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INFECCION URINARIA EN NIÑOS
DR:REYNER LOZA MUNARRIZNefrología pediátricaHospital Cayetano HerediaUNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
INFECCION URINARIA EN NIÑOS
DR:REYNER LOZA MUNARRIZNefrología pediátricaHospital Cayetano HerediaUNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
INFECCION URINARIA EN NIÑOS
DEFINICION :UROCULTIVO POSITIVO CON
RECUENTO DE COLONIAS MAYOR DE 100,000
Col /
ITU RECURRENTE : NUEVA INFECCION
URINARIA POR UNA NUEVA BACTERIA QUE
REPRESENTAN DOS EPISODIOS EN 6 MESES
ITU
BACTERIURIA ASINTOMATICA:
BACTERIURIA EN REPETIDAS
MUESTRAS EN UN NIÑO QUE NO
MUESTRA SINTOMAS.
ITU
ITU COMPLICADA : CUANDO SE
DEMUESTRE UNA ALTERACIÓN
ANATÓMICA O FUNCIONAL DEL
RIÑÓN O DE LA VÍAS URINARIAS
ITU COMPLICADAITU COMPLICADA
ITU COMPLICADA O DE RIESGOITU COMPLICADA O DE RIESGO
FIEBRE >39º.
MAL ESTADO GENERAL,
ASPECTO TÓXICO,
VÓMITOS, DESHIDRATACIÓN GRAVE Y
DEFICIENTE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.
EPIDEMIOLOGIA EN NIÑOS
EN GENERAL AFECTA MAS A
MUJERES QUE VARONES.
EN EL PERIODO NEONATAL Y
LACTANCIA TEMPRANA ES MAS
COMUN EN VARONES QUE EN
MUJERES.
EPIDEMIOLOGIA EN NIÑOS
Incidencia en población general 0.3-
7.8 %
En Niños con fiebre la Prevalencia de
ITU :
Niños 2-5%
Niñas: 8.8%.
•PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA EN NIÑOS DE 0 A 5 AÑOS. SEGÚN PROPORCIÓN ANUAL DE CASOS, Y NÚMERO DE ATENCIONES. ESSALUD VITARTE II. 2002 2005.
AÑO AFECCIONESGENERALES
ITU PROPORCIONANUAL DE
CASOS
Nº % Nº %
200220032004
20839 36,2717944 31,2318676 32,50
158 0,76144 0,80153 0,82
TOTAL 57459 100,00 455 0,79
IMPACTO DE LA ITUIMPACTO DE LA ITU
CUANDO ES CRONICA Y RECURRENTE CONDUCE
A UNA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL.
CAUSA IMPORTANTE DE HTA EN NIÑOS(30%) Y
HTA SECUNDARIA EN ADULTOS.
1/3 DE LOS PACIENTES CON IRC HAN TENIDO
ANTECEDENTES DE ITU RECURRENTE
ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA RENAL TERMINAL
ETIOLOGIA NIÑOS % ADULTOS %
GLOMERULONEFRITISPIELONEFRITIS
HIPOPLASIACONGENITA
Causa Niños% Adultos %
Glomerulonefritis 32 50Pielonefritis cronica 22 21Hipoplasia congenita 12 2Nefropatia hereditaria 8 2Enfermedad poliquistica renal 8 8Nefropatia por drogas 0 3Necrosis cortical 0 1Otros 15 9
EDTA
ETIOLOGIA DE IRC EN NIÑOS EN EL PERU-2004
Congenita10%
Glomerulopatia52%
IRA3%
Glomerulopatia secundaria
14%
NTI21%
Fuente: serie de casos de 130 niños con IRC en el programa de Diálisis del SIS
Saieh C. Rev Med CLC 1995;6:81-3
FACTORES QUE PREDISPONEN A DAÑO RENALFACTORES QUE PREDISPONEN A DAÑO RENAL::
Edad:Mayor riesgo antes del año.Menor riesgo después de los cuatro años.
Retraso en el inicio de tratamiento:No debe ser mayor de tres días.
Reflujo:Asociado a malformaciones.
Otros factores:Gérmenes, inmunidad.
Cicatrices renales comparado con el grado de reflujo
Grade of reflujo % de cicatrices
1 5
2 6
3 17
4 25
5 50
ª Modified from Skoog SJ, Belman AB, Majd M.A nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. J Urol 1987; 138: 441.
22%
78%ConRVU
Sin RVU
PREVALENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL EN NIÑOS QUE ACUDEN A CONSULTA POR INFECCION URINARIARECURRENTE EN EL HOSPITAL CAYETANO HEREDIA 2004
FUENTE : TESIS DE GRADO :LA CRUZ MARQUEZ
TRASTORNOS DE LA MICCIONREFLUJO VESICO URETERALPIELONEFRITIS
NEFROPATIA POSTINFECCIOSA
CICATRICES RENALES
HIPERTENSION INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL
PATOGENESIS
1. VIRULENCIA
BACTERIANA ,ADHERENCIA
UROEPITELIAL,
2. FACTORES DEL HUESPED:
3. ANOMALIAS ANATOMICAS,
4. CIRCUNCISION
ITU EN NIÑOS HOSPITAL CAYETANO HEREDIA - Frecuencia de germenes.
80
14
4
2
2
0 20 40 60 80
citroklebsiellaproteusenteecoli
Verne y col
ITU EN NIÑOS HOSPITAL DE ESSALUDVITARTE - Frecuencia de germenes. N=279 NIÑOS
64
18.64
4.66
4
0.6
0 20 40 60 80
pseudomonaklebsiellaenterobactercitrobacterecoli
Zambrano y col.
2.2.Factores de defensa del huéspedFactores de defensa del huésped
Factores perineales y uretrales
Factores vesicales
3.-Anomalías anatómicas3.-Anomalías anatómicas :
Reflujo vesicoureteral (RVU)
MANIFESTACIONES CLINICASPeriodo Neonatal.
Mala ganancia de peso. Inestabilidad de la Temperatura. Pobre succión. Irritabilidad,vómitos. Distensión abdominal. Ictericia. Sepsis con hemocultivo (+)30%.
MANIFESTACIONES CLINICASLactantes.
FIEBRE IRRITABILIDAD VOMITOS DIARREA ICTERICIA DISTENSION ABDOMINAL RECHAZO A LOS ALIMENTOS. MAL ESTADO GENERAL
MANIFESTACIONES CLINICASPre-escolares - Escolares
Disuria pero puede verse en Vaginitis, uretritis, oxiuriasis.
Polaquiuria,urgencia para miccionar. Incontinencia urinaria. Dolor en flanco. Fiebre y escalofríos. Puño Percusión lumbar (+).
OTRAS MANIFESTACIONES
HEMATURIA MACROSCOPICA.
HIPERTENSION ARTERIAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
SINDROME FEBRIL EN NIÑAS.
ETAPA, CLÍNICA LACTANTES PREESCOLARES TOTAL
SINTOMAS GENERALES
Nº % Nº % Nº %
FIEBRE 103 36,92 54 19,35 168 60,22
VOMITO 53 19,00 22 7,89 77 27,60
ABDOMINALGIA 33 11,83 30 10,75 67 24,01
DEPOSICION.LIQUIDA
56 20,07 7 2,51 65 23,30
TOS 32 11,47 15 5,38 49 17,56
IRRITABILIDAD 30 10,75 5 1,79 40 14,34
NAUSEAS 25 8,96 13 4,66 39 13,98
PESO.ESTACIONARIO
27 9,68 6 2,15 37 13,26
HIPOACTIVO 14 5,02 2 0,72 19 6,81
ESTREÑIMIENTO 10 3,58 4 1,43 15 5,38
SINTOMAS GENERALES DE NIÑOS CON ITUHOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD ( N=279) Zambrano J y col
ETAPACLINICA
LACTANTES PREESCOLARES TOTAL
SINTOMAS ESPECIFICOS
DISURIA 36 12,90 62 22,22 102 36,92
POLAQUIURIA 14 5,02 44 15,77 59 21,15
ORINA CON MALOLOR
35 12.54 37 13.26 76 27.24
ENURESIS 0 0,00 2 0,72 2 0,72
SINTOMAS GENERALES DE NIÑOS CON ITUHOSPITAL DE III NIVEL ESSALUD( N=279)
Zambrano J y col
DIAGNOSTICO DE ITU
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO.
LOCALIZAR EL SITIO DE
INFECCION(PIELONEFRITIS vs CISTITIS).
IDENTIFICAR PACIENTES CON
MALFORMACIONES UROLOGICAS.
ITU EN NIÑOS DIAGNOSTICO DE CERTEZA
DIAGNOSTICO OPORTUNO
OBTENCION DE MUESTRA
NEONATOS: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo).
LACTANTES: Punción suprapubica o cateterismo vesical.(urocultivo).
PREESCOLARES-ESCOLARES: Chorro medio. Bolsa colectara para seguimiento,control y manejo
ambulatorio. Debe cambiarse cada 30 minutos. Punción suprapubica y cateterismo para todo paciente
hospitalizado.
EXAMEN DE ORINA
La Muestra debe ser lo mas fresca posible. Debe ser guardada en refrigeración no mas de
30 minutos. Sospecha cuando hay piuria> 10 células x
campo en una muestra centrifugada vista a 400 aumentos.
BONC. (+) muestra obtenida por punción supra pubica(1-2 gérmenes a 1000 A.).
Otras condiciones con piuria.
Deshidratación. Vaginitis irritación uretral y meatal. Litiasis renal. Nefritis intersticial Glomerulonefritis. Apendicitis.
Infección Urinaria
Interpretación del examen de orina.
Falsos negativos.
Tratamientos antibióticos recientes
Uso de desinfectantes locales
Gérmenes de difícil desarrollo
Interpretación del examen de orina.
Falsos positivos
Siembra no inmediata
Contaminación con deposiciones y secreciones.
Recolectores puestos más de 30 minutos.
Aseo con desinfectantes contaminados
Estrechez prepucial.
LOCALIZACION DE INFECCION
CLINICA
INCAPACIDAD PARA CONCENTRAR LA
ORINA.
CILINDROS LEUCOCITARIOS.
GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA.
Sitios de Infección urinaria
Sitios de Infección urinaria
EVALUACIÓN POR IMAGEN DE ITU
SEXO MASCULINO A CUALQUIER EDAD.
SEXO FEMENINO EN MENORES DE 5 AÑOS.
NIÑAS MAYORES CON ITU RECURRENTE CON 2
O MAS EPISODIOS DE ITU.
SECUENCIA DE IMAGEN
ECOGRAFIA.
CISTOURETROGRAFIA RETROGADA POST MICCIONAL.
PIELOGRAFIA ENDOVENOSA
GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA-TC99.
RADIORENOGRAMA
UROGRAFIA POR RMN
TAC HELICOIDAL
ENDOSCOPIA VIRTUAL
TRATAMIENTO
DECISIONES INMEDIATAS LA DEMORA EN INICIAR TRATAMIENTO
AUMENTA LA FRECUENCIA DE DAÑO RENAL.
HOSPITALIZACIÓN SI ES NECESARIO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ADECUADO
DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.
TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR A TODOS LOS NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS CON ESTADO FEBRIL PARA TRATAMIENTO PARENTERAL CON:
DESHIDRATACIÓN ESTADO TOXICO SOSPECHA DE PÍELO NEFRITIS INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL ANOMALÍAS EN LAS VÍAS URINARIAS
TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS: EL PACIENTE DEBE HOSPITALIZARSE SI HAY
ESTADO TOXICO TRATAMIENTO PARENTERAL,
MONITORIZACIÓN DE CREATININA SERICA NO DEBE USARSE NITROFURANTOINA, ÁCIDO
NALIDIXICO. RECULTIVARSE A LAS 72 HORAS DE INICIADO
TTO. DURACIÓN DE LA TERAPIA X 10-14 DÍAS.
COBERTURA ANTIBIÓTICA. LACTANTE MENOR(<3 MESES) INICIALMENTE AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL
MAS CEFALOSPORINA III O DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.
LUEGO CONTINUAR CON MONOTERAPIA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD DE UROCULTIVO INICIAL
ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.
DEBEN HOSPÌTALIZARSE TODOS .
COBERTURA ANTIBIÓTICA. LACTANTE MAYOR(HASTA 2 AÑOS): INICIALMENTE CON MONOTERAPIA CON AMINO
GLUCÓSIDO LUEGO CONTINUAR CON TERAPIA POR VÍA ORAL DE
ACUERDO A SENSIBILIDAD DEL UROCULTIVO INICIAL.
ANTES DE RETIRAR VÍA PARENTERAL ASEGURARSE TOLERANCIA ORAL Y DISPONIBILIDAD DEL MEDICAMENTO.
TRATAMIENTO DE ITU EN NIÑOS.
PRE-ESCOLAR -ESCOLAR: MONOTERAPIA CON AMINOGLUCOSIDO PARENTERAL O CEFALOSPORINA DE ACUERDO A SENSIBILIDAD LOCAL.
CISTITIS: MANEJO AMBULATORIO, TTO VÍA ORAL POR 10 DÍAS. NITROFURANTOINA, CEFALOSPORINA VIA ORAL DE PRIMERA, GENERACIÓN
RESISTENCIA ANTIBIOTICA POR AÑOS EN HCH EN NIÑOS
0
1020
30
4050
60
70
8090
100
1988 1993 1998
AmpTMXCEFA IAc nalidixNitrofuranGTMAmkNorfloxciprofloxcefalosIII
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AÑO 2002Servicio de Pediatría Hospital Cayetano Heredia.
0
10
20
30
40
50
60
Resistencia
AMPITMX-SMXAMOX/CLAVCEFUROXCEFALOTAMP/SULBNORFLOXCIPROFLOXGENTAAMIKANITROFCEFA III
%
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA AÑO 2004Servicio de Emergencia Hospital Cayetano Heredia.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Resistencia
AMPI
TMX-SMX
AMOX/CLAV
CEFUROX
CEFALOT
AMP/SULB
NORFLOX
CIPROFLOX
GENTA
AMIKA
NITROF
cefipemecefotaxima
%
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA 2002-2005HOSPITAL DE ESSALUD- ATE VITARTE N: 279 NIÑOS
0
10
20
30
40
50
60
70
Resistencia
TMX-SMX
NTF
GTM
AMPICIL
AMOXICILINA
CEFTAZIDIMA
CEFACLOR
CEFUROXIME
AMIKACINA
AC. NALIDIXICO
CEFTRIAXONA
CIPROFLOXAXINA
%
Zambrano J y col
Fármaco Fármaco Dosificación Dosificación
Amoxicilinaa 10 mg/Kg/12-24 h
Trimetoprim 2 mg/Kg/día
Cotrimoxazol TMP 1-2 mg/ SMZ 5-10 mg/Kg/día o días alternos
TMP 5 mg /SMZ 25 mg/Kg/ 2 veces por semana
Nitrofurantoína 1-2 mg/Kg/día.
Ácido nalidíxico 10-15 mg/Kg/12 horas
Cefadroxilo 3-5 mg/Kg/día
Ciprofloxacina 1 mg/Kg/día
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
LONG-TERM ANTIBIOTICS FOR PREVENTING RECURRENT URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW)
Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC
CONCLUSIONS: SON NECESARIOS GRANDES ESTUDIOS RANDOMIZADOS DOBLE CIEGO PARA DETERMINAR LA EFICACIA A LARGO PLAZO DE LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA PREVENIR ITU
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
SHORT VERSUS STANDARD DURATION ORAL ANTIBIOTIC THERAPY FOR ACUTE URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN (COCHRANE REVIEW)
Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA
Conclusiones: UN CURSO DE 2 A 4 DIAS DE TRATAMIENTO VIA ORAL PARECE SER TAN EFECTIVO COMO UN TRATAMIENTO DE 7 A 14 DIAS EN ARDEICAR LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
INTERVENTIONS FOR PRIMARY VESICOURETERIC REFLUX (COCHRANE REVIEW)
Wheeler DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Smith GH, Craig JC
conclusions: TODAVIA ES INCIERTO SI ELTRATAMIENTO DEL RVU TIENE IMPORTANCIA CLINICA .EL BENEFICIO ADICIONAL DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO VERSUS ANTIBIOTICO ES PEQUEÑO
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES FINALES NO USAR COMO TERAPIA DE PRIMERA
ELECCIÓN: CIPROFLOXACINA, ÁCIDO NALIDIXICO, CEFALOSPORINAS DE SECUNDA GENERACIÓN, AMPICILINA SULBACTAM, CEFALOSPORINAS DE III GENERACION.
ADIOS YGRACIAS