INSUFICIÊNCIA RENAL INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDAAGUDA

DEFINIÇÃO• Perda da função renal de forma

súbita potencialmente reversível, provocando acúmulos de substancias nitrogenadas (uréia e creatinina)com ou sem diurese.

EPIDEMIOLOGIA• Pacientes com hipovolemia,pos

cirúrgicos, administração de contrastes de RX e aminoglicosideos.

• lembrar de doenças de base

ETIOLOGIA• Pré –renal

• Renal

• Pos-renal

Pre-renal• Causa mais comum de azotemia aguda,• não há defeito estrutural no

rim,somente falta de perfusão sanguinea adequada,a medida que a pressão sanguínea cai abaixo de 80mmhg.

• O volume urinário cai,ficando concentrado com nitrogenados e quantidades mínimas de sódio,e é essa habilidade de retenção de sal e água que distingue,basicamente, a azotemia pré renal das causas parenquimatosas

Causas de IRA pre´-renal

1-Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrintestinais, terceiro espaço,queimaduras, sobrecarga de diuréticos,febre

2- Diminuição do debito cardíaco: arritmias, ICC, IAM, tamponamento pericárdico

3- Vasodilatação periférica: choque anafilático, bacteremia e antihipertensivos

4- Vasoconstrição renal: anestesia, cirurgias, síndrome hepatorenal

5-Drogas:AINE,IECA,ciclosporina,agentes constratados para RX.

• A oligúria ocorre por redução da filtração glomerular renal e aumento da reabsorção de sódio e água, (respostas normais ao volume intravascular circulante inadequado). Isso leva à um aumento da osmolalidade urinária, diminuição da concentração do sódio urinário e da fração de excreção. A perfusão renal diminuída causa uma diminuição do fluxo tubular, resultando numa "difusão inversa" de uréia dos túbulos renais.

• AINES e IECA podem afetar o fluxo sangüíneo renal e resultar em azotemia pré-renal.

• Os anti- inflamatórios não hormonais agem inibindo a prostaglandina, ( mediadora da vasodilatação renal), levando a vasoconstrição renal e consequentemente diminuição da perfusão.

• Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, reduzem o tônus da arteríola eferente glomerular, levando queda de pressão de filtração glomerular e, diminuição da pressão de filtração capilar ( principalmente nos indivíduos que necessitam de elevada pressão de perfusão, como na estenose de artéria renal).

IRA POS RENAL• São menos freqüentes1- Obstrução bilateral dos ureteres: tumores da

próstata e cervix,fibrose retroperitonial idiopática,hemorragia retroperitonial,ligadura acidental durante cirurgias pélvicas

2- Obstrução bilateral dos ureteres(intraluminal) : cristais de acido úrico e sulfa, edema, coágulos, cálculos.

3- Obstrução em bexiga: HPB,ca de bexiga, infecção, neuropatia ou bloqueadores ganglionares.

4- Obstrução uretral: válvula congênitas,estenose ,tumor funcional

CAUSAS RENAIS(intrinseca)

1- Hemodinamicas( isquêmicas) : politraumatismos, hemorragias, choque séptico,reações a transfusões,hemorragia pós-parto, pancreatite,gastrenterite.

2- Nefrotoxicas-Antibióticos-Metais pesados-Contrates radiográficos-Solventes orgânicos-Venenos-Químicos-Agentes antiinflamatórios não hormonais-Agentes nefrotoxicos endógenos : mioglobina,hemoglobina,3- Doenças glomerulares e vasculares 4- Nefrite intersticial aguda

• Três são os principais mecanismos responsáveis pela oligúria:

• 1) isquemia cortical renal e/ou alteração na permeabilidade da membrana glomerular;2) obstrução tubular devido ao edema celular e intersticial e/ou bloqueio devido aos fragmentos celulares;3) difusão do filtrado glomerular através do epitélio tubular lesado

• Estes fatores são independentes porém podem agir em conjunto ou sozinhos, determinando a necrose tubular aguda (NTA). As lesões tubulares são variadas, porém o edema e a inflamação intersticial estão sempre presentes. Enquanto a estrutura geral e a integridade dos vasos parecem normais, as células epiteliais glomerulares encontram-se edemaciadas ao microscópio eletrônico.

• Os canais de sódio potássio ATPase dependentes, ficam comprometidos durante uma isquemia ou lesão tóxica celular, levando inicialmente a uma perda da barreira de filtração renal com conseqüente perda da capacidade de conservação de sódio e água. Essa perda da habilidade em reabsorver sódio é causada pela necrose das células tubulares, assim como pela translocação da bomba de sódio-potássio ATPase da membrana basolateral (voltada para o sangue) para a membrana luminal, e o efeito final desta translocação é o bombeamento de sódio no interior da célula para o lúmen tubular em vez do capilar peritubular.

• A retrodifusão do ultrafiltrado glomerular do lúmen tubular para o interstício, através de células tubulares renais lesadas, a obstrução do fluxo devido à presença no lúmen tubular de resíduos celulares e cristais, perda de intermediários energéticos nas células tubulares e redução do coeficiente de ultrafiltração capilar glomerular têm sido implicados como processos fisiopatológicos que mantém a necrose tubular aguda.

• A lesão da célula epitelial renal pode ser causada através de 2 mecanismos principais:

• a) Necrose (perda significativa das reservas de ATP; edema celular; aumento do influxo de cálcio; ativação de fosfolipases e das proteases; etc) e;b) Apoptose (tipo de morte celular induzida por vários fatores: como ativador fisiológico TNF ALFA; agentes citotóxicos como hipóxia, radicais livres, hipertermia, etc). Histologicamente o rim é praticamente normal; a borda em escova das membranas celulares do túbulo contorcido proximal pode estar ausente, e resíduos celulares podem ser localizados no lúmen tubular. Cilindros de mioglobina são encontrados no exame histopatológico dos rins de pacientes com rabdomiólise e NTA.

• Os infiltrados celulares geralmente não são proeminentes, a menos que esteja associado um quadro de nefrite intersticial. Há contudo um edema do interstício renal.

• Apesar do termo necrose tubular aguda, o quadro histológico de necrose de células tubulares raramente é encontrado e o glomérulo apresenta-se normal à microscopia óptica.

RENAL

• Formas de lesões recentes ao parênquima renal. Necrose tubular aguda(NTA) é a forma mais freqüente.

NTA

• Pode ser induzida por hipoperfusão renal,nefrotoxinas endógenas e exógenas e,frequentemente por combinação de ambas.

• Baroreceptores →↑níveis de angiotensina II,noraepenefrina e hormônios antidiuréticos→ vasoconstrição e retenção de sal e água→estabelecer fluxo(proteger cérebro e coração

AMINOGLICOSIDEOS

• A IRA é não oligurica• Toxicidade dose dependente e

tem efeito cumulativo• Cuidados com pcte idosos e com

ICC

• Hemoglobina: hemolise liberação de hemoglobina na circulação e hemoglobinúria parece resultar em ira,associados com acidose,desidratação,choque ou outras condições relacionadas á diminuição deda perfusão renal

• Mioglobina: causa de mioglobinuria podem ser divididos em traumáticas (traumas,exercícios,isquemias e pos convulsão) e não traumáticas(miopatias, coma prolongado ,infecções, distúrbios metabólicos,sobrecarga de drogas e toxinas narcóticos,álcool,sedativos,veneno crotalico)

Quadro clinico• Sinais e sintomas de uremia são

variados,anorexia,vomitos ,confusão mental,convulsões,

DIAGNOSTICO• Determinar etiologia e extensão da

IRA• Volume urinário:-- anuria : diurese abaixo de 100ml

nas 24hs-- oliguria: diurese entre 100 e 400ml

• A ultassonografia (US) renal • US com doppler fluxometria • tomografia computadorizada • ressonância magnética • urografia excretora • angiografia

• Densidade urinaria: normal entre 1005 e 1020 entre 1010 -1005 NTA

• Acima de 1020 IRA pre renal

• Uréia e creatinina plasmáticas:Proporção uréia creatinina normal 10-15 :1Ira pre renal ↑da uréia (podendo

atingir níveis 60:1)

• FENa - fração de excreção do sodio

IRA pré renal < 0,1 a 1% NTA >1%

Alterações laboratoriais na IRA oligúrica

TRATAMENTO

IRA manuseio fase inicial

IRA manuseio fase de manutenção

• A infusão de líquidos pode ser apropriada em pacientes oligúricos, que não apresentam hipervolemia. A quantidade inicial de liquido que deve ser administrada para determinar uma resposta depende de características individuais, porém de uma maneira geral, 500 a 1000ml de solução salina deve ser infundida num período de 30 a 60 minutos.Se não houver resposta, a infusão de volume deve ser seguida de uma administração de furosemida na dose de 100 a 400mg EV (alguns autores recomendam a furosemida em infusão contínua 10 a 40 mg/h). No entanto, grandes doses de furosemida num período prolongado pode causar perda auditiva.

• manitol à 20% pode ser feito numa infusão contínua numa taxa de 10-20ml/h (uma resposta pode ser verificada nas primeiras 6 horas) e se não for obtida uma resposta nas primeiras 12 horas a infusão deve ser descontinuada.

• dopamina numa dose de 3microg/Kg/minuto é uma opção, pois esta dose apresenta um efeito dopaminérgico (dilatação da vasculatura renal). Espera-se uma resposta entre 6 a 12 h, caso contrário a infusão deve ser descontinuada.

• A nefropatia por contrastes radiológicos ocorrem com freqüência aumentada em pacientes com diabetes mellitus de longa data ou insuficiência renal pré-existente, com tendência a ser do tipo oligúrica.

• Outros fatores incluem: mieloma múltiplo, depleção volumétrica, insuficiência cardíaca, idade superior a 65 anos. Na redução desta freqüência deve se hiperhidratar o paciente 12 a 24 h antes e 12 h após o estudo. As taxas de infusão devem ser individualizadas, numa media aproximada de 75 a 150 ml/h de solução salina à 0,45%, visando manter uma expansão do volume urinário. O valor do manitol e da furosemida na redução da nefropatia pelo contraste permanece desconhecido. A furosemida deve ser reservada para os paciente s que desenvolvem hipervolemia.

• A nefrotoxicidade pelo aminoglicosídeo pode causar IRA, geralmente do tipo não oligúrica, como resultado de toxicidade direta nos túbulos proximais. A exposição prolongada a estas drogas (geralmente ocorre após 5 dias), idade avançada, depleção volumétrica, doença hepática e doença renal preexistente. O risco de nefrotoxicidade pelo aminoglicosídeo parece diminuir com um aumento do intervalo de administração.

• No caso da anfotericina B, a maioria dos pacientes apresentam um aumento do risco após uma dose acumulada de 2 a 3g. A nefrotoxicidade da ciclosporina é usualmente dose dependente, na qual altos níveis sangüíneos podem predizer a instalação da IRA.

• A lesão renal pode ser induzida por pigmentos durante um quadro de hemólise ou de rabdomiólise.

• na rabdmiólise, a desidratação que ocorre durante um processo de necrose muscular, deve ser combatida rapidamente através da administração de grandes quantidades de liquido visando garantir um alto débito urinário. O manitol 25g EV pode ser utilizada para promover um aumento da diurese e uma diminuição da reabsorção tubular dos pigmentos. Se um bom fluxo urinário conseguir ser estabelecido, deve-se atentar para o pH da urina, a qual deve ser mantida em torno de 6,5 para promover uma maior solubilização dos pigmentos heme. Neste caso o bicarbonato pode ser de utlilidade.

• A nefropatia aguda induzida por ácido úrico pode se desenvolver da lise celular com conseqüente hiperuricemia, durante uma terapia citotóxica em doenças hematológicas. A produção de ácido úrico pode ficar diminuída com a administração de alopurinol 600mg VO, antes da administração destes medicamentos, seguida de 100 a 300mg/dia (a dosagem deve ser ajustada de acordo com a função renal). A alcalinização da urina (6,5 a 7,0) ajuda na prevenção da precipitação do ácido úrico, a qual pode ser feita através da administração de acetazolamida, 250mg 4x/dia, ou com a infusão de bicarbonato de sódio 2 a 3ampolas em 1 litro de soro glicosado à 5%. Porém nos casos de lise tumoral, na qual ocorre hiperfosfatemia, a alcalinização da urina acima de 7,0, pode predispor à precipitação de cristais de fosfato de cálcio, sendo contra-indicado nesses casos.

• A nefrite intersticial induzida por drogas pode estar presente associada à sinais clássicos como febre, rash, e disfunção renal.

• O diagnóstico pode também ser sugerido pela presença de eosinofilia, eosinofilúria, aumento da concentração de IgE sérica, e principalmente nos pacientes que estão fazendo uso de penicilina, sulfonamidas e anti inflamatórios não esteróides. Na maioria dos casos a IRA se resolve com a descontinuação do medicamento. O uso de 60mg de prednisona parece acelerar o restabelecimento da função renal.

• A modificação da dieta é importante, na qual a ingesta de proteinas deve ser reduzida para 0,5g/Kg/dia visando reduzir a produção de uréia; o aporte calórico para 35-50Kcal/Kg/dia (visando evitar o aumento do catabolismo). Os pacientes que se encontram num estado de catabolismo aumentado (ex: pós-operatório; grande queimado) ou desnutridos, requerem um aumento do aporte proteico e com isso devem ser considerados à um processo de diálise precoce. A restrição de sódio (2-4g/dia) facilita o manuseio do líquido a ser administrado. A ingesta de potássio deve ser limitada inicialmente para 40mEq/dia, e de fósforo para 800mg/dia e a de compostos contendo magnésio deve ser evitada.

• A hiperpotassemia é comum, e se for leve (<6mEq/l) pode ser tratada com restrição dietética e/ou resina de troca (sulfonato de poliestireno sódico). Nos casos de moderadas a grandes concentrações de potássio e/ou associado à alterações eletrocardiográficas, deve-se iniciar imediatamente gluconato de cálcio (infusão de 10ml à 10% durante 5 minutos) ou "glico-insulinoterapia" (10 a 20 unidades de insulina regular + 25 a 50g de glicose). Nos casos em que a hiperpotassemia é refratária deve-se indicar um processo de diálise.

• Os níveis de fosfato e cálcio devem ser monitorizados, pois a redução da excreção renal associada a um aumento da liberação celular de fosfato, freqüentemente levam a uma hiperfosfatemia. Compostos de antiácidos que apresentam hidróxido de alumínio (15-30ml VO) pode ser efetivo para diminuir a absorção intestinal de fosfato. A calcemia quase sempre está diminuída, porém na maioria das vezes não necessita de tratamento específico. Uma vez que os níveis de fosfato encontram-se controlados, o carbonato de cálcio (500-1500mg de cálcio elementar VO) administrado com as refeições, pode ajudar na ligação com o fosfato.

• A acidose metabólica leve (bicarbonato sérico > 16mEq/l) não necessita de terapia específica. Porém no caso de uma acidose moderada, esta pose ser corrigida com bicarbonato de sódio 650-1300mg VO 3x/dia. Nos casos mais graves (pH <7,2), a infusão parenteral de bicarbonato de sódio. A acidose que não é responsiva a terapia medicamentosa, deve ser tratada por um método dialítico.

• Os distúrbios de coagulação podem ser desencadeados pela IRA , por disfunção de outros órgãos concomitantes, assim como pelas intervenções terapêuticas. A resultante "coagulopatia adquirida" pode ser complexa e causar trombose, hemorragia ou ambos. Apesar dos testes de coagulação na detecção da redução do potencial de coagulação serem apropriados, auxiliam pouco no manuseio destes pacientes. Infelizmente, testes mais sensíveis para a detecção da ativação plaquetária e da coagulação são necessários.

• Diálise: na IRA está indicada, quando houver presença de hipercalemia, acidose, e/ou hipervolemia refratários ao tratamento medicamentoso. Outras indicações que devem ser incluídas são a pericardite urêmica, encefalopatia, ou necessidades nutricionais que podem precipitar uma hipervolemia ou uremia. Geralmente, o paciente com IRA deve ser avaliado diariamente para a necessidade de diálise. Na maioria dos casos a hemofiltração contínua apresenta um baixa morbidade e mortalidade , com maior eficiência se comparado aos outros processos dialíticos.

• Novos Horizontes• O papel dos fatores de crescimento na IRA: Para o

tratamento da IRA seja de origem isquêmica ou por toxicidade, há a necessidade do restabelecimento das células tubulares lesadas, com o intuito de repôr o epitelio original renal. Neste processo de reparação, vários fatores de crescimento produzidos pelo parênquima renal (como EGF, TGF-alfa, IGF-1, HGF, TGF-beta) tem sido estudados em modelos animais com resultados promissores. Este estudo se baseia na presença de receptores para estes fatores localizados no epitélio renal, células intersticiais renais, e no glomérulo, que estimulariam uma proliferação celular, promovendo desta forma o "reparo" necessário.

• Anaritide é um composto sintético de aminoácido derivado do peptideo atrial natriurético. Este hormônio é sintetizado pelo átrio e possui a capacidade de dilatar as arteríolas aferentes e ao mesmo tempo de promover vasoconstrição nas arteríolas eferentes, aumentando desta forma a filtração glomerular. Isto tem sido observado em modelos animais com disfunção renal.