ingemar allvin ortopedkliniken usÖ - region …€¢ perkutan pinning endast på yngre •...

Proximala humerusfrakturer

MOF - ST 10 05 07 I Allvin

1


Ingemar Allvin

Ortopedkliniken USÖ



3

EvidensCochrane Library:

”The results from the present systematic

review suggest that the data from the

published literature are inadequate for

evidence- based decision making with

regards to the treatment of complex

proximal humeral fractures”



5

Epidemiologi

• Incidens

– 4-5 % av alla frakturer

– Kraftig ökning sedan 50-talet

– Drygt 100 / 100 000 och år

– 80 % Odislocerade (enl Neer´s Klassif.)

– 4 : 1 kvinnor

– Ökar med stigande ålder (=osteoporos)



6

Anatomiskelett

– Humerusskaft

– Caput

– Collum Anatomicum

– Tub major

– Tub minor

– Bicepsfåran

– Collum chirurgicum



9

Anatomikärl

A circumflexa

humeri ant –

huvudförsörjning

till caput humeri

A axillaris – det

kärl som oftast

skadas vid

frakturer



10

Proximala humerus utveckling

Proximala humerus

anläggs med 3 benkärnor



11


Fyra fraktur- fragment

• a = Tuberculum majus

• b = Tuberculum minus

• c = Caput Humeri

• d = Humerusskaftet



12

Frakturpatologi

1. Caput

2. Tuberculum minus

3. Tuberculum majus

4. Skaft



13

Röntgen

EpålettVelpeau

Axial

Frontal



14

CT

2-D & 3-D rekonstruktioner



18

Modifierad Neer - Odislocerade

– Collum Anatomicum

– 2 – fragmentfraktur» Collum chirurgicum

» Tub majusfraktur

» Tub minus fraktur

– 3 – fragmentsfraktur» Caput + tub.maj

» Caput + tub.min

– 4 – fragmentsfraktur

– Frakturluxation

– Kluvet Caput

– Valgus impact (ej beskriven av Neer)



19

Enligt Neer…

För att frakturen skall räknas som dislocerad krävs att

• Caput har flyttat sig 10 mm eller roterat 45 grader

• Minus eller majus fragmenten har flyttat sig 10 mm i förhållande till varandra eller i förhållande till caput



20

Klassifikation

• Svår

• Samstämmighet mellan olika bedömare

dålig

• Samstämmigheten vid upprepade

bedömningar dålig



21

Associerade skador

• Nervskador 6% ?

N axillaris, N suprascapularis Övergående upp till 65%

• Större kärlskador 4% ?



22

Val av behandling

- Konservativ

Tre alternativ

- Osteosynthes

- Protes



25

Val av behandling

– Odislocerade: Pendel + slynga i 14 dagar

Rtg kontroll

Om bra inled mobilisering

– Dislocerade: Operativ behandling



26

Val av behandling

Konservativ?Osteosynthes?Protes?

Indikationer för operation

1. Tub maj dislokationmax 5 mm

2. Ung pat dislocerad fraktur

3. Kluvet caput

4. Fraktur med luxation



27

Målsättning vid op

• Undvik infektion!

• Tuberklar fixerade på rätt plats

• Caput korrekt inställt

• Fixationsmetod som tillåter tidig

rörelseträning



28

Läge på operation

• Beach-chair eller halvsittande – 60°



30

Incisioner• Deltoid split (DS)

– Hudincision från främre laterala

hörnet på acromion, parallellt

med deltoideus fibrer.

– Klyv deltoideus mellan fibrerna

– Max 4 cm (n. axillaris)



31

Incisioner• Deltopectoral incision (DP)

– Från proc. Coracoideus längs fram-

kanten på deltoideus ända ner

till fästet

– Håll v.cephalica lateralt

– Deltoideus lateralt



32

Osteosyntesmetoder

Enkel skruvfixation



33

Osteosyntesmetoder

Tension band

Delt split eller

delt-pekt snitt



34

Osteosyntesmetoder

Ender spik

Ihrman spik

Delt. split



35

Osteosyntesmetoder

Hackerthalstift

TEN spikar

Retrograd teknik



36

Osteosyntessmetoder

Märgspik

Antegrad

Retrograd



37

Osteosyntesmetoder

Multipla percutana

stift



39

Osteosyntesmetoder

Vinkelstabila plattor

Philos

Variax



40

Osteosyntesmetoder

Plattfixation

Alternativ?



41

Operationsmetoder

Protes



43

Collum anatomicum

Enkel skruvfixation

eller platta

Deltopectoral incision



44

2-fragmentsfrakturer

• Sluten reposition är inte alltid lätt

• Perkutan pinning endast på yngre

• Dislokation > 50% indikation för op

• Någon typ av märgspikning

• Alternativt platta



45

Ingångshål för märgspik



46

Valgusimpaktioner(glass strut)



47

Valgusimpaktioner

• Caput måste reponeras

• Tuberklarna fixeras i anatomiskt läge

• Oftast multipla osteosuturer oavsett ålder



48

• Konservativt behandlade patienter

har mer smärta och sämre rörlighet

än opererade patienter?

3- & 4-fragmentsfrakturer

• Ingen skillnad i rörlighet mellan

osteosyntes och halvprotes

• Sämre resultat av halvprotes efter

havererad osteosyntes



49

Osteosyntes ev i kombination med

osteosutur/LC-platta

Hemiprotes

Yngre

Äldre – (kvinnor 65+?)

3- & 4-fragmentsfrakturer

Yngre

Äldre



50

1. Kluvna kaputfrakturer

2. Luxationsfrakturer

3. Fyr-fragments-frakturer på äldre (>65?)

Indikationer för frakturprotes



51

Komplikationer

- Infektioner

–Nervskador

–Läkningskomplikationer

–Caputnekros



52

Infektioner

• Antibiotikaprofylax

• Riskpatienter• Immunosuppresion

• Missbrukare

• Rökare



53

Läkningskomplikationer

• Dislokation av osteosyntesmaterial

• Pseudartros– Rel ovanligt Obs! collum

anatomicumfraktur

– Riskfaktorer• Inadekvat reposition

• Rökning

• Cortison/immun supr



54

Avaskulär nekros

10-40% (70%) efter luxationsfrakturer och 4

– fragmentsfrakturer



55

Komplikation/ålder, plattosteosytes

Ålder Antal plattor Partiell kaputnekros

Inf/haveri/

total nekros

18-29 2

30-39 4

40-49 7 1

50-59 12 1 3

60-69 18 3 4

70-79 10 1 4

80-89 4 1 2

Summa 57



56

Rehabilitering

Indelas i 3 faser

• Den omedelbara posttraumatiska/postoperativa

fasen

• Rörelseträningsfasen

• Styrketräningsfasen



57

Rehabilitering

Fas 1: Posttraumatisk/postoperativ till

frakturen bedöms stabil7 – 14 dagar vid konservativt behandling

1:a postoperativa dagen vid kirurgi (om stabil)

Går ut på att förhindra adheransbildningar

• Pendelrörelser

• Passiv / Understödd

elevation och abduktion



58

Rehabilitering

• Fas 2: Rörelseträningsfasen

– Duration: 6 veckor – 3 (-6) månader.

– Beroende på bl. a. benkvalitet

– Val av operation

• Aktiv träning av rörelseomfånget

• Lättare styrketräning i nedre

bågen (< 90o) med exempelvis

gummiband



59

Rehabilitering

• Fas 3: Styrketräningsfasen

• Efter läkt fraktur

• Full aktiv rörelseträning

• Strechningsövningar i

rörelsens ytterområden

• Full belastning på

muskulaturen



60

Sammanfattning

• Målet med behandlingen är en läkt

fraktur med rätt relation mellan tuberklar

och caput



61

Sammanfattning

• Hos yngre finns många val



62

Sammanfattning

• Plattosteosynthes på

äldre svårt, ger

mycket komplikationer

Protes?



63

Evidens

Cochrane Library

”The results from the present systematic

review suggest that the data from the

published literature are inadequate for

evidence- based decision making with

regards to the treatment of complex

proximal humeral fractures”



64

TACK !

ingemar allvin ortopedkliniken usÖ - region …€¢ perkutan pinning endast på yngre •...

Documents