoesqueleto, da membrana e da mielina (33, 34).
Inibidores das caspases
Após lesão experimental em ratos houve ativação das caspases 3, 8 e 9, principalmente nos
neurónios e oligodendrócitos. A injeção intratecal de Boc-d-fmk, um inibidor inespecífico
das caspases resultou numa melhoria da função motora 21 e 28 dias após a lesão medular
experimental. O z-DEVD-fmk , um inibidor seletivo da caspase 3, levou a melhoria funcional
apenas aos 21 dias após a lesão (35). Noutro estudo, o z-DEVD-fmk resultou num menor grau
de alterações histológicas às 24 horas após a lesão, numa redução da apoptose e numa
melhoria significativa da função motora (29). Comparando o tratamento com sulfato de
magnésio, um antagonista dos recetores N-metil-D-aspartato (NMDA), com z-LEDH-fmk , e
o tratamento combinado com ambos, verificou-se uma melhoria histológica, mas não
funcional, não sendo identificadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois
fármacos (36). Um grupo estudou os efeitos do M50054, um inibidor da caspase-3, em peixes
com capacidade regenerativa do sistema nervoso central. Verificou-se uma redução
significativa da apoptose a médio e longo prazo nos neurónios já existentes, células
recém-formadas, e neurónios recém-diferenciados, associada a uma recuperação funcional
mais rápida, nos peixes tratados (37). Noutro estudo, o z-VAD-fmk reduziu
significativamente a inflamação da medula espinhal, a lesão tecidular, a infiltração de
neutrófilos, a produção de nitrotirosina e o grau de apoptose, resultando numa melhoria
significativa da recuperação funcional nos animais tratados (38). O tratamento com
Ac-DMQD-CHO , um inibidor da caspase 3, reduziu a extensão da cavitação e
desmielinização após trauma medular, bem como o número de células em apoptose. A função
motora também se revelou significativamente melhor nos animais tratados (39). Em ratinhos
transgénicos com sobreexpressão da p35, uma molécula inibidora das caspases, verificou-se
uma menor perda de oligodendrócitos, menor desmielinização e melhor recuperação motora
após lesão medular experimental (40).
Inibidores da calpaína
O inibidor da calpaína MDL28170 melhorou a sobrevivência das células de Schwann, quer in
vitro, após exposição a peróxido de hidrogénio, quer in vivo após transplantação na medula
espinhal lesada (41). O tratamento com uma dose única intravenosa deste agente, ou com uma
dose diária por via intraperitoneal resultou numa melhoria da função motora, mas não da
extensão da lesão. A combinação destas duas formas de administração melhorou a função
motora e o aspeto histológico (34). Um estudo posterior desta equipa demonstrou que a
microinjeção intraespinhal de MDL28170 reduz a extensão da lesão medular e melhora
significativamente a função locomotora (42). A remoção do cálcio do meio ou a inibição da
calpaína com MDL28170 evitou a retração da mielina induzida pela exposição ao glutamato
(43).
Vários outros inibidores da calpaína foram estudados. O SJA6017 reduziu significativamente
o grau de dano tecidular e de apoptose e melhorou significativamente a função motora (44). O
tratamento com o E-64-d resultou numa redução da fragmentação do ADN, da expressão de
calpaína e da morte neuronal (45). Em ratos, a administração de inibidores da calpaína levou à
formação de extremidades axonais anormais, inchadas e sem microtúbulos, sugerindo que a
ativação da calpaína seja necessária para uma regeneração eficaz (46). A administração do
inibidor VI da calpaína ou de etilenoglicol-bis(betaaminoetil éter) N´,N´,N´,N´-ácido
tetraacético (EGTA ) resultou numa inibição da calpaína e redução do número de células
apoptóticas. O z-VAD-fmk não revelou estes efeitos, sugerindo que a calpaína induz a
apoptose por mecanismos independentes das caspases (33). O pré-tratamento com calpeptina,
um inibidor da calpaína, reduziu ligeiramente o influxo de cálcio induzido pelo glutamato, a
libertação de citocromo c das mitocôndrias e a ativação da calpaína e da caspase 3, resultando
numa redução do número de células apoptóticas (47).
Um grupo tentou desenvolver um novo inibidor da calpaína, através da fusão da proteína
transativadora da transcrição do vírus da imunodeficiência humana com a calpastatina ou o
seu domínio inibidor I. Verificou-se que as proteínas de fusão resultantes eram potentes
inibidores da calpaína em meio livre de células, mas não eram capazes de inibir a calpaína
contida nas células (48).
Fármacos que interferem noutras vias
O trauma medular ativa o processo autofágico e de apoptose em neurónios e astrócitos. A
inibição da autofagia com 3-metiladenina resultou num agravamento da função neurológica,
ao passo que a sua estimulação com a administração de rapamicina teve o efeito contrário.
Estes resultados sugerem que a estimulação da autofagia tem efeitos anti-apoptóticos e
neuroprotetores (49).
O tratamento com aminoguanidina, um inibidor da síntase de óxido nítrico induzível (iNOS),
levou a uma melhoria da função motora das patas posteriores, redução da morte e das
alterações morfológicas neuronais em ratos. O tratamento levou ainda a redução da
desfosforilação da proteína pró-apoptótica Promotor de morte associado ao Bcl-2 fosforilado
(p-BAD) e da expressão de iNOS, resultando numa menor libertação de citocromo c das
mitocôndrias, e reduzindo o grau de apoptose (50).
O TDZD-8, um inibidor da cínase da síntase do glicogénio 3β (GSK-3β), reduziu a
inflamação e o dano histológico, a infiltração de neutrófilos, a expressão de iNOS e
cicloxigenase 2 (COX-2), a produção de nitrotirosina e a apoptose e melhorou a função
motora (51). Outro inibidor da iNOS, o sulfato de S-metilisotioureia (SMT), reduziu
significativamente o número de células apoptóticas 72 horas após lesão medular (52). Noutro
estudo, a administração de lipopolissacarídeo (LPS) ou interferão (IFN) γ em astrócitos em
cultura induziu a síntese de lactosilceramida e resultou num aumento da expressão de iNOS, o
qual foi contrariado pelo PDMP, um inibidor da síntese de glicosilceramida e
lactosilceramida. In vivo, o tratamento com PDMP após lesão medular levou a uma melhoria
da função motora, redução da expressão de iNOS, fator de necrose tumoral (TNF) α e IL-1β,
diminuição da apoptose de neurónios e menor grau de necrose e desmielinização (53).
A buteína é um composto presente em certas plantas utilizadas na medicina tradicional
chinesa. O tratamento com este agente atenuou a expressão da proteína p65 da via do fator
nuclear κB (NF-κB) e aumentou a fosforilação do inibidor α do NF-κB (I-κBα). Houve
também uma redução da atividade da mieloperoxidase, traduzindo uma menor infiltração de
neutrófilos e menor expressão de caspase-3 ativada, pelo que se conclui que houve
diminuição da apoptose (54).
Noutro estudo, o BMS-345541, um inibidor da via cínase do I-κBα (IKK)/NF-κB, evitou a
infiltração de neutrófilos através da redução da expressão da molécula de adesão ICAM-1 e
teve efeitos anti-apoptóticos através da inibição da caspase 3 e da modulação da expressão de
Bcl-2 e Bax (55).
Um estudo em ratos comparou os efeitos do tratamento com ginkgolido B com os da
metilprednisolona e do AG490, um inibidor da via cínase Janus (JAK)/STAT. Os animais
tratados com ginkgolido B ou com MP tiveram uma função motora significativamente melhor
do que o grupo controlo. O tratamento com ginkgolido B e com AG490 reduziu a ativação da
via JAK/STAT e aumentou a razão Bcl-2/Bax, resultando num efeito anti-apoptótico, com
menor expressão da caspase-3 e redução das células TUNEL-positivas. O tratamento com
ginkgolido B e a MP resultaram ainda numa maior preservação neuronal (31).
A cínase dependente de ciclina 1 (CDK1) pode iniciar a cascata de eventos apoptóticos em
neurónios. A sua inibição com CR8 ou com roscovitina resultou numa redução da apoptose
de neurónios corticais em cultura, sobretudo com o CR8. In vivo, a administração de CR8
resultou igualmente num aumento da sobrevivência neuronal (30).
Outro possível alvo terapêutico é a cínase Rho, que regula diversos eventos como a
proliferação, diferenciação e morte celulares. Em diversos estudos verificou-se que a sua
inibição favorece a regeneração axonal e sobrevivência de neurónios. O tratamento com
fasudil, um inibidor desta enzima, reduziu as alterações histológicas e funcionais, a ativação
de astrócitos, a ativação da via NF-κB, a expressão de mediadores inflamatórios e infiltração
de neutrófilos, a expressão de cínases de proteínas ativadas por mitogénios (MAPK), a
atividade da cínase Rho e a expressão de nitrotirosina e de poli-ADP-ribose (marcadores de
dano oxidativo e inflamatório). Verificou-se ainda diminuição da expressão de Fas ligando e
de Bax e aumento de Bcl-2. Nas amostras de medula espinhal dos animais tratados com
fasudil não foram detetadas células apoptóticas (32).
Em ratos, o tratamento com 17β-estradiol reduziu a apoptose de oligodendrócitos e a perda
de axónios, a ativação das caspases 3 e 9, do homólogo A do Ras (RhoA), da cínase de c-Jun
N-terminal (JNK) 3 e os níveis de c-Jun fosforilado (p-c-Jun), de forma dependente do recetor
do estrogénio. A administração de PEP-1-C3, uma proteína de fusão inibidora da RhoA,
também reduziu a apoptose de oligodendrócitos, a atividade de JNK3 e os níveis de p-c-Jun,
confirmando o papel desta via na indução da apoptose (56). O 17β-estradiol reduziu a
fosforilação de JNK e a apoptose de neurónios espinhais após trauma medular em ratos e
reduziu a fosforilação de JNK e a excitotoxicidade induzida por glutamato in vitro (57). Um
estudo in vitro testou o efeito do estrogénio, dum agonista do recetor dos estrogénios (ER) α
(PPT) e dum agonista do ERβ (DPN) em neurónios motores expostos ao TNF-α. Todos estes
levaram a redução da apoptose, indução da fosforilação das cínases reguladas por sinais
extracelulares (ERK) e a aumento da expressão do(s) respetivo(s) recetor(es), com maior
expressão de proteínas anti-apoptóticas. Os agonistas dos recetores do estrogénio inibem quer
a via intrínseca, quer a via extrínseca da apoptose (58). Noutro estudo, o tratamento com
estrogénio reduziu o edema, a inflamação e a perda de mielina, na área da lesão e na área de
penumbra (59).
Os embriões de galinha possuem a capacidade de regenerar a medula espinhal até ao 13º dia
do período embrionário. A peptidilarginina deiminase 3 é uma proteína dependente do cálcio
implicada na perda desta capacidade. O tratamento com Cl-amidina, um quelante do cálcio,
reduziu a apoptose e a extensão da lesão medular em embriões de galinha no 15º dia de
desenvolvimento (60).
Num trabalho em ratinhos, a apocinina, um inibidor da oxídase do fosfato de dinucleótido de
nicotinamida e adenina reduzido (NADPH), originou uma redução da inflamação e da
extensão do dano medular, dos neutrófilos infiltrantes, da expressão de moléculas de adesão e
de NF-κB, da formação de nitrotirosina e de poli-ADP-ribose, de citocinas pró-inflamatórias,
da ativação da MAPK e da apoptose. Verificou-se ainda uma melhoria da função motora (61).
Um estudo comparou o resveratrol e o L-NG-Nitroarginina metil éster (L-NAME ), um
inibidor da síntese de óxido nítrico, na lesão medular por isquemia e reperfusão. Verificou-se
uma melhoria da função neurológica em todos os grupos tratados com resveratrol, sendo esta
maior no grupo tratado com resveratrol na fase de isquemia e com L-NAME na fase de
reperfusão. O resveratrol também levou a redução do grau de apoptose, mais marcada quando
administrado com L-NAME (62).
O pré-tratamento com U0126, um inibidor das cínases da MAPK (MEK) 1/2 levou a inibição
da fosforilação da ERK1/2, redução da apoptose e maior sobrevivência neuronal. A inibição
da MEK induziu a fosforilação do I-κB e favoreceu a ligação do NF-κB ao ADN, aumentando
a expressão da proteína celular inibidora da apoptose 2. Verificou-se uma melhoria
estatisticamente significativa da função motora dos membros afetados pela lesão medular (63).
O PD98059, um inibidor da MAPK3/MAPK1, reduziu o grau de inflamação, a produção de
citocinas pró-inflamatórias, a infiltração de neutrófilos, a formação de nitrotirosina, a ativação
do NF-κB, a fosforilação da ERK 1/2 e o grau de apoptose. Verificou-se ainda uma
recuperação significativa da função motora (64). Um estudo em ratos avaliou o efeito do
L-NAME, do PD98059 e do SB203580, um inibidor da MAPK p38. O L-NAME reduziu o
número de neurónios apoptóticos. O SB203580 reduziu a expressão da iNOS e a apoptose
neuronal, enquanto o PD98059 reduziu a expressão de iNOS por menos tempo e não revelou
efeitos a longo prazo na morte celular (65).
Em neurónios espinhais em cultura, a administração de nicotina aumentou a fosforilação da
ERK1/2 e a atividade desta via de sinalização através do recetor nicotínico α7. A ativação
desta via pela nicotina foi confirmada em ratos, e resultou numa redução do grau de apoptose
após lesão medular (66).
O SP600125, um inibidor da JNK, resultou num aumento dos níveis de p-BAD e do dímero
BAD/14-3-3, diminuição da dimerização da BAD com Bcl-XL e Bcl-2 e redução da
libertação de citocromo c. Verificou-se também maior preservação da morfologia das
mitocôndrias e diminuição da apoptose (67).
Em ratos que sobre-exprimem o gene da superóxido dismutase, verificou-se redução da
ativação da MMP-9, da atividade gelatinolítica e da disfunção da barreira hemato-encefálica.
A infusão de SB-3CT, um inibidor da MMP-2 e da MMP-9, teve efeitos semelhantes e
reduziu a apoptose (68).
O rolipram , um inibidor da fosfodiesterase 4, atenuou a morte de oligodendrócitos às 24 e às
72 horas após a ocorrência de lesão medular (69). Noutro estudo, o rolipram induziu o
crescimento de neuritos e a regeneração axonal, ao contrário da MP, mas não reduziu a morte
neuronal in vitro nem os níveis de proteoglicanos de sulfato de condroítina, o que se verificou
com a MP; o tratamento combinado teve um efeito nestas variáveis mais intenso do que o
tratamento com apenas um agente. Ambos os fármacos diminuíram significativamente o
volume de lesão, tendo a combinação tido um efeito mais marcado. Apenas o tratamento com
ambos os agentes resultou numa melhoria funcional significativa (70).
O tratamento com reparixina , um inibidor dos recetores CXCR1/2 humanos e CXCR2 do
rato reduziu a apoptose de oligodendrócitos, bem como a infiltração de neutrófilos e de
células mononucleadas. Reduziu ainda a expressão de proteína inflamatória dos macrófagos 2,
TNF-α, IL-6 e IL-1β. Verificou-se um aumento do número de células positivas para o
marcador de precursores dos oligodendrócitos (NG2), o que pode justificar a maior
preservação da substância branca, e um menor número de células positivas para GFAP, que
está envolvido no processo de gliose. Observou-se uma melhoria significativa da função
motora, comparativamente com a MP (71).
Um estudo avaliou o efeito do fator estimulador de colónias de granulócitos e macrófagos
(GM-CSF) em células em cultura e em ratos. Nas células em cultura, o pré-tratamento com
GM-CSF inibiu a citotoxicidade e apoptose induzidas pela estaurosporina. Nos ratos, o
GM-CSF administrado após a lesão reduziu a apoptose perilesional, principalmente nos
astrócitos. Em ambas as situações, observou-se expressão diminuída das moléculas
pró-apoptóticas p53, p21 e Bax e aumento da expressão de Bcl-2. Os ratos tratados revelaram
uma melhor função motora apenas até aos 14 dias após a lesão. Depois desta altura, não se
verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos tratados e o grupo
controlo (72).
O tratamento com mepacrina, um inibidor da fosfolipase A2, reduziu a morte neuronal
induzida por esta molécula in vitro, bem como a desmielinização provocada pela injeção de
fosfolípase A2 na medula espinhal (73).
O etanercept, um antagonista do TNF-α, reduziu o grau de inflamação e de dano tecidular, a
infiltração de neutrófilos, a expressão de iNOS e COX-2, a produção de nitrotirosina, TNF-α
e de IL-1β e a apoptose. Verificou-se ainda uma maior recuperação da função motora com
este tratamento (74).
A administração de NMDA em neurónios de rato em cultura, previamente tratados com
LY294002, um inibidor da fosfatidilinositol 3-cínase (PI3K), teve um efeito protetor contra a
apoptose induzida pelo LY294002, sugerindo que o NMDA exerce efeitos neuroprotetores
independentes da PI3K. O tratamento com NMDA também inibiu a apoptose induzida pela
sobrexpressão de GSK-3β, através de outro mecanismo que não a fosforilação no resíduo de
serina 9 (75).
O tratamento com antagonista do recetor da IL-1 reduziu significativamente a expressão de
p38 MAPK e de caspase 3, e o número de células apoptóticas. A administração intratecal de
SB203580, um inibidor da p38 MAPK, reduziu significativamente a expressão de caspase 3 e
a apoptose (76).
Conclusão
A apoptose é um processo complexo, com múltiplos intervenientes, pelo que se têm
desenvolvido fármacos que a inibem por diversos mecanismos. Os mais estudados parecem
ser os inibidores das caspases e os inibidores da calpaína. Muitos destes fármacos têm
mostrado benefício em estudos in vitro ou em modelos animais.
Naloxona
A dinorfina A, um opióide endógeno que se encontra aumentado após a lesão medular, tem
efeitos neurotóxicos e reduz o fluxo arterial. A naloxona, um antagonista dos opióides, tem
sido utilizada nalguns estudos para contrariar estes efeitos (2).
A naloxona foi estudada num ensaio clinico de fase I em humanos, cujos resultados sugeriram
benefício (2). No estudo NASCIS II a naloxona não mostrou efeito neuroprotetor (2, 4).
Fármacos antioxidantes
O dano oxidativo, provocado por espécies reativas de oxigénio e peroxinitrito, é um processo
importante na lesão secundária, levando a perturbação da homeostasia iónica, disfunção
mitocondrial, potenciação da excitotoxicidade e lesão microvascular (26).
O tempol é um antioxidante que reduz os níveis destas substâncias e diminui a inflamação
através da inibição da COX-2 (77).
Em vários estudos, o tempol reduziu o dano oxidativo mediado por peroxinitrito, bem como a
disfunção respiratória mitocondrial (78, 79). Verificou-se ainda uma redução da degradação
de proteínas do citoesqueleto quando o tratamento foi administrado até 1 hora após a lesão
(78), e redução da expressão da COX-2 (77). Observou-se também uma redução da área de
medula irreversivelmente lesada com o tempol (77).
Num estudo, comparou-se o efeito do tempol com o do 2,4-dinitrofenol, uma proteína de
desacoplamento. Este último preservou a função das mitocôndrias sinápticas e não-sinápticas,
enquanto o tempol apenas teve efeito nas não-sinápticas (80).
Outro antioxidante, o edaravone, foi comparado com a MP num ensaio em ratos.
Verificou-se que a MP teve um maior efeito na recuperação motora do que o edaravone
quando o tratamento foi administrado até 8 horas após a lesão medular, ocorrendo o inverso
quando o tratamento foi dado mais de 8 horas depois. A expressão de Bcl-XL foi maior no
grupo tratado com edaravone, independentemente do timing do tratamento. Quando o
tratamento foi realizado antes das 8 horas, a maior redução da expressão de caspase-3 deu-se
nos animais tratados com MP; após as 8 horas, apenas o edaravone originou uma redução
estatisticamente significativa (81).
Um estudo in vivo e in vitro avaliou o efeito da MP e do MnTBAP , um antioxidante, na
produção de espécies reativas de oxigénio. In vivo, ambos originaram uma diminuição da
produção de peróxido de hidrogénio, mas apenas o MnTBAP reduziu significativamente a
quantidade de superóxido. In vitro, o MnTBAP revelou a capacidade de captar ambas as
espécies reativas de oxigénio, mas a MP não teve efeito em nenhuma delas. Verificou-se
ainda que o tratamento com MnTBAP reduziu significativamente os marcadores de nitração
de proteínas e peroxidação lipídica, comparado com o controlo. Ambos os fármacos
originaram uma melhoria significativa da função neurológica, mais acentuada com o
MnTBAP (82).
Outro antioxidante, a melatonina, e a sua combinação com MP melhoraram
significativamente as alterações eletrofisiológicas, bioquímicas, neurológicas e
ultraestruturais após lesão medular. O tratamento combinado apenas foi significativamente
superior na inibição da peroxidação lipídica (83).
Conclusão
Nos estudos realizados, o tempol demonstrou inibir as principais consequências da oxidação a
nível da medula, apresentando-se como uma terapia promissora. Outros fármacos
antioxidantes aparentam ter um efeito superior ao da MP, mas são necessários mais estudos
para confirmar a sua eficácia.
Outros fármacos
Um estudo em ratinhos avaliou o efeito do peptídeo transcrito regulado pela anfetamina e
cocaína (CART ), sozinho ou em combinação com a MP. Verificou-se que ambos os fármacos
melhoraram a função motora. O efeito da MP foi potenciado pela administração concomitante
de CART, mesmo numa dose subeficaz em monoterapia. O CART e a MP reduziram ainda o
número de astrócitos com marcação positiva para GFAP e a hipertrofia astrocitária. As
alterações histológicas foram reduzidas de forma semelhante pelo CART, pela MP e pelo
tratamento combinado (84).
Num estudo em ratos foi avaliado o efeito da MP e do magnésio. A administração de
magnésio até às 8 horas após a lesão resultou numa melhoria significativa da função motora
em relação ao grupo placebo e aos grupos que receberam magnésio passado 12 ou 24 horas. A
MP, o magnésio e a sua combinação reduziram significativamente a perda de substância
branca, mas a combinação não se revelou melhor do que o tratamento isolado. Nenhum dos
tratamentos teve efeito significativo no índice de mielina (85).
O recetor do Nogo-66 é ativado por três moléculas da mielina, tendo efeitos inibitórios sobre
o crescimento de neuritos. Estudos avaliaram o efeito da inibição deste recetor com o
ectodomínio solúvel do recetor Nogo-66 (NgR) ou o NEP1-40, um antagonista do Nogo-66.
O tratamento combinado com NgR e MP teve um maior efeito na recuperação motora e no
crescimento de axónios do que qualquer dos fármacos em monoterapia (86). Noutro estudo, o
tratamento combinado com MP e NEP1-40 resultou num maior aumento da sobrevivência de
neurónios e oligodendrócitos e numa recuperação motora significativamente maior em relação
aos animais tratados com apenas um dos fármacos (87).
Num estudo em ratos, verificou-se uma maior melhoria dos achados histológicos após lesão
medular com o tratamento combinado com MP e eritropoietina ; num estudo retrospetivo em
humanos, verificou-se uma melhoria mais significativa da autonomia nas atividades da vida
diária. Em ambos, a melhoria da função neurológica foi mais significativa com o tratamento
combinado do que com o tratamento com MP isolada (88, 89).
Dois estudos em ratos avaliaram o efeito da MP e da dexmedetomidina. Num deles, ambos
os tratamentos reduziram significativamente os níveis de TNF-α e IL-6, bem como a
infiltração de neutrófilos (90). Noutro, a dexmedetomidina provocou uma maior subida da
paraoxonase e da IL-6 e provocou uma maior redução da hemorragia do que a MP. Ambos os
tratamentos reduziram o edema e a necrose em igual medida (91).
Conclusões
Atendendo ao enorme impacto da lesão medular e à falta de opções terapêuticas eficazes na
lesão secundária, é urgente encontrar novos tratamentos que permitam melhorar o estado
neurológico dos traumatizados vértebro-medulares. Os benefícios do tratamento com
metilprednisolona têm sido questionados, havendo preocupações em relação à sua segurança.
Outros fármacos que intervêm na inflamação ou noutros mecanismos têm sido estudados.
Destes, os mais promissores parecem ser o tirilazad, os inibidores da apoptose e o tempol. É
necessária a realização de estudos adicionais para tirar conclusões sobre o benefício destes
agentes na prática clínica.
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Agradecimentos
Gostaria de agradecer ao Dr. Nuno Alegrete pela disponibilidade e apoio que me
prestou durante a realização deste trabalho.
Normas de Publicação – Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
Informações Gerais
A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia é a publicação científica da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT).
A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia publica artigos na área da Ortopedia, Traumatologia e ciências afins.
A língua oficial da Revista é o português e a publicação dos artigos é bilingue em português e inglês. Os textos publicados em língua portuguesa estão em conformidade com as regras do novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa e são convertidos pelo programa Lince (ILTEC © 2010).
Revisão Editorial
Os artigos submetidos para publicação são avaliados pelo Conselho de Redacção da Revista que faz uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia e ao cumprimento das normas de publicação. O Conselho de Redacção solicita a apreciação do artigo por Revisores especialistas externos (“Peer review”). Os Revisores são sempre de instituições diferentes da instituição original do artigo e é-lhes ocultada a identidade dos autores e a sua origem.
O artigo poderá ser:
- Aceite para publicação, sem modificações;
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No caso de serem propostas modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de trinta dias.
As provas tipográficas serão enviadas ao(s) autor(es), contendo a indicação do prazo de revisão, em função das necessidades de publicação da Revista, que não deve, no entanto, ultrapassar os cinco dias úteis. O desrespeito pelo prazo desobriga da aceitação da revisão dos autores, sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista.
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Casos Clínicos: incluem relatos de casos clínicos ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve sobre a importância do assunto e objectivos da apresentação do(s) caso(s); por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos relevantes e comparam o relato com outros casos descritos na literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referências e tabelas. O número de referências não deve exceder 15.
Artigos de Revisão: incluem revisões críticas e actualizadas da literatura em relação a temas de importância clínica. Nesta categoria incluem-se os estudos de meta-análises. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores. Devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográficas deverão ser actuais e em número mínimo de 30 e máximo de 100.
Artigos de Ensino: incluem temas essencialmente didácticos dedicados à formação pós-graduada nas áreas de Ortopedia e Traumatologia. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores.
Artigos de Investigação: incluem a apresentação de trabalhos de investigação básica ou clínica nas áreas de Ortopedia e Traumatologia ou afins.
Notas Técnicas: incluem a descrição de detalhada de técnicas cirúrgicas ou de outra natureza relacionada com a área de Ortopedia e Traumatologia.
Artigos Estrangeiros: são escritos a convite por Redactores Estrangeiros sobre temas da sua área de especialização.
Artigos Especiais: são textos não classificáveis nas categorias acima, que o Conselho de Redacção julgue de especial interesse para publicação. A sua revisão admite critérios próprios.
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Cada secção deve ser iniciada numa nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português incluindo palavras-chave, resumo em inglês incluindo keywords, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), gráficos (cada gráfico completo, com título e notas de rodapé em página separada) e legendas das figuras.
Página de rosto:
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a) Título do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas;
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f) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pela correspondência;
g) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pelos contactos prévios à publicação;
h) Identificação da instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado;
i) Declaração de conflito de interesse (escrever "nada a declarar" ou declarar claramente quaisquer interesses económicos ou de outra natureza, que se possam enquadrar nos conflitos de interesse);
j) Identificação da fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;
Resumo:
O resumo deve ser submetido em duas línguas: português e inglês. O resumo deve ter no máximo 250 palavras. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo.
Abaixo do resumo, devem constar três a dez palavras-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nas bases de dados bibliográficas. As palavras-chave em inglês (keywords) devem preferencialmente estar incluídas na lista de "Medical Subject Headings", publicada pela U. S. National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:
Resumo de artigo original:
Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objectivo principal e os objectivos secundários mais relevantes.
Material e Métodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou local, os pacientes ou materiais e os métodos de trabalho e de obtenção de resultados.
Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiança e significado estatístico.
Conclusões: Apresentar apenas conclusões apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicação prática.
Resumo de artigo de revisão:
Objectivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se foca algum factor em especial, como etiopatogenia, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de selecção de artigos e os métodos de extracção e avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos.
Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.
Resumo de caso clínico:
Objectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas questões de singularidade ou novas formas de diagnóstico e tratamento.
Descrição: Apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com ênfase nas mesmas questões singularidade.
Comentários: Conclusões sobre a importância do caso clínico e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras.
Texto:
O texto dos artigos originais deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo:
a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho. No final da introdução, os objectivos do estudo devem ser claramente descritos.
b) Material e Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de selecção; definir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. Deve incluir-se declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pela comissão de ética da instituição a que está vinculado o trabalho.
c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva e com sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de gráficos em vez de tabelas quando existe um número muito grande de dados.
d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Devem-se discutir as implicações dos achados e as suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no final da discussão, levando em consideração os objectivos iniciais do estudo.
O texto dos artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de secções.
O texto dos casos clínicos deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo:
a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da patologia em questão e quais são as práticas actuais de abordagem diagnóstica e terapêutica.
b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes suficientes para o leitor compreender toda a evolução e os seus factores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso, sugere-se agrupar as informações em tabela.
c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos e a sua importância para a prática clínica.
Agradecimentos:
Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento devem dar a sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.
Referências bibliográficas:
As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos árabes respectivos entre parêntesis. Se houver mais de 6 autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de "et al". Os títulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Índex Medicus,. Uma lista extensa de periódicos, com as suas respectivas abreviaturas, está disponível através da publicação da NLM "List of Serials Indexed for Online Users" em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals.
As referências bibliográficas devem estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (estão disponíveis exemplos de referências bibliográficas em:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
Listam-se em seguida alguns exemplos de referência bibliográfica:
1. Artigo padrão
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.
2. Livro
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
3. Capítulo de livro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
4. Teses e dissertações
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
6. Artigo de revista eletrónica
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.
7 Sítio na Internet
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.
Artigos aceites para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que seguidos da indicação “in press”. Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação "observação não publicada" ou "comunicação pessoal" entre parênteses no corpo do artigo.
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Figuras (fotografias, desenhos, gráficos):
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Legendas das figuras:
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Devem ser evitados, principalmente no título e resumo. O termo completo expandido deve preceder o primeiro uso de uma abreviatura, símbolo ou acrónimo.
Unidades de medida:
Devem ser usadas as Unidades do Sistema Internacional (SI), podendo usar-se outras unidades convencionais quando forem de uso comum.