intervencio n en crisis marti nez c

8/17/2019 Intervencio n en Crisis Marti Nez C

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ILUSTRACION CLINICA DE LA TECNICA DE INTERVENCION EN CRISIS (*)

CRISIS INTERVENTION : A CLINICAL ILUSTRATION

(Revista de Psiquiatría, , !"#$!%, !###)

Ps& C'audi artíe+ u+-. (**)

RESUMEN

La atención psicológica en personas que están en situación de crisis

emocional es un tipo de tratamiento que se fundamenta en una teoría específica : La teoría de

la Crisis.

El presente trabajo describe la técnica de Intervención en Crisis de orientación

psicodinámica en su rol tanto paliativo como preventivo. !e ilustran sus características a

través del análisis de un caso clínico tratado en el policlínico del Instituto "siquiátrico. !e

destaca la amplitud del arsenal de intervenciones terapéuticas utili#ado para tratar el caso $ la

postura del terapeuta a través del proceso de tratamiento. %simismo se subra$a la

especificidad de la técnica $ la necesidad de capacitarse en ella.

SUAR/

&'e ps$c'ological treatment given to individuals going t'roug' an emotional

crisis 'as its fundations in a (ell determined and specific t'eor$ : &'e crisis t'eor$.

&'is articles describes t'e Crisis Intervention tec'nique (ic' 'as a

ps$c'oanal$tical orientation. &'e paliative role as (ell as t'e preventive role of t'e tec'nique

are s'o(n. % clinical stud$ case fromm t'e outpatient setting of t'e "s$c'iatric Institute is

anali#ed and it 'elps to illustrate t'e c'aracteristics of t'e tec'nique. )emar*s on t'e scope

of t'erapeutic intervention tools and t'e t'erapist+s position t'roug',out t'e intervention

process are presented. -urt'ermore special significance are given to t'e specificit$ of t'e

tec'nique as (ell as t'e need for professional speciali#ation in t'is tec'nique.

e$ /ords : Crisis "s$c'ot'erap$.

012 &rabajo parcialmente financiado por pro$ecto de investigación de la 3. 4el 4esarrollo 5666.

0112 "sicólogo clínico 3nidad de "sicoterapia 4inámica del Instituto "siquiátrico. "rofesor de "sicoterapia "sicoanalítica 3niversidad 4el 4esarrollo.

4ir. postal : %v. "rovidencia 7859 of. 8. E.mail : claumaguterra.cl


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INTRODUCCION

La psicoterapia como 'erramienta curativa se 'a ido

diversificando $ ampliando en su campo de acción. % partir de los a;os


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0dinámica breve2 que e@ige de un compromiso motivación $ capacidad para

tomar contacto con su mundo interno. !in duda esto no quiere decir que esta

psicoterapia no estaba indicada para estos pacientes sino que tal ve# no era

el momento para su aplicación.

&omando las propuestas que 'ace Dimene# 052 acerca

del promover una psicoterapia como >tecnología apropiada> resulta importante

potenciar técnicas terapéuticas que otorguen los má@imos resultados con un

vol?men de recursos limitado. Esta concepción estimula la utili#ación de las

posibilidades materiales 'umanas $ de conocimiento disponibles en un país u

organi#ación optimi#ando la relación entre recursos $ resultados.

La propuesta de esta ilustración tiene que ver con

la b?squeda de esta >técnología apropiada> $ su potencial desarrollo en una

institución de salud mental p?blica específicamente el impulsar la utili#ación

de la técnica de la Intervención en Crisis 0IC2 tanto en los servicios

psiquiátricos como en 'ospitales generales 072 cosa que es com?n en

Europa Estados 3nidos Cuba $ otros países con ma$or desarrollo de la

medicina p?blica.

INTERVENCION EN CRISIS (IC)

La atención psicológica en personas que están en

situación de crisis emocional es un tipo de tratamiento que se fundamenta en

una teoría específica : La teoría de la Crisis 0572.

istóricamente esta teoría remite a -reud $ sus 'ipótesis

originales que establecían la relación entre situaciones vitales conscientes o

inconscientes $ una respuesta emocional. Fás tarde en la década del G=+ E.

Eri*son 056GG2 $ su descripción de las >crisis del desarrollo> colaboró con una

perspectiva evolutiva $ de crecimiento a la >teoría de la crisis>. &iempo antes

Lindemann 05672 también aportó a esta teoría pero más desde una

perspectiva de atención comunitaria con un especial énfasis en la atención

clínica a personas que 'abían sufrido una situación de pérdida traumática de

un ser querido. "osteriormente este autor en colaboración con Caplan


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056G2 desarrolló esta teoría como un marco referencial para el tratamiento de

situaciones de duelo.

o$ en día esta teoría define una >crisis> como una

respuesta a eventos conflictivos internos o e@ternos que es e@perimentada

como un estado doloroso. "ara defenderse de esta situación la persona utili#a

mecanismos que le a$udan a aliviar su molestia $ así volver a restablecer su

equilibrio previo. Estos mecanismos pueden ser adaptativos o desadaptativos

en ambos casos el dolor intenso puede ser superado pero en el segundo el

dolor puede ser intercambiado por síntomas psiquiátricos que en algunas

personas pueden cristali#ar en un estilo neurótico de conducta que restringe

sus 'abilidades para funcionar libremente. En el peor de los casos la

situación de crisis no logra ser estabili#ada $ puede llevar a la persona a

reacciones a?n más mal adaptativas como el suicidio u 'omicidio 0o ambos2

0575= 5


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importante intervenir rápido $ eficientemente. Jormalmente una persona en

crisis movili#a toda su energía $ los pocos o muc'os recursos de que dispone

por lo que una resolución e@itosa de la crisis tiene implicancias para su salud

mental. La persona que 'a sido capa# de utili#ar sus recursos eficientemente

por sí misma o con la a$uda de un tercero no sólo 'a aprendido como

enfrentarse con la crisis familiari#ándose con las formas que 'a utili#ado para

resolverla sino también 'a descubierto maneras de anticipar futuros

problemas $ a evitar su recurrencia. "or tanto es una intervención preventiva

05= 7= 58 772.

Dacobson 0572 describe diferentes tipos de

intervención en crisis que requieren también diferentes 'abilidades $

e@perticia en su aplicación. El de ma$or especiali#ación es el tratamiento

individual en crisis. El autor se;ala una pauta más o menos fija para esta

técnica que inclu$e un n?mero má@imo de G intervenciones una a la semana.

%l fin de las seis sesiones se puede derivar al paciente a psicoterapia o bien

darlo de alta. La intervención misma se centra en identificar la situación

desencadenante, aclarando sus relaciones con la biografía $ conflictos

conscientes o inconscientes del paciente. En corto tiempo se debe evaluar al

paciente no sólo en términos diagnósticos clásicos sino de capacidades $funciones de su Ko. La llamada >fuer#a del Ko> es un elemento importante

para conocer los recursos con que cuenta en sus estrategias de manejo

0>coping be'avior>2. Luego se intenta comprender cognitivamente la

cadena de acontecimientos que condujeron a la crisis aunque esta b?squeda

de cierta racionalidad no debe evitar la esencial e@presión de afectos

reprimidos especialmente pena $ rabia. % partir de esta exploración

conjunta (cognitiva y emocional) se buscarán nuevas estrategias

adaptativas centrándose en las capacidades de cada individuo. -inalmente

al terminar la intervención se eval?a lo reali#ado $ se le estimula a que

contin?e de manera autónoma. Cuando es necesario indicar tratamiento

psicoterapéutico de ma$or tiempo se plantea en este momento 0p. cit. p. 9

$ ss.2.

%unque como dice Dacobson 0p. cit. p.862 la

indicación de un tratamiento orientado a la crisis inclu$e una emergencia


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psiquiátrica en sí misma es más que eso. E@iste una clara diferenciación

entre una intervención de emergencia focali#ada sólo en los síntomas $

correcta derivación posterior del paciente $ una IC basada en un vínculo con

el paciente $o su familia lo que es una apro@imación absolutamente

psicoterapéutica 07G2.

E@iste una vasta literatura internacional que avala

la utilidad de la IC como técnica terapéutica principal en servicios médicos

sean psiquiátricos o generales 05A2. 3na de las utilidades que más se 'an

estudiado es su potencia como intervención con personas que 'an intentado

suicidarse $ sus familias. !e destaca su valor no sólo como tratamiento post

crisis sino como intervención preventiva sobre futuros intentos 07G 7= 58 5G

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reciente fracaso de una operación neuroquir?rgica a la que debía someterse $

a la >amena#a> de una nueva intervención en 5 mes.

En el servicio de urgencia se le indica %p#. =< mg. $ es derivada

al policlínico para atención ambulatoriaH luego de la recepción general para

pacientes nuevos es enviada al programa de Jeurosis para evaluación de

psicoterapia. )ecepcionada en espejo se le indica una intervención en crisis

$ es tomada por mí.

EVALUACION

4escartado el potencial suicida $ ratificada la sintomatología

ansioso,depresiva se eval?a el evento desencadenante: ace más o menos

5 mes se sometió a una neurocirugía programada para corregir malformación

congénita en la #ona cervical. Confiesa que estaba mu$ nerviosa antes de la

operación $ al momento de fijarle la cabe#a con unos fierros aumenta su

ansiedad provocándole un al#a de presión tal que se debió suspender la $a

iniciada intervención por riesgo anestésico 0ella padece de &% 'ace a;os2.

!u médico tratante le sugirió que pidiera a$uda psicológica $ programó una

nueva cirugía en un mes. La paciente manifiesta >terror> de reoperarseaunque tiene claro que de no 'acerlo su riesgo es quedar inválida en unos

a;os. !u enfermedad es progresiva $ $a tiene deformados levemente los

dedos de sus manos $ camina con alguna dificultad.

%demás del riesgo natural de una cirugía ma$or como esta lo

que ella más teme es a los fierros que deberá utili#ar en el período post,

operatorio para inmovili#ar su cabe#a. !ólo el pensar en esto $ en la

posibilidad de estar inmóvil $ dependiendo en todo de otros la pone mu$

ansiosa $ se niega a operarse nuevamente.

La paciente nació con esta enfermedad $ se recuerda torpe $

lenta en su movilidad corporal. % pesar de ello se caracteri#a por ser

voluntariosa $ sentirse mu$ fuerte $ decidida para enfrentar dificultades lo que

se tradujo con los a;os en una creciente dedicación al deporte $ el desarrollo

de 'abilidades físicas. %demás estas características de personalidad la 'an

'ec'o mu$ popular muc'os acuden a ella en busca de aliento $ consejo para

enfrentar sus problemas. Jormalmente está siempre encargándose de


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solucionar el problema de alguien organi#ando actividades de sus 'ijos $

llevando las cosas de la casa todo con un >pensamiento positivo> $ muc'o

'umor.

TRATAIENTO

3na ve# evaluados en las dos primeras sesiones los

rasgos de personalidad de la paciente su fortale#a $oica $ sus 'abituales

mecanismos para enfrentar problemas se la invitó a tratar de entender la

dificultad que en este momento tiene para superar esta crisis.

4urante la comprensión cognitiva y emocional de la

situación de crisis se e@ploró con profundidad el tema de su inseguridad

afectiva $ su tendencia a pro$ectar en los demás sus necesidades infantiles de

afecto. Esto implicó no sólo el reconocimiento de sus actitudes controladoras

de los que la rodean sobretodo del marido sino también de los ingredientes

inconscientes de su inseguridad afectiva. Con su voluntad omnipotente $ su

compulsión neurótica a ser >la necesaria> para todos a través de los a;os fue

creando en sus más cercanos una actitud de dependencia 'acia ella $ en el

caso del marido una autodesvalori#ación $ refugio en el alco'ol."rogresivamente su necesidad de afecto $ cuidado sólo fué satisfec'a con los

cuidados que ella proporcionaba a los demás 0con rabia incluída por

supuesto2. El problema surgió con la agudi#ación de su enfermedad $ la

inmovilidad de una 'ospitali#ación lo que le impedía ejercer su rol

plenipotenciario en el control $ manipulación del afecto de los otros. %?n más

el e@tremo fué la inmovilidad de su cabe#a con los fierros en el momento

mismo de la operación. 4urante la 3 sesi4 aparece la fantasía inconsciente

que estaba tras su angustia con esta situación. : terror a ser abandonada no

amada olvidada etc. si ella no mantiene el objeto dominado con la seducción

del >'acer>. Con su actitud omnipotente 'abía descalificado el >'acer> de los

otros ,sobretodo del marido, $ se estaba enfrentando a lo que más temía : La

soledad. En la 53 sesi4 dice dramáticamente :

> MNuién me va a cuidar después de la operaciónO...Pno 'a$ nadieQ>.

Lentamente va descubriendo que esta frase tiene un doble significado por un

lado >no 'a$ nadie> porque ella no ve a nadie los 'a eliminado en su


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posibilidad de a$udarla 0de 'ec'o su marido la acompa;a a todas sus

sesiones $ no 'a bebido el ?ltimo mes2. "or otra parte esta frase tiene una

gran potencia transferencial. La paciente pen?ltima de < 'ermanas

recuerda una infancia casi sin la presencia de sus padres que trabajaban. La

dejaban gran parte del día a cargo de su 'ermana menor quien 'asta el día de

'o$ la reconoce como su segunda madre. !us 'ermanas ma$ores estudiaban

o trabajaban de tal manera que tempranamente debió arreglárselas sola $ en

el caso que le ocurriera algo no 'abía >nadie> a quien recurrir $ tenía que

solucionar sola sus problemas. En la 53 sesi4 la paciente 'ace un profundo

reconocimiento con catarsis incluída de su necesidad de los otros de su

miedo a la soledad $ al abandono. ace recuerdos de infancia $ reconoce

diversas instancias manipulativas 0intento suicida incluído a los 5< a;os2 con

que intentaba llamar la atención $ el afecto de los otros.

En la sesión siguiente es confrontada con su actitud con

el marido $ se le estimula el permitir que este participe más en sus cuidados

pre $ post,operatorios. % estas alturas la paciente está completamente

asintomática sólo con los naturales nervios por la pro@imidad de su

re'ospitali#ación. %nte la pregunta de la paciente si podré acompa;arla el díade la operación diciéndome que de esa manera estará más tranquila le

interpreto su deseo transferencial $ su ideali#ación. Ella logra darse cuenta

que su petición es parte de una necesidad infantil que es bueno reconocer

pero solicitándo esta a$uda en alguien más cercano en quien debe volver a

confiar : su marido. %?n así le recuerdo que nos queda una sesión $ que si

está 'ospitali#ada la 'aremos allí.

TERINACION

Efectivamente la GR sesión se reali#a en el ospital D.D.

%guirre con la paciente internada en neurocirugía $ con la noticia que sería

operada el día siguiente. En esta sesión se refuer#an los logros alcan#ados

durante el tratamiento poniendo especial énfasis en la e@presión de sus

temores $ el reconocimiento de su necesidad de ser contenida $ acogida por

su familia. )efiere 'aber 'ablado con su marido el día anterior dónde le


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agradeció su apo$o $ le solicitó que se encargara de diversas tareas

domésticas. &ambién se utili#a esta reunión para 'ablar del termino de la

terapia $ estimular sus fortale#as $ recordarle su 'abilidad para pensar sus

problemas subra$ándole la manera en que puede utili#ar esta 'abilidad en el

momento de enfrentar la operación. 4espués de la sesión se le sugiere al

cirujano que le e@plique mu$ clara $ concretamente a la paciente los detalles

de la operación $ las características de la recuperación.

EPILOO

5= días más tarde se visita a la paciente en el 'ospital.

Está acompa;ada de su esposo $ se ve relajada $ feli#. La operación que

duró A 'oras fue un é@ito $ al parecer no sería necesario reali#ar nuevas

intervenciones en el futuro. La paciente agradece la a$uda $ comenta lo

rápida que 'a sido su recuperación. "osteriormente el cirujano reafirma lo

anterior con sorpresa pues esperaban tenerla inmovili#ada por más tiempo

pero no 'abía sido necesario. %demás al parecer la paciente estuvo tranquila

$ relajada en el pabellón con la estabilidad 'emodinámica necesaria para la

intervención.

CONCLUSION / COENTARIO

La paciente de la ilustración clínica estaba en crisis

porque no pudo manejar con sus 'abituales mecanismos adaptativos una

situación que le provocó un impacto emocional que no logró tolerar. asta

antes del evento desencadenante se encontraba en un equilibrio psicológico

tal que le permitía desenvolverse con relativa tranquilidad por la vida

resolviendo sus problemas como siempre lo 'acía utili#ando los mismos

recursos mecanismos $ 'erramientas que fué aprendiendo como ?tiles

durante todo su desarrollo. Entender el por qué frente a esta situación actual

tales recursos no fueron suficientes o sencillamente ni siquiera fueron ?tiles

fué la tarea de esta psicoterapia. El que ella pudiera comprender el porqué de

sus temores del significado inconsciente de sus comportamientos del

conflicto que provocaba con su estilo de conducta etc. es el sentido que tiene

una intervención como esta.


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4urante el proceso relatado se utili#ó todo el arsenal

terapéutico que nos entrega la psicoterapia dinámica desde la sugestión

'asta la interpretación transferencial. Esta técnica es qui#ás junto a las

>terapias de apo$o> el mejor ejemplo del llamado >eclecticismo técnico> 06 p.

77A2 que implica la integración $ utili#ación fle@ible $ creativa de diversos

métodos $ 'erramientas técnicas en busca siempre de la ma$or eficiencia $ de

la aplicabilidad individual 055 52. 4e a'í que esta sea una técnica que e@ige

terapeutas fle@ibles que posean un gran n?mero de recursos psicodinámicos

$ con capacidad de utili#arlos con criterio $ sentido com?n.

"or ?ltimo en el caso presentado la resolución de la

crisis no fué sólo la desaparición de sus síntomas o la ma$or tranquilidad con

que pudo enfrentar la cirugía sino sobretodo el conocimiento que pudo

obtenerla paciente acerca de sí misma la recuperación de su relación de

pareja $ la adquisición de nuevos recursos para enfrentar futuras situaciones

críticas. En el fondo se cumplió con la esencia de la teoría de la crisis donde

una situación de peligro se convierte en una oportunidad al permeabili#ar a

la persona $ disponerla al cambio.

RE6ERENCIAS 7I7LIORA6ICAS

!& %lbeni# %. S olmes D. 0566G2. "s$c'ot'erap$ integration : Itsimplications for ps$c'iatr$. British Journal of Psychiatry 5G6 Jov.


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