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Infectio. 2016;20(1):25---32
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InfectioAsociación Colombiana de Infectología
ORIGINAL
Factores relacionados con el control exitoso de unbrote por Klebsiella pneumoniae productora de KPC-2en una unidad de cuidado intensivo en Bogotá,Colombia
Gisell Bustos-Moyaa,∗, Diego Josa-Monteroa, Jacqueline Perea-Roncob,Sandra Gualtero-Trujilloc, Julia Ortiz-Arocac, Ángela Novoa-Bernalc,Gerson Arias-Leónc, Edwin Silva-Monsalvec, Ricardo Buitrago-Bernald
y Marcela Poveda-Henaod
a Sección Microbiología, Departamento de Laboratorio Clínico y Patología, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombiab Departamento de Laboratorio Clínico y Patología, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombiac Servicio de Infectología y Epidemiología, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombiad Unidad y Cuidado Intensivo, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia
Recibido el 6 de mayo de 2015; aceptado el 25 de julio de 2015Disponible en Internet el 10 de noviembre de 2015
PALABRAS CLAVEKlebsiellapneumoniae;KPC-2;Carbapenemasas;Brote
Resumen La resistencia a carbapenémicos en Klebsiella pneumoniae ha aumentado de maneraconsiderable, incrementando las tasas de morbimortalidad. El objetivo de este trabajo fuedescribir las características epidemiológicas, microbiológicas y las medidas de intervenciónque permitieron el control exitoso de un brote de Klebsiella pneumoniae productora de KPC-2.Métodos: El estudio se realizó en 2 periodos: el primero durante el brote, con instauración deun protocolo de medidas de intervención; y el segundo, de seguimiento posbrote. Se realizaronpruebas de identificación y susceptibilidad por sistema automatizado, tamización de carbape-nemasas por test de Hodge modificado, PCR para detección de los genes blaKPC, blaKPC-2, NDM-1y estudio de clonalidad por electroforesis de campos pulsados.Resultados: Durante el brote, se identificaron 18 aislamientos de Klebsiella pneumoniae pro-
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ductora de KPC en 11 pacientes. Tres casos fueron confirmados como infección intrahospitalaria.La técnica de PCR reveló la presencia del gen blaKPC en 21 de 22 aislamientos (pacientes y medio
ambiente) y se identificó la presencia de un clon con una similitud superior al 75%. En el periodoposbrote los cultivos ambientales y de búsqueda de colonizados fueron negativos.∗ Autor para correspondencia. Diagonal 115a # 70C-75 Bogotá, D.C. Código Postal: 111121, Colombia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (G. Bustos-Moya).
http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.07.0010123-9392/© 2015 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
26 G. Bustos-Moya et al.
Discusión: Se evidenció un control exitoso del brote producido por un clon. La implementa-ción de un protocolo de intervención y la monitorización de su cumplimiento, la comunicaciónefectiva y el trabajo en equipo fueron indispensables para evitar su propagación y evitar uncomportamiento endémico posbrote.© 2015 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo lalicencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDSKlebsiellapneumoniae;KPC-2;Carbapenemase;Outbreak
Factors related to successful control of an outbreak by Klebsiellapneumonia-producing KPC-2 in an intensive care unit in Bogotá, Colombia
Abstract The considerable increase in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae has cau-sed an increase in mortality and morbidity rates. The aim of this study was to describe itsepidemiological and microbiological characteristics and the intervention measures that contro-lled an outbreak caused by K. pneumoniae-producing KPC-2 B-lactamase.Methods: The study was divided into 2 periods: the first during the outbreak with the imple-mentation of a bundle and the second a post-outbreak surveillance. We performed tests foridentification and susceptibility by using an automated system, screening carbapenemases bythe Modified-Hodge test, blaKPC, blaKPC-2 and NDM-1 identification by PCR and clonal relationshipcharacterisation by PFGE.Results: During the outbreak, there were 18 isolates of Klebsiella pneumoniae-producing KPC-2 in 11 patients. Three cases were confirmed as hospital-acquired infection. Of 22 isolates,21 were positive to blaKPC by PCR (samples from patients and environment) and a clone wasidentified with a similarity of greater than 75%. During the post-outbreak surveillance, we didnot find any new positive cultures from surfaces and there were no new colonisations.Discussion: This was a successful control of an outbreak produced by a clone. The imple-mentation of a bundle and a subsequent surveillance to monitor its fulfilment, effectivecommunication and teamwork were crucial to inhibit propagation of the infection and to preventan endemic behaviour post-outbreak.© 2015 ACIN. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CCBY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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as infecciones asociadas al cuidado de la salud causadasor Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniane) resistente aarbapenémicos se han incrementado en los últimos anos ye han convertido en un problema de salud pública debido
diversos factores como su alta capacidad de disemina-ión, el comportamiento endémico alrededor del mundo,a escasez de antibióticos efectivos para su control ----poro que las opciones terapéuticas se han limitado a la com-inación sinérgica de carbapenémicos con polimixinas ominoglucósidos y la adición de tigeciclina o fosfomicina----,as elevadas tasas de fracaso terapéutico, el aumento de laorbimortalidad y los considerables costos en salud que esto
onlleva1---5.La resistencia a carbapenémicos en enterobacterias
uede ser mediada por diferentes mecanismos, entre losuales, la adquisición de carbapenemasas tipo A de Ambler,onocidas como K. pneumoniae carbapenemasa (KPC), es elás frecuente en nuestro medio. En 1996 se realizó el primer
islamiento productor de KPC en Carolina del Norte (Estadosnidos)1,6---10 y en Colombia en el ano 2005, se encontró la
ariante KPC-2, lo que convirtió a este caso en uno de losrimeros aislamientos reportados en Latinoamérica9,11.A nivel mundial existen múltiples reportes de bro-es causados por K. pneumoniae productora de KPC-2 y,
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ecientemente, de la variante KPC-312, que denotan suacilidad de diseminación por el hecho de que los genesue codifican carbapenemasas son generalmente llevadosn trasposones e integrones que se pueden difundir fácil-ente entre los demás patógenos bacterianos. Debido a esta
rasferencia de genes, los brotes presentan un componenteonoclonal u oligoclonal, lo que amerita el establecimientoe un protocolo de estrategias de intervención para el con-rol de infecciones como higiene adecuada de manos, banoson clorhexidina, aislamiento de contacto estricto, limpieza
desinfección medioambiental12---15, y vigilancia activa queermita identificar pacientes tanto infectados como colo-izados para interrumpir la cadena de contagio y evitar suransmisión cruzada2,7,9,14,15. Los pacientes con mayor riesgoe infección o colonización por K. pneumoniae KPC sonquellos con estancia prolongada en una Unidad de Cuida-os Intensivos (UCI), antecedente de trasplante de órganoólido o hematológico, uso de ventilación mecánica, tiemporolongado de hospitalización y uso previo de antibióticose amplio espectro2,3,6,8,16.
Colombia es reportada a nivel mundial como un paísndémico para K. pneumoniae productora de KPC12. En estu-
ios locales recientes en UCI de 23 hospitales de Colombiantre el ano 2009 y 2012, K. pneumoniae fue el bacilo gramegativo más frecuentemente aislado y su resistencia a car-apenémicos se incrementó del 7,1% en el ano 2009 al 12,8%
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Factores relacionados con el control exitoso de un brote por
en el ano 2012, un incremento que es clínica y estadística-mente significativo17,18.
El objetivo de este trabajo fue describir las característi-cas clínicas, epidemiológicas, microbiológicas y las medidasde intervención que permitieron el control exitoso de unbrote de K. pneumoniae productora de KPC-2 en una UCI.
Materiales y métodos
Estudio observacional, prospectivo, donde se recopilarondatos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos relevan-tes de los pacientes con infección por K. pneumoniae KPC yel desenlace de las estrategias de intervención para el con-trol de brote. Realizado en 2 periodos, el primero duranteel desarrollo del brote, comprendido entre agosto y octubrede 2012, y el segundo periodo fue de seguimiento posbrotedurante 14 meses, entre noviembre de 2012 y diciembre de2013.
Se definió como caso todo paciente hospitalizado enla UCI polivalente con un aislamiento de K. pneumoniaeresistente a carbapenémicos y con un proceso infeccioso,definido según los criterios de infecciones asociadas al cui-dado de la salud (CDC/NHSN)13, traducidos y adaptados porla Secretaría Distrital de Salud (SDS) de Bogotá. Como colo-nizado se definió a todo paciente con un aislamiento de K.pneumoniae resistente a carbapenémicos sin manifestacio-nes clínicas o paraclínicas de un proceso infeccioso.
Estrategias de intervención «bundle»
En agosto de 2012, se instauró un conjunto de intervencio-nes para controlar el brote de K. pneumoniae productora decarbapenemasas tipo KPC, las cuales se describen a conti-nuación.
Cultivos ambientalesSe tomaron 40 muestras ambientales en la UCI, durante elperiodo de brote, divididas de la siguiente manera: 24 mues-tras de superficies (lavamanos, mesas de noche, teléfonos,puertas, entre otros), 7 de equipos médicos (bombas deinfusión, ventiladores de respiración mecánica, oxímetros,entre otros) y 9 muestras de manos de personal asis-tencial (médicos, enfermeras, auxiliares, fisioterapeutas).Estos fueron tomados con hisopo estéril y caldo de enri-quecimiento, incubados a 37 ◦C por 48 h; posteriormentese pasaron a agar sólido nutritivo.
Banos de chlohexidina diariosSe intensiicaron los banos diarios con clorhexidina al 4% atodos los pacientes hospitalizados en la UCI y a pacientescon estancia superior a 5 días. Para pacientes que iban paracirugía cardiovascular se formularon 5 banos diarios con clor-hexidina al 4%. Así como también el uso de ungüento conmupirocina por 5 días para decolonización nasal.
Limpieza ambientalSe realizaron ajustes en los procesos de limpieza y desin-
fección con amonio cuaternario de cuarta generación demanera recurrente en todas las superficies, con un segui-miento y control a través de técnica de bioluminiscenciay cultivos microbiológicos. Se implementó la utilización dema(c
bsiella pneumoniae 27
anos desechables para los procesos de limpieza y desinfec-ión de equipos biomédicos de todas las áreas asistenciales.
nfraestructurae realizaron algunas reformas de infraestructura en UCIomo acondicionamiento de lavamanos, nuevas puertas decceso controlado y aumento de los puntos de dispensa-ión de alcohol glicerinado en los diferentes servicios, asíomo la instalación de una cámara de vigilancia para reali-ar seguimiento de la adherencia al protocolo de higiene deanos.
ultivos de vigilancia activae tomaron cultivos de secreción orotraqueal, hisopado rec-al y orina de todos los pacientes de UCI, para determinarolonización. Esta actividad se realizó con una periodicidade 15 días durante 2 meses.
recauciones de aislamiento y de contactoe realizó un ajuste a la guía de aislamiento de contacto enospitalización, en la que se definió que los pacientes colo-izados o infectados por microorganismos productores dePC fueran ubicados en habitación individual o cohortizadoson paciente con igual patrón de resistencia, con personale enfermería y fisioterapia y equipo de monitorización deso exclusivo. Este ajuste se implementó de igual forman la guía de salas de cirugía, hemodinamia, electrofisio-ogía, neurointervencionismo y radiología intervencionista.e protocolizó el manejo y transporte de estos pacientes constricto control de las medidas de aislamiento de contacto,
se determinó la restricción de ingreso a la UCI del personaln formación.
ducación continuadal programa de higiene de manos se fortaleció medianteesiones educativas a todo el personal asistencial y fami-iares, con seguimiento intensivo por parte de los líderesel programa de higiene de manos (personal encargado deevisar la adecuada higienización en los 5 momentos de aten-ión del paciente). Se instalaron afiches con el protocoloe higiene de manos (OMS) en diferentes puntos. Se rea-izó además un reentrenamiento en limpieza y desinfeccióne equipos médicos y superficies a todo el personal auxiliarncargado de este proceso.
studio microbiológico de pacientes y muestrasmbientales
as muestras clínicas y los cultivos medioambientales fueronrocesados por el sistema automatizado MicroScan WalkA-ay Plus (Siemens®) para identificación y susceptibilidadntimicrobiana por el método de concentración inhibitoriaínima (MIC). La resistencia a carbapenémicos fue confir-ada por el método de Kirby Bauer y la aplicación del teste Hodge19.
Fueron enviados al Centro Internacional de Entrena-
iento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) un total de 22islamientos: 5 ambientales y 17 aislamientos de pacientesprocedentes de los 3 casos y 8 colonizados) para la detec-ión del gen blaKPC por reacción en cadena de la polimerasa
2 G. Bustos-Moya et al.
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PCR) y para su respectivo estudio de clonalidad por elec-roforesis de campos pulsados (PFGE por su sigla en inglés).gualmente, los aislamientos fueron enviados a la SDS deogotá para la detección de serin-betalactamasa KPC (genlaKPC-2) y de metalo-betalactamasa New Delhi (NDM-1), esteltimo destacado por el hallazgo de este tipo de carbapene-asa en Colombia y Centroamérica16,20.
onsideraciones éticas
urante todo el estudio se cumplieron con las responsabili-ades éticas, se dio protección a los datos de los pacientes
no se vulneró la confidencialidad ni ningún derecho en sutención.
Igualmente, se contó con la aprobación y autorización dea dirección de la institución y de los jefes de departamentonvolucrados para la realización de este estudio.
No se utilizó ningún programa estadístico para este estu-io, por el tipo de investigación realizada.
esultados
urante el primer periodo se identificó en 3 pacientes K.neumoniae productora de KPC causantes de infección aso-iada al cuidado de la salud en 3 pacientes hospitalizados.or ello se precisó la existencia de un brote, debido al incre-ento de este tipo de microorganismo comparado con el
omportamiento durante el ano inmediatamente anterior.demás, se obtuvieron 9 aislamientos de K. pneumoniaeroductora de KPC en 8 pacientes colonizados.
En los 3 pacientes confirmados como infección intrahos-italaria (2 infecciones de sitio operatorio y una infeccióne torrente sanguíneo asociada a catéter), se recuperaron 8islamientos con un patrón fenotípico de multirresistenciaimilar, donde solo 2 conservaron sensibilidad a tigeciclina
gentamicina; no se tamizó colistina (tabla 1). El primeraso (caso índice) fue detectado en líquido peritoneal; elegundo caso, en muestra de secreción de safenectomía,isopado rectal y secreción orotraqueal; el tercer caso seetectó en muestras de sangre periférica, secreción oro-raqueal, hisopado rectal y secreción del sitio de inserciónnguinal de marcapasos. En los 3 casos se observó la pre-encia de elementos invasivos como catéter venoso central,onda vesical, ventilación mecánica y el uso de antimicro-ianos previos a la infección por K. pneumoniae KPC.
De los cultivos ambientales tomados, 5 fueron positivos, 4ertenecientes a la habitación de un paciente caso, tomados
h después del proceso de limpieza y desinfección, y unorocedente del lavamanos contiguo a la habitación.
La monitorización de higiene de manos del personal dealud en la UCI evidenció una adherencia mayor del 90% pos-erior al brote, la cual se mantuvo durante el periodo deeguimiento posbrote (fig. 1).
Por el sistema MicroScan se observaron MIC mayores de mg/dL para meropenem y mayores de 4 mg/dL para erta-enem, confirmadas por el método de Kirby Bauer con halosntre 6 y 10 mm. El test de Hodge realizado a todos los
islamientos fue positivo, lo que permitió evidenciar la pro-ucción de carbapenemasas.El resultado de PCR dado por CIDEIM para detección delen blaKPC mostró positividad en 17 aislamientos (fig. 2). Los
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Factores relacionados con el control exitoso de un brote por Klebsiella pneumoniae 29
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2013
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Figura 1 Adherencia al programa de higiene de manos del personal de salud entre los anos 2012-2013.
Figura 2 Electroforesis PCR gen blaKPC. Líneas 1-4: casoconfirmado paciente 3 (sangre, hisopado rectal, secreciónorotraqueal, secreción del sitio de inserción de marcapasosinguinal). Línea 5: caso confirmado paciente 1 (líquido peri-toneal). Líneas 6-8: caso confirmado paciente 2 (secreciónsafenectomía, secreción orotraqueal, hisopado rectal). Líneas9-11: pacientes colonizados. Líneas 12-16: muestras ambienta-les. Líneas 17-22: pacientes colonizados.DH5˛: control negativo; KPC: control positivo; RX blanco: con-
Figura 3 Electroforesis reproceso PCR gen blaKPC. MPM: mar-cador de peso molecular. Línea 1-4: caso confirmado en paciente37
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bmde líderes médicos y de enfermería y el reentrena-miento de observadores de higiene de manos. Además,
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trol de reactivos.
5 aislamientos restantes que fueron negativos se reprocesa-ron nuevamente mediante una técnica alterna de extracciónde ADN (obtención de ADN total)21, con la cual se obtuvopositividad para 4 aislamientos y solamente uno permaneciócomo negativo (fig. 3). En la SDS evidenciaron la presen-cia del gen blaKPC-2 en todos los aislamientos y ninguno fuepositivo para el gen NDM-1 (datos no mostrados).
El estudio de clonalidad por PFGE reveló el patrón especí-fico de un clon (cuadro azul) con un porcentaje de similitudsuperior al 75%. También se observó la presencia de gruposde aislamientos indistinguibles entre ellos con un porcentajede similitud del 100% (fig. 4).
En el periodo de seguimiento posbrote se documentaron3 aislamientos de K. pneumoniae KPC, cada uno en un mesdiferente, con lapsos de tiempo amplios que fueron determi-
nados como casos aislados, sin ningún nexo epidemiológicocon el brote documentado.sc
. Línea 5: paciente colonizado. Línea 6: control positivo. Línea: control negativo.
iscusión
n el presente estudio se reporta la presencia de un broteor K. pneumoniae KPC-2 con patrón monoclonal en una UCI.unque no fue posible determinar claramente el factor que
o propició, la PFGE reveló la presencia de bandas idénti-as, lo que permitió identificar la presencia de un gran clonormado por 21 de los 22 aislamientos y la transmisión cru-ada como el principal factor asociado (muy probablementeos pacientes colonizados e infectados se comportaron comoeservorio para la presentación de nuevos casos).
Se logró un control exitoso del brote mediante el esta-lecimiento de un grupo de estrategias de intervención y laonitorización de su cumplimiento, con retroalimentación
e implementó la vigilancia con bioluminiscencia del pro-eso de limpieza y desinfección, y la supervisión de la
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22. Paciente colonizado 1 (orina)
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Paciente colonizado 3 (H.rectal)
Paciente colonizado 4 (orina)
Paciente colonizado 5 (orina)
Paciente colonizado 6 (orina)
18. Paciente colonizado 7 (sot)
19. Paciente colonizado 7 (sangre)
20. Paciente colonizado 8 (orina)
Paciente caso 3 (sengre)
Paciente caso 3 (SIM)
3. Paciente caso 3 (sot)4. Paciente caso 3 (H.rectal)
13. Teclado bomba de infusion
14. Superficie mesa de noche15. Superficie baranda cama
16. Menos de personal
5. Paciente caso 1 (L.per)
6. Paciente caso 2 (sot)7. Paciente caso 2 (H.rectal)
8. Paciente caso 2 (TSQ)
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igura 4 Resultados del estudio de clonalidad por electrofoatrón de bandas idéntico en 21 aislamientos (clínicos y ambien
dherencia a las medidas de aislamiento de contacto, aravés de rondas realizadas por el personal de vigilanciapidemiológica. Adicionalmente, se decidió realizar la deco-onización gastrointestinal para pacientes inmunosuprimidospacientes con trasplante de órgano sólido con documenta-ión de colonización en hisopado rectal) con un protocolo deso diario de gel oral de polimixina y gentamicina durante 7ías, aunque no se logró establecer un seguimiento en estosacientes para evaluar la efectividad de la intervención.aidel-Odes et al. demostraron en un estudio ciego aleato-izado la limitación en efectividad de esta intervención22.or su parte, Lübbert et al. evidenciaron la aparicióne resistencia a colistina posterior a la descolonización,or lo que esta medida no puede ser una recomendaciónniversal23.
Los estudios publicados evidenciaron la importancia dea implementación de medidas de control tempranas para
ontener la diseminación del brote, evitar brotes prolonga-os, e incluso, para lograr un control exitoso. Giuffre et al.eportaron un control exitoso de un brote de enterobacte-ias productoras de KPC en una UCI neonatal con seguimientoEpph
de campos pulsados (PFGE). El cuadro de línea azul muestras) confirmando la presencia del mismo clon.
osbrote durante 6 meses sin reporte de casos colonizadosi infectados. El control se logró a través del reforzamientoe medidas de control de infecciones que incluyeron higienee manos, aislamiento de contacto estricto, limpieza y des-nfección medioambiental, restricción de ingreso a la UCIpero sin cierre de la unidad), vigilancia activa con búsquedae pacientes colonizados y de cultivos medioambientales. Enste estudio no se identificó colonización medioambiental24.
De igual forma, Munoz-Price et al. implementaron unaquete de medidas similares, con inclusión de bano diarioe pacientes con clorhexidina gluconato y realización de cul-ivos a la admisión y cultivos de seguimiento mensual paravaluar la colonización, documentando prevalencia iniciale KPC de 21%. En los 5 meses posteriores a la implementa-ión se mostró un descenso de la colonización de 12, 5, 3, 0
0% respectivamente (p = 0,001)12.El Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta,
E. UU. (CDC en inglés) publicó en el ano 2012 la guíaara el control de las enterobacterias resistentes a carba-enémicos que incluye como núcleo de recomendaciones:igiene de manos, aislamiento de contacto individual o en
Factores relacionados con el control exitoso de un brote por Kle
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Año 2012 Año 2013
Figura 5 Número de aislamientos de Klebsiella pneumoniae
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KPC en UCI en el ano 2012-2013.
cohortes con monitorización y retroalimentación, minimi-zación del empleo de dispositivos invasivos, promoción deluso prudente de antibióticos, banos con clorhexidina al 2%y tamización (inicial y periódica) para la identificación depacientes colonizados e infectados13.
Se confirmó por PCR la presencia del gen blaKPC en cadauno de ellos. En cuanto a la discrepancia presentada en unode los aislamientos procesados en CIDEIM y en SDS, posible-mente fue dada por la pérdida del plásmido en el cual sealoja el gen blaKPC o por la amplia variabilidad de la técnicade PCR, que puede verse alterada por factores como excesode ADN o exposición del ADN a lisis mecánica, lo cual afectaprincipalmente a microorganismos que poseen cápsula. Paranuestro caso, la utilización de ADN total mostró la obtenciónde mejores resultados21.
El perfil de sensibilidad de los aislamientos obtenidoslimitó las opciones terapéuticas, en las que fue necesarioajustar la terapia antimicrobiana empírica inicial a una tera-pia específica combinada con meropenem más polimixinas(±tigeciclina)10,25---29. Aunque no se contó con un reporte desusceptibilidad a polimixinas, justificamos su empleo basa-dos en reportes locales previos de adecuada susceptibilidada estas. Sin embargo, consideramos necesaria la implemen-tación de una vigilancia de los perfiles de susceptibilidad apolimixinas ante el reporte a nivel mundial de resistencia aestas30.
La comunicación efectiva y el trabajo en equipo entreUCI, infectología, epidemiología, microbiología y demásáreas involucradas permitió la identificación del brote y laadecuada implementación de estrategias de intervenciónque llevaron al control exitoso, el cual permitió evitar uncomportamiento endémico posbrote (fig. 5).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.
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onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
gradecemos la colaboración al Centro Internacional dentrenamiento y de Investigaciones Médicas (CIDEIM) y a laecretaría Distrital de Salud (SDS) por su colaboración.
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