ipotiroidismo conclamato - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/corso...

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO

- tiroidite cronica autoimmune- con gozzo (Hashimoto)- variante atrofica

- radioiodio- tiroidectomia- farmaci: litio, interferone, amiodarone- forme post-partum

IPOTIROIDISMO CONCLAMATOCause (adulto)

- TSH, fT4, (fT3)

- Ab anti-perossidasi tiroidea (TPO)

- ecografia tiroidea

IPOTIROIDISMO CONCLAMATODiagnosi

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Diagnosi di laboratorio

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Caratteristiche ecografiche della tiroidite cronica

- volume tiroideo variabile- aumentato (variante con gozzo tipo Hashimoto)- normale- ridotto (variante atrofica)

- diffusa perdita di ecogenicità parenchimale- presenza di setti fibrosi e pseudonoduli- aree nodulari iperecogene.

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Caratteristiche ecografiche della tiroidite cronica

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Terapia

Farmaco: L-tiroxinaDosi:1.2-1.6 µg/kg/die p.o.

(75-125 µg/die)Modalità di assunzione:

- al mattino 15-30’ prima di colazione- aumento graduale ogni 7-10 gg. fino

alla dose piena

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Follow-up

CRITERI per la MODIFICA della POSOLOGIA della TIROXINA:

- se TSH alto:aumentare di 12.5 – 25 µg/die

- se TSH basso:ridurre di 12.5 – 25 µg/die

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO Criteri per la consulenza specialistica

VISITA ENDOCRINOLOGICA URGENTE:appropriata (codice U – 24 ore)

IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

IPOTIROIDISMO SUBCLINICODefinizione

Valori normali di ormoni tiroidei circolanti associatia TSH sierico aumentato

Se TSH > 10 µU/ml- controversie limitate

Se TSH < 10 µU/ml - controversie ampie

IPOTIROIDISMO SUBCLINICODefinizione

Esempio:

19/08/2009*[0,35 - 4,50]7 micUTSH/mlTSH-Ormone Tireotropo

19/08/2009[8,0 - 18,0]9,4 pgFT4/mlFT4-Tiroxina libera

Ipotiroidismo Subclinico

Cause

- tiroidite cronica autoimmune

- trattamenti pregressi con 131I

- pregressa flogosi acuta

- insufficiente terapia sostitutiva

- trattamento con farmaci interferenti

IPOTIROIDISMO SUBCLINICOPerchè è così importante?

Patologia grave ? � noAlti costi ? � no

Tuttavia:• frequenza del problema molto elevata• disomogeneità di comportamento• mancanza di certezze sul da farsi• ansia di avere un trattamento degli utenti

IPOTIROIDISMO SUBCLINICOImpostazione del Problema

Storia naturale

Conseguenze cliniche

Effetti del trattamento

IPOTIROIDISMO SUBCLINICOEnd-point clinicamente significativi

Metabolismo lipidico

Malattia aterosclerotica

Performance cardiaca

Sintomi di ipotiroidismo

Sintomi psichici

Funzioni cognitive

Sviluppo fetale

Huber G et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3221–3226, 2002.

Michele Zini

Michele ZiniDiez JJ et al., J Clin Endocrinol Metab89: 4890–4897, 2004

“I nostri dati suggeriscono che i pazienti con TSH lievemente elevato (5.0–9.9 mU/ liter) hanno un basso rischio di sviluppare ipotiroidismo franco e una notevole probabilità che il TSH si normalizzi nel tempo.

Raccomandiamo il follow-up clinico e biochimico di questi pazienti.”

Michele Zini

Biondi B. et al., J Clin Endocrinol Metab84: 2064–2067, 1999

Michele Zini

In conclusione, i risultati di questo studio dimostrano che la funzione diastolica è compromessa nei pazienti con ipotiroidismo subclinico.

Questa anomalia è reversibile dopo 6 mesi di terapia sostitutiva.

Biondi B. et al., J Clin Endocrinol Metab84: 2064–2067, 1999

I nostri dati indicano che l’ipotiroidismo subclinico èassociato con una lieve e reversibile compromissione della funzione miocardica, sia diastolica che sistolica

Monzani F. et al., J Clin Endocrinol Metab86: 1110–1115, 2001

Michele Zini

L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidismA double-blind, placebo-controlled studyCooper DS et al., Ann Intern Med 101: 18-24, 1984

Nessuna modificazione significativa si èverificata in:

- peso corporeo- metabolismo basale- colesterolemia- trigliceridemia

Michele ZiniKong WM et al., Am J Med 112: 348-354, 2002

Michele Zini

“Noi pertanto suggeriamo che la tiroxina non sia indicata nei pazienti con ipotiroidismo subclinico e TSH compreso fra 5 e 10 µU/ml”

Kong WM et al., Am J Med 112: 348-354, 2002

Tanis BC et al., Clin Endocrinol (Oxf). 1996 Jun;44(6):643-9.

Michele Zini

RISULTATI :

• Colesterolo totale leggermente elevato nei pazienti con ipotiroidismo subclinico

• La terapia sostitutiva con tiroxina riduce la colesterolemia in media di 16 mg/dl, senza effetti sulle HDL

• Nella maggior parte dei casi la colesterolemia rimane elevata anche durante terapia con tiroxina

Michele Zini

Danese MD et al, J Clin Endocrinol Metab 85: 2993–3001, 2000

Michele ZiniKong WM et al., Am J Med 112: 348-354, 2002

Michele Zini

Nygaard B, 28 July 2005

4 RCT (Cooper 1984, Jaeschke 1996, Monzani 2001, Kong 2002)

• Nessuna differenza significativa fra tiroxina e placebo per quanto riguarda:

– miglioramernto complessivo dei sintomi– qualità di vita – funzione cognitiva

• La tiroxina ha significativamente migliorato la funzione ventricolare sinistra rispetto al placebo

Ipotiroidismo subclinico: Trattare o no ?

• In linea generale in trattamento con tiroxina dell’ipotiroidismo subcliniconon è indicato

• In particolare non sono indicazioni valide per il trattamento con tiroxina:

– aumento di peso– sintomi psichici– deterioramento cognitivo


• L’unica condizione in cui il trattamento èsempreindicato nell’adulto è la GRAVIDANZA

• Il trattamento può essere consideratoin caso di coesistente:

• Iperlipidemia

• Storia di scompenso cardiaco

• Prima di iniziare l’eventuale terapia attendere 3-6 mesi e confermare l’aumento del TSH

• Iniziare con L-tiroxina a basse dosi

• Monitorare gli effetti del trattamento

• Cautela negli anziani e nei pazienti con storia di aritmie ipercinetiche o angor

• Il paziente deve essere sempre informato del reale significato del suo problema


IPERTIROIDISMO CONCLAMATO

IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Cause

M. di Graves-BasedowAdenoma tossico (m. di Plummer)Gozzo multinodulare iperfunzionante

Tiroidite subacutaForme post-partum

IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Diagnosi

- TSH, fT4, (fT3)- Ab anti-perossidasi tiroidea (TPO)- ecografia tiroidea

IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Diagnosi di laboratorio

IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Ecografia tiroidea

- forme nodulari- unindulari (adenoma tossico di Plummer)- multinodulari

forme diffuse

IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Terapia

FARMACI- metimazolo (5-15 mg/die)- (propylthiouracyl)

RADIOIODIO (10-15 mCi)

CHIRURGIA- lobectomia tiroidea- tiroidectomia totale

IPERTIROIDISMO CONCLAMATO Criteri per la consulenza specialistica

VISITA ENDOCRINOLOGICA URGENTE:appropriata (codice U – 24 ore)

IPERTIROIDISMO SUBCLINICO

IPERTIROIDISMO SUBCLINICO

CAUSE, CRITERI DIAGNOSTICI ed ASPETTI ECOGRAFICI sono gli stessi dell’ipertiroidismo franco, del quale l’ipertiroidismo subclinico rappresenta una variante di minore intensità

Da aggiungere alle cause: terapia con tiroxina a dosi soppressive(per carcinoma tiroideo o nodulo tiroideo)

IPERTIROIDISMO SUBCLINICODiagnosi di laboratorio

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOClinica

• Per definizione è “asintomatico”• Il riscontro è spesso casuale durante screening

tiroideo o in seguito a rilievo ecografico di noduli tiroidei

• Possibili conseguenze:• tachiaritmie• osteoporosi

Per entrambe è sufficientemente dimostrata una relazione causale con l’ipertiroidismo subclinico.

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOStoria naturale

In caso di patologia nodulare:• stazionarietà del quadro ormonale tiroideo nel breve-

medio periodo• tendenza alla progressione verso l’ipertiroidismo

conclamato sul lungo periodo

In caso di patologia autoimmune:• stabilizzazione• progressione• regressione

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOIndicazioni al trattamento (1)

I principali criteri per porre indicazione al trattamento sono due:

• Livelli di TSH:• ridotto ma ancora dosabile (cioè compreso tra il limite di sensibilità della metodica e il limite minimo normale -es. 0.1-0.3 µU/ml-)

• <0.1 µU/ml o “soppresso”(inferiore al limite di sensibilitàdel metodo di laboratorio)

• Aritmie cardiache in atto o pregresse, oppure la presenza di condizioni predisponenti allo sviluppo di aritmie


In generale, la indicazione al trattamento aumenta:

- con il diminuire dei livelli di TSH

ridotto ma dosabile

<0.1 µU/ml o completamente soppresso

- con l’aumentare del rischio dell’aritmia

tachiaritmie in atto

tachiaritmie pregresse

generico rischio aritmico


Pur non essendo identificabili criteri rigidi per il trattamento, un suggerimento, da valutare caso per caso, potrebbe essere:

- trattare i pazienti con ipertiroidismo subclinico e aritmia in atto (es. fibrillazione atriale) a prescindere dall’entità di riduzione del TSH;

- trattare i pazienti con ipertiroidismo subclinico e aritmia pregressa o a rischio di aritmia solo se hanno TSH <0.1 µU/ml


E’ raccomandata la valutazione collegiale del paziente tra endocrinologo, MMG e cardiologo.

Pur essendo forse correlate con l’ipertiroidismo subclinico, la mancanza di effetti benefici documentati non consente di considerare la presenza di osteopenia o osteoporosiun criterio per porre indicazione a terapia antitiroidea.

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOTrattamento

I TRATTAMENTI DISPONIBILI per l’ipertiroidismo subclinico sono gli stessi dell’ipertiroidismo franco.

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOFollow-up

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOCriteri per la consulenza specialistica (1)

• I pazienti con ipertiroidismo subclinico che si mantengono asintomatici e che non hanno aritmie non necessitano di consulenza specialistica.

• Eventuali noduli tiroidei devono essere considerati come gli altri noduli, ivi compreso se del caso l’esame citologico.


• Qualora si realizzino condizioni per le quali può essere consigliato il trattamento, lo specialista viene consultato per la conferma della indicazione al trattamento, la programmazione dello stesso e la impostazione del follow-up.

• Di norma, il follow-up del trattamento rimane in gestione allo specialista, anche se con intensità diversa a seconda della stabilizzazione del quadro, della risposta individuale alla terapia, delle fasi della malattia.


• Nel caso di guarigione (trattamento non piùnecessario) il paziente verrà nuovamente seguito dal MMG. In caso di evoluzione in ipotiroidismo per effetto delle terapie ablative (radioiodio o chirurgia) si seguiranno i criteri stabiliti per l’ipotiroidismo iatrogeno, in larga misura affidato alla gestione del MMG.


VISITA ENDOCRINOLOGICA URGENTE:

appropriata (codice B – 7 giorni) solo nel caso di pazienti con aritmie significative in atto

TIROIDE e GRAVIDANZA

7. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol. 35:41, 1991.

L. Chiovato, A. Pinchera, P.G. Crosignani. Tiroide e gravidanza. Un approccio multidisciplinare. Mediserve, 1998

DATI EPIDEMIOLOGICI

Michele Zini 2010

IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA

IMPATTO CLINICO

§Aspetti materni§diminuita fertilità§aumento incidenza complicanze ostetriche

§aborto§ipertensione gestazionale§emorragia post-partum§distacco di placenta


Michele Zini 2010

§Aspetti fetali§Parto pretermine§Basso peso alla nascita§Distress respiratorio neonatale


IMPATTO CLINICO

Michele Zini 2010

14. Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG. 1988 Hypothyroidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 72:108.15. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH. 1993 Perinatal outcomein hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol. 81:349.16. Montoro M, Collea JV, Frasier D, Mestman JH. 1981 Successful outcome ofpregnancy in women with hypothyroidism. Ann Intern Med. 94:31.

L. Chiovato, A. Pinchera, P.G. Crosignani. Tiroide e gravidanza. Un approccio multidisciplinare. Mediserve, 1998


Michele Zini 2010

Sono variabili e dipendono da

§ Età gestazionale di insorgenza§ primo trimestre vs. epoche successive

§ Gravità§ ipotiroidismo franco vs. ipotiroidismo subclinico

§ Decorso§ Adeguatezza del trattamento

EFFETTI dell’ IPOTIROIDISMO MATERNO sullo SVILUPPO CEREBRALE e COGNITIVO


Michele Zini 2010

§ Compromissione sviluppo neuropsicologico§ Ridotta performance cognitiva§ Valutati in età scolastica, i figli di madri ipotiroidee

non trattate avevano:§ IQ inferiore di 7 punti rispetto ai figli di madri sane o

ipotiroidee trattate

§ rischio triplicato di avere IQ inferiore di 2 DS rispetto alla media



Michele Zini 2010


§ Anche in caso di ipotiroidismo materno subclinico o trattato con dosi insufficienti di tiroxina ci possono essere deficit cognitivi nei figli:

§ lievi e selettivi (intelligenza globale, ma non linguaggio e capacità motorie)

ma§clinicamente rilevanti


Michele Zini 2010

IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTOPRIMA DELLA GRAVIDANZA

§ Pazienti ipotiroidee note già in trattamento con tiroxina� portare il TSH a target

§ Pazienti con ipotiroidismo subclinico� iniziare il trattamento


Michele Zini 2010

IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO

§ L-tiroxina§ in gravidanza le dosi sono 30-50%

superiori rispetto a quelle fuori gravidanza

§ la posologia deve essere aggiustata in base ai livelli di fT4 e TSH misurati 1 mese dopo l’inizio della terapia


Michele Zini 2010


§ OBBIETTIVO: TSH < 2.5 µU/ml§ controllo ogni 6-8 settimane, con

eventuale titolazione della posologia§ il trattamento con tiroxina è

raccomandato anche nelle gestanti con ipotiroidismo subclinico


Michele Zini 2010


Dopo il parto:§riduzione della posologia§proseguire controlli funzionali

trimestrali fino a stabilizzazione del quadro


Michele Zini 2010

IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA

DIAGNOSI

TIREOTOSSICOSI GESTAZIONALE:

§ dati di laboratorio come da ipertiroidismo

§ espressività clinica moderata

§ no gozzo§ negatività di Ab anti-

recettore per il TSH

MALATTIA DI GRAVES:

§ anamnesi positiva per ipertiroidismo

§ presenza di gozzo§ ipertiroidismo

clinicamente evidente§ positività di Ab anti-

recettore per il TSH§ famigliarità

Michele Zini 2010


DIAGNOSI

§ In gravidanza il TSH è fisiologicamente ridotto per l’effetto di stimolo sulla tiroide esercitato dalla HCG

§ L’interpretazione dei dati di funzione tiroidea deve tenere conto dell’HCG e dell’aumento della TBG

Michele Zini 2010


IMPATTO CLINICO

L’ipertiroidismo materno non controllato si associa a:

§ aumento del rischio di parto pretermine§ raddoppio del rischio di eclampsia e pre-

eclampsia§ neonato di basso peso§ morte fetale§ aborto spontaneo

Michele Zini 2010


IMPATTO CLINICOTireotossicosi neonatale

§ Sia il m. di Graves che la tiroidite cronica autoimmune sono mediati da anticorpi che possono attraversare la barriera feto-placentare

§ Sussiste il rischio di ipo- o ipertiroidismo neonatale immuno-mediato

§ 1-5% dei neonati da mamma con m. di Graves hanno ipertiroidismo da passaggio transplacentare di anticorpi materni stimolanti il recettore per il TSH.

Michele Zini 2010


IMPATTO CLINICOTireotossicosi neonatale

§ L’incidenza è bassa per l’intervento di Ab sia stimolatori che inibitori e per il trattamento antitiroideo materno

§ Ab anti-recettore per il TSH devono essere misurati in ogni paziente nell’ultima fase della gravidanza

Michele Zini 2010


IMPATTO CLINICOGozzo neonatale

Il gozzo fetale può essere dovuto a:

§ ipotiroidismo fetale da trattamento antitiroideo materno

oppure a

§ ipertiroidismo fetale da passaggio transplacentare di anticorpi materni

Michele Zini 2010


TRATTAMENTO

§ Il legame farmacoproteico è maggiore per PTU rispetto a MMI

§ Teoricamente il passaggio transplacentare èmaggiore per MMI che per PTU

§ Obbiettivo della terapia: mantenere i livelli di free T4 materna ai limiti alti della norma

§ Il trattamento dell’ipertiroidismo subclinico materno non migliora l’esito della gravidanza e comporta esposizione fetale non necessaria ai farmaci antitiroidei

Michele Zini 2010


TRATTAMENTOEffetti sulla funzione tiroidea fetale

§ La posologia dei farmaci antitiroidei deve essere titolata in base allo stato tiroideo materno, che è l’indicatore più affidabile per evitare l’ipotiroidismo fetale

Michele Zini 2010


TRATTAMENTOEffetti sulla funzione tiroidea fetale

ridotta in 100% dei casiinferiore alla norma

ridotta in > 1/3 dei casi2/3 inferioridel range di normalità

normale in > 90% dei casi1/3 superioredel range di normalità

Free T4 fetaleFree T4 materna

Michele Zini 2010


TRATTAMENTOTeratogenicità: quale farmaco scegliere ?

§ E’ stato riportato effetto teratogeno del MMI: aplasia cutis e atresia di coane ed esofago

§ I dati non consentono di confermare con certezza una relazione causale fra esposizione a MMI e teratogenicità

§ Nessuna anomalia congenita è stata segnalata con PTU

§ Quando disponibile, il PTU è preferibile per il trattamento dell’ipertiroidismo materno, soprattutto nelle fasi iniziali della gravidanza

Michele Zini 2010


TRATTAMENTOAllattamento

§ Teoricamente, i farmaci antitiroidei si ritrovano nel latte materno in quantità sufficiente ad influenzare la tiroide neonatale

§ Storicamente, l’allattamento in donne trattate con farmaci antitiroidei è stato sconsigliato

§ In realtà, in studi recenti non è stata riportata alcuna alterazione della funzione tiroidea in neonati allattati da mamme in trattamento con PTU (50–300 mg/die) o MMI (5–20 mg/die)

Michele Zini 2010


TRATTAMENTOAllattamento

§ Pertanto, l’allattamento in donne in trattamento antitiroideo non ècontroindicato

§ Il farmaco deve essere assunto dopo la poppata

§ Se possibile, associare monitoraggio della funzione tiroidea del neonato

Michele Zini 2010

DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM

Michele Zini 2010

CASO CLINICO - Milena, anni 38

GRAVIDANZA: inizia tiroxina 50 µg/die ma la gravidanza si interrompe. STOP T4

8,5411,6Gen 2008

2002-2007: TSH oscillante da 3.12 a 6.79 – mai terapia con tiroxina

5,02Set 2002

12,557,332,88Lug 2002

0,014,98Apr 2002

TSH(0.1-4.5 µU/ml)

free T4(8-20 pg/ml)

free T3(1.5-4.5 pg/ml)

Data

Ab anti-TPO-negativi


Michele Zini 2010

CASO CLINICO - Milena, anni 38

STOP tiroxina – wait and see 2 mesi

< 0,0120,16,4Mag 10

17 gennaio 2010: parto eutocico

5,35Giu 09

2,39Gen 10

2,84Ott 09

Aumenta tiroxina a 75 µg/die

6,3Set 09

Giu 2009: inizia GRAVIDANZA – riprende tiroxina 50 µg/die

TSH(0.1-4.5 µU/ml)

free T4(8-20 pg/ml)

free T3(1.5-4.5 pg/ml)

Data


Michele Zini 2010

CASO CLINICOElisa, anni 27

Documento di Microsoft Word

CASO CLINICODaniela, anni 30

Documento di Microsoft Word


§ insorgenza di ipertiroidismo, ipotiroidismo, o iper- seguito da ipo- in pazienti senza precedente tireopatia clinicamente evidente

§ 6-12 mesi dopo il parto

§ più frequente nelle pazienti TPOAb +§ più frequenti nelle pazienti diabetiche

§ incerta la associazione con la depressione post-partum

POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)(“tiroidite post-partum”)

Michele Zini 2010

Michele Zini 2010


§ screening almeno nelle pazienti a rischio(TPO-Ab +, malattie autoimmuni, famigliarità per tireopatie, pregressa PPTD)

§ notevoli oscillazioni funzionali§ carattere spesso transitorio

§ “wait and see” spesso scelta migliore§ riservare trattamento specifico alle forme

persistenti o con severa disfunzione ipo- o iper-

POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)(“tiroidite post-partum”)

Testamento

(Affinchè vi ricordiate di me)

La fantasia

L’entusiasmo

La pienezza professionale

L’invidia dei colleghi

La disillusione

La corruzione

La condanna

Un medicodi Fabrizio De Andrè

C:\Documents and Settings\Utente\Desktop

Da bambino volevo guarire i ciliegi quando rossi di frutti li credevo feriti

la salute per me li aveva lasciati coi fiori di neve che avevan perduti.

Un sogno, fu un sogno ma non durò poco per questo giurai che avrei fatto il dottore e non per un dio ma nemmeno per gioco:

perché i ciliegi tornassero in fiore, perché i ciliegi tornassero in fiore.

E quando dottore lo fui finalmente non volli tradire il bambino per l'uomo

e vennero in tanti e si chiamavano "gente" ciliegi malati in ogni stagione.

E i colleghi d'accordo i colleghi contenti nel leggermi in cuore tanta voglia d'amare

mi spedirono il meglio dei loro clienti con la diagnosi in faccia e per tutti era uguale:

ammalato di fame incapace a pagare.

E allora capii fui costretto a capire che fare il dottore è soltanto un mestiere

che la scienza non puoi regalarla alla gente se non vuoi ammalarti dell'identico male,

se non vuoi che il sistema ti pigli per fame.

E il sistema sicuro è pigliarti per fame nei tuoi figli in tua moglie che ormai ti disprezza,

perciò chiusi in bottiglia quei fiori di neve, l'etichetta diceva: elisir di giovinezza.

E un giudice, un giudice con la faccia da uomo mi spedì a sfogliare i tramonti in prigione

inutile al mondo ed alle mie dita bollato per sempre truffatore imbroglione dottor professor truffatore imbroglione.