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7/29/2019 infection ineldery.pdf

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PROBLEMS I N DIAGNOSINGINFECTIONS I N THE ELDERLYD . J . F l o u r n o y , P h D , a n d M a r i e A . B e r n a r d , MDO k l a h o m a C i t y , O k l a h o m a

E l d e r l y i n d i v i du a l s o f t e n p r e s e n t w i t h a l t e r e ds i g n s a n d symptoms t o i n f e c t i o u s d i s e a s e s .A l t e r e d s i g n s a n d symptoms may r e s u l t f r o mu n d e r l y i n g i l l n e s s e s , p h y s i o l o g i c a l c h a n g e s o ft h e e l d e r l y , o r c h e m o t h e r a p y . I n c r e a s e d a w a r e -n e s s o f t h e o c c u r r e n c e o f a l t e r e d s i g n s a n dsymptoms c a n f a c i l i t a t e d e t e r m i n i n g t h e m e d i -c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f t h e e l d e r l y . ( JN a t i Med A s s o c . 1 9 9 3 ; 8 5 : 8 3 5 - 8 4 0 . )

K e y w o r d s * e l d e r l y * i n f e c t i o u s d i s e a s e sI n f e c t i o u s d i s e a s e s a n d n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s a r e

v e r y common i n t h e e l d e r l y , ' c a u s i n g s i g n i f i c a n tm o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y . I n t h e U n i t e d S t a t e s , t h ea n n u a l i n c i d e n c e o f n o s o c o m i a l i n f e c t i o n i s a p p r o x i -m a t e l y 2 . 1 m i l l i o n i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s ( w i t h 30% t o40% o f p a t i e n t s o l d e r t h a n 6 5 y e a r s ) a n d 1 . 5 m i l l i o n i nn u r s i n g h o m e s ( w i t h g r e a t e r t h a n 90% o f t h e r e s i d e n t so l d e r t h a n 6 5 y e a r s ) . 2 T h e r a t e o f i n f e c t i o n i n l o n g - t e r mc a r e f a c i l i t i e s i s e s t i m a t e d t o b e a bo u t o n e i n f e c t i o n p e rr e s i d e n t p e r y e a r . 3 I n o n e s t u d y , 3 6 . 9 % o f t h e r e s i d e n t sh a d n o s o c o mi a l p y og e ni c i n f e c t i o n s . 4 T h e f o l l o w i n gf a c t o r s a r e k n o w n t o p r e d i s p o s e e l d e r l y p e o p l e t on o s o c o m i a l i n f e c t i o n : i m m u n e s y s t e m c h a n g e s , m a l n u -t r i t i o n , a n d v i t a m i n d e f i c i e n c i e s . 5 I n a d d i t i o n , e l d e r l yp e o p l e o f t e n h a v e u n d e r l y i n g m e d i c a l c o n d i t i o n s ( e g ,d i a b e t e s m e l l i t u s ) t h a t i n c r e a s e t h e i r r i s k t o i n f e c t i o n 6 ' 7a n d r e d u c e t h e e f f i c a c y o f s u b s e q u e n t t r e a t m e n t . 8 T h ei n c i d e n c e o f n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s i n t h e e l d e r l y w i l lm o s t l i k e l y i n c r e a s e a s t h e n u m b e r o f e l d e r l y r e q u i r i n gl o n g - t e r m c a r e i n c r e a s e s .I n f e c t i o u s d i $ e a s e s t h a t a r e m o r e d e v a s t a t i n g t o t h ee l d e r l y i n c l u d e : p n e u m o n i a , i n f l u e n z a , t u b e r c u l o s i s ,F r o m t h e D e p a r t m e n t s o f P a t h o l o g y a n d M e d i c i n e , U n i v e r s i t y o fO k l a h o m a H e a l t h S c i e n c e s C e n t e r , O k l a h o m a C i t y , O k l a h o m a .R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e a d d r e s s e d t o D r D . J . F l o u r n o y ,VAMC ( 1 1 3 ) , 9 2 1 NE 1 3 t h S t , O k l a h o m a C i t y , OK 7 3 1 0 4 .

u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n , g r a m - n e g a t i v e b a c t e r e m i a , s k i na n d s o f t t i s s u e i n f e c t i o n , i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s , i n t r a -a b d o m i n a l s e p s i s , b a c t e r i a l m e n i n g i t i s , b a c t e r i a l a r t h r i t i s ,a n d h e r p e s z o s t e r i n f e c t i o n . 9 ' 1 0 E l d e r l y i n d i v i d u a l s o f t e nr e s p o n d t o t h e a b o v e - m e n t i o n e d i n f e c t i o u s d i s e a s e s q u i t ed i f f e r e n t l y t h a n y o u n g e r p e o p l e . T h e s e d i f f e r e n t r e -s p o n s e s c a n d e l a y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t , t h u s i n c r e a s -i n g m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y . l A l t e r e d s i g n s a n d s y m p -t o m s may r e s u l t f r o m u n d e r l y i n g i l l n e s s e s , p h y s i o l o g i c a lc h a n g e s o f t h e e l d e r l y , o r c h e m ot h e r a py . F or e x a m p l e ,a n t i - i n f l a m m a t o r y a n d a n t i p y r e t i c d r u g s c a n m a s k t h ee f f e c t s o f i n f e c t i o u s d i s e a s e . C y t o t o x i c d r u g s c a n c a u s en e u t r o p e n i a , w h i c h t h e n d e v a l u e s t h e d i a g n o s t i c v a l u e o ft h e w h i t e b l o o d c e l l c o u n t i n s i g n a l i n g i n f e c t i o n . 1 2T h e r e f o r e , a l t e r e d r e s p o n s e s t o i n f e c t i o u s d i s e a s e s c a nd e l a y a n d m a k e t h e m e d i c a l d i a g n o s i s d i f f i c u l t . I n o r d e rt o u n d e r s t a n d t h e m e c h a n i s m s o f a l t e r e d r e s p o n s e s i n t h ee l d e r l y , t h e e f f e c t s o f a g i n g i t s e l f 1 3 ' 1 4 m u s t b e s e p a r a t e df r o m t h e e f f e c t s o f u n d e r l y i n g i l l n e s s e s . 1 5 N o t a l l e l d e r l yi n d i v i d u a l s a r e s i c k ; t h e r e f o r e , i l l n e s s i s n o t a n i n e v i t a b l ec o n s e q u e n c e o f a g i n g . I t i s i m p o r t a n t f o r h e a l t h c a r ep r o v i d e r s t o r e c o g n i z e p r e d i s p o s i n g f a c t o r s 1 6 - 2 8 ( T a b l e 1 )a n d d i f f e r e n c e s i n r e s p o n s e t o i n f e c t i o u s d i s e a s e s 2 9 - 4 8( T a b l e 2 ) i n o r d e r t o o p t i m i z e a c c u r a t e a n d t i m e l yd i a g n o s i s , t r e a t m e n t , a n d c a r e o f t h e e l d e r l y T h i s a r t i c l ew i l l r e v i e w m a n y o f t h e p r o b l e m s i n d i a g n o s i n gi n f e c t i o n s i n t h e a g e d .IMMUNITYC l i n i c i a n s h a v e l o n g n o t e d t h e i n c r e a s e d f r e q u e n c yo f n e g a t i v e s k i n t e s t r e s u l t s o r a n e r g y i n e l d e r l yp a t i e n t s . 4 9 ' 5 0 H o w e v e r , i t i s i m p o r t a n t h o w c e l l -m e d i a t e d i m m u n i t y i s m e a s u r e d . When d e l a y e d - t y p eh y p e r s e n s i t i v i t y a n d c i r c u l a t i n g t h y m u s - d e r i v e d l y m -p h o c y t e ( T c e l l ) p r o l i f e r a t i o n w e r e c o m p a r e d , b o t h t e s t sc o r r e l a t e d w e l l a m o n g t h e d e l a y e d - t y p e h y p e r s e n s i t i v -i t y r e a c t o r s b u t p o o r l y a m o n g t h e n o n r e a c t o r s . 5 1 T h i si m p l i e s t h a t t h e r e may b e a g e - r e l a t e d i m m u n o l o g i cc h a n g e s i n t h e s k i n i t s e l f t h a t n e g a t e t h e v a l u e o f s k i n

JOURNAL OF THE N A T I O N A L MEDICAL A S S O C I A T I O N , V O L . 8 5 , N O . 1 1 8 3 5


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DIAGNOSING INFECTIONS I N THE ELDERLY

TABLE 1 . PREDISPOSING FACTORS TO I N F E C T I O N I N THE ELDERLYF a c t o r E x p r e s s i o nU r i n e c a t h e t e r i z a t i o n U r o s e p s i s , 1 6 U T 1 1 7P r o s t a t i c h y p e r t r o p h y U T 1 1 7 , 1 8T h i n n i n g / d r y i n g o f s k i n , d e c r e a s e d S k i n i n f e c t i o n s 1 9 , 2 0s e b a c e o u s s e c r e t i o n sC h r o n i c d e g e n e r a t i v e d i s e a s e s I n f e c t i o n , d e c r e a s e d I g p r o d u c t i o n 8 ' 2 1 ' 2 2D i a b e t e s m e l l i t u s I n f e c t i o n a n d p o o r W BC f u n c t i o n , 1 7 ' 2 1 ' 2 3 n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s , 5t u b e r c u l o s i s , 2 2 ' 2 4 g r a m - n e g a t i v e p n e u m o n i a , 2 2 ' 2 4 m a l i g n a n t e x t e r n a lo t i t i s , 1 8 , 2 5 o s t e o m y e l i t i s , 1 8 f u n g a l i n f e c t i o n , 2 2 ' 2 5 U T I , 1 7 n e c r o t i z i n gf a s c i t i s , 2 3 i n f l u e n z a , 2 5 n o n c l o s t r i d i a l g a s g a n g r e n e , 2 5 e x t r a p u l m o n a r yK l e b s i e l l a i n f e c t i o n s , 2 5 C l o s t r i d i u m s e p t i c u m b a c t e r e m i a 2 5P r e v i o u s g a s t r e c t o m y T u b e r c u l o s i s 2 2 ' 2 4M a l i g n a n c y T u b e r c u l o s i s 2 2 ' 2 4C y t o t o x i c c h e m o t h e r a p y N e u t r o p e n i a 1 2C a n c e r N o s o c o m i a l i n f e c t i o n s , 5 i n f e c t i o n s 2 1M u l t i p l e m y e l o m a I n f e c t i o n s 2 1C h r o n i c l y m p h o c y t i c l e u k e m i a I n f e c t i o n s 2 1A b n o r m a l m e n t a t i o n T u b e r c u l o s i s 2 2 ' 2 4C o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e GNR p n e u m o n i a 2 6C e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e GNR p n e u m o n i a 2 6A t h e r o s c l e r o s i s T u b e r c u l o s i s 2 2 ' 2 4C o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e GNR p n e u m o n i a , 2 6 n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s 5I m p a i r e d c o u g h m e c h a n i s m P u l m o n a r y i n f e c t i o n 2 7A s p i r a t i o n P u l m o n a r y i n f e c t i o n 2 7 ' 2 8COPD GNR p n e u m o n i a 2 6Emphysema N o s o c o m i a l i n f e c t i o n s 5A b b r e v i a t i o n s : U T I = u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n , WBC=white b l o o d c o u n t , C O P D = c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i s e a s e , a n d GNR = g r a m - n e g a t i v e r o d .

t e s t i n g a s a m e a n s o f d e t e r m i n i n g t h e i n t e g r i t y o fc e l l - m e d i a t e d i m m u n i t y . I n a d d i t i o n , n o t a l l T c e l l s a r ea f f e c t e d e q u a l l y b y a g i n g . 5 2FEVER

F e v e r r e s p o n s e s i n t h e e l d e r l y may b e a b s e n t ,b l u n t e d , o r u n u s u a l l y p r o l o n g e d . 4 Some e l d e r l y p a t i e n t sf a i l t o s h o w a f e v e r d e s p i t e h a v i n g s e r i o u s i n f e c t i o n sl i k e b a c t e r e m i a , 3 0 ' 3 1 p n e u m o n i a , 3 2 i n f e c t i v e e n d o c a r d i -t i s , 3 4 a n d t u b e r c u l o s i s . 3 6 T h e r e a r e s e v e r a l e x p l a n a t i o n sf o r a l t e r e d f e v e r r e s p o n s e s i n t h e e l d e r l y . I t h a s b e e nd e m o n s t r a t e d e x p e r i m e n t a l l y t h a t o l d e r a n i m a l s a r e l e s ss e n s i t i v e t o e n d o g e n o u s p y r o g e n 5 3 a n d t u m o r n e c r o s i sf a c t o r a l p h a 5 4 t h a n a r e y o u n g a n i m a l s . A g e d p e r s o n so f t e n h a v e a d e c r e a s e d c a p a c i t y t o t h e r m o r e g u l a t e ,b a s e d o n r e du c e d e f f e c t i v e n e s s o f t h e k e y p h y s i o l o g i c a ls y s t e m s . 5 5 S i n c e h u m a n s r e l y o n f o o d t o m a i n t a i n an a r r o w b o d y t e m p e r a t u r e , m a l n u t r i t i o n ( o f t e n s e e n i nt h e e l d e r l y ) c a n d e c r ea s e t h e a b i l i t y o f o l d e r s u b j e c t s t om a i n t a i n t h e i r t e m p e r a t u r e . E l d e r l y i n d i v i d u a l s h a v el o w e r b a s a l m e t a b o l i c r a t e s , i m p a i r e d a b i l i t y t o m a i n -t a i n b o d y t e m p e r a t u r e d u r i n g w i n t e r , a n d p o o r p e r i p h -e r a l b l o o d f l o w r e s p o n s e s t o c o o l i n g a n d w a r m i n g w h e nc o m p a r e d w i t h y o u n g e r i n d i v i d u a l s . O l d e r s u b j e c t s

d i s p l a y a g r e a t e r d e g r e e o f d e h y d r a t i on a n d l e s s t h i r s td u r i n g h e a t e x p o s u r e . A d e c r e a s e i n v a s o d i l a t i o n a n d i nt h e c a p a c i t y t o s w e a t m a k e s t h e e l d e r l y m o r e s u s c e p t i -b l e t o t h e e f f e c t s o f a warm e n v i r o n m e n t . 5 5I n s o m e c a s e s , f e v e r may b e p r e s e n t b u t n o tr e c o g n i z e d . Some e l d e r l y n u r s i n g home p a t i e n t s h a v e al o w ( < 9 8 . 6 ' F ) b a s e l i n e t e m p e r a t u r e , t h e r e f o r e , t h e i rp e a k t e m p e r a t u r e d u r i n g i n f e c t i o n i s o f t e n < 1 0 1 0 F a n dn o t c o n s i d e r e d t o r e p r e s e n t a f e v e r r e s p o n s e . Ani n c r e a s e i n t e m p e r at u r e o f 2 . 4 0 F f r o m a b a s e l i n et e m p e r a t u r e s h o u l d b e c o n s i d e r e d a f e v e r r e s p o n s e . 5 6TUBERCULOSIS

T u b e r c u l o s i s h a s b e e n r e c o g n i z e d a s a commond i s e a s e o f e l d e r l y i n d i v i d u a l s f o r many y e a r s . 5 7 Whenc o m p a r i n g e l d e r l y men t o y o u n g e r men w i t h t u b e r c u l o -s i s , e l d e r l y men h a d m o r e u n d e r l y i n g c o n d i t i o n s( a t h e r o s c l e r o s i s , p r e v i o u s g a s t r e c t o m y , m a l i g n a n c y )f e w e r c l a s s i c a l s y m p t o m s a n d s i g n s ( f e v e r , w e i g h t l o s s ,n i g h t s w e a t s , s p u t u m p r o d u c t i o n , h e m o p t y s i s ) , m o r ea b n o r m a l m e n t a t i o n a n d m o r t a l i t y . 2 4 I n c r e a s e d l i v e re n z y m e s , h y p o a l b u m i n e m i a , h y p o n a t r e m i a , a n d h y -p o c a l e m i a w e r e m o r e common i n e l d e r l y p a t i e n t s w i t ht u b e r c u l o s i s t h a n i n y o u n g e r p a t i e n t s . 5 8

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DIAGNOSING INFECTIONS I N THE ELDERLY

TABLE 2 . ATYPICAL SIGNS/SYMPTOMS OF I N F E C T I O N THAT MAKE DIAGNOSIS D I F F I C U L TI n f e c t i o n A t y p i c a l R e s p o n s eS e r i o u s i n f e c t i o n No f e v e r 2 9B a c t e r e m i a No f e v e r 3 0 . 3 1P n e u m o n i a No f e v e r , 2 u n r e v e a l i n g a u s c u l t a t i o n , n o c o u g h , n o s p u t u m p r o d u c t i o n 3 3I n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s No f e v e r , 3 4 p r o l o n g e d p y r e x i a , F U 0 3 5T u b e r c u l o s i s No f e v e r , 2 4 , 3 6 - 3 8 p r o l o n g e d p y r e x i a , F U O , 3 5 n o w e i g h t l o s s , 2 4 n o n i g h ts w e a t s , 2 4 3 8 n o s p u t u m p r o d u c t i o n , 2 4 n o h e m o p t y s i s , 2 4 3 8 u n r e v e a l i n ga u s c u l t a t i o n , 3 a c i d - f a s t s m e a r r e s u l t s n e g a t i v e , 3 3 a n e r g y t o t u b e r c u l i n , 2 7 , 3 9a t y p i c a l r a d i o g r a p h i c m a n i f e s t a t i o n s , 2 7 ' 3 7 , 4 0 n o c o u g h 3 8I n f l u e n z a No f e v e r 4 1I n f e c t i v e a r t h r i t i s No f e v e r , c h i l l s , o r j o i n t s y m p t o m s 4 2 ' 4 3B a c t e r i u r i a No d y s u r i a , f r e q u e n c y , h e s i t a n c y , i n c o n t i n e n c e , u r g e n c y , s u p r a p u b i c o r f l a n kp a i n o r f e v e r 4 4 - 4 8M e n i n g i t i s No s t i f f n e c k , h e a d a c h e , c h i l l s , f e v e r , t a c h y c a r d i a , c o n f u s i o n , s e i z u r e s , o rc o m a 3 3A b d o m i n a l a b s c e s s P r o l o n g e d p y r e x i a , F U 0 3 5A b b r e v i a t i o n s : FUO = f e v e r o f u n d e t e r m i n e d o r i g i n .T h e g r e a t m a j o r i t y o f a l l p e r s o n s h a v i n g t u b e r c u l i nr e a c t i o n s s h o w n o e v i d e n c e o f c l i n i c a l t u b e r c u l o s i s . A s

m a n y a s 25% o f p e r s o n s who a r e c l i n i c a l l y i l l w i t ht u b e r c u l o s i s may s h o w n o r e a c t i o n s t o 5 u n i t s o ft u b e r c u l i n . Some p e r s o n s , e s p e c i a l l y t h e e l d e r l y , mays h o w n o r e a c t i o n w h e n t e s t e d w i t h t u b e r c u l i n t h e f i r s tt i m e , y e t s h o w a s i g n i f i c a n t r e a c t i o n i f t e s t e d a s e c o n dt i m e ( 1 w e e k l a t e r ) o r e v e n a t h i r d t i m e w i t h t h e s a m ed o s e . 5 9 C o n t i n u e d b oo s t i n g o f t h e t u b e r c u l i n r e a c t i o no c c u r s i n a s u b s t a n t i a l n u m b e r o f p e r s o n s who r e c e i v ea t h i r d s e q u e n t i a l t e s t . M a r k e d i n c r e a s e s i n t h e s i z e o fr e a c t i o n s c a u s e d b y b o o s t i n g may e x p l a i n h i g h a p p a r e n tc o n v e r s i o n r a t e s f o u n d i n f a c i l i t i e s w h e r e t h e t h i r d t e s ti s d e l a y e d f o r o n e y e a r . 6 0 T h i s i s c a l l e d " b o o s t e r " o rr e c a l l p h e n o m e n o n . T h e r e i s a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e o fa n e r g y t o p u r i f i e d p r o t e i n d e r i v a t i v e ( P P D ) i n e l d e r l y . Ad e c r e a s e i n t u b e r c u l o u s s k i n s e n s i t i v i t y i s k n o w n t oo c c u r i n p a t i e n t s o v e r 5 0 a n d i s m o s t n o t a b l e i n p a t i e n t so v e r 7 0 . T h e i n c i d e n c e o f n e g a t i v e s k i n t e s t s d u e t oa n e r g y i s 1 0 % t o 30% i n e l d e r l y p e r s o n s w i t ht u b e r c u l o s i s . T h e r e f o r e , t h e u s e f u l n e s s o f a n e g a t i v eP PD s k i n t e s t i s s o m e w h a t l i m i t e d i n t h e e l d e r l y . 2 7PNEUMONIA

P n e u m o n i a i s t h e l e a d i n g c a u s e o f d e a t h f r o mi n f e c t i o u s d i s e a s e i n p e r s o n s o v e r t h e a g e o f 6 5 y e a r s . " IO f a l l c a u s e s o f d e a t h , p n e u m o n i a a n d i n f l u e n z a r a n kf i f t h i n p e r s o n s 6 5 y e a r s o f a g e a n d o v e r . 6 1 I t i s d i f f i c u l tt o d i a g n o s e p n e u m o n i a i n t h e e l d e r l y b e c a u s e t h e u s u a ls y m p t o m s o f t e n a r e m i s s i n g . T h e i n t e r e s t e d r e a d e r mayw i s h t o r e a d s e v e r a l e x c e l l e n t r e v i e w s d i s c u s s i n ga l t e r e d i m m u n e s t a t u s 6 2 a n d a t y p i c a l m a n i f e s t a t i o n s , 6 3i n c l u d i n g a c l a s s i c t e x t b y W i l l i a m O s l e r . 6 4 I n d e e d ,

many u n u s u a l m a n i f e s t a t i o n s o f p n e u m o n i a w e r er e c o gn i z e d 1 0 0 y e a r s a g o .I n c o m m u n i t y - a c q u i r e d b a c t e r e m i c p n e u m o c o c c a lp n e u m o n i a , o l d e r p a t i e n t s t e n d e d t o r e p o r t r i g o r s a n dp l e u r i t i c c h e s t p a i n l e s s f r e q u e n t l y t h a n d i d t h e y o u n g e rp a t i e n t s . 3 3 C o u g h a n d s p u t u m p r o d u c t i o n o f t e n a r e n o tp o s s i b l e w h e n t h e p a t i e n t i s o b t u n d e n t . T h e s i z e o fi n f i l t r a t e s o n r a d i o g r a p h i s n o t c o n s i s t e n t w i t h t h ec o n d i t i o n , o r t h e r a d i o g r a p h i s d i s t o r t e d b y c o m p l i c a t -i n g c o n d i t i o n s s u c h a s c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . S i g n s o fc o n s o l i d a t i o n , f e v e r a n d p l e u r i t i c c h e s t p a i n a r e o f t e na b s e n t o r m i l d , a n d a u s c u l t a t o r y f i n d i n g s a r e o f t e nu n r e v e a l i n g . 6 5 A c c u r a t e s p u t u m c u l t u r e s u s u a l l y c a n n o tb e o b t a i n e d f r o m l o n g - t e r m c a r e f a c i l i t y r e s i d e n t s ,many o f w h o m s u f f e r f r o m d e m e n t i a o r d e h y d r a t i o n a n da r e u n a b l e t o c o o p e r a t e w i t h p r o p e r s p e c i m e n c o l l e c -t i o n . 6 5 S o m e e l d e r l y p a t i e n t s w i t h p n e u m o n i a mayp r e s e n t w i t h u n e x p l a i n e d s e p s i s , s h o c k , o r r e s p i r a t o r yf a i l u r e w i t h o u t a c l u e t h a t t h e p r e c i p i t a t i n g f a c t o r w a sp n e u m o n i a . 2 7 A l s o , p a t i e n t s w i t h b a c t e r e mi c g r a m -n e g a t i v e p n e u m o n i a c a n h a v e a 7 7 . 8 % m o r t a l i t y r a t e . 6 3P n e u m o n i a s y m p t o m s a r e e s p e c i a l l y s u b t l e i n p a t i e n t sw i t h o r g a n i c b r a i n d i s e a s e , a n d t h e r e a r e m a j o rl i m i t a t i o n s t o t h e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n o f t h e s eu n c o m m u n i c a t i v e p a t i e n t s . 6 6BACTERIURIA

U r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n ( U T I ) i s v e r y common i n t h ee l d e r l y a n d p r e s e n t s a s e r i e s o f p r o b l e m s f o r t h ec l i n i c i a n . U r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n o c c u r s w i t h e q u a lf r e q u e n c y i n e l d e r l y men a n d w o m e n . T h e i n c r e a s e di n c i d e n c e o f U T I i n men i s d u e t o p r o s t a t i c d i s e a s e , a n di n women t o i n e f f i c i e n t m i c t u r i t i o n , p r e v i o u s g e n i t o u r i -

JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N , V O L . 8 5 , N O . 1 1 8 3 7


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DIAGNOSING I N F E C T I O N S I N THE ELDERLY

n a r y i n s t r u m e n t a t i o n , o r u n d e r l y i n g d i s e a s e s u c h a sd i a b e t e s m e l l i t u s . 1 7 A s y m p t o m a t i c b a c t e r i u r i a i n t h ee l d e r l y i s c o m m o n , c a u s e s l i t t l e o r n o o t h e r m o r b i d i t y ,a n d may o r may n o t b e a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e dm o r t a l i t y . A s y m p t o m a t i c b a c t e r i u r i a w a s n o t e d i n 1 5 %o f 5 2 1 p r e do mi n an t ly g e r i a t r i c m a l e p a t i e n t s . 4 8 I n t h ea b s e n c e o f o b s t r u c t i v e u r o p a t h y , a n t i m i c r o b i a l t h e r a p yo f U T I s h o u l d b e i n s t i t u t e d o n l y w h e n t h e p a t i e n t i ss y m p t o m a t i c o r a t r i s k o f d e v e l o p i n g m o r e s i g n i f i c a n tc o m p l i c a t i o n s b e c a u s e s i g n i f i c a n t m o r b i d i t y c o u l dr e s u l t f r o m t r e a t m e n t o f b e n i g n d i s e a s e . 4 6 ' 4 7 ' 6 7 U n t i lh i g h l y e f f e c t i v e , s a f e , l o w - c o s t t h e r a p i e s a r e f o u n d a n dt h e b e n e f i t s f o r m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y a r e s h o w n t oo u t w e i g h t h e r i s k s a n d c o s t s , a s y m p t o m a t i c b a c t e r i u r i ai n t h e e l d e r l y s h o u l d n o t b e t r e a t e d . 4 5 ' 4 7 E l d e r l yi n d i v i d u a l s w i t h a s y m p t o m a t i c b a c t e r i u r i a h a d s i g n i f i -c a n t l y h i g h e r I g G a n d I g A l e v e l s f o r p r o l o n g e d p e r i o d st h a n a g e - m a t c h e d c o n t r o l s . 6 8 T h i s may e x p l a i n w h ys o m e i n d i v i d u a l s a r e a s y m p t o m a t i c .BACTEREMIAE l d e r l y p a t i e n t s w i t h s e p t i c s h o c k may p r e s e n t w i t hc o n f u s i o n r a t h e r t h a n f e v e r o r h y p o t e n s i o n . 2 9 I n o n es t u d y o f 2 5 e l d e r l y p a t i e n t s e x p e r i e n c i n g a f e b r i l eb a c t e r e m i a , 32% f a i l e d t o d e m o n s t r a t e l e u k o c y t o s i s , 3 0h o w e v e r , 84% e x h i b i t e d a " l e f t s h i f t " a s d e f i n e d b y a ne x c e s s i v e n u m b e r o f n e u t r o p h i l i c b a n d s . B a c t e r e m i a i sd i f f i c u l t t o d i a g n o s e a n d i s a s s o c i a t e d w i t h a h i g h e rm o r t a l i t y t h a n n o t e d i n y o u n g e r p a t i e n t s . 6 9 T h e e l d e r l ymay f a i l t o s h o w a f e v e r d e s p i t e h a v i n g b a c t e r e m i a 3 0 ' 3 1o r i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s . 3 4MISCELLANEOUS I N F E C T I O N S

A s i n o t h e r i n f e c t i o n s i n t h e e l d e r l y , g a s t r o i n t e s t i n a li n f e c t i o n s may n o t p r e s e n t w i t h t h e u s u a l s i g n s o f f e v e ra n d a b d om i n a l p a i n . L e u k o c y t o s i s may b e a b s e n t o rm i l d , a n d c o n f u s i o n a n d h y p o t e n s i o n may b e t h e o n l ys y m p t o m s o f g a s t r o i n t e s t i n a l i n f e c t i o n . 7 0 C l i n i c a l m a n i -f e s t a t i o n s o f i n t r a p e r i t o n e a l i n f e c t i o n may b e a t y p i c a l ,w i t h a n i n s i d i o u s o n s e t . S i g n s o f p e r i t o n e a l i r r i t a t i o nmay b e a b s e n t i n a n a b d o m e n d i s t e n d e d w i t h a s c i t e s . 7 1I n a s e r i e s o f 6 0 0 c a s e s ( a l l a g e s , b o t h s e x e s ) o f a c u t eg e n e r a l i z e d o r l o c a l i z e d p e r i t o n i t i s o v e r a 3 - y e a r p e r i o d ,t h e f o l l o w i n g s i g n s w e r e a b s e n t o r m i n i m a l i n p a t i e n t so v e r 6 5 w i t h a p p e n d i c i t i s : n a u s e a a n d v o m i t i n g , p a i n ,a b d o m i n a l t e n d e r n e s s , t e m p e r a t u r e , a n d e l e v a t e d l e u k o -c y t e c o u n t . 7 2 T h i s a b s e n c e o f s y m p t o m s o c c u r s b e c a u s ep a t i e n t s o f t e n a r e t a k i n g a n t i - i n f l a m m a t o r y o r a n t i -m a l i g n a n c y m e d i c a t i o n .F e v e r , c h i l l s , o r j o i n t s y m p t o m s o f s e p t i c a r t h r i t i smay b e m i n i m a l , e s p e c i a l l y i f t h e p a t i e n t h a s o n e o r

m o r e c h r o n i c d e b i l i t a t i n g d i s e a s e s o r i s o n i m m u n o s u p -p r e s s i v e t h e r a p y . 4 2 ' 4 3I n a s e r i e s o f 2 1 e l d e r l y i n d i v i d u a l s w i t h m e n i n g i t i s ,M a s s a n a r i f o u n d t h a t u n u s u a l c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ma n d m u l t i p l e p a t h o g e n s w e r e c o m m o n . 7 3 M e n i n g i t i s i ne l d e r l y p a t i e n t s may l a c k t h e c l a s s i c a l s y m p t o m s o f s t i f fn e c k a nd b a c k , h e a d a c h e , c h i l l s a n d f e v e r , t a c h y c a r d i a ,c o n f u s i o n , s e i z u r e s , a n d c o m a . 3 3 N o n - c e n t r a l n e r v o u ss y s t e m i n f e c t i o n s may m i m i c c e n t r a l n e r v o u s s y s t e mi n f e c t i o n s . 7 4I n t h e g e r i a t r i c p o p u l a t i o n , i n f l u e n z a h a s b e e nd e s c r i b e d a s a d i s e a s e o f l o w m o r b i d i t y a n d h i g hm o r t a l i t y . T h e d i s e a s e f r e q u e n t l y i s i n a p p a r e n t , m o d i -f i e d , o r a t y p i c a l i n t h e e l d e r l y a n d o f t e n i s r e c o g n i z e do n l y a f t e r b a c t e r i a l c o m p l i c a t i o n s h a v e s u p e r v e n e d . 4 'SUMMARYI n f e c t i o n s i n t h e e l d e r l y may b e d i f f i c u l t t o d i a g n o s ed u e t o p h y s i o l o g i c a l c h a n g e s o f a g i n g , u n d e r l y i n gd i s e a s e , o r a c c o m p a n y i n g c h e m o t h e r a p y , w h i c h c a u s ea l t e r a t i o n s i n s y m p t o m a t o l o g y ( e g , f e v e r , s p u t u mp r o d u c t i o n , a u s c u l t a t i o n , r a d i o g r a p h i c ) a n d i m m u n i t y .I t i s i m p o r t a n t t h a t f u t u r e s t u d i e s a t t e m p t t o s e p a r a t e a n ds t u d y t h e m e c h a n i s m s o f t h e s e a l t e r a t i o n s , d i s t i n g u i s h -i n g t h o s e t h a t o c c u r f r o m a g i n g f r o m t h o s e o fu n d e r l y i n g d i s e a s e s .A c k n o w l e d g m e n t s

T h e a u th or s t h a nk D o r o t h y C . B e l k n a p ( C o l l e g e o f N u r s i n g )a n d D o u g V o t h ( C o l l e g e o f M e d i c i n e ) o f t h e U n i v e r s i t y o fO k l a h o m a H e a l t h S c i e n c e s C e nt e r f o r e d i t o r i a l a s s i s t a n c e .L i t e r a t u r e C i t e d

1 . S m i t h P W . N u r s i n g h o m e - a c q u i r e d i n f e c t i o n s . W h a t t od o a b o u t c o n t r o l a n d t r e a t m e n t . P o s t g r a d M e d . 1 9 8 7 ; 8 1 : 5 5 - 6 6 .2 . H a l e y R W , C u l v e r D H , W h i t e J W , M o r g a n WM, E m o r iT G . T h e n a t i o n w i d e n o s o c o m i a l i n f e c t i o n r a t e : a new n e e d f o rv i t a l s t a t i s t i c s . Am J E p i d e m i o l . 1 9 8 5 ; 1 2 1 : 1 5 9 - 1 6 7 .3 . G a r i b a l d i R A , B r o d i n e S , M a t s u m i y a S . I n f e c t i o n s amongp a t i e n t s i n n u r s i n g h o m e s : p o l i c i e s , p r e v a l e n c e , p r o b l e m s . NE n g l J M e d . 1 9 8 1 ; 3 0 5 : 7 3 1 - 7 3 5 .4 . C h a n K M . I n f e c t i o n i n t h e e l d e r l y . A n n a l s o f t h eAcademy o f M e d i c i n e . 1 9 9 0 ; 1 9 : 3 6 4 - 36 9 .5 . S t o l l e y J M , B u c k w a l t e r K C . l a t r o g e n e s i s i n t h e e l d e r l y .N o s o c o m i a l i n f e c t i o n s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l N u r s i n g .1 9 9 1 ; 1 7 : 3 0 - 3 4 .6 . Y o s h i k a w a T T . G e r i a t r i c i n f e c t i o u s d i s e a s e s : a n e m e r g -i n g p r o b l e m . J Am G e r i a t r S o c . 1 9 8 3 ; 3 1 : 3 4 - 3 9 .7 . S i n g e r C , K a p l a n M H , A r m s t r o n g D . B a c t e r e m i a a n df u n g e m i a c o m p l i c a t i n g n e o p l a s t i c d i s e a s e - a s t u d y o f 3 6 4c a s e s . Am J M e d . 1 9 7 7 ; 6 2 : 7 3 1 - 7 4 2 .8 . M o e l l e r i n g R C . F a c t o r s i n f l u e n c i n g t h e c l i n i c a l u s e o fa n t i m i c r o b i a l a g e n t s i n e l d e r l y p a t i e n t s . G e r i a t r i c s . 1 9 7 8 ; 3 3 : 8 3 -9 1 . 9 . B e r k S L , S m i t h J K . I n f e c t i o u s d i s e a s e s i n t h e e l d e r l y .Med C l i n N o r t h A m . 1 9 8 3 ; 6 7 : 2 7 3 - 2 9 3 .



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1 0 . Y o s h i k a w a T T . I m p o r t a n t i n f e c t i o n s i n e l d e r l y p e r s o n s .W e s t J M e d . 1 9 8 1 ; 1 3 5 : 4 4 1 - 4 4 5 .1 1 . S m i t h I M . I n f e c t i o n s i n t h e e l d e r l y . H o s p P r a c t ( O f f E d ) .1 9 8 2 ; 1 7 : 6 9 - 8 5 .1 2 . G a l a s k R P , L a r s e n B . I d e n t i f y i n g a n d t r e a t i n g g e n i t a lt r a c t i n f e c t i o n s i n p o s t m e n o p a u s a l women. G e r i a t r i c s .1 9 8 1 ; 3 6 : 6 9 - 7 9 .1 3 . G u p t a K L . N o r m a l a gi ng v s d i s e a s e i n t h e e l d e r l y . H o s pP r a c t ( O f f E d ) . 1 9 8 6 ; 2 1 : 3 4 - 3 9 .1 4 . Y o u n g C H . T h e c h e m i s t r y o f a g i n g . L a b o r a t o r y M a n a g e -m e n t . 1 9 8 8 ; 2 6 : 1 6 - 2 3 .1 5 . K i n g D W , P u s h p a r a j N , O ' T o o l e K . M o r b i d i t y a n dm o r t a l i t y i n t h e a g e d . H o s p P r a c t ( O f f E d ) . 1 9 8 2 ; 1 7 : 9 7 - 1 0 9 .1 6 . G l e c k m a n R , B l a g g N , H i b e r t D , e t a l . C a t h e t e r - r e l a t e du r o s e p s i s i n t h e e l d e r l y : a p r o s p e c t i v e s t u d y o f c o m m u n i t y -d e r i v e d i n f e c t i o n s . J Am G e r i a t r S o c . 1 9 8 2 ; 3 0 : 2 5 5 - 2 5 7 .1 7 . Y o s h i k a w a T T , G u z e L B . U T I : s p e c i a l p r o b l e m s i n t h ee l d e r l y . G e r i a t r i c s . 1 9 8 2 ; 3 7 : 1 0 9 - 1 1 8 .1 8 . E d w a r d s J E , J r , T i l l m a n D B , M i l l e r M E , P i t c h o n H E .I n f e c t i o n a n d d i a b e t e s m e l l i t u s . W e s t J M e d . 1 9 7 9 ; 1 3 0 : 5 1 5 -5 2 1 .1 9 . R o s e n T , R u d o l p h A H . I d e n t i f y i n g a n d t r e a t i n g b a c t e r i a la n d f u n g a l i n f e c t i o n s o f t h e s k i n . G e r i a t r i c s . 1 9 7 8 ; 3 3 : 7 1 - 8 1 .2 0 . S h e l l e y WB , S h e l l e y E D . T h e t e n m a j o r p r o b l e m s o fa g i n g s k i n . G e r i a t r i c s . 1 9 8 2 ; 3 7 : 1 0 7 - 1 1 3 .2 1 . P o l l y S M , S a n d e r s WE, J r . S u r g i c a l i n f e c t i o n s i n t h ee l d e r l y : p r e v e n t i o n , d i a g n o s i s , a n d t r e a t m e n t . G e r i a t r i c s .1 9 7 7 ; 3 2 : 8 8 - 9 7 .2 2 . S m i t h I M . Common i n f e c t i o n s i n t h e e l d e r l y d i a b e t i c .G e r i a t r i c s . 1 9 8 0 ; 3 5 : 5 5 - 5 8 .2 3 . S e n P , L o u r i a D B . I n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o n s i n t h e e l d e r l yd i a b e t i c p a t i e n t . G e r i a t r i c s . 1 9 8 3 ; 3 8 : 6 3 - 7 1 .2 4 . A l v a r e z S , S h e l l C , B e r k S L . P u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s i ne l d e r l y m e n . Am J M e d . 1 9 8 7 ; 8 2 : 6 0 2 - 6 0 6 .2 5 . S c h o e n b a u m S C . Ho w t o m i n i m i z e i n f e c t i o u s c o m p l i c a -t i o n s o f d i a b e t e s . G e r i a t r i c s . 1 9 7 9 ; 3 4 : 5 1 - 5 8 .2 6 . C u n h a B A , G i n g r i c h D , R o s e n b a u m G S . P n e u m o n i as y n d r o m e s : a c l i n i c a l a p p r o a c h i n t h e e l d e r l y . G e r i a t r i c s .1 9 9 0 ; 4 5 : 4 9 - 5 5 .2 7 . B l o c k E . P i t f a l l s i n d i a g n o s i n g a n d m a n a g i n g p u l m o n a r yd i s e a s e s . G e r i a t r i c s . 1 9 7 9 ; 3 4 : 7 0 - 8 0 .2 8 . F e i n be r g M J, K n e b l J , T u l l y J , S e g a l L . A s p i r a t i o n a n dt h e e l d e r l y . D y s p h a g i a . 1 9 9 0 ; 5 : 6 1 - 7 1 .2 9 . N o r m a n D C , G r a h n D , Y o s h i k a w a T T . F e v e r a n d a g i n g .J Am G e r i a t r S o c . 1 9 8 5 ; 3 3 : 8 5 9 - 8 6 3 .3 0 . G l e c k m a n R , H i b e r t D . A f e b r i l e b a c t e r e m i a : a p h e n o m e -n o n i n g e r i a t r i c p a t i e n t s . J A M A . 1 9 8 2 ; 2 4 8 : 1 4 7 8 - 1 4 8 1 .3 1 . F i n k l e s t e i n M S , P e t k u n WM, F r e e d m a n M L , A n t o p o l S C .P n e u m o c o c c a l b a c t e r e m i a i n a d u l t s . A g e - d e p e n d e n t d i f f e r -e n c e s i n p r e s e n t a t i o n a n d i n o u t - c o m e . J Am G e r i a t r S o c .1 9 8 3 ; 3 1 : 1 9 - 2 7 .3 2 . M a r r i e T J , H a l d a n e E V , F a u l k n e r R S , D u r a n t H , K w a n C .C o m m u n i t y - a c q u i r e d p n e u m o n i a r e q u i r i n g h o s p i t a l i z a t i o n . I s i td i f f e r e n t i n t h e e l d e r l y ? J Am G e r i a t r S o c . 1 9 8 5 ; 3 3 : 6 7 1 - 6 8 0 .3 3 . D e a l WB. U n u s u a l m a n i f e s t a t i o n s o f i n f e c t i o u s d i s e a s e si n t h e a g i n g . G e r i a t r i c s . 1 9 7 9 ; 3 4 : 7 7 - 8 4 .3 4 . T e r p e n n i n g M S , B u g g y B P , K a u f f m a n C A . I n f e c t i v ee n d o c a r d i t i s : c l i n i c a l f e a t u r e s i n y o u n g a n d e l d e r l y p a t i e n t s . AmJ M e d . 1 9 8 7 ; 8 3 : 6 2 6 - 6 3 4 .3 5 . E s p o s i t o A L , G l e c k m a n R A . F e v e r o f u n k n o w n o r i g i n i nt h e e l d e r l y . J Am G e r i a t r S o c . 1 9 7 8 ; 2 6 : 4 9 8 - 5 0 5 .

3 6 . A l v a r e z S , S h e l l C , B e r k S L . P u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s i ne l d e r l y m e n . Am J M e d . 1 9 8 7 ; 8 2 : 6 0 2 - 6 0 6 .3 7 . I s e m a n M D . T u b e r c u l o s i s i n t h e e l d e r l y : t r e a t i n g t h e' w h i t e p l a g u e . ' G e r i a t r i c s . 1 9 8 0 ; 3 5 : 9 0 - 1 0 7 .3 8 . R u d d A . T u b e r c u l o s i s i n a g e r i a t r i c u n i t . J Am G e r i a t rS o c . 1 9 8 5 ; 3 3 : 5 6 6 - 5 6 9 .3 9 . B o b r o w i t z I . A c t i v e t u b e r c u l o s i s u n d i a g n o s e d u n t i l a u -t o p s y . Am J M e d . 1 9 8 2 ; 7 2 : 6 5 0 - 6 5 8 .4 0 . N a g a m i P H , Y o s h i k a w a T T . T u b e r c u l o s i s i n t h e g e r i a t r i cp a t i e n t . J Am G e r i a t r S o c . 1 9 8 3 ; 3 1 : 3 5 6 - 3 6 3 .4 1 . E i c k h o f f T C . T h e s i g n i f i c a n c e o f i n f l u e n z a i n g e r i a t r i cp r a c t i c e . G e r o n t o l o g i s t . 1 9 6 1 ; 1 : 7 8 - 8 4 .4 2 . A r g e n R J , W i l s o n J R , Wood P . S u p p u r a t i v e a r t h r i t i s .A r c h I nt e m M e d . 1 9 6 6 ; 1 1 7 : 6 6 1 - 6 6 6 .4 3 . Newman J H . R e v i e w o f s e p t i c a r t h r i t i s t h r o u g h o u t t h ea n t i b i o t i c e r a . Ann Rheum D i s . 1 9 7 6 ; 3 5 : 1 9 8 - 2 0 5 .4 4 . B o s c i a J A , K o b a s a WD, A b r u t y n E , L e v i s o n M E , K a p l a nA M , K a y e D . L a c k o f a s s o c i a t i o n b e t w e e n b a c t e r i u r i a a n ds y m p t o m s i n t h e e l d e r l y . Am J M e d . 1 9 8 6 ; 8 1 : 9 7 9 - 9 8 2 .4 5 . A b r u t y n E , B o s c i a J A , K a y e D . T h e t r e a t m e n t o fa s y m p t o m a t i c b a c t e r i u r i a i n t h e e l d e r l y . J Am G e r i a t r S o c .1 9 8 8 ; 3 6 : 4 7 3 - 4 7 5 .4 6 . K a y e D . U r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n s i n t h e e l d e r l y . B u l l NYAcad M e d . 1 9 8 0 ; 5 6 : 2 0 9 - 2 2 0 .4 7 . M a y e r T R . U T I i n t h e e l d e r l y : how t o s e l e c t t r e a t m e n t .G e r i a t r i c s . 1 9 8 0 ; 3 5 : 6 7 - 7 7 .4 8 . W o l f s o n S A , K a l m a n s o n G M , R u b i n i M E , G u z e L B .E p i d e m i o l o g y o f b a c t e r i u r i a i n a p r e d o m i n a n t l y g e r i a t r i c m a l ep o p u l a t i o n . Am J Med S c i . 1 9 6 5 ; 2 5 0 : 1 6 8 - 1 7 3 .4 9 . F e l s e r J M , R a f f M J . I n f e c t i o u s d i s e a s e s a n d a g i n g :i m m u n o l o g i c p e r s p e c t i v e s . J Am G e r i a t r S o c . 1 9 8 3 ; 3 1 : 8 0 2 - 8 0 7 .5 0 . S c h n e i d e r E L . I n f e c t i o u s d i s e a s e s i n t h e e l d e r l y . An nI n t e m M e d . 1 9 8 3 ; 9 8 : 3 9 5 - 4 0 0 .

5 1 . C a s t l e S C , Norman D C , P e r l s T T , C h a n g M P ,Y o s h i k a w a T T , M a k i n o d a n T . A n a l y s i s o f c u t a n e o u s d e l a y e d -t y p e h y p e r s e n s i t i v i t y r e a c t i o n a n d T c e l l p r o l i f e r a t i v e r e s p o n s ei n e l d e r l y n u r s i n g home p a t i e n t s : a n a p p r o a c h t o i d e n t i f y i n gi m m u n o d e f i c i e n t p a t i e n t s . G e r o n t o l o g y . 1 9 9 0 ; 3 6 : 2 1 7 - 2 2 9 .5 2 . T e r p e n n i n g M S , B r a d l e y S F . Why a g i n g l e a d s t oi n c r e a s e d s u s c e p t i b i l i t y t o i n f e c t i o n . G e r i a t r i c s . 1 9 9 1 ; 4 6 : 7 7 - 8 0 .5 3 . L i p t o n J B , T i c k n o r C B . I n f l u e n c e o f s e x a n d a g e o nf e b r i l e r e s p o n s e s t o p e r i p h e r a l a n d c e n t r a l a d m i n i s t r a t i o n o fp y r o g e n s i n t h e r a b b i t . J P h y s i o l ( L o n d ) . 1 9 7 9 ; 2 9 5 : 2 6 3 - 2 7 2 .5 4 . M i l l e r D , Y o s h i k a w a T , C a s t l e S C , N o r m a n D . E f f e c t o fa g e o n f e v e r r e s p o n s e t o r e c o mb i na n t t u m o r n e c r o s i s f a c t o ra l p h a i n a m u r i n e m o d e l . J G e r o n t o l . 1 9 9 1 ; 4 6 : 1 7 6 - 1 7 9 .5 5 . W o n g s u r a w a t N , D av i s B B , M or le y J E . T h e r m o r e g u l a -t o r y f a i l u r e i n t h e e l d e r l y . S t . L o u i s U n i v e r s i t y G e r i a t r i c G r a n dR o u n d s . J Am G e r i a t r S o c . 1 9 9 0 ; 3 8 : 8 9 9 - 9 0 6 .5 6 . C a s t l e S C , N o r m a n D C , Y e h M , M i l l e r D , Y o s h i k a w a T T .F e v e r r e s p o ns e i n e l d e r l y n u r s i n g home r e s i d e n t s : a r e t h e o l d e rt r u l y c o l d e r ? J Am G e r i a t r S o c . 1 9 9 1 ; 3 9 : 8 5 3 - 8 5 7 .5 7 . B l o c h R G . T u b e r c u l o s i s , a d i s e as e o f o l d a g e . A r c hI n t e m M e d . 1 9 5 8 ; 1 0 1 : 1 0 5 7 - 1 0 6 4 .5 8 . M o r r i s C D W , B i r d A R , N e l l H . H e m a t o l o g i c a l a n db i o c h e m i c a l c h a n g e s i n s e v e r e p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s . 0 JM e d . 1 9 8 9 ; 7 3 : 1 1 5 1 - 1 1 5 9 .5 9 . S t e a d W W , T T o . T h e s i g n i f i c a n c e o f t h e t u b e r c u l i n s k i nt e s t i n e l d e r l y p a t i e n t s . Ann I n t e r n M e d . 1 9 8 7 ; 1 0 7 : 8 3 7 - 8 4 2 .6 0 . G o r d i n F M , P e r e z - S t a b l e E J , F l a h e r t y D , e t a l . E v a l u a -t i o n o f a t h i r d s e q u e n t i a l t u b e r c u l i n s k i n t e s t i n a c h r o n i c c a r e

JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N , V O L . 8 5 , N O . 1 1 8 3 9


6/6


p o p u l a t i o n . Am Rev R e s p i r D i s . 1 9 8 8 ; 1 3 7 : 1 5 3 - 1 5 7 .6 1 . R o s e n b e r g H M , C h e v a r l e y F , P o w e l l - G r i n e r E , K o -c h a n e k K , F e i n l e i b M . C a u s e s o f d e a t h among t h e e l d e r l y :i n f o r m a t i o n f r o m t h e d e a t h c e r t i f i c a t e . V i t a l H e a l t h S t a t 5 .W a s h i n g t o n , D C : US G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e ; 1 9 9 1 . USD e p t o f H e a l t h a n d Human S e r v i c e s .6 2 . S i m o n s R J , R e y n o l d s H Y . A l t e r e d i m m u n e s t a t u s i n t h ee l d e r l y . S e m i n R e s p i r I n f e c t . 1 9 9 0 ; 5 : 2 5 1 - 2 5 9 .6 3 . F e i n A M , F e i n s i l v e r S H , N i e d e r m a n M S . A t y p i c a l m a n i -f e s t a t i o n s o f p n e u m o n i a i n t h e e l d e r l y . C l i n C h e s t M e d .1 9 9 1 ; 1 2 : 3 1 9 - 3 3 6 .6 4 . O s l e r W . T h e P r i n c i p l e s a n d P r a c t i c e s o f M e d i c i n e . NewY o r k , N Y : A p p l e t o n a n d C o ; 1 8 9 2 .6 5 . M a r r i e T J , D u r a n t H , K w a n C . N u r s i n g h o m e - a c q u i r e dpneumonia-a c a s e - c o n t r o l s t u d y . J Am G e r i a t r S o c .1 9 8 6 ; 3 4 : 6 9 7 - 7 0 2 .6 6 . H e c k e r l i n g P S . T h e n e e d f o r c h e s t r o e n t g e n o g r a m s i na d u l t s w i t h a c u t e r e s p i r a t o r y i l l n e s s . A r c h I n t e r n M e d .1 9 8 6 ; 1 4 6 : 1 3 2 1 - 1 3 2 4 .

6 7 . B o s c i a J A , A b r u t y n E , K a y e D . A s y m p t o m a t i c b a c t e r i u r i ai n e l d e r l y p a t i e n t s : t r e a t o r d o n o t t r e a t ? A n n I n t e r n M e d .1 9 87 ; 1 0 6 : 7 6 4 -7 6 6 .6 8 . N i c o l l e L E , B r u n k a J . U r i n a r y I g G a n d I g A a n t i b o d i e s i ne l d e r l y i n d i v i d u a l s w i t h b a c t e r i u r i a . G e r o n t o l o g y . 1 9 9 0 ; 3 6 : 3 4 5 -3 5 5 .6 9 . T e r p e n n i n g M S , B u g g y B P , K a u f f m a n C A . I n f e c t i v ee n d o c a r d i t i s : c l i n i c a l f e a t u r e s i n y o u n g a n d e l d e r l y p a t i e n t s . AmJ M e d . 1 9 8 7 ; 8 3 : 6 2 6 - 6 3 4 .7 0 . Maasdam C F , A n u r a s S . A r e y o u o v e r l o o k i n g G Ii n f e c t i o n s i n y o u r e l d e r l y p a t i e n t s ? G e r i a t r i c s . 1 9 8 1 ; 3 6 : 1 2 7 - 1 3 4 .7 1 . L e v i s o n M E . DDx f o r a b d o m i n a l i n f e c t i o n s : h e a d i n g o f fp e r i t o n e a l e m e r g e n c i e s . G e r i a t r i c s . 1 9 8 2 ; 3 7 : 6 9 - 7 9 .7 2 . C h a i t i n H , W i e n i c k L . P e r i t o n i t i s i n g e r i a t r i c p a t i e n t s . JAm G e r i a t r S o c . 1 9 7 0 ; 1 8 : 8 3 4 - 8 3 7 .7 3 . M a s s a n a r i R M . P u r u l e n t m e n i n g i t i s i n t h e e l d e r l y : w h e nt o s u s p e c t a n u n u s u a l p a t h o g e n . G e r i a t r i c s . 1 9 7 7 ; 3 2 : 5 5 - 5 9 .7 4 . R o e l t g e n DR I n f e c t i o n s a n d t h e n e r v o u s s y s t e m i n t h ee l d e r l y . G e r i a t r i c s . 1 9 8 3 ; 3 8 : 1 0 5 - 1 1 6 .

You c a n h e l p u s r a i s e t h e c u r e r a t ef o r c o l o r e c t a l c a n c e r ." I f e v e r y o n e o v e r 5 0 h a dc h e c k u p s f o r c o l o r e c t a l c a n c e r ,t h e c u r e r a t e c o u l d b e a s h i g h

a s 75%' s a y s D r . L a S a l l e D .L e f f a l l , J r . , p a s t p r e s i d e n t ,i A m e r i c a n C a n c e r S o c i e t y " Y o u- - . c a n ' t c u r e i t i f y o u d o n ' t know

: : : E : : : 0 ; : : g : : : i t # v ; < p r o c t o s c o p i c e x a m s , a n d y o u.........- y C o r e c t a l n c e r l . . . s i g n s a r e a c h a n g e i n b o w e l. . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . _ h a b i t s a n d b l o o d i n t h e s t o o l .

. _ . . C h e c k u p G u i d e l i n e s f o r.. ..,:. ...: m e n a n d w o m e n o v e r S 5

- . . . . . . . l : p r * c d i g i t a l exam a n n u a l l y* s t o o l b l o o d t e s t a n n u a l l y......* p r o c t o exam e v e r y 3 t o 5h y e a r s a f t e r 2 n e g a t i v e t e s t s_ _ _ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 1e a r a p a r t .C h e p N on e G f a c e sc e a n c a f e r a l o n e g a i e et


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