interpretacion de riesgos en tests diagnosticos y tamizaje bases epidemilÓgicas y conceptuales de...

INTERPRETACION DE RIESGOS INTERPRETACION DE RIESGOS EN TESTS DIAGNOSTICOS EN TESTS DIAGNOSTICOS

Y TAMIZAJEY TAMIZAJEBASES EPIDEMILÓGICAS Y CONCEPTUALES DE LA BASES EPIDEMILÓGICAS Y CONCEPTUALES DE LA

HERRAMIENTAHERRAMIENTA

Atención PrimariaAtención PrimariaNoviembre de 2008Noviembre de 2008

Daniel LewDaniel LewServicio de Medicina FamiliarServicio de Medicina FamiliarINSTITUTO UNIVERSITARIOINSTITUTO UNIVERSITARIOCEMIC/HOSPITAL AUSTRALCEMIC/HOSPITAL AUSTRAL

Recorrido de la exposición:Recorrido de la exposición:

Revisar los conceptos centrales de los estudios Revisar los conceptos centrales de los estudios diagnósticos.diagnósticos.

Ver la problemática a través de un caso clínico.Ver la problemática a través de un caso clínico.

Analizar los brechas que debemos atravesar para Analizar los brechas que debemos atravesar para que los exámenes diagnósticos –con sesgo de tests que los exámenes diagnósticos –con sesgo de tests genéticos- ocupen un lugar en la vida de los genéticos- ocupen un lugar en la vida de los pacientes y del encuentropacientes y del encuentro clínico. clínico.

INTERPRETACION DE RIESGOS EN TESTS INTERPRETACION DE RIESGOS EN TESTS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS

Y TAMIZAJEY TAMIZAJE

Tumores hereditariosTumores hereditarios El riesgo de cáncerpuede ser previsto Por Nora Bär Por Nora Bär De la Redacción de LA NACIONDe la Redacción de LA NACION16/09/0816/09/08

Screening: definiciónScreening: definición

Aplicación sistemática de una prueba o Aplicación sistemática de una prueba o pregunta destinada a identificar personas pregunta destinada a identificar personas con enfermedad sub-clínica, con el objetivo con enfermedad sub-clínica, con el objetivo de beneficiarlos con intervenciones de beneficiarlos con intervenciones precoces que mejoren los resultados de precoces que mejoren los resultados de salud individual y poblacional salud individual y poblacional

TEST DIAGNOSTICOTEST DIAGNOSTICO

El criterio último y la utilidad final de un test El criterio último y la utilidad final de un test diagnóstico es la de adicionar información diagnóstico es la de adicionar información más allá de la que ya está disponible, y si ésta más allá de la que ya está disponible, y si ésta información lleva a un cambio en el manejo información lleva a un cambio en el manejo clínico, y que por supuesto, éste cambio sea clínico, y que por supuesto, éste cambio sea beneficioso para el paciente.beneficioso para el paciente.

The evidence medicine working group. JAMA; 271: 703-7The evidence medicine working group. JAMA; 271: 703-7

Sackett DavidSackett David

“Anoche tomé una típica cena exenta de colesterol: calabacín hervido, leche descremada y gelatina”.

“ “No creo que me permita vivir más, No creo que me permita vivir más, pero estoy seguro de que la vida pero estoy seguro de que la vida

me parecerá más larga”.me parecerá más larga”.Groucho MarxGroucho Marx

Reflexión “Marxista” sobre los tests Reflexión “Marxista” sobre los tests diagnósticos.......diagnósticos.......

Algunos conceptos confusosAlgunos conceptos confusos

Test DiagnósticoTest Diagnóstico: Identificar un : Identificar un desorden o descartarlo ej: biopsia.desorden o descartarlo ej: biopsia.

Test de rutinaTest de rutina: Es parte de una batería : Es parte de una batería de tests y puede resultar en un “case de tests y puede resultar en un “case finding”. Ej: “panel bioquímico de sangre”finding”. Ej: “panel bioquímico de sangre”

Test de screeningTest de screening: Destinado a : Destinado a individuos asintomáticosindividuos asintomáticos

Test de monitoreoTest de monitoreo: Control del progreso : Control del progreso de una condición. Ej: glucemia en dbt, de una condición. Ej: glucemia en dbt, CEA, Ca-19-9, Ca. 125 en oncología.CEA, Ca-19-9, Ca. 125 en oncología.

Test de estadificaciónTest de estadificación: Llevado a cabo : Llevado a cabo para caracterizar la naturaleza o para caracterizar la naturaleza o extensión de una condición médica. Ej: extensión de una condición médica. Ej: PET/CT en Ca. de pulmón.PET/CT en Ca. de pulmón.

Algunos conceptos confusosAlgunos conceptos confusos

Conceptos de medicina preventivaConceptos de medicina preventiva

Prevención primariaPrevención primaria: inmunizaciones, consejos.: inmunizaciones, consejos.Prevención secundariaPrevención secundaria: mamografía, Pap, PSA.: mamografía, Pap, PSA.Prevención terciariaPrevención terciaria: screening para dislipidemia : screening para dislipidemia

en población con enfermedad coronaria en población con enfermedad coronaria establecida.establecida.

Gráfico de Niveles de PrevenciónGráfico de Niveles de Prevención

Primary prevention prevents disease from occurring. Secondary prevention detects and cures disease in the asymptomatic phase. Tertiary prevention reduces complications of disease. Reproduced with permission from: Fletcher, RF, Fletcher, SW. Prevention. In: Clinical Epidemiology - The Essentials, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2005. p. 147 - 167.) Copyright © 2005 Lippincott Williams and Wilkins.

Principios epidemiológicos del Principios epidemiológicos del screening o tamizajescreening o tamizaje

IncidenciaIncidencia: Número de personas que : Número de personas que desarrollan una condición o enfermedad en desarrollan una condición o enfermedad en un período de tiempo específico.un período de tiempo específico.

El objetivo de la prevención primariaEl objetivo de la prevención primaria es es disminuir la tasa de disminuir la tasa de incidenciaincidencia: uso de : uso de acido fólico.acido fólico.


PrevalenciaPrevalencia: número total de individuos que : número total de individuos que tienen una condición o enfermedad en un tienen una condición o enfermedad en un momento particular.momento particular.

El objetivo de la prevención secundariaEl objetivo de la prevención secundaria es el es el de disminuir la tasa de de disminuir la tasa de prevalenciaprevalencia hallando a hallando a la condición o enfermedad en un estadío la condición o enfermedad en un estadío temprano.temprano.

Precisión diagnóstica de un test o de Precisión diagnóstica de un test o de una estrategiauna estrategia

SensibilidadSensibilidad: Número o proporción de : Número o proporción de individuos con la enfermedad que tienen un individuos con la enfermedad que tienen un test positivo: test positivo: tasa de verdaderos positivostasa de verdaderos positivos..

EspecificidadEspecificidad:: Número o proporción de Número o proporción de individuos sin la enfermedad que tienen un individuos sin la enfermedad que tienen un test negativo: test negativo: tasa de verdaderos negativostasa de verdaderos negativos..

Clasificamos correctamente a los pacientes si tienen o no tienen una enfermedad


Valor Predictivo positivoValor Predictivo positivo: proporción de : proporción de individuos con un individuos con un test positivotest positivo que que efectivamente efectivamente tienentienen la enfermedad. la enfermedad.

Valor predicitivo negativoValor predicitivo negativo: proporción de : proporción de individuos con un individuos con un test negativotest negativo queque nono tienen tienen la enfermedad.la enfermedad.


Los valores predictivosLos valores predictivos dependen dependen fundamentalmente de la fundamentalmente de la prevalenciaprevalencia de la de la condición o enfermedad.condición o enfermedad.

Los valores predictivosLos valores predictivos nos hablan sobre el nos hablan sobre el status del paciente dado el resultado del test.status del paciente dado el resultado del test.

Likelihood Ratio para un test positivoLikelihood Ratio para un test positivo

Combina sensibilidad y especificidad en un Combina sensibilidad y especificidad en un único número.único número.

Probabilidad de un resultado + en pacientes sin la enfermedadProbabilidad de un resultado + en pacientes sin la enfermedad

( Falsos( Falsos positivo)positivo)

Probabilidad de un resultado + en pacientes con la enfermedadProbabilidad de un resultado + en pacientes con la enfermedad (Sensibilidad)(Sensibilidad)

Un Likelihood ratio + de 6.2 indica que un test + es 6.2 veces más probable de que ocurra en pacientes con la enfermedad comparado a pacientes sin la enfermedad

Likelihood ratio para un test negativo Likelihood ratio para un test negativo

EspecificidadEspecificidad

1 - Sensibilidad1 - Sensibilidad

Nomograma de Likelihood RatioNomograma de Likelihood RatioLikelihood Ratio Nomogram

Test diagnósticosTest diagnósticos

Enfermedad Presente Sin Enfermedad TotalEnfermedad Presente Sin Enfermedad Total

Test Positivo Test Positivo VVerdaderos erdaderos PPositivos ositivos FFalsos alsos PPositivosositivos Todos Positivos Todos Positivos

Test Negativo Test Negativo FFalsos alsos NNegativosegativos VVerdaderos erdaderos NNegativos Todos egativos Todos NegativosNegativos

Total Todos con enfermedad Todos sin enfermedad Total pacientesTotal Todos con enfermedad Todos sin enfermedad Total pacientes

Sensibilidad = VP/(VP + FN); Especificidad = VN/(VN+ FP); Valor predictivo Negativo = VN/(VN + FN); Valor predictivo Positivo = VP/(VP + FP).

SCREENINGSCREENING

Cáncer de mamaCáncer de mamaCáncer

confirmadoCáncer no

confirmado Total

Test de Screening (examen físico y mamografía)

Positivo 132 983 1115

Negativo 45 63,650 63,695

Total 177 64,633 64,810

Lancet 2002 Mar 16;359(9310):909-19

Sensibilidad = = = 74.6 %Sensibilidad = = = 74.6 %

SCREENING (continuación)SCREENING (continuación)

a

a + c

132

177

Especificidad = = = 98.5 % db + d

63,650

64,633

VP+ = = = 11.8 % 132

1115

aa + b

VP- = = = 99.9 %

63650

63695c + d

d

Sensibilidad = = = 90 %Sensibilidad = = = 90 %

Programa de Screening con 90% de Programa de Screening con 90% de sensibilidad y 98% de especificidad sensibilidad y 98% de especificidad

(cont.)(cont.)a

a + c

900

1000

Especificidad = = = 98 % d

b + d

97,920

99,000

VP+ = = = 31.3 % a

a + b

900

2880

VP- = = = 99.9 %

d

c + d

97,020

97,120

Efecto de la prevalencia sobre el Valor Efecto de la prevalencia sobre el Valor

Predictivo Predictivo ++con sensibilidad y especificidad con sensibilidad y especificidad

constanteconstantePrevalenciaPrevalencia VP VP++ (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)(%) Sensibilidad (%) Especificidad (%) 0.1 1.8 90 95

1.0 15.4 90 95

5.0 48.6 90 95

50.0 94.7 90 95

Punto de corte: Sensibilidad y Punto de corte: Sensibilidad y EspecificidadEspecificidad

Si movemos el punto de corte hacia la izquierda, aumentamos los verdaderos posiitivos,es decir la sensibilidad y disminuimos la especificidad

Distintos puntos de corte paraDistintos puntos de corte paraun test con variables continuasun test con variables continuas

EDADEDAD PSAPSA

40-49 AÑOS40-49 AÑOS 0-2.5 NG./ML0-2.5 NG./ML

50-59 AÑOS50-59 AÑOS 0-3.5 NG/ML0-3.5 NG/ML



Puntos de cortePuntos de corte

S70-80% E

60-70%

ACP Ann Int Med 1997; 126:394 J Urol 2000;163:806

Con un punto de corte de 4 ng/ml

Puntos de corte y VPPPuntos de corte y VPP

VPPDel 30%

> 4 ng

VPP42-64%

Con Valores>10 ng

ACP Ann Int Med 1997; 126:394 J Urol 2000;163:806

La curva ROC La curva ROC (receiver operating characteristics)(receiver operating characteristics)

El área bajo la curva representa la precisión del test. Un test que tiene un desempeñomejor que “chance” está representado por la línea roja 0.5. El test ideal está representado

Por la línea azul 1.00

Cómo el lead time bias afecta el Cómo el lead time bias afecta el recuento de la sobrevidarecuento de la sobrevida

SESGO DE SELECCIONSESGO DE SELECCION

¿Por qué ellos vienen?¿Por qué ellos vienen?

¿Están más preocupados ¿Están más preocupados

por su salud?por su salud?

¿Pertenecen a un grado¿Pertenecen a un grado

socioeconómico distinto?socioeconómico distinto?

Población con Población con ScreeningScreening

SESGO DEPENDIENTE DE LA SESGO DEPENDIENTE DE LA DURACIONDURACION

Detección por ScreeningDetección por Screening

Intervalos del Screening

Evolución biológica lentaEvolución biológica lenta

Evolución biológica rápidaEvolución biológica rápida

Comienzo clínico de la Comienzo clínico de la enfermedadenfermedad

Morbilidad o Mortalidad

Relación entre el length time bias y la Relación entre el length time bias y la velocidad de crecimiento del tumorvelocidad de crecimiento del tumor

Rapidly growing tumors come to medical attention before screening is performed, whereas more slowly growing tumors allow time for detection.D: diagnosis after symptoms; S: detection after screening.

Mecanismo de sobre-diagnóstico en Mecanismo de sobre-diagnóstico en Screening de tumores. Screening de tumores. El sobrediagnóstico es El sobrediagnóstico es

una forma extrema del length time biasuna forma extrema del length time bias

Note that nonprogressive, as well as some very slow growing, cancers will never cause clinical harm. When these cancers are found on screening, overdiagnosis has occurred.

Tamizaje en Población General con Tamizaje en Población General con AFP para Espina Bífida AbiertaAFP para Espina Bífida Abierta

Prevalencia: 1/1.000Prevalencia: 1/1.000

Sensibilidad: 75%Sensibilidad: 75%

TFP %:TFP %: 3% 3%

AFP-SM positiva

10.000 10.000

EmbarazosEmbarazos

10 afect.10 afect.

9990 no afect.9990 no afect.

7,57,5

300300

11

4040

Sensib. 75 %

TFP 3 %

Chance (odds) de estar afectado si el resultado es positivo:

1 : 40

Probabilidad equivalente:Probabilidad equivalente: 1/41 - 2,5 %

Odds RatioOdds Ratio

Es el ratio de chance de que un Es el ratio de chance de que un evento ocurra en un grupo a la evento ocurra en un grupo a la

chance de que ese mismo evento chance de que ese mismo evento ocurra en otro grupoocurra en otro grupo

Veamos los númerosVeamos los números

Status de Status de fumadorfumador

IAMIAM NO IAMNO IAM TotalTotal

FumadorFumador 1414 2222 3636

No fumadorNo fumador 55 3333 3838

TotalTotal 1919 5555 7474

Odds de Fumadores: 14/22= 0.636Odds de Fumadores: 14/22= 0.636

Odds de No Fumadores: 5/33= 0.152Odds de No Fumadores: 5/33= 0.152

Odds Ratio: es el ratio de estos dos oddsOdds Ratio: es el ratio de estos dos odds

0.636/0.152= 4.2

En palabras significa que los fumadores tienen 4.2 chances más de tener un IAMque los no fumadores

Odds RatioOdds Ratio

Relación entre el número de tests ordenados y el porcentaje de personas con al menos un test anormal

Número de tests

Personas con al menos un test anormal en

1 5%

5 23%

20 64%

100 99.4%

Data from Sackett, DL, Clin Invest Med 1978; 1:37. Reproduced with permission from: Fletcher, RH, Fletcher, SW. Prevention. In: Clinical Epidemiology 2005

¿Qué es lo importante de un test ¿Qué es lo importante de un test diagnóstico?diagnóstico?

Un test o una estrategia diagnóstica debe Un test o una estrategia diagnóstica debe tener impacto real sobre:tener impacto real sobre:

Resultados importantes para pacientes individuales o Para su representación colectiva –población-

Causas evitables de resultados falsos Causas evitables de resultados falsos positivos y falsos negativospositivos y falsos negativos

Usar un test en un momento inapropiado (ej: Usar un test en un momento inapropiado (ej: cuando el paciente está tomando una cuando el paciente está tomando una medicación que interfiere con el resultado).medicación que interfiere con el resultado).Usar un test obsoleto.Usar un test obsoleto.Usar un test con sensibilidad y especificidad Usar un test con sensibilidad y especificidad pobre.pobre.Utilizar un test en una población de pacientes Utilizar un test en una población de pacientes con una prevalencia baja o alta de la con una prevalencia baja o alta de la enfermedad en consideración.enfermedad en consideración.

Utilizar un test con falta de validación clínica Utilizar un test con falta de validación clínica extendida.extendida.

Utilizar un test en una población de pacientes Utilizar un test en una población de pacientes que difiere de la población originalmente que difiere de la población originalmente estudiada.estudiada.

Causas evitables de resultados falsos Causas evitables de resultados falsos positivos y falsos negativospositivos y falsos negativos

Veamos un ejemplo de aplicaciónVeamos un ejemplo de aplicaciónde tests diagnósticos en una persona con alto de tests diagnósticos en una persona con alto

riesgo para cáncer mamario hereditarioriesgo para cáncer mamario hereditario

60 a. Diagnóstico

Ca. De mama42 a.

39 a.Diag. De

Ca de mama35a

Paciente33 años

asintomática

65 a. Sano

La paciente pregunta a su médico ¿qué estrategia diagnóstica y/o Terapéutica elegir?

EjemploEjemplo

Hasta el 15% de las mujeres sanas pueden tener un Hasta el 15% de las mujeres sanas pueden tener un familiar de primer grado con cáncer mamario. familiar de primer grado con cáncer mamario. Lancet Lancet

2001;358:1389-1399 2001;358:1389-1399

Una mutación en la línea germinal del gen BRCA 1 o Una mutación en la línea germinal del gen BRCA 1 o BRCA 2 es la causa más común identificada de BRCA 2 es la causa más común identificada de riesgo de cáncer mamario hereditario.riesgo de cáncer mamario hereditario.

Sin embargo sólo un 40-50% de las familias con Sin embargo sólo un 40-50% de las familias con múltiples casos de cáncer mamario están vinculadas múltiples casos de cáncer mamario están vinculadas a estas mutaciones.a estas mutaciones.

Otros genes asociados a predisposición Otros genes asociados a predisposición hereditaria de cáncer mamariohereditaria de cáncer mamario

GENGEN SíndromeSíndrome Riesgo a los Riesgo a los 70 años70 años

Otros Otros tumorestumores

BRCA 1BRCA 1 CMOHCMOH 39-87%39-87% Ovario-páncreasOvario-páncreas

BRCA 2BRCA 2 CMOHCMOH 26-91%26-91% Ovario-páncreas Ovario-páncreas próstatapróstata

p 53p 53 Li FraumeniLi Fraumeni 56%56% Sarcomas-tumores Sarcomas-tumores SNC-Colon cáncerSNC-Colon cáncer

PTENPTEN CowdenCowden 25-50%25-50% Tiroides-Tiroides-endometrio-urinarioendometrio-urinario

STK11/LKBSTK11/LKB Peutz JeghersPeutz Jeghers 45-54%45-54% Intestino delgado-Intestino delgado-colon-ovariocolon-ovario

CDH1CDH1 Ca. gástricoCa. gástrico 39%39% Gástrico difuso. Gástrico difuso. OtrosOtros

Modelos predictivos. Modelos predictivos. www.cancer.gov/bcrisktool/www.cancer.gov/bcrisktool/

Gail ModelGail Model Edad, historia familiar, Edad, historia familiar, factores reproductivos, factores reproductivos, número de biopsias, número de biopsias, historia de atipíahistoria de atipía

No incluye historia de No incluye historia de cáncer mamario en cáncer mamario en familiares que no son de familiares que no son de primer grado. Obtenido de primer grado. Obtenido de una población sometida a una población sometida a tamizjetamizje

Claus ModelClaus Model Edad, historia familiar de Edad, historia familiar de cáncer mamariocáncer mamario

No incluye otros factoresNo incluye otros factores

Tyrer-CuzickTyrer-Cuzick Edad, Historia familiar, Edad, Historia familiar, Ashkenazi, factores Ashkenazi, factores reproductivos, historia de reproductivos, historia de atipía, carcinoma in situatipía, carcinoma in situ

Validación incompleta, Validación incompleta, especialmente en especialmente en población no blancapoblación no blanca

BRCAPROBRCAPRO Edad, historia familiar, Edad, historia familiar, AshkenaziAshkenazi

No incluye otros factores No incluye otros factores de riesgo, validación de riesgo, validación incompleta en población no incompleta en población no blancablanca

Aparecen las primeras preguntasAparecen las primeras preguntas

Las tasas de sobrevida para las mujeres con Las tasas de sobrevida para las mujeres con cáncer mamario asociado a BRCA1 o BRCA 2 cáncer mamario asociado a BRCA1 o BRCA 2 son similares a las de las mujeres sin esta son similares a las de las mujeres sin esta mutación. mutación. N Engl J Med 2007;357:115-123N Engl J Med 2007;357:115-123. .

El autoexámen no mostró reducción en la El autoexámen no mostró reducción en la mortalidad y mostró un aumento en las mortalidad y mostró un aumento en las biopsias. biopsias. Br J Cancer 2003;88:1047-1053Br J Cancer 2003;88:1047-1053 El examen médico detectó entre el 0-4% de El examen médico detectó entre el 0-4% de los tumores en mujeres con riesgo hereditario. los tumores en mujeres con riesgo hereditario. J Clin Oncol 2001;19:924-930 J Clin Oncol 2001;19:924-930

Mamografía. Disminución de Mamografía. Disminución de mortalidad en población generalmortalidad en población general

16%En

TodasLas

edades

22% en Mayores

De50 años

15%Entre40-49años

Ann Intern Med 2000;133:855-863 Ann Intern Med 2002;137:347-360

Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force

Mamografía en alto riesgo.Mamografía en alto riesgo. Utilidad Utilidad

18.000 mujeresEn 10 series.

Mamografías anuales/bianuales

29% fueron Tumores de

intervalo

84% de Tumores InvasivosFueron < 2cm.

66%Fueron

Ganglio negativo

Eur J Cancer 1998;34:937-940.

Mamografía en portadoras de Mamografía en portadoras de mutaciones BRCAmutaciones BRCA

361 mujeresCon mutaciones

BRCA

21 tumores incidentales

Sólo 11 tumoresFueron detectados

Por Mx

10En

Períodointerscreening

Eur J Cancer 2005;41:1610-1617

RNM en la detección de cáncer RNM en la detección de cáncer mamariomamario

3991 mujeres de alto riesgo.913 portadoras de

Las mutacionesBRCA

78% fueron detectadasPor RMN

38% por mamografía

42% por ultrasonografía

Radiology 2007;242:698-715 Cancer 2005;103:1898-1905

3991 mujeres de alto riesgo.913 portadoras de

Las mutacionesBRCA

Se detectaron155 tumores

Por screening

12% fueronDetectados

Por mamografíaY no por RMN

Por lo tanto los métodos en estas pacientes de altoRiesgo no se sustituyen sino queParece que deben adicionarse.

Radiology 2007;242:698-715

RNM en la detección de cáncer RNM en la detección de cáncer mamariomamario

Impacto sobre biopsiasImpacto sobre biopsias

Hasta un11%

De lasPacientesCon MRI

Y MxRecibieron

biopsias

CayóAl 5%Luego De tres

Años El valor Predictivo positivo deRMN+Mx fue del 45%

JAMA 2004;292:1317-1325 J Clin Oncol 2005;23:8469-8476. Lancet 2005;365:1769-1778

420 pacientes de 3991 recibieron

biopsia

Se hallaron 155tumores

Estrategias de reducción del riesgo. Estrategias de reducción del riesgo. Breast Prevention Cancer TrialBreast Prevention Cancer Trial

TamoxifenoPor 5 años 43% fue

La reducciónde cáncer

en pacientesDe alto riesgo

PeroAumentóEl riesgoDe ca.

EndometrialY trombo-embolismo

J Natl Cancer Inst 2005;97:1652

El tamoxifenoRedujo elRiesgo

De cáncercontralat

Int J Cancer 2006;118:2281-2284

Estrategias de reducción de riesgoEstrategias de reducción de riesgoLa salpingo-oforec-

Tomía en Portadoras

De BRCA 1; 2

Redujo el RiesgoDe ca

De ovario 80-96%

RedujoEl

RiesgoDe ca.

MamarioEn 50%

RedujoEl riesgoGlobal

De Mortalidad Y cáncer específico

N Engl J Med 2002;346:1609-1615

N Engl J Med 2002;346:1616-1622

J Clin Oncol 2005;23:7491-7496.

Estrategias de reducción de riesgoEstrategias de reducción de riesgo

La mastectomíaProfiláctica

bilateral

RedujoEl riesgoEn un 90%

Sin embargo el riesgo residual no ha sidoEstimado. El riesgo residual de cáncer Peritoneal luego de SOOF es del 0.2%

PROSE Study Group

J Clin Oncol 2004;22:1055-1062

Areas de incertidumbre sobre el casoAreas de incertidumbre sobre el caso

No se conoce globalmente el beneficio obtenido en No se conoce globalmente el beneficio obtenido en términos de estrategias de reducción de riesgo, términos de estrategias de reducción de riesgo, dado que las intervenciones no están sostenidas en dado que las intervenciones no están sostenidas en ensayos clínicos aleatorizados.ensayos clínicos aleatorizados.No se conocen con precisión los métodos de No se conocen con precisión los métodos de screening, ni sus intervalos, ni los riesgos asociados screening, ni sus intervalos, ni los riesgos asociados a mamografías repetidas.a mamografías repetidas.Tampoco se conoce con precisión el impacto en Tampoco se conoce con precisión el impacto en calidad de vida de estas intervenciones.calidad de vida de estas intervenciones.Las recomendaciones surgen de estudios Las recomendaciones surgen de estudios observacionales y de opiniones de expertos.observacionales y de opiniones de expertos.

Volviendo al concepto de que los tests Volviendo al concepto de que los tests diagnósticos deben aportar resultados diagnósticos deben aportar resultados

importantes para pacientes individualesimportantes para pacientes individuales o o poblaciones, debemos pensar en los poblaciones, debemos pensar en los

cuatro factores dominantes a la hora de cuatro factores dominantes a la hora de emitir recomendacionesemitir recomendaciones

Aquí debemos recordar al Aquí debemos recordar al sistemasistema

““GRADE”GRADE”

Sistema “GRADE”Sistema “GRADE” BMJ May 2008; 336: 1049 - 1051;BMJ May 2008; 336: 1049 - 1051;

Balance entre consecuencias deseables y no Balance entre consecuencias deseables y no deseables.deseables.

Calidad de la evidencia.Calidad de la evidencia.

Incertidumbre sobre o variabilidad en valores Incertidumbre sobre o variabilidad en valores y preferencias.y preferencias.

Costo. Costo/efectividad de las intervenciones Costo. Costo/efectividad de las intervenciones bajo la perspectiva de la sociedad.bajo la perspectiva de la sociedad.

Principios generales del uso de tests Principios generales del uso de tests diagnósticos en tamizajediagnósticos en tamizaje

La enfermedad o condición debe ser un problema La enfermedad o condición debe ser un problema importante (mortalidad, morbilidad, calidad de vida).importante (mortalidad, morbilidad, calidad de vida).

La enfermedad o condición debe ser un problema La enfermedad o condición debe ser un problema común (prevalencia e incidencia).común (prevalencia e incidencia).

La condición o enfermedad debe tener un La condición o enfermedad debe tener un tratamiento conocido, disponible y aceptable.tratamiento conocido, disponible y aceptable.

El test de screening debe ser preciso (especificidad, El test de screening debe ser preciso (especificidad, sensibilidad, VPP).sensibilidad, VPP).

Utilidad predictiva de test genéticosUtilidad predictiva de test genéticos

Criterios de Screening. Criterios de Screening. Wilson and Junger Wilson and Junger Wilson JM. Wilson JM.

Principles and practice of screening Principles and practice of screening forfor diseases. diseases. Geneva: World Health Organization, 1968. Geneva: World Health Organization, 1968.

Conocimiento de la enfermedadConocimiento de la enfermedad

La condición debe ser importante.La condición debe ser importante.

Estadío latente reconocible, o sintomático Estadío latente reconocible, o sintomático temprano.temprano.

El curso natural de la condición debe ser El curso natural de la condición debe ser conocido.conocido.

Conocimiento sobre el testConocimiento sobre el test

El examen o test debe ser oportuno y El examen o test debe ser oportuno y conveniente.conveniente.

El test debe ser aceptable para la población.El test debe ser aceptable para la población.

““Case finding” debe ser un proceso continuo y Case finding” debe ser un proceso continuo y no “una vez y para todos”.no “una vez y para todos”.

Criterios de Screening. Criterios de Screening. Wilson andWilson and Junger Junger Wilson JM. Wilson JM.

Principles and practice of screening Principles and practice of screening forfor diseases. diseases. Geneva: World Health Organization, Geneva: World Health Organization,

1968.1968.

Criterios de Screening. Criterios de Screening. Wilson andWilson and Junger Junger Wilson JM. Wilson JM.


1968.1968.

Tratamiento de la enfermedadTratamiento de la enfermedad

Tratamiento aceptado por los pacientes con la Tratamiento aceptado por los pacientes con la enfermedad reconocida.enfermedad reconocida.

Disponibilidad de instalaciones para el Disponibilidad de instalaciones para el diagnóstico y tratamiento.diagnóstico y tratamiento.

Política acordada sobre quienes son los Política acordada sobre quienes son los pacientes a tratar. pacientes a tratar.

Criterios de Screening Criterios de Screening Wilson andWilson and Junger Junger Wilson JM. Wilson JM.


1968.1968. Consideraciones de costoConsideraciones de costo

Costos del “case finding” (incluyendo Costos del “case finding” (incluyendo diagnóstico y tratamiento de pacientes diagnóstico y tratamiento de pacientes diagnosticados y balanceados en relación a diagnosticados y balanceados en relación a los costos médicos totales).los costos médicos totales).

Criterios de “Crossroads 99”. Criterios de “Crossroads 99”. BMJBMJ

2001;322:1174-1178 ( 12 May )2001;322:1174-1178 ( 12 May )

La población en riesgo debe ser identificable.La población en riesgo debe ser identificable.Los costos deben ser balanceados en términos Los costos deben ser balanceados en términos psicológicos, sociales, médicos, y analizados psicológicos, sociales, médicos, y analizados desde un sistema de salud global.desde un sistema de salud global.Los servicios de screening deben ser accesibles Los servicios de screening deben ser accesibles para toda la población sin consecuencias para toda la población sin consecuencias adversas para los no-participantes.adversas para los no-participantes.Deben asegurarse procedimientos de Deben asegurarse procedimientos de confidencialidad y anti-discriminación para los confidencialidad y anti-discriminación para los participantes así como para los no participantes.participantes así como para los no participantes.

Reflexión finalReflexión final

Disponemos de metodología epidemiológica para Disponemos de metodología epidemiológica para definir la precisión de los tests diagnósticos.definir la precisión de los tests diagnósticos.Al momento de aplicar un test en condiciones de Al momento de aplicar un test en condiciones de tamizaje es central definir la población blanco –tamizaje es central definir la población blanco –población en riesgo-.población en riesgo-.Disponemos de instrumentos predictivos clínicos Disponemos de instrumentos predictivos clínicos que tienen una precisión razonable.que tienen una precisión razonable.Debemos ser cuidadosos a la hora de definir los Debemos ser cuidadosos a la hora de definir los nuevos tests genéticos, dado que los impactos de nuevos tests genéticos, dado que los impactos de sus resultados repercuten en múltiples agentes sus resultados repercuten en múltiples agentes ajenos a la intervención.ajenos a la intervención.

Reflexión finalReflexión final

En la era de la “medicina Basada en la evidencia”, En la era de la “medicina Basada en la evidencia”, no ser rigurosos con los tests diagnósticos, no ser rigurosos con los tests diagnósticos, representa claramente una desviación del representa claramente una desviación del pensamiento.pensamiento.

En la era de la “medicina basada en la evidencia”, En la era de la “medicina basada en la evidencia”, no realizar análisis de costo/efectividad de los no realizar análisis de costo/efectividad de los impactos de tests diagnósticos, impide a los impactos de tests diagnósticos, impide a los tomadores de decisiones clínicas y “alocativas” tomadores de decisiones clínicas y “alocativas” avanzar en las definiciones. avanzar en las definiciones.

• “Los que tienen una fe excesiva en sus ideas no están preparados para realizar descubrimientos”

Claude Bernard

Recordar siempre los principios Recordar siempre los principios bioéticosbioéticos

Nos movemos bajo este delicado equilibrioNos movemos bajo este delicado equilibrio

Beneficencia Autonomía

No-MaleficenciaNo dañar

Justicia distributiva

““Es duro hacer predicciones, Es duro hacer predicciones, especialmente sobre el futuro”especialmente sobre el futuro”Atribuido a múltiples personasAtribuido a múltiples personas

¡Gracias por su atención!¡Gracias por su atención!

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