ischemie cronica 2

ARTERIOPATII ARTERIOPATII CRONICECRONICE

Clinica de Chirurgie “Elias”Clinica de Chirurgie “Elias”

CLASIFICARECLASIFICARE

a) Functionale- vasoconstrictoare: sd. Raynaud, sd. de origine

mecanica, livedo reticularis, acrocianoza- vasodilatatoare: eritromelalgia, teleangiectazia

Rendu-Osler

b) Organice- congenitale: canal arterial, transpozitia a marilor

vase, trilogia/tetralogia Fallot, angioame- dobandite: anevrisme, post-traumatice,

infectioase, metabolice (aterosclerotica, gutoasa, diabetica), asociate altor boli sau de etiologie necunoscuta (trombangeita obliteranta Buerger)

ARTERIOPATIILE OBSTRUCTIVE ARTERIOPATIILE OBSTRUCTIVE CRONICECRONICE

Leziune primara la nivelul intimei Tendinta la diminuarea lumenului Scaderea fluxului sangvin la extremitati Dezvoltarea circulatiei colaterale Evolutie agravanta, episodica si ireversibila

pana la gangrena.

Entitate nosologica unica, forme anatomo-patologice variate, simptomatologie comuna, evolutie stadiala asemanatoare (?), tratament bazat pe aceleasi principii

SINDROMUL RAYNAUDSINDROMUL RAYNAUD

Fenomen spastic al extremitatilor cu aparitie intermitenta

Frecventa: mai mare la femei (80%), tinere (18-30 ani), in sezonul rece

Cauze declansatoare:

- frig

- emotii, traume afective, teama, neliniste

- iritatii ale plexurilor nervoase din adventicea vaselor mari

- tulburari endocrine cu eliberarea de hormoni.


Manifestari clinice – 2 faze:

- faza de sincopa: degete palide, ↓sensibilitatea tactila si dureroasa, durerea poate lipsi;

policele este respectat; durata – cateva minute (maxim 15-20)


- faza de asfixie: coloratie rosietica-cianotica, furnicaturi, intepaturi, durere pulsatila, scaderea sensibilitatii si motilitatii

Se manifesta la membrele superioare, dar apare senzatie de racire si la extremitati (nas, ureche barbie), si la degetele picioarelor.


Forme clinice- Forma unilaterala: in compresii neuro-

vasculare extrinseci

- Boala Raynaud: apar leziuni arteriale organice, fie datorita repetarii crizelor, fie datorita existentei unor leziuni locale; pot apare leziuni trofice pana la gangrena

- Asocierea cu alte boli: arteriopatii obstructive, cardiopatii ischemice, endocrinopatii, crioglobulinemie, sclerodermie

Sclerodermie generalizata (CREST)Sclerodermie generalizata (CREST)fenomen Raynaudfenomen Raynaud


Tratament- profilactic:

evitarea expunerii la factori declansatori, intreruperea fumatului

- medicamentos: vasodilatatoare

- chirurgical


Tratament chirurgical:

- indicat in caz de leziuni locale sau regionale;

- extirparea unui anevrism arterio-venos, a unei tumori glomice sub-unghiale,

- corectarea anomaliilor de defileu costo-clavicular,

- simpatectomie peri-arteriala, simpatectomie cervicala sau toracica superioara (toracoscopica)

SINDROM VASOMOTOR DE SINDROM VASOMOTOR DE ORIGINE MECANICAORIGINE MECANICA

Compresie neuro-vasculara extrinseca, fals sindrom Raynaud, sindrom al hilului membrului toracic

Etiologia

- congenitala: coasta cervicala, compresiune scalenica (anomalii de insertie), hipertrofie tubercul Lisfranc, excrescente osteogenice coasta I

- dobandita: hiperplazie m. pectoral mic sau subclavicular, calus vicios, pseudartroza de clavicula

SINDROM VASOMOTOR DE ORIGINE MECANICASINDROM VASOMOTOR DE ORIGINE MECANICA

a) Sindromul de coasta cervicala

- frecventa 0,4%, predominent la femei, la nivel C7, completa sau incompleta

- clinic: scaderea amplitudinii pulsului, paloarea extremitatii, senzatie de “rece”, uneori cianoza

- manevra: bratul lateral, inspir profund

- paraclinic: radiografie

- tratament: rezectia coastei (numai in caz de fenomene grave)

Sindromul de coasta cervicalaSindromul de coasta cervicala


b) Sindromul costo-clavicular

- compresia subclaviei intre coasta I si clavicula (calus hipertrofic, “umar cazut”, hipertrofie m. subclavicular)

- clinica: ca un sindrom Raynaud, la transportul de greutati mari

- manevre: Falconer-Weddel – umerii in jos si inapoi (pozitia de drepti)

Call si Roth – brate ridicate, inspir profund, rotatie cap de partea opusa

Sindromul costo-clavicularSindromul costo-clavicular


c) Sindromul interscalenic (al scalenului anterior)

- comprimarea subclaviei in defileul interscalenic sau de catre scalenul anterior cu insertie anormala

- clinic – similar - manevra Adson-Coffey – inspir profund,

extensie usoara a gatului, rotatia cap de partea examinata, bratul lipit de corp, bolnavul sezand

- tratament: sectiunea scalenului anterior

Sindromul interscalenic (al scalenului Sindromul interscalenic (al scalenului anterior)anterior)


d) Sindromul de hiperabductie

- comprimarea subclaviei de catre m. pectoral

mic, hipertrofiat, in hiperabductie (dormit cu mana sub cap, pictori, zugravi, sportivi la trapez)

- manevra Wright: decubit la 45°, antebratul deasupra capului→furnicaturi, dureri, disparitia pulsului

ACROCIANOZAACROCIANOZA Cianoza uniforma si persistenta a extremitatilor,

scaderea temperaturii cutanate in urma expunerii la cald sau rece (in special)

Favorizata de tulburari endocrine, TCC, ereditate

Hipertonie venulara (venoconstrictie)→staza veno-capilara→arterioloconstrictie

Clinic: extremitati cianozate, reci, umede, cu tegumente impastate si tulburari senzoriale

Tratament: evitarea frigului, hormonoterapie, vasodilatatoare, sedative, hidroterapie.

ERITROMELALGIA (ERITERMALGIA)ERITROMELALGIA (ERITERMALGIA)

Roseata+cresterea temperaturii locale+ durere, in special la membrul pelvin

Primitiva (idiopatica) sau secundara (trombangeita, HTA, hemiplegie, diabet, lupus)

Vasodilatatie arteriala, arteriolara si capilara Clinic: crize cu roseata, caldura (crestere cu 5-

6°) si durere (arsura), exacerbate de caldura si declivitate

Tratament: profilactic – evitarea caldurii medicamentos – antiagregante, AINS, antihistaminice, simpaticolitice al bolii de baza

ERITROMELALGIAERITROMELALGIA

ARTERIOPATII CRONICE ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEOBSTRUCTIVE

Entitate nosologica unica: leziune primara endoteliala cu diminuarea lumenului; scaderea fluxului→sd. de ischemie cronica; circulatie colaterala; evolutie agravanta, episodica si ireversibila (→gangrena)

Forme anatomopatologice variate, dar simptomatologie comuna, evolutie stadiala asemanatoare, tratament bazat pe aceleasi principii, indiferent de varsta, etiologie, topografie

Termeni: arterita, trombangeita, arteriopatiearterita, trombangeita, arteriopatie (cel corect)

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

Etiopatogenie:Etiopatogenie:

- mai frecventa la barbati (6/1)

- peste 50 de ani (dar exista si sub 40)

- la orice artera, calibru mare, mijlociu sau mic

- artere somatice si viscerale

- mai frecvent la membrele inferioare fata de cele superioare


CauzeCauze - factori determinanti si favorizanti:

- genetici - perturbare homeostazie

- infectiosi - tifos, lues, febra tifoida, RPA

- alergici - complexe Ag-Ac

- metabolici - hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperlipidemie→ alterare endoteliu, depunere

- endocrini - ↑catecolamine, ↓insulina, tiroxina, foliculina


- fizici si mecanici - frig, umiditate, microtraumatisme

- nervosi - bio-umorali - ↑Ca, ↓oligoelemente (I, Br, Mg) - toxici – nicotina (vasospastic si trombozant),

heparina. Se adauga: sexul masculin, varsta peste 40 de

ani, alimentatia bogata in glucide si lipide, viata sedentara


Mecanism:Mecanism:

Factori patogeni → crestere tonus simpatic →spasm si tulburarea hemodinamicii

→ hiposecretia de heparina → tromboza

tulburari metabolice in zona critica a peretelui (la interferenta celor doua

curente)→leziuni parietale (tunica medie si subendoteliu→aterom sau tromboza.

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVEARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE Anatomie patologicaAnatomie patologica - macroscopic: artere ingrosate, sinuoase, rigide,

consistenta crescuta; lumen neregulat, calibru inegal, obliterat prin placi de aterom sau tromboza

- microscopic: leziuni in toate cele trei tunici

* intima: edematiata, proliferare celulara endoluminala→obliterare, ± calcificare

* media: edem interstitial, proliferare celulara, disparitia fibrelor elastice, hemoragii, depuneri hialine si calcare

* adventicea: proliferarea de fibroblasti si fibroza periarteriala


Clinica Clinica (pentru membrele inferioare):

- debut insidios, nespecific, cu parestezii si furnicaturi ale extremitatilor

- perioada de stare – manifestari subiective si obiective


o Subiectiv:Subiectiv: parestezii, amorteli, furnicaturi, hipo/hiperestezii, contractura musculara.

Simptomul dominant este durereadurerea, ce apare la >50% din cazuri;

- initial la efort (claudicatie intermitenta), agravandu-se progresiv;

- ulterior de repaus, accentuata de pozitie, caldura (↑metabolism) si nocturn (↓debitului cardiac),

- ameliorata de pozitia decliva; - avansat, permanenta, chiar si decliv (chiar

agravare).


o ObiectivObiectiv- Modificari de culoare: paloare, initial la

efort, frig sau ridicarea piciorului la 90° (testul de postura Allen-Rotschow); cianoza; roseata; aspect marmorat

- Temperatura cutanata: ↓- Tulburari de transpiratie: hiper/anhidroza- Puls arterial periferic: ↓ pana la absenta


o ObiectivObiectiv- Suflu la nivelul stenozei arteriale- Tulburari trofice: piele uscata, subtiata;

unghii ingrosate, deformate si rugoase; ↓pilozitatii; hipotrofie musculara; ulceratii (degete, picior, gamba); gangrena (uscata sau umeda)

- Leziuni venoase: tromboflebita superficiala.


Probe cliniceProbe clinice – aprecierea locului obstructiei: Cosacescu (“furculitei”), Moscovici (recolorare), Ion Jianu (badijonare cu iod), I. Pop D. Popa (sensibilitate).

Explorari paraclinice:Explorari paraclinice: - oscilometrie, oscilografie

- ecografie Doppler

- arteriografie conventionala sau digitala→loc, intindere, grad obstructie; circulatie colaterala

- radiografie simpla, angiocinematografie, arterioscopie, RMN, termografie, clearance cutanat si muscular


Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv: anamneza, examen clinic general si local, explorari paraclinice

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential: in special al durerii

Afectiuni * ortopediceAfectiuni * ortopedice (picior plat, meta-tarsalgii, osteomielita) si

* reumatice * reumatice (artroze, lombosciatica, hernie de disc, spondiloza, guta, artrita)


Afectiuni ale nervilor perifericiAfectiuni ale nervilor periferici (sechele postinflamatorii, compresiuni)

Boli vasculare venoase sau limfaticeBoli vasculare venoase sau limfatice (flebite, limfangite, limfadenite)


Forme clinice – in raport de stadiul evolutiv, etiologie, topografie

Forme evolutive – stadializare Leriche-Fontaine

- stadiul I (pre-obliterativ): parestezi, furnicaturi, raceala; puls normal

- stadiul II: claudicatie intermitenta, ↓perimetrului de mers; ↓amplitudine puls

- stadiul III: durere nocturna si de repaus, ameliorata decliv; absenta puls

- stadiul IV: tulburari trofice, durere permanenta


FORME ETIOLOGICEFORME ETIOLOGICE

TraumaticeTraumatice – traumatism accidental sau cronic (carje, coasta cervicala); leziuni localizate, neevolutive, cu prognostic bun si tratament chirurgical

Infectioase Infectioase – in cursul unor infectii (gripa, RPA, febra tifoida, tifos ricketsioze)→stare generala grava + semne de ischemie severa, cu evolutie spre gangrena; tratament medicamentos


Trombangeita obliteranta (arterita juvenila, Trombangeita obliteranta (arterita juvenila, boala Burger)boala Burger) – adult tanar (25-45 ani), sex masculin (98%),

- artere mici si mijlocii + vene (flebita migratorie), - caracter inflamator, evolutie cronica cu remisiuni;

- initial descrisa la evrei, ulterior atribuita fumatului (95%)fumatului (95%)→actiunea vasoconstrictoare si trombozanta a nicotinei (prin ↑catecolamine, hiperglicemie, ↓actiunii heparinei, HTA)→leziuni parietale (initial intima + tromboza)


d)d) MetaboliceMetabolice – cele mai frecvente

- - AteroscleroticaAterosclerotica – >60 ani, barbati, artere mari si mijlocii (elastice), infiltrare lipidica a endarterei → aterom → ingustare lumen → staza + ulceratii → tromboza → agravare ischemie;

evolutie stadiala;

arteriografie pentru diagnostic si atitudine terapeutica


- - DiabeticaDiabetica – femei obeze, dupa menopauza, artere mici (cele mari, afectate indirect); caracteristici: claudicatie rara, clinica discreta, puls perceptibil, diminuarea oscilatiilor, gangrena umeda

- - GutoasaGutoasa – pacienti cu diateza urica sau guta confirmata;

clinic: dureri, reactie inflamatorie locala (acces gutos, nu ischemie);

tratament: antigutoase (vasodilatatoarele agraveaza)


FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICE

- arteriopatiile membrelor superioaremembrelor superioare, rare, asemanatoare angioneurozelor, evolutie benigna (anastomoze)

a)a) Boala Takayasu-OnishiBoala Takayasu-Onishi (boala fara puls) – femei tinere (20-40 ani), etiologie neprecizata (autoimuna), stenoza crosei aortice (leziuni inflamatorii si scleroase).


Initial triada: - absenta pulsului radial, - tulburari vizuale retiniene si - cataracta.

Clinic:Clinic: * manifestari vasculo-cerebrale de tip carotidian

* insuficienta vertebro-bazilara * ischemie membre

superioare


* in formele extinse:

- artere renale (HTA, oligurie),

- trunchi celiac + mezenterica superioara (angor abdominal),

- bifurcatie aorta + iliace + femurale (ischemie cronica membre pelvine)

* manifestari inflamatorii (clinice si biologice) – specifice si indispensabile diagnosticului


Tratament – medicamentos:Tratament – medicamentos:

- antiinflamator (corticoterapie, salicilati),

- combaterea ischemiei (vasodilatatoare, antiagregante, anticoagulante),

- combaterea procesului autoimun (citostatice)


b) sd. Martorell (de arc aortic) b) sd. Martorell (de arc aortic)

– obliterarea unuia sau tuturor celor trei trunchiuri supra-aortice

Clinic: Clinic: - manifestari faciale (atrofie),

- oculare (tulburari vizuale), - cerebrale (cefalee, lipotimii,

ameteli, absenta puls carotidian),

- la nivelul membrului toracic (absenta puls radial, crampe, oboseala)


FORME TOPOGRAFICE

ARTERIOPATIILE MEMBRELOR PELVINE

- cele mai frecvente.

Dupa localizare:

a) sd. Leriche a) sd. Leriche – bifurcatia aortei abdominale →deschiderea anastomozelor naturale

Clinic: * oboseala membre pelvine, * greutate la mers, * crampe musculare fesiere si lombare,

* atrofia musculaturii, * piele palida, * puls absent la femurala, * lipsa oscilatiilor, * imposibilitatea erectiei



b) sd. de Loja tibiala anterioara sd. de Loja tibiala anterioara - rar, artera tibiala anterioara, compartiment

inchis

ClinicClinic: :

dureri loja antero-externa a gambei (↑la mers), paloare,

cianoza, hipotermie,

hipoestezie cutanata, absenta puls la pedioasa, mentinerea sau ↓oscilatiilor la gamba

Poate evolua spre gangrena lojei.


Forme topografice

ARTERIOPATIILOR VISCERALE

a) carotide si vertebrale

b) trunchi celiac

c) mezenterica superioara si inferioara – trei forme clinice: * dureroasa (angor abdominal),

* sd. de malabsorbtie, * stenoze intestinale

d) renale

Diagnostic dificil – inaccesibilitatea examenului obiectiv

Arteriografia selectiva


Complicatii

Datorate ischemiei severe din aval de obstacol; reprezentate de:

- leziuni trofice,

- gangrena periferica,

- infarcte viscerale


Aparitie conditionata de dezvoltarea circulatiei colaterale; poate fi:

- de tip lung (intre trunchiuri, la distanta), - de tip scurt (in vecinatatea obstacolului)

sau prin ramolirea obstacolului si recanalizarea trunchiului (foarte rar)


TRATAMENTTRATAMENT

– profilactic, medical si chirurgical

ProfilacticProfilactic:: - combaterea fumatului

- alimentatie rationala (↓glucide si

lipide)

- evitarea infectiilor generale

- tratament diabet, HTA, etc.


MedicalMedical – igieno-dietetic, medicamentos si fizioterapic;

in toate stadiile; →vasodilatatie

Igieno-dietetic: Igieno-dietetic: renuntare fumat exercitiu fizic→circulatie colaterala alimentatie rationala evitare frig, umezeala incaltaminte comoda evitare infectii locale reorientare profesionala


Medicamentos: Medicamentos: Vasodilatatoare – in fazele initiale, de spasm;

pentoxifilina; infiltratii periarteriale, ale plexurilor simpatice sau injectii intraarteriale

Antiagregante plachetare – aspirina, ticlid, dipiridamol

Anticoagulante – in tromboze Fibrinolitice Simptomatice – antialgice, anti-inflamatorii,

antibiotice, corective metabolice(hipocolesterolemiante, antidiabetice, anti-gutoase)

Oxigenoterapia hiperbara


CHIRURGICALCHIRURGICAL – chiar in stadii precoce (II), asociat cu cel

medical, trei tipuri operatii:

a) Functionale (indirecte)a) Functionale (indirecte)→combatere spasm si ↑debit; stadii precoce; clasic sau miniinvaziv

- simpatectomie lombara, cervicala inferioara sau toracica superioara

- suprarenalectomie unilaterala sau meduloscleroza (Mandache)

- operatii combinate endocrino-simpatice: simpatectomie + splanhnicectomie + suprarenalectomie


b) Reconstructive (restauratoare) b) Reconstructive (restauratoare) – in stadiul III; restabilire flux ax principal

- rezectii arteriala segmentare + grefa autologa sau sintetica

- dezobstructii (trombendarteriectomie)

- pontaje (by-pass-uri) anatomice (aorto-iliac, ilio-femural) sau neanatomice (axilo-femural, femuro-femural)

- angioplastia (patch - petic de largire)

Cardiologia interventionala: angioplastii intra-luminale percutane (dilatari) + stent


c) De necesitate (amputatii) c) De necesitate (amputatii) – in stadiul de gangrena:

*. necrectomii*. dezarticulatii degete*. gamba*. coapsa

Tratamentul medicamentos →temporizare, delimitare leziuni→ sacrificiu mai mic

Operatii reconstructive→distalizare nivel amputatie chiar in caz de gangrena.

ischemie cronica 2

Documents