IPS – 20 årEn tillbakablick

Hur blev föreningen till och hur såg den ut i början?+ några nedslag på vägen.

Anders Jacobsson

Föreståndare och ordförande• Föreståndare

• Ronald Wennersten (1994 – 1997)• Stefan Lamnevik (1997 – 2008)• Blenda Weibull (2009 – )

• Styrelseordförande• Anders Jacobsson (1994 – 1998)• Sven Wejdling (1998 – 2008)• Owe Fredholm (2009 ‐ )

Några nedslag•Workshop

•Hemsida

• Sammansättning av medlemsföretag

•Högskoleutbildningen – en hjärtefråga

TACKFÖR UPPMÄRKSAMHETEN!

Mary Kay O’ConnorProcess Safety Center

Loss Prevention and Process Safety: a glance back, but a view with some

vision ahead!.

Hans PasmanTEES Research Professor

Mary Kay O’Connor Process Safety Center14th Symposium on Loss Prevention and Safety Promotion in the

Process Industries, Florence, May 13-15, 2013

“In its gist technology is something man himself does not control”Free translation of a statement by Martin Heidegger, 1976

2

Mary Kay O’Connor Process Safety Center, integrated in Chemical Engineering Department of Texas A&M University

Steering Committee, Technical Advisory Committee; Annual symposium - 600

2

VCE 1989 at PE plant of Phillips 66, at Pasadena, near Houston, TX, USA

Donation by Michael O’Connor,Today ca. 25 Promovendi,Director Prof. Sam Mannan:

“Making safety second nature”

Houston and environmentwith Baytown, Pasadena and Texas Cityand Bryan/College Station – Texas A&M

University with many faculties; 50.000 students

College Station

3

Loss Prevention in Europe: NewCastle 1971IChemE conference with participation from all over Europe

Vapor cloud explosion Shell refinery, Rotterdam, 1968

4

Loss Prevention symposia in Europe (40 years in 2014)

1971  IChemE Newcastle, UK 5th LP 1986 Cannes, FR 10th LP 2001 Stockholm. SE

1st LP 1974 Delft, NL  6th LP 1989 Oslo, NO 11th LP 2004 Praha, CZ

2nd LP 1977 Heidelberg, DE 7th LP 1992 Taormina, IT 12th LP 2007 Edinburgh, UK

3rd LP 1980 Basel, CH  8th LP 1995 Antwerpen, BE 13th LP 2010 Brugge, BE

4th LP 1983 Harrogate, UK 9th LP 1998 Barcelona, ES 14th LP 2013 Firenze, IT

Loss PreventionA new field or expertise:• Run-away reactions• Vapor cloud explosions• Risk analysis

• HazOp, • Consequence analysis

5

Contributing factors in improving safety performance in the process industry

1960 1970 1980 1990 2000 2010Year

Attention to Human Errors/Factors

Safety in management focus

Technical safety: improved materials and designs

Safety Management System

Culture

Safety level

O

p e

n

e n

d s

in

a l

l

Vapor cloud explosion research 1975-1985

US Balloon experiments, no blast; flame acceleration in pipes, what about a vessel?

6

Scale-up: Dow premises NL: obstacles, propane cloud, ignition, (weak) blast,1981-82

1976-771980-81

CFD validated on the experiments 1990s - Do we know it now? No, Buncefield – Jaipur!!

Mary Kay O’Connor Process Safety Center

Two most successful analysis tools:

1970s HazOp (Lawley, Kletz - ICI) as part of Hazidhistory: Operability and then Hazard analysis

1990s LOPA (Dowell – Rohm and Haas; and others – CCPS)history: Human error - layers of defence/barriers + automation with later IEC 61508/11

7

88

Shell E&P: Culture - Hearts and Minds programLeadership determines the step on the ladder! http://www.energyinst.org.uk/heartsandminds/ Prof. Patrick Hudson and others

Culture Ladder

PATHOLOGICALwho cares as long as we’re not 

caught

REACTIVESafety is important, we do a lot every time we have an accident

CALCULATIVEwe have systems in place to 

manage all hazards

PROACTIVEwe work on the problems 

that we still find

GENERATIVEHSE is how we do business 

round  hereSafety seen as profit

Open manage-ment but statistics.Work force ‘owns’ procedures

Many audits;HSE advisers chase statistics

“Why don’t they do what they are told”

“Lawyers/regula-tors say it is OK.Our business is risky”

9

Some previous cures and new problems on plant level : Cures for previous problems in 90‐s:◦ Audits, SMS◦ Automation, SISs◦ Indicator metrics on SMS elements; focus on culture

Some new problems:◦ Alarm avalanches! ◦ What relation between frequency of upsets – indicator values?◦ Fast diagnosis of upset: what is wrong, and where it is wrong! ◦ What contingency plans?

Will present technology/knowledge be sufficient?◦ No,  ‐ Hollnagel, Leveson, Venkatasubramanian:  deeper thoughts are 

needed

10

Science

Engineering

Design

Properties of substances

System safety

Process and organization

Risk analysisToxics, fire, blastTest methods 

MSDS

Many tools,T‐shaped specialist?

Expertise areas Process safety

Technology,Safety 

Management Inherent safety, Fail safe mechanisms

Only for guidance: fields overlap; arbitrary distinctions

11

Relevant Developments in Science and Engineering:

Computing, instrumentation

Psychology and organizational

science

Statistics and reliability

engineering

Process equipment, systems and

control

Construction design and engineering

Atomic‐structure models – Mol. Dynamics ‐ QSPRCFD – LES  (Multi‐scale)Diagnostics

CADFEM

ISD, ProcessintensificationMPC – RTO

ProbabilisticsBayesian – BNsModels & Data

Error mechanismsResilience, culture, communication, performance management

12

19 Research topics and their priority Process Safety Research Agenda 21st Century

Global meeting College Station in October 2011:

1. Hazardous phenomena2. Inherently safer design3. Risk management4. Consequence analysis5. Critical infra protection6. Complex systems7. Resilience engineering8. Proc.Safety and Occup. 

Safety integration9. Organizational and 

human factors10. Safety culture

11. Mechanism to import  PS in emerging technologies

12. Safety technologies, LOPs13. Life cycle, maintenance14. PS management knowledge 

transfer, access, dissemination15. Standardization PS methods16. Integration of DBs for PS17. Easy‐to‐implement PS methods 

for industry18. Application of PS to drilling ops19. NaTech: Natural hazards

13

QRA problems:EU project ASSURANCE 1999 – 2002 with 7 experienced teams; RA of an ammonia storage plant: same kind of result!Report Lauridsen et al., Risø R-1344 (EN), 2002

Individual risk contours 10‐5 /yr risk ;Maximum and minimum contour found in the analysis:A problem for decision makers!

F‐N curves  showing fatalities in outdoors exposure.

Largest sources of variability:• Scenario definition• Failure frequency values• Choice of physical model

14

Research needed on QRA methodology :• Scenario identification:   BlHazid (HazOp‐FMEA) – coupled with data bases 

• Scenario cause‐consequence chains in Bayesian Networks (BNs)

• Failure frequencies      (historical data; NaTech inputs; domino ‐effects);   Consequence analysis improvements  (CFD yes, but large scale field tests?) 

• Management influences, Human error (Taylor’s Action Error Analysis;)Hollnagel: human factor cannot be decomposed as an equipment component )but what about taking account of it via performance metrics/indicators

• Accounting for risk factors with time effects (dynamic RA, DORA,  DBN): 

Short term: disruptions, weather, vibrations, exposure fluctuations; Longer term effects: technical + organizational/degradation; metrics 

• Accounting for abnormal situations: start‐ups, shut‐downs, turnarounds

• Handling uncertainties; risk communication, decision making strategies 

• Decision making: risk acceptance criteria, cost/benefit and uncertainty.

Bayesian Statistics and Networks Suitable for safety because of learning from the past: updating data 

distributions with new findings : posterior distribution is derived from a prior(old) and a likelihood (new information).

BNs are flexible, transparent, intuitive, can include dynamic time effect Can do queries, inference, diagnosis 15

3 Layers of protection optimization 

and cost/benefit

16

Threats: Efficiency drive and complexityRecent large accidents: No unknown physical mechanisms!

In a series of operational decisions to save time and effort risk margin was taken too small. Awareness of the situation overall was lacking.

Complex engineered systems failure:2011, Venkatasubramanian (process control and safety): How to identify all potential hazards in a complex system?  He advises to study/further develop:• Complexity science: need for prognostic approach to manage systemic risks.• Multi‐perspective modeling: Structure/connectivity‐behavior‐function relations.• Hybrid intelligent systems for decision support (making use of the above).

This appears not to be unique for process safety but is found in general in accidents involving large socio-technical systems:

2006, Hollnagel, Woods and Leveson set off: (organizational) Resilience Engineering to counter erosive drift in an organization’s safety attitude and culture.

2009, Hollnagel launches ETTO principle: Efficiency‐Thoroughness Trade‐off.            (In other words, ETTO is a dilemma: doing a task perfectly well + fast is not possible)

17

Organizational drift

EPRI (Electric Power Research Institute), Final Report on Leading Indicators of Human Performance, 1003033, October 2001.

Rasmussen, J., Risk Management in a Dynamic Society: A Modelling Problem, Safety Science, 27 (1997) 183-213.

18

Recapitulating what we need:

Reliable QRA and design of measures to prevent major mishaps

Management system safety performance indicator values - metrics, their interpretation and steering with them

Alarm management

On-line, real-time risk level monitoring

Safety dashboard with contingency suggestions

SYSTEM APPROACH

Complex Engineered Systems Safety ‐ Nancy Leveson, MIT “Engineering a Safer World, Systems Thinking Applied to Safety”, 2011; (Rasmussen inspired)

Top‐down  ‐ systems approach

Complex system: hierarchy of organizational levels.

Arrows represent information flows and feedbacks.

Maintenance determined by both design and operation.

Safety constraints on behavior of system components.

STAMP = System‐Theoretic Accident Model and Processes

CAST  = Causal Analysis in STAMP

STPA   = System‐Theoretic Process Analysis , HAZOP –like

Regulators

Company management

Design

System developmentstage

System operationsstage

ImplementationConstruction

Regulators

Company management

Operations management

Project  management

Operating process

Human controller

Physical process

Automated controller

Sensor ActuatorMaintenance

1. Is a control action notprovided?

2. Is the control action unsafe?3. Is the control action too early,

too late, or out of sequence?4. Is the control action stopped

too soon or applied too long?

STPA: Safety is a control problem

20

21

BLHAZID Functional Systems Framework: Venkat’s SBFSource: Seligmann, Németh, Hangos, Cameron, A blended hazard identification methodology to support process diagnosis, Journal of Loss Prevention in the Process Industries 25 (2012) 746‐759.

HazOp

FMEA

22

BLHAZID to support safe design and to diagnose signals of upcoming upset

Blending = complementary, overlapping and synergyComputer storable semanticsCharacterizing variable = c‐var e.g.,  p, T, flow rate, info streams

Knowledge sources for identifying HazOP function and FMEA component failures:P&ID, component capability, data bases, etc.

HazOp = via   (FF) to     tripletFMEA =  via  (CF) to    triplet

Possible BLHAZID triplet combinations: (FF, FF, FF), (CF, FF, FF), (CF, FF, CF), (FF, CF, FF), (CF, CF, FF)

Applications:• check Blhazid result• operator diagnosis• operator training• audits, enforcement• design• quantification (BN)

Causal graph example: computer generated using a BLHAZID of a mercury and arsenic hydride guard bed of a hydro‐isomerisationunit (see P&ID, top left). 

Possible causes of failure ‘High OUTPUT concentration to 281C’ in the subsystem Hg/AsH3 free olefin.

Source:  Németh, E., Cameron, I.T., Cause‐Implication Diagrams for Process Systems: Their Generation, Utility and Importance, Chemical Engineering Transactions, Vol. 31, 2013, 193‐198 DOI: 10.3303/CET1331033

24

24

What incentives move managers?

Indicators!!     “Meten = weten”  (By measuring – knowing) 1995/6 OSHA+EU Seveso II Safety Management System.

2003‐05 OECD (Chem.Acc.Program) issues a guidance.

2006 UK HSE : Process Safety Performance Indicators

2007 Baker report due to BP Texas City: metrics

2008 CCPS guidance :     lagging – near misses – leading (Risk based Proc.Saf., 22 Chapters, 360 PSPerf Indicators)

2009 Hopkins’ professors‐debate in Safety Science nr. 47

2012 Jan, ICCA worldconference Brussels (CEFIC‐EPSC)

2012 June, OECD Paris: Corporate Governance for Process safety ‐ Guidance for Senior Leaders in High Hazard Industries

Next question, once collected, what can you conclude?

Deming cycle Management ‘Check’

Lag-ging

Near miss

Leading

Number

Sev

erity LoPrimC

25

Do more with process safety performance indicatorsExample of aggregation of various leading indicators to a class (e.g., CoO) applying Bayesian network (AgenaRisk) and Bayesian Theorem 

.Source: Fenton, N. and Neil, M., Risk Assessment and Decision Analysis with Bayesian Networks, CRC Press, Taylor & Francis 

Group, Boca Raton, FL 33487‐2742, USA, 2013, ISBN 978‐1‐4398‐0910‐5.

Aggregated

26

Aggregate metrics with BN to manageable level; Insert integrity metrics in BN risk map

But we shall need expert knowledge to determine weightingfactors and arc/edge rank correlation for “fuzzy” relations 

between metric and component nodes

27

Results reactor T -control:

Integrity Reactor T outside

O,P or M Upset constraint

/yr /yr

1 1 0.210.9 1.13 0.230.75 1.34 0.28

Example distribution explosion occurrence Int = 0.75

Mean Std.dev. Mean Std.dev. Mean Std.dev. Mean Std.dev.

/yr /yr /yr /yr

0.13 0.08 0.02 0.01 0.04 0.07 0.02 0.010.09 0.07 0.01 0.01 0.10 0.09 0.01 0.010.06 0.05 0.01 0.01 0.18 0.11 0.01 0.01

1Opns cont. given T outside constraint

Operations continue1 Safe Shutdown Explosion Fire

Problems:• Linking with which 

nodes• Weight factors,• Linearity,• Variability

27

28

2012 Vinnem et al., Offshore Maintenance, Bayesian networkHuman error + risk influencing factors from management on workerSource: J.E. Vinnem et al., Risk modelling of maintenance work on major process equipment on offshore petroleum installations, J. Loss Prevention Process Industries, 25 (2012) 274-292

28

Human error

RIFs orRisk Influencing factors Worker

Manage-ment--

29

• 2007, Weick and Sutcliffe : Managing the Unexpected, Resilient Performance in an Age of Uncertainty – High Reliability Organization, HRO

• 2006, Hollnagel, Woods, Leveson: Resilience Engineering, Concepts and Precepts – socio‐psychological analysis of why accidents happen and how to counter. 

• One aspect is slow cultural change – which requires suitable indicators to monitor!

Resilience engineering, organizational:Resilience = ability to restore functions or safe state after unforeseen hit

Leveson et al. : Systems dynamics modeling

Simplified model explaining the loss of the Columbia space shuttle (2003)

Three resources:(Complacency is a resource with negative effect)

Three control loops      R1, B1, B2 – time constants

30

Terje Aven: Risk and Resiliencee.g., R. Steen, T. Aven / Safety Science 49 (2011) 292–297

Descriptions:Risk = (A,C) C is (B,C)Risk = (A,B,C,P)Risk = (A,B,C,U)Risk = (A,B,C,P,U,K)

Vulnerability = (B,C,U│A) = (1 – Robustness)Vulnerability = (B,C,P,U,K│A)

Resilience = (B,C,U│any A), incl. new types of AOr more complete:Resilience = (B,C,P,U,K│any A), incl. new types of A

Risk elements:

A = Threat event, attackC = ConsequenceP = ProbabilityU = UncertaintyK = Background knowledgeB = Barriers

31

Resilience is not only organizational but also technical:to bring a process back from up-coming upset back to normal state fast

(results of preliminary study at MKOPSC, Dinh et al. JLPPI, 25 (2012) 233-241)

Early warning capability (= receiving + understanding signs & signals), (primary because it is preventive)

Process operability (likelihood to perform intended functions),  Flexibility (ability to cope with varying conditions), Controllability (ability of a system to maintain a target state),  Minimization of failure and effects; keep reserves in the system Sound administrative controls, i.e., resilience focused management    

and procedures, including emergency response planHollnagel, 2010: Resilience = enhance abilities to respond, monitor, anticipate and learn.

Conclusion: tie process control ‐‐ risk control  together; develop diagnosisbased on signals and indicators   safety dashboard + contingency plans!More process simulation in design and operation, more risk analysis

Resilience is also effective Emergency Response:possible cycle of activities

33

In summary: auditable characteristics of resilience in an organization

ResOrgs46 model for organizational resilience. The three groups of outside boxes are indicator headings, on which an audit can be based.Resilient Organizations, a collaboration between Research & Industry, http://www.resorgs.org.nz/

34

Conclusions Loss Prevention future

Globalization and competition pose new challenges Education (US ABET: curricula) in safety needs attention International program on fundamentals/tests would help New system tools are promising but not yet operational  Dynamics and timing effects in particular in human‐human interaction affect risk and need modeling

Cost‐benefit analysis and Decision making support can be further developed

Mary Kay O’Connor Process Safety Center

THANKS

35

Säkerhetsledning och säkerhetskultur

Carl RollenhagenIPS Jubileum 2014

20‐års perspektiv – säkerhetsledning inom kärnkraften i Sverige 

• Ökad kravbild generellt, myndigheten mer formell• Allt mer internationellt – IAEA, WANO etc• Stora moderniseringsprojekt ställer höga krav på projektorganisation, säkerhetsgranskning och expertis

• Mycket Security frågor efter 9/11 • Ökat fokus på MTO frågor och säkerhetskultur• Ökat fokus på standardisering och ”fleetmanagement”

Aktivitetsklass Definition

Risk/säkerhetsanalys  Analytisk aktivitet i syfte att identifiera risker is systemet

Verifikation/test  Verifierande aktiviteter i syfte att kontrollera att något uppfyller normer/specifikationer/funktioner

Auditering/kvalitetsgranskning Aktiviteter för att sätta upp, vidmakthålla och verifiera kvalitetssystem  

Ledning (strategisk och operativ) Aktiviteter för styrning, policy, program, ansvar, koordinering etc.

Erfarenhetsåterföring Aktiviteter för att bevaka, samla in, analysera, kommunicera interna och externa erfarenheter

Human Resources  Rekrytering, utbildning, etc.

VANLIGA KOMPONENTER I SÄKERHETSLEDNINGSSYSTEM

Översikt av presentationen

1. En diskussion av (vissa) av komponenterna mot min bakgrund i kärnkraftindustrin 

2. Hur relaterar dessa komponenter till begreppet kultur

3. Exempel på forskning i relation till komponenterna

4. Hur kan man använda komponenterna för att ställa en diagnos på ett systems säkerhetsnivå (om jag hinner).

Två allmänna utgångspunkter för diskussionen:1.Säkerhetsparadigm2.Ett systemiskt MTO perspektiv

”Säkerhetsparadigm”Antaganden och teorier om risk och säkerhet, varför olyckor inträffar, styrning etc.

Säkerhetsprinciper

Metoder

Praktik och erfarenheter

Vad påverkar säkerheten?  

Tekniska system och komponenter

VÄRDE RISK Acceptabel risk?

Individer

Kulturfaktorer

Organisation, metoder, processer, ledningssystem.. Omgivande 

institutioner,Teknisk utveckling,Myndigheter,Leverantörer,Politik,Socioekonomisks förhållanden,Ekonomisk press,Etc.

Tillbaka till säkerhetsledningens komponenter…..

Ledning och organisation – några frågor 

Omorganisationens utformning kan ha stor påverkan på säkerheten. Hur utvärderas idag organisationsförändringar  från ett säkerhetsperspektiv idag, och hur bör de utvärderas?

Skall man överhuvudtaget göra större radikala omorganisationer i en säkerhetskritisk verksamhet?

Vad menas med en resilient organisation?

En studie av aktiviteter vid kärnkraftverk

• Kalkylerande logik• Realtidslogik• Policy logik

Shouldering Risks:The Culture of Control in the Nuclear Power IndustryConstance Perin, 2006

”What must be admitted – very painfully – is that this was a disaster ”made in Japan”. Its fundamental causes are to be found in the ingrained conventions of Japanese culture; our reflexive obedience; our reluctance to question authority; our devotion to ”sticking with the program”; our groupism; and our insularity”

(NAIIC report, 2012) 

Organsation och ledning  ‐ intressanta observationer:

• Forskning inom High Reliability Organisation (HRA) traditionen visar att organisationer som uppvisar goda säkerhetsresultat har stor förmåga att omorganisera sig till en form som ”passar situationen”; ‐men hur många organisationer har denna flexibilitet?

• HRA forskningen har också visat att det är en stor fördel att beslut fattas på den nivå där ”kompetensen finns” –men hur rimmar detta med hierarki och centralisering?

• I ledningssystem brukar påpekas att det är viktigt ”att följa instruktioner” – samtidigt sägs att det är viktigt att ha en ”ifrågasättande attityd” – hur går detta ihop?   

Säkerhetsledningens komponenter: Riskanalys

En dominerande metod inom kärnkraftområdet är PSA (probabilistisk säkerhetsanalys).

Men….• Dessa analyser fångar inte upp många av de faktorer vi vet 

har betydelse för säkerheten (organisation, mänskliga aktiviteter etc.)

• Idag finns det inte modeller som kan hantera dynamiken i komplexa system (annat än i vissa forskningsprojekt) – hur fångar riskanalysen upp denna komplexitet?

Dock…..Genom ett mer offensivt utnyttjande av enklare riskanalytiska metoder är det fullt möjligt att komma betydligt längre i riskidentifieringen av t.ex. mänskligt agerande. Sådana modeller är generellt underutnyttjade.

Planering Utförande  Verifiering/kontroll

Vad kan gå fel i olika moment?

Stödfunktion

Instruktion Dåligt Bra OK

Arbetsledning Dåligt Bra OK

Miljöfaktorer Bra Dåligt etc

Bemanning 

Verktyg

Etc

Påverkan

Säkerhetsledningens komponenter: Erfarenhetsåterföring

• Klassisk säkerhetsledning fokuserar mycket på erfarenhetsåterföringssystem.

• Ett ofta använt verktyg idag är så kallade ”grundorsaksanalyser”

• Hur detta verktyg används påverkas av vilka föreställningar utredarna har om vad som orsakar olyckor.

Vad anser utredare av olyckor vara de  viktigaste  ”orsakerna” till dessa händelser?  ‐ En studie

Källa: Rollenhagen, C., Westerlund. J-. Lundberg, J. Hollnagel, E. (2010). The Context and Habits of Accident Investigation Practices: A Study of 108 Swedish Investigators ,Safety Science 48, 859–867.

I studien fann vi också:

• En generell tendens att inte sätta ihop resultaten från utredningar med riskbedömningar (riskanalyser). 

• Att åtgärdsfasen generellt får för lite utrymme vid utredningar. 

• Brist på fora där utredare kan diskutera sina resultat och metoder.

Säkerhetsledningens komponenter: utbildning

• På lägre organisationsnivåer finns ofta adekvat utbildning avseende risk och säkerhet för specifika områden.

• I managementutbildningar saknas generellt fokus på risk och säkerhet (risk=ekonomisk risk)

• Resultat, teorier etc. inom Safety Science är ofta inte kända hos ledande personer vilka genom sina beslut kan ha inverkan på säkerheten.

Säkerhetsledningens komponenter: kvalitetssystem, auditering

• Normer beskriver ett ”idealtillstånd”. Det finns ibland en skillnad mellan ”safety as imagined” och den reala möjligheten att uppfylla en norm.

• Forskning visar på vikten av realistiska normer vilket i flera sammanhang innebär att man måste studera ”hur det ser ut och vad som görs” för att hitta goda normer t.ex. i människa‐maskin sammanhang.

• Normer kan vara i konflikt med varandra t.ex. genom att betona olika typer av säkerhet (personsäkerhet, process säkerhet, security)

Några ord om begreppet ”säkerhetskultur”

• Ett mycket populärt begrepp• Ett omtvistat begrepp• Ett ibland missbrukat begrepp

Columbia olyckan

”The organizational causes of this accident are rooted in the Space Shuttle program´s history and culture, including the original compromises that were required to gain approval for the Shuttle, subsequent years of resource constraints, fluctuating priorities, schedule pressures, mischaracterization of the Shuttle as operational rather than  developmental, and lack of an agreed national vision for human space flight. Cultural traits and organizational practices detrimental were allowed to develop..” Källa: http://spaceflight.nasa.gov/shuttle/archives/sts‐107/investigation/CAIB_medres_full.pdf

”What must be admitted – very painfully – is that this was a disaster ”made in Japan”. Its fundamental causes are to be found in the ingrained conventions of Japanese culture; our reflexive obedience; our reluctance to question authority; our devotion to ”sticking with the program”; our groupism; and our insularity”

(NAIIC report, 2012) 

Kulturens inverkan på säkerheten

• Kultur har något med kollektiva föreställningar att göra, det innefattar värderingar och normer, kunskaper och beteenden – men risken är att begreppet kultur används för i princip allting och därmed egentligen används för att förklara allt och ingenting.

En personlig tolkning av ”säkerhetskultur”

Finding the value conflicts

Safety (security, tradition, stability)

Openness to change (innovation, flexibility)

Self-enhancement(power, achievement)

Universalism,(care about others, social responsibility)“Traditional

safety culture”

Move to a “resilient SC”

Olika perspektiv till hantering av osäkerhet

Reducing  Maintaining Increasing

Objective Stability Flexibility Innovation

Conceptualapproach

Classic risk mitigation

Resilience Complexity theory

Control paradigm

Central control Delegation to local actors

Self organization of agents

Measures Standardization Empowerment Experimentation

Källa: G.Grote, Safety science, 2014 (in press)

Subkulturer

Källa: Rollenhagen, C., Westerlund, J., Näswall, K. (2013) Professional subcultures in nuclear power plants. Safety Science, 59, November 2013, 78-85

Tillbaka till säkerhetsledningens komponenter

• Hur kan man ställa en diagnos på ett systems ”organisatoriska säkerhet”?

• Ett förslag!

Exempel

DRIFT

Riskanalys (HRA)

Erfarenhets‐återföring

Verifiering/test

Kvalitet/auditering

Ledning

HR (utbildning, rekrytering)

Rekursiva funktioner

RISKANALYS

Erfarenhet‐återföring

Ledning

Verifiering/test

Utbildning, rekrytering

Kvalitet/audit‐ering

Risker (t.ex. med riskanalyser av viss typ)

Drift

Kategori Utvärderingsdimensioner

Resurser PersonalTidFinansiella resurserTillgängliga metoderBreddDjup

Utfall/output EffektivitetTidsmässighetLärdommar

”Kvalitetsdimensioner” FormalismFullständighet (täckningsgrad)

Annat KommunikationTransparensIntegritet

Utvärderingsdimensioner

Erfarenhetsåterföring som separat funktion –exempel på frågor

1. Finns det tillräckligt med personella och finansiella resurser för att upprätthålla och utveckla funktionen?

2. Vilka metoder/strategier tillämpas vid informationsinsamling och analys?

3. Vilken täckningsgrad har funktionen (typ av erfarenheter som samlas in och analyseras)?

4. Är funktionen transparent tydlig för utomstående?5. Är funktionen formaliserad, dokumenterad?6. Hur lär sig funktionen av sina erfarenheter?7. Hur kommuniceras resultaten av funktionens arbete?8. Vilka hjälpmedel (datasystem finns och är de effektiva)?

Skalor för självvärdering

• För respektive aktivitetsklass (riskanalys, HR, etc) utvecklas kriterier och kvantitativa skalor där utvärderingsdimensionerna kan användas vid expertbedömningar

• Metodiken kan användas för att ge en sammanfattande diagnos av kvaliteteten hos väsentliga funktioner i säkerhetsledningssystemet

1

IPS, Intressentföreningen för processäkerhet

Plattform för utbildningoch forskning i process-säkerhet. Vi vill undvika

• Brand• Explosion• Oavsiktligt utflöde och

spridning av ämnen

IPS 20 år - Vår verksamhet

• Kursveckor

• Seminarier

• Handledningar

Kostnadsfritt för medlemmar

2

Nyare inslag• Fördjupningsseminarier i riskanalys• Kurser med avgift:

– Krishantering (2009)– Föreståndare för brandfarlig vara (2013)

• Konferenser:– Säkerhetskultur (2013)

• Föreläsningar på högskolor• Webb-utbildning (pågår)

Medlemsantal - Medlemskategori

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ÖvrigaKonsultTillverk.

3

Antal deltagare i våra aktiviteter

0

100

200

300

400

500

600

700

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

KonferenserSeminarierKurser

Inkl. årsmöten

Antal aktivitetsdagar per år

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

KonferenserSeminarierKurser

Mest populära seminarierna: Workshops, Säkerhetskr. instr.Mest populära kurser: Riskanalys, mänskligt felhandlande

4

Antal deltagare per medlem

0

2

4

6

8

10

12

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Deltagare/medlem

Deltagare/medlem

Medlemmarnas utnyttjande av våra aktiviteter (2010-2011)

0

20

40

60

80

100

120

Blo

ckTe

knik

AB

AJ R

isk

Engi

neer

ing

AB

Stef

an L

amne

vik

AB

EUP-

Ris

kEr

ikss

on R

isk

Con

sulti

ng A

BG

exC

on A

S fil

ial S

verig

eK

ent R

uuth

Kon

sult

AB

pida

b A

BR

ocks

tore

Eng

inee

ring

AB

CO

WI A

BIn

spec

ta S

wed

en A

BÅ

F In

fras

truct

ure

AB

Jaco

bs S

verig

e A

BSc

andp

ower

AB

Tyré

ns A

BFO

IPr

eem

AB

Bor

ealis

AB

Eka

Che

mic

als A

BIn

eos S

verig

e A

BPe

rsto

rp O

xo A

BA

stra

Zene

ca A

BA

kzo

Nob

el S

urfa

ce C

hem

istry

AB

GE

Hea

lthca

re B

io-S

cien

ces A

BC

ambr

ex K

arls

koga

AB

Akz

o N

obel

Fun

ctio

nal C

hem

ical

s…A

ga G

as A

BK

emw

ell A

BV

opak

Sw

eden

AB

Cas

co A

dhes

ives

AB

EUR

ENC

O B

ofor

s AB

Fres

eniu

s Kab

i AB

Kem

ira K

emi A

BA

arhu

sKar

lsha

mn

Swed

en A

BN

ynas

AB

Pers

torp

Spe

cial

ty C

hem

ical

s AB

Freu

denb

erg

Hou

seho

ld P

rodu

cts A

BB

iller

ud A

BSt

ora

Enso

Sko

ghal

l AB

V&

S A

bsol

ut S

pirit

sM

SBPl

ast-

och

Kem

iföre

tage

nA

rbet

smilj

över

ket

Mat

hijs

Bol

inLT

H B

rand

tekn

ikLT

H K

emite

knik

NB

SG

Serie1

5

Medlemsengagemang i projekt

Sen 2009: 60-70 personer har deltagit i referensgrupper.

Två handledningar bygger i hög grad på medlemmars bidrag:• Reaktivitetsrisker• SIL i praktiken - realisering

IPS publikationer

• Lättfattliga och pedagogiska handledningar

• Totalt 29 handledningar, ca 1400 sidor• I snitt 2 nya per år på 2000-talet• 20 – 130 sidor• Sammanfattning av ämnet• Tips för att gå vidare och lära sig mer

6

Utmaningar

• Webb-utbildning ”Introduktion till processäkerhet” – för nya medlemmar och högskolor

• Samarbete med högskolor• Utveckla verksamheten i den virtuella

världen• Forskning?

Kommande aktiviteter

• 7-9 april – vårkursveckan i Malmö och Stockholm

• 6 maj – seminarium om SIL-bestämning, ny handledning presenteras

• 10-15 november - höstkursveckan

IPS jubileumsseminarium presentationerIPS – 20 år Anders Jacobsson.pdfPasman IPS RIT Stockholm 20140326.pdfKTH3-rollenhagen.pdf

IPS bildspel jubileum 2014.pdf