TALLER DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS): DE LA URETRITIS AL VIH PASANDO POR LA

SÍFILIS.

Dra. Elisa Fernández García

Centro de Información y Prevención de SIDA e

Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS)

CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE15 de Febrero de 2017

ABORDAJE DE ITS EN ATENCIÓN PRIMARIA

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/

¿CÓMO AFRONTAR LAS ITS?

• VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA:VISUALIZACIÓN

• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL … DETECCIÓN PRECOZ

• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGIA COMPATIBLE …..“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO ... RESOLVIENDO ... REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN

EL PESO DEL PROBLEMA SI NO SE VEN, NO EXISTEN

Visualización yvaloración del riesgo

Diagnosticada Tratada (10%)

Percibida, SentidaContada (30%)

Detección precoz y Oportunista (60%)

Diagnosticada

Tratada

Percibida

Detección precoz

Detección oportunista

Mas visible en hombres que en mujeres

Mujeres y localizaciones extragenitales

ITS

ESPECIALIZADA

AP

CSSyR

UEI DERMAGINE

CIRUGÍA

UROLOGÍA

¿Quién se ocupa de las ITS?

¡¡¡¡COMPROMISO DE CORRESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES!!!!

…VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DE LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA:

PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS ACTUALES (2014-2015)

VISUALIZACIÓN

…ENFOQUE DE ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Situación actual de la vigilancia de las ITS

• Aprobados los protocolos de

vigilancia de sífilis, sífilis

congénita, gonococia, clamidia

y LGV

• Aprobada la encuesta

epidemiológica y variables a

recoger

• Pendiente de implantación en

las CCAA y a nivel nacional

Nuevos protocolos para la vigilancia epidemiológica de las ITS

MAGNITUD DEL PROBLEMA

• Efectos importantes en la salud sexual y reproductiva en todo el mundo.

• Entre las 5 primeras categorías que los adultos demandan atención médica

• Cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión sexual.

Se estima que anualmente

357 millones de personas

– Clamidiasis (131 millones)– Gonorrea (78 millones)– Sífilis (5,6 millones) – Tricomoniasis (143 millones).

•Personas con infección genital por el VHS (herpes) supera los 500 millones. •En todo momento hay en el mundo más de 290 millones de mujeres infectadas con el virus del papiloma humano (VPH),

una de las ITS más comunes.

EPIDEMIOLOGÍA ITSCONCLUSIONES

•Patrón ascendente para la mayoría de ellas (sífilis, gonorrea, CT…).

•Cuentan con un patrón de transmisión diferente y tienen un comportamiento diferente.

•Importancia de la búsqueda activa y del Diagnóstico y Tratamiento precoz. Importancia de los contactos…

•Puerta de entrada para VIH en coinfecciones.

EPIDEMIOLOGÍA VIH/SIDACONCLUSIONES

• Registro de casos SIDA: Tendencia descendente mantenida. El tratamiento funciona

• Nuevos casos: Tendencia descendente en UDIs que se estabilizada en heterosexuales. Franco ascenso en el grupo de HSH jóvenes.

• Diagnóstico tardío: Se observa, especialmente , en hombres heterosexuales de mayor edad. Factor imprescindible para la transmisión.

Epidemia de VIH, España 2015

Personas vivas e infectadas por el VIH 130.000-170.000

Prevalencia de VIH 0,3%-0,4%

Total casos de sida (30 Jun 2016) 85.720

Muertes por VIH/sida (1981-2014) 57.529

Nuevos diagnósticos de VIH (tasa corregida por retraso en la notificación /100.000) 3.428 (9,4)

Nuevos diagnósticos de VIH. Mecanismo de transmisión

PID HSH

Heterosexuales

2,8%

53,6%

25,4%

Fuentes: Programa Spectrum (ONUSIDA/OMS), Registro Nacional de Sida, INE, Sistema de información sobre nuevos diagnósticos de VIH (SINIVIH).

VIH

Condilomas

Y mas...

Sífilis

Hepatitis A

Hepatitis B

HPV

Herpes Genital

TrachomatisChlamydia

Trachomatis

Gonorrea

Trichomonas

Mecanismo de transmisión

• Se transmiten DE PERSONA A PERSONA en las relaciones eróticas.

• Los agentes etiológicos de las ITS tienen como

único reservorio al hombre.

• Mecanismo :• Exclusivo• Principal• Ocasional

PROBABILIDAD DE TRANSMISIÓNVARIA DE UN PATÓGENO A OTRO

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

• Grupo heterogéneo de patologías

• Diversidad de servicios de atención y tratamiento

• Sistemas de información menos desarrollados

¿CÓMO AFRONTAR LAS ITS?

• VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA:VISUALIZACIÓN

• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL … DETECCIÓN PRECOZ

• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGIA COMPATIBLE …..“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO ... RESOLVIENDO ... REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN

¿DE QUE HABLAMOS EXACTAMENTE CUANDO HABLAMOS DE SEXO?

¿ÓRGANOS SEXUALES?

¿ORIENTACIÓN?

¿LO QUE SOY?

¿MI INTIMIDAD?

DETECCIÓN PRECOZ…CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL…

RIESGO

PERCEPCIÓN DE RIESGO

VALORACIÓN DE RIESGO DECISIÓN

INFORMACIÓN + DESARROLLO DE HABILIDADES Y DESTREZAS DESDE LA PERSPECTIVA DE GÉNERO

GESTIÓN DE MI RIESGO Y DEL OTRO: AUTOEFICIENCIA

�Valorar las prácticas sexuales....

�Visualizar aquellas que tienen riesgo....

�Reforzar las prácticas sexuales seguras...

¿CÓMO AFRONTAR LAS ITS?

• VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA:VISUALIZACIÓN

• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL … DETECCIÓN PRECOZ

• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGIA COMPATIBLE ….. “SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO ... RESOLVIENDO ... REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN

… “SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO ... RESOLVIENDO ... REGISTRANDO … DERIVANDO

ITS

VIH SÍFILIS

HERPES

…

Una evaluación integral del paciente con ITS requiere:

VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA• Historia sexual completa• Examen físico de los síntomas y signos.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO O EMPIRICO + SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIAde los patógenos de transmisión sexual.

ANAMNESIS

� Imprescindible. Pierde eficacia si estamos influenciados pornuestras actitudes… ???

� Preguntar mas allá de orientación, identidad, aspecto,creencias, ideas preconcebidas …� Conocimiento del entorno socio-cultural

� Valoración de práctica/s de riesgo, estudio de pareja/s

� Otros riesgos posibles

¿CÓMO AFRONTAR LAS ITS EN AP?

• VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA:VISUALIZACIÓN

• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”:VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL … DETECCIÓN PRECOZ

• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGIA COMPATIBLE …..“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO ... RESOLVIENDO ... REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN

INTERVENCIÓN EDUCATIVA

PREVENCIÓN RIESGOS SEXUALES

COMPRENSIÓN DEL RIESGO PERSONAL Y PROPUESTA AJUSTADA DE CAMBIO … … …NEGOCIACIÓN

EN LA CONSULTA

….REFUERZOS EN CONSULTAS SUCESIVAS…

CASO CLÍNICO 1

Varón de 25 años acude a la consulta refiriendo que le sale pus por el pene…

EXPLORACIÓN

¿Cómo procedemos ante esta demanda?1. Anamnesis enfocada a su historia sexualrelaciones sexuales con riesgo, métodos debarrera…2. Exploración detallada de los síntomas y signosque presenta.3. Toma de muestras de la uretra, serologías, ..yotras que nos orienten al diagnóstico.4. Todas las anteriores son ciertas.

• No refiere antecedentes de ITS.• Nunca se ha realizado ninguna revisión de ITS, ni

serologías de VIH, ni sífilis. No ha donado sangre• ¿Desde cuando?, ¿Otros síntomas? ...

• Disuria, escozor uretral, ..: 5 días antes y desde hace 2supuración cada vez más abundante.

• Historia sexual actual: riesgos si los ha tenido.

• Relaciones sexuales con mujeres.

• No pareja estable: dos parejas sexuales en el ultimoaño.

• A : 1 año y B: 5 meses• Frecuencia sexual: A : 1/sem. y B: 4-5/sem.

• Practicas sexuales:• Coito vaginal, felación (a veces con eyaculación),

cunnilingus, no realiza coito anal. No utiliza condón conambas parejas, ni en ninguna de las practicas sexuales

ANAMNESIS

EXPLORACIÓN

Examen en fresco: abundantísimos PMNGram uretra: DGNI, > 10 x campo

�Secreción mucopurulenta, eritema glande, cerca meato y 2 adenopatias ½ cm en ambas ingles.�Se realizan dos tomas uretrales

�Un escobillón para cultivo: gonococo y otros patógenos y antibiograma.�Otro para PCR: gonococo, clamidia, micoplasma, tricomonas…

�O primera fracción de orina para PCR

�Problema: no conocemos antibiótico de elección.

�¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C .

RESULTADOS:

•Infección mixta de gonococo y clamidia. •Resto de analíticas negativas

¿Qué hacemos a la vista de los resultados?

1. Administramos tratamiento: ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.2. Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.3. Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubaciónde ambas infecciones.4. Todas son ciertas.

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

Pieza fundamental para el control de las enfermedadestransmisibles.

dentificar e informar de su exposición, con el fin de diagnosticar,tratar y prevenir nuevas infecciones.

Frente al VIH o otras ITS permite satisfacer el derecho de laspersonas expuestas a conocer su situación de riesgo y realizar untratamiento preventivo.

ha mostrado efectiva en el diagnóstico de nuevas infecciones, endisminución de las conductas con riesgo y son consideradas

estrategias costo-efectivas.

Variabilidad en la forma en que se implementan dichos programas:

• Recursos disponibles

• Marcos legales con distintas políticas y regulaciones, así comode las directrices clínicas.

Dos parejas sexuales en el ultimo año…

• Pareja A• Acude a nuestra consulta• Los resultados muestran que

presenta gonococia faríngea.• Resultado de la serología

negativos.• Nos refiere que tuvo relaciones

sexuales con “su ex”, pero que usocondón…

• Se puso en contacto con el y ledice que no tiene ningunainfección (¿?)

• Pareja B• También acude a consulta• Los resultados muestran que

presenta cervicitis por Clamidias,pero no gonococia.

• Resultado de la serologíanegativos.

• Nos refiere que 15 días antes decuando le aparecen los síntomas alchico, ella tuvo relaciones sexualescon “su ex”, sin condón.

• “Su ex” acude al centro y esdiagnosticado de uretritis(asintomática) por clamidias, perono gonococia.

Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

serotipos D-K (15-55%)(25%)

(10-40%)(4%)

Causa desconocidahasta un 25%)

OTRAS HISTORIAS REALES…

• Una mujer de 35 años que se separó de su marido dos años antes y no ha tenidorelaciones en ese tiempo hasta dos meses antes de acudir al CIPS…..Vienerefiriendo que después de dos meses de usar condón deciden dejarlo y a lospocos días la llama su novio diciéndole que le ha transmitido una infección …Clamidias…y que le ha engañado…su médico se lo ha dicho…..¿periodo deincubación?, ¿uso codón?....

• Un chico de 23 años acude a la consulta refiriendo que se le rompió un condónen una penetración anal, siendo el insertivo, a los cuatro días empieza a notarescozor al orinar y dos días después el escozor es continuo, no solo al orinar perono presenta secreción. Acude a hacerse pruebas de VIH, porque estáasustado…uretritis por clamidias.

• ….

CMP, uretritis• Chlamydia trachomatis, serotipos D-K (15-55%)

• N. gonorrhoeae (25%)

• Ureaplasma urealyticum / Mycoplasma hominis / M. genitalium(10-40%)

• Otros:• Trichomonas vaginalis (4%) • Herpes simplex • Haemophilus • Hongos • Adenovirus • Enterobacterias (sobre todo en práctica de coito anal en papel

de activo) • Flora orofaríngea (práctica de sexo oral)

• Causas no infecciosas: traumática, autoinmune, alérgica, …

• Agente desconocido (hasta un 25%)

SITUACIÓN ACTUAL DE LA GONOCOCIA

La incidencia de la gonococia estáaumentando en los últimos años,sobre todo en el colectivo dehombres que tienen sexo conhombres (HSH).

40

Infecciones gonocócicas: uretritis, cervicitis, epididimitis y proctitis, son una causa importante de morbilidad entre los hombres y mujeres sexualmente activos.

INFECCIÓN GONOCÓCICA

� Uretritis: 2-5 días (hasta 14) del contagio, escozor uretral, disuria y eritema del meato, con exudado clásicamente espeso, purulento y amarillo-verdoso, también escaso y claro.

� Cervicitis: 2-10 días del contagio. Leucorrea, disuria, sangrado uterino intermenstrual. Puede existir exudado mucopurulento cervical, uretral, de glándulas periuretrales o de Bartholino. 50% asintomáticas.

� Proctitis: Tras coito anal receptivo, prurito anal, exudado mucopurulento, sangrado rectal escaso, dolor rectal, tenesmo y estreñimiento.

� Faringitis: Tras contacto oro-genital dolor o molestias faríngeas, en ocasionesinflamación amigdalar y linfadenopatía cervical.90% asintomática.

Conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatorum): Después de 2 a 5 días del parto, aparece de forma aguda, profuso exudado mucopurulento conjuntival, en ocasiones con edema orbital

www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/who.../en/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3629839

GONOCOCIA NO COMPLICADA TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Cefixima 400 mg oral junto con azitromicina 1 g dosis UNICA.

Ceftriaxona 500 mg IM en una sola dosis.Sólo si azitromicina no está disponible o el paciente es incapaz de tomar medication.

Espectinomicina 2 g IM en una sola dosis con azitromicina 1 g. Solo si se identifican o se sospecha resistencia a cefalosporinas de espectro extendido, o el paciente tiene historia de anafilaxia o cefalosporina alergia a la penicilina.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Ceftriaxona 250 mg+ Azitromicina1gr (CDC)

�https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm

�http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2012/Gonorrhoea_2012.pdf

CERVICITIS MUCOPURULENTA

URETRITS: SUPURACIÓN URETRAL

Imagen propiedad de la Dra. Isabel Pueyo

Fuente: Sistema de Información Microbiológica. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Elaboración: Centro Nacional

de Epidemiología

Vigilancia de la clamidia en España Sistema de Información Microbiológica (SIM)

0

200

400

600

800

Nº de

cas

os

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Año de declaración

Ambos sexos Hombres

Mujeres

Fuente: Sistema de Información Microbiológica (SIM)

Casos notificadosVigilancia de Chlamydia trachomatis. 2007-2012

Fuente: Sistema de Información Microbiológica. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología

Vigilancia de la clamidia en España Sistema de Información Microbiológica (SIM)

0

50

100

150

200

250

Nº

de c

asos

<1 añ

o1-

4 añ

os5-

9 añ

os10

-14

años

15-1

9 añ

os20

-24

años

25-3

4 añ

os35

-44

años

45-5

4 añ

os55

-64

años

65-7

4 añ

os75

-84

años

>84

años

Fuente: Sistema de Información Microbiológica (SIM)

Casos por grupos de edad y sexoVigilancia de Chlamydia trachomatis, 2012

Hombres Mujeres

Sexo

N= 102247% mujeresRazónHombre-mujer: 1.1

CHLAMYDIA TRACHOMATIS (CT)

Es ya la principal causa BACTERIANA de infecciones de transmisión sexual (ITS), que puede pasar inadvertida y ocasionar graves complicaciones.

Un gran porcentaje de personas infectadas son asintomáticas (3/4 partes de mujeres infectadas).

Es la primera causa de infertilidad en lasmujeres

Periodo de incubación:

•1-3 semanas (1s./varios meses)

Periodo de estudio de contactos:

•60 días antes del inicio de los síntomas.

INDICACIONES CLÍNICAS para el test de CT

MUJERES HOMBRES AMBOS• Sangrado intermenstrual o postcoital• Dolor pélvico.•Secreción purulenta cervical o vaginal.• Cervix friable.• Disuria o aumento de la frecuencia urinaria con cultivo negativo.

• Disuria• Secreción uretral.• Uretritis• Epididimitis/ epididimo-orquitis

• Artritis, conjuntivitis reactiva• Proctitis• Sindrome inguinal•Ulceración genital

Menor de 25: screening anualCuando hay sintomatologíaCuando se cambia de pareja

Propuesta por el ÉCDC

Síntomas aparecen entre 7 y 14 días posteriores a la infección

•De elección:

• Azitromicina 1gr, dosis única, v.o.

• Doxiciclina 100mg/12h, v.o. 7 dias (contraindicada en embarazo)

• En proctitis es preferible la doxiciclina

•Alternativas:

• Eritromicina 500 mg/12h v.o. 10-14 días

• Ofloxacino 200mg/12h o 400mg/24h v.o. 7 días (CI en embarazo)

TRATAMIENTO CERVICITIS/URETRITIS

•Abstinencia sexual hasta 7 días después de finalizar el tratamiento.

•Siempre evaluar y tratar a todas las parejas sexuales de los 60 días previos a la aparición de los síntomas

•Cribado de otras ITS: gonococo, VIH, sífilis, hepatitis B y hepatitis A y C (en función de las practicas con riesgo).

Embarazo y lactancia:- Eritromicina 500mg/6h v.o. 7 días- Amoxicilina 500mg/8h v.o. 7 díasAlternativa: Azitromicilina 1gr, dosis

única, v.o.� En mujeres embarazadas es necesario el control post-tratamiento para asegurar la curación.

INFECCIÓN POR CLAMIDIAS :TRATAMIENTO

https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm

EMBARAZADAS

LINFOGRANULOMA VENEREO

ITS ulcerativa, progresa destruyendo tejidos internos conadenomegalias y fístulas. En los casos registrados, lossíntomas réctales son mayoritarios, frente a la linfadenopatíainguinal o la úlcera genital.

Casos iniciales: HSH, alta prevalencia en personas coninfección por VIH, o coinfección con otras ITS .

C. TRACHOMATIS A,B,Ba,CD→ K

L1,L2,L3

TRACHOMAINFECCIÓN UROGENITAL, RECTAL O CONJUNTIVAL. NEUMONÍA NEONATAL.LINFOGRANULOMA VENÉREO

Periodo de incubación: 1-4 semanas

C. trachomatis biovar L2b

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y

TRATAMIENTO AYUDARIAN A ERRADICAR

LA INFECCIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICASPeriodo inicial: LESIÓN PRIMARIA

�Periodo de incubación de 3-30 días (media: 3-12 días)

�La lesión primaria es una pápula o pústula INDOLORA ,que puede ulcerarse, cura, generalmente la semana ydesaparece sin cicatriz (inadvertida¡¡¡). Puede habersecreción mucopurulenta en lugar de la inoculación(uretra, cervix, ano)

�Localización: surco balanoprepucial, pared posteriorvagina, labios menores, cérvix, ano y cavidad oral(ocasional).

http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2013/LGV_IUSTI_guideline_2013.pdf

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ESTADIO SECUNDARIO: Comienza a las 2-6 sem. después delesión inicial.

�Síndrome inguinal: Adenopatías inflamatorias y dolorosas(bubones). En 2/3 unilaterales, confluentes, fluctuantes ysupurados. Puede aparecer uretritis.

�Síndrome anorrectal (o fase tardía): Proctitis o proctocolitisdolorosa. Tenesmo, diarrea o estreñimiento, heces con sangrey pus. Mucosa inflamada, edematosa, hemorragia y/o exudadopurulento, a veces úlceras en mucosa rectal. No hayadenopatías (drenaje linfático rectal hacia gangliospararrectales e iliacos internos).

�Síntomas generales (fiebre, malestar).

http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2013/LGV_IUSTI_guideline_2013.pdf

Signo del surco: adenopatía dolorosa por encima y por debajo del ligamento inguinal.

CASO CLÍNICO 2

Entra en la consulta un chico, muynervioso y llorando … asustado yrepitiendo todo el tiempo “hehecho muchas tonterías…” , tiene24 años y es marroquí de origen,que reside hace 2 meses enAlicante, anteriormente vivía enAlmería con su madre.

•Está muy asustado, porquetrabaja en la prostitución: Vendr,grindr, guapo... App (aplicacionespara móviles) de contactos paraHSH …, desde 3 años antes.

•“he hecho muchas tonterías…”

•“cuando un chico me gusta nouso condón ”….

•“Hace una semana me salieronunos bultos en el pene y lostestículos”.

• Está muy asustado, porque trabaja en la prostitución: Vendr, grindr, guapo... App (aplicaciones para móviles) de contactos para HSH …, desde 2 años antes.

• “he hecho muchas tonterías…”

• “cuando un chico me gusta no uso condón ”….

• “Hace una semana me salieron unos bultos en el pene y los testículos”.

¿Cómo no actuarias?1. Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

2. Lo tranquilizaría y le pediría una analítica general y la prueba del VIH

y que vuelva en una semana.

3. Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le

solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias.

4. Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual prescripción

de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento

de los contactos.

Antecedentes

• Edad de inicio relaciones sexuales:12 años, pero sin penetración. Primera penetración: 18 años y sin condón.

• Lleva 3 años trabajando en prostitución, no de manera continua, entre 3-4 clientes al día, 5-7 días a la semana.

• Condilomas anales dos meses antes. Ya tratados, no cree tener en la actualidad.

• No refiere otras ITS

Exploración

Lesiones nodulares EritematosasDuras a la palpación

¿Tienes alguna lesión mas en otros

lugares?

Maculas eritemato-escamosasNo pruriginosas

Se distribuyen por pecho y parte proximal de los miembros

¿Cuál sería para ti el diagnóstico más probable?1. Reacción alérgica.

2. Sífilis secundaria.

3. Intoxicación alimentaria.

4. Sarna

¿Qué tratamiento recomendarías?1. Bencetacil 2,400,000 UI, un inyectable.

2. Bencetacil 2,400,00 UI, tres inyectables/ uno a la semana.

3. Ceftriaxona un gr im/24 h/ 8-10 días.

4. Antihistamínicos y corticoides.

En cuanto a los contactos sexuales, tu recomendación sería…1. No precisan tratamiento ya que las relaciones con penetración han sido con

preservativo.

2. Deben hacerse análisis y si el resultado es positivo aunque no recuerdan haber tenido

síntomas, deben tratarse con una dosis de Benzetacil 2,400,000 UI.

3. Deben hacerse análisis y si el resultado es negativo, aunque no hayan tenido síntomas,

deben tratarse con una dosis de Benzetacil 2,400,000 UI (tratamiento de presunción).

4. Deben hacerse análisis y si el resultado es negativo, si no han tenido síntomas, no

deben tratarse.

RESULTADOS DE LABORATORIO

• VIH NEGATIVO

• M. HEPATITIS C negativo

• M. HEPATITIS A (IgG) positivo

• M. HEPATITIS B:• Ag Hbs: negativo• Ac. Anti Hbs ≤ 10• Ac. Anti Hbc negativo

• Ac TOTALES CMIA positivo

• VDRL/RPR: positivo 1/32

• TPHA/FTA: positivo

???????

Diagnóstico

• SÍFILIS SECUNDARIA

TRATAMIENTO: BENZETACIL 2.400 000 U (Bencilpenicilina Benzatina) IM

dosis única

Control a los 3, 6, y 12 meses……

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS……..

Informar sobre: posible aparición de la reacción de Jarisch-Herxheimer

CASO CLÍNICO 3

Mujer de 25 a. que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

• “Estoy muy preocupada porque se me ha roto un condon hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”

Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas.

Practicas sexuales:• Coito vaginal, felación y cunnilingus. No realiza coito anal

• ¿Se protegió con los tres? ¿y en todas las prácticas sexuales?

• Con su expareja no utilizaba condón.• En las relaciones esporádicas sí lo usaba, pero no en la

felación, ni en cunnilingus. Con uno de ellos, el condón se rompió un mes antes de la cita.

¿Nos falta algún dato?

Mujer de 25 a. que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

Mujer de 25 a. que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

Antecedentes:• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura

en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”

• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo-vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.

• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.

• ¿Qué hacemos?:•Solicitamos analítica, exploración genital y de ITS (vaginal,…)

CHANCRO ??

•Inspección:Presenta una lesión ulcerosa, redondeada, en cara interna del labio menor izquierdo.

A la exploración…

• Adenopatía de 2 cm de diámetro en zona inguinal del mismo lado, no dolorosa a la palpación.

• No se observa leucorrea.

• Exploración vaginal y cervical para diagnóstico de CT, Gonococia, tricomonas,…

• Y/o exploración anal y faríngea si ha realizado practicas sexuales con riesgo.

Serología: sífilis, VIH, hepatitis ….

• Ac. totales CMIA positivo

• RPR: 1/16

• FTA positivo

• Otras serologias negativas

¿Cómo la tratamos?• Sífilis primaria• Penicilina Benzatina 2.4000.000 UI im en dosis única. • Seguimiento: 6 y 12 meses.

Informar sobre la posible aparición de la reacción de Jarisch-Herxheimer

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

RESULTADOS

SÍFILIS PRIMARIA

¿Hemos olvidado algo…..?

SITUACIÓN ACTUAL DE LA SÍFILIS

La incidencia de la sífilis estáaumentando en los últimos años,sobre todo en el colectivo dehombres que tienen sexo conhombres (HSH).

73

Inoculación a través de abrasiones visibleso microscópicas de la piel y las mucosas.La vía de transmisión más frecuente es lasexual.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERÍODO INCUBACIÓN (3S A 3M.)Treponema inoculado, alojado en entradaProlifera y sensibiliza a los linfocitos y macrófagos

CHANCRO

SIFILIS PRIMARIA

DISEMINACIÓN

aparición de lesiones

MUCOCUTANEAS

LESIONES MUCOCUTANEAS

SIFILIS SECUNDARIA

SIFILIS TERCIARIA

HISTORIA NATURAL DE LA SIFILIS NO TRATADA

EXPOSICION SEXUAL

30% Infección70% No Infección

SIFILIS PRIMARIA

50-75%25-50%

SIFILIS LATENTE

SIFILIS SECUNDARIA

25-40%

SIFILIS TERCIARIA

PI = 10- 90 d

Pocas semanas a meses

Precoz < 1 añoTardía > 1 año

SIFILIDES PAPULOSAS

FASES Y EVOLUCIÓN DE LA SÍFILIS NO TRATADA

Primaria Secundaria Latenteprecoz

Latentetardía

Terciaria

Tiempo 3 sem a 3 mMedia de 21 días

6 sem. a 6 m 1-2 a 2-20 a 10-20 a

Serología Variable Positiva Variable Variable Variable

Síntomas Chancro único omúltiple.Linfadenopatíaregional.

Roseola sifilíticaPápulasPústulasCondilomasPlanosAlopecia

AsintomátRecaídasen el 25%

Asintomát.¿CuraciónEspontán.?

GomasNeurosífilisCardiovasc.

A partir del tercer mes de gestación, posibilidad de afectación fetal

SÍFILIS PRECOZ

Estadíos:� PRIMARIA (3 semanas)� SECUNDARIA (6-12 sem- 1 año)

Pi = 1-3 semanas (hasta 3 meses)� Estudio de contactos

o primario 3 meseso secundario 6 meseso latente precoz 1 año

Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.

INFECTIVIDADMUCOCUTANEA

DIAGNÓSTICO SÍFILIS

DIAGNOSTICO DIRECTO

� Campo Oscuro.

� Inmunofluorescencia Directa.

PRUEBAS SEROLÓGICAS NO TREPONÉMICAS

� RPR

� VDRLPRUEBAS SEROLÓGICAS TREPONÉMICAS

� TPHA

� FTA-ABS (IgG o IgM).

� Western Blot.

� CMIA, CLIA

*Test rápido: Determine TP

GUIA JUSTI (2008)

LA PRUEBA HA DE REALIZARSE DE RUTINA

MUJERES EMBARAZADASDONANTES DE SANGRE, HEMODERIVADOS Y ORGANOS

PACIENTES DIAGNOSTICADOS RECIENTEMENTE ITSPERSONAS CON VIH, HB, HC

PACIENTES CON SOSPECHA DE NEUROSIFILIS: “Sin explicación”PERDIDA DE VISIÓN REPENTINA, SORDERA SUBITA INEXPLICADAMENINGITIS

PERSONAS CON “MAYOR RIESGO”:HSH, TRABAJADORES/AS SEXUALESTODAS LAS PERSONAS CON MAYOR RIESGO DE ITS.

SE DEBE OFRECER: PACIENTES DE SERVICIOS DE DERMATO-VENEROLOGIA, CLINICAS DE MEDICINA GENITOURINARIA, CLINICAS DE ITS, DESPUES LLAMADAS DE SALUD SEXUAL

¿Cómo se interpretan los resultados serológicos?

TPHA, FTA, Western Blot.

CMIA RPR, VDRL

PRUEBAS RÁPIDAS

DILUCIÓN Y TITULACIÓN DE PRUEBAS NO TREPONÉMICAS

• SE NECESITA UN CAMBIO DE DOS DILUCIONES (4 VECES): DIFERENCIA ES SIGNIFICATIVA ENTRE DOS PRUEBAS NO TREPONEMICAS CONSECUTIVAS.

• EN SIFILIS TRATADA CORRECTA UNA VARIACIÓN DE UNA DILUCIÓN NO TIENE SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

• UN CAMBIO DE DOS DEBE DESPERTAR SOSPECHA DE REINFECCIÓN O REACTIVACIÓN

REEVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

RESULTADO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS SEROLÓGICAS

RESULTADO DIAGNOSTICO INTERPRETACIÓN

NT (-) T (-) No sífilisInfección reciente Repetir en 15-21 dias

NT (+) T (+) Sífilis

Cicatriz serológica

Entrevista: reciente o antigua, conocida o desconocidaSeguimiento con titulaciones

NT (-) T (+) Sífilis tratadaS. Precoz (prereagínica)S. Secundaria (Prozona)S. No tratada (Tardía)

SeguimientoRepetir en 15-21 diasDiluciones séricas mayores Tratamiento adecuado

NT (+) T (-) Falso positivo Estudio de otras patologías.Utilizar otra treponémica: TPHA, TPPA, FTA,….

TRATAMIENTO SíFILIS

TEMPRANA TARDíA

ELECCIÓN PENICILINA BENZATINA 2,400,000 UI I.M (UNICA)

P. BENZATINA 2,400,000 UI I.M (3 DOSIS)

ALTERNATIVO DOXICICLINA100 mg/12h 14 días

DOXICICLINA100 mg/12h 28 días

AZITROMICINA 2 GR VO

TRATAMIENTO SIFILIS NEUROSIFILISMANEJO HOSPITALARIO

ELECCIÓN PENICILINA CRISTALINA 18-24 MILLONES UI/DIA:3-4 MILLONES UI/4H IV DURANTE 10-14 DIAS

NEUROSIFILIS: TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

� Si el tratamiento es eficazdurante una sífilis temprana, lostítulos disminuyen y llegan adesaparecer en 1 año o a sermuy bajos.

� En los pacientes tratados en elperiodo tardío, o con múltiplesepisodios de reinfecciones, lacaída de los títulos es másgradual.

� Pueden persistir títulos bajos enel 50% de estos pacientesdespués de 2 años, sin que estosignifique fracaso terapéutico(reacción serofast).

�Recurrencia o persistencia delas lesiones clínicas.

�No disminución de dosdiluciones en los primeros 12meses del tratamiento.

�Si aumenta dos o masdiluciones estaremos ante unfracaso del tratamiento o unareinfección.

FRACASOTERAPEÚTICO

CASO 4

Chico de 20 años acude a la consulta refiriendo:

“Granos en pene y nalga derecha”

Chico de 20 años acude a la consulta a finales de junio de 2016 refiriendo:

• “Granos en pene y nalga derecha”

• ¿Desde cuando?: 2 meses

• No tiene pareja actual

• Antecedentes: expareja durante 5 meses hasta finales deenero.

• Posteriormente, ha tenido una relación con una chica, que noconocía y con la que no recuerda si utilizó condón porquehabía fumado marihuana. Última relación sexual febrero 2015.

• Antecedentes:• UNG (15/01/15) : refiere que tuvo secreción franca

amarillenta y disuria. Se trató con Doxiciclina 100mg 1/12h,no recuerda el tiempo.

1ª Exploración

¿Qué pruebas diagnósticas le solicitamos?

1. No hace falta ninguna prueba por la historia y la anamnesis podemos diagnosticar.2. Siempre es necesario la valoración de los riesgos sexuales, una correcta anamnesis y serología de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínica sea muy clara. Pueden existir varias ITS.3. Solo seria necesario serología de sífilis y VIH.4. Ninguna de las anteriores es cierta

Repasando la anamnesis …

• Un mes después de la última relación sexual: ”me salieron granitos por todo el cuerpo” …

• Al preguntarle por otros síntomas: prurito, escozor,…, refiere que ahora poco y que está tomando medicación (antihistamímicos). Prurito un mes después de la relación sexual, de predominio nocturno, que le impedía dormir.

- REFIERE: “se enfadó con sus padres” y estuvo durmiendo en una colchoneta en una casa abandonada.

- A las tres semanas de volver a su casa le apareció el prurito de predominio nocturno.

Exploración• Lesiones nodulares en dermis:

• Localizadas en pene desde hace 2 meses.

• Varias adenopatías, de medio centímetro, en ambas ingles y algunas en axilas, no dolorosas. A la palpación tampoco.

• Pápulas con lesiones de rascado en glúteos.

• Lesiones papulares, costrosas y otras con tipología de rascado, entre los dedos de las manos y pies coexistiendo.

¿Cuál sería la sospecha clínica?

1. Sífilis secundaria.

2. Escabiosis.3. Varicela4. Liquen plano

RESULTADOS DE LA SEROLOGIA

• VIH, SÍFILIS: NEGATIVO

• M. HEPATITIS A y C: NEGATIVO

• M. HEPATITIS B:

• Ag Hbs: negativo

• Ac. Anti Hbs: 205.36

• Ac. Anti Hbc: negativo

¿Qué tratamiento recomendarías al paciente?

1. Permetrina al 5% al paciente 2. Permetrina al 5% al

paciente y los convivientes. 3. Antihistamínicos orales y

tópicos a altas dosis4. Ivermectina 200 vía oral

ESCABIOSIS: TRATAMIENTO

� Permetrina 5% en crema, en una sólaaplicación de 12 horas.

� Lindano al 1% en crema o loción en unasola aplicación, como tratamientoalternativo durante 8-12 horas.

� Ivermectina (vo) 200 µg/kg peso/ 7 díasx 2. Es un fármaco semisintético de unafamilia de lactonas macrocíclicas conpropiedades antiparasitarias (helmintos yectoparásitos), y surge como una opciónde tratamiento por vía oral.

� Puede ser necesario tratar el prurito conantihistamínicos.

ESCABIOSIS: DIAGNÓSTICO

• El signo característico es el prurito de carácter nocturno.

• Investigar: antecedente epidemiológico en el grupo familiar orequerir información sobre otras residencias.

• Surco acarino es la lesión patognomónica:• Se puede observar en personas de higiene deficiente

• Se observa con la luz de Wood previa pincelación de fluoresceínadurante el examen en cuarto oscuro.

• Se confirma: presencia del ácaro en las pápulas y los surcosno excoriados. Observación de ácaros, huevos o heces almicroscopio tras raspar las lesiones con bisturí y mezclar consolución de KOH al 10% o aceite mineral.

…Siguiendo con la SARNA … otro CASO CLÍNICOÉSTE, ES UNA CURIOSIDAD ????

� Varón de 21 años consulta pordermatosis de seis meses de evolución,que comienza con lesiones escamosasen manos que, posteriormente, segeneralizan a pliegues axilaresanteriores, espacios interdigitales yrodillas. En pene, se destaca lapresencia de excrecencias de materialcórneo condensado, que evocancondilomas acuminados, constituyendo“pseudocondilomas acarinos” .Completan el cuadro, adenopatías de 2-3 cm en cuello, axilas e ingles, móviles,levemente induradas.

CASO 5

Acude a nuestra consulta una mujer muy preocupada y con demanda de información.

Demanda de información

• “Hace un mes, era sábado noche, fui a una fiesta en una discoteca conun amigo que trabajaba de barman. No conocía a nadie. Estuvebebiendo y a partir de una hora determinada no recuerdo nada”

• “La mañana siguiente, me desperté una cama desnuda, en una casa queno conocía” “pienso que tuve relaciones sexuales porque me molestabala vagina y, sobre todo, el ano, incluso tenia sangre”.

• “No recuerdo nada y por los síntomas tengo mucho miedo, no recuerdolo que ocurrió y me temo que no utilizara preservativo”.

• “Hace un mes de esto y me preocupa mucho el VIH y otrasenfermedades” “¿sería conveniente tomar alguna medicación? ¿quésintomatología puede aparecer en los próximos días si me he infectadode VIH u otras infecciones? ¿cuánto tiempo tiene que pasar desde larelación para que el análisis sea completamente fiable?....

• ¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH?1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro

semanas4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por

el SNS

• En cuanto al tiempo que tiene que pasar desde la relación para que el análisis seacompletamente fiable (periodo ventana), le informaremos de que con las pruebasactuales de cuarta generación, éste es de:

1. Seis meses2. Tres meses3. Mes y medio4. Dos semanas

• ¿Que síntomas pueden aparecer a las pocas semanas, en la primoinfección?1. El VIH no da síntomas hasta que no transcurren varios años desde la infección

(8-10 años)2. La aparición de sintomatología a las pocas semanas de la infección es posible,

pero es excepcional3. En más del 50% de los pacientes aparecen síntomas, que en muchos casos son

similares a los de la mononucleosis4. Siempre aparecen síntomas, que casi siempre incluyen un exantema muy

característico

104

Profilaxis postexposición (PPE)

• Tratamiento ARV durante cuatro semanas a un paciente que ha tenido un riesgomuy elevado de infección por el VIH.

• Debe hacerse en las primeras 72 horas (mejor en las seis primeras horas), siemprede forma excepcional, con consejo y sólo se puede prescribir en el hospital (Serviciode urgencias o UEI/MI).

• Indicaciones:• Coito anal receptivo con eyaculación,• Compartir una jeringuilla usada para inyectarse drogas,• Agresiones sexuales,• Valorar otros contactos sexuales sin protección o con rotura de preservativo:

Pautas: Truvada c/ 24 h + Isentress c/ 12 h (se recomienda realizar test rápido de VIH)

Truvada + Prezista + Norvir c/ 24 h o T ruvada + Reyataz + Norvir c/ 24 h

Riesgo x 10,000 exposiciones

+

-

PRUEBAS DE VIHUn resultado negativo en un análisis de cribado (ELISA), excluye la infección por VIH, salvo exposición reciente (primoinfección).

Se considera que no existe infección por VIH tras una exposición de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado profilaxis post-exposición).

• Como alternativa a los métodos de ELISA convencionales, en determinadas circunstancias es posible el uso de pruebas rápidas, capaces de proporcionar un resultado en menos de 30 minutos. La mayoría de las pruebas rápidas disponibles son de tercera generación, también hay de cuarta.

• Se pueden realizar a partir de diferentes fluidos corporales, como sangre, suero, plasma y fluido oral.

• Todos los resultados positivos, al igual que los obtenidos mediante ELISA convencionales, requieren una confirmación posterior (Western blot).

¡¡¡ES MUY IMPORTANTE!!!

•Estar INFORMADO (visualización)

•Sentirse a RIESGO (percepción, valoración)

•Hacerse la PRUEBA (consecuencias)

Esquema para explicar como si y como no se puede transmitir el VIH

SANGRE +++

SEMEN ++

FLUJOCERVICAL +

L. PRESEMINAL +

LECHE MATERNA +

FLUIDOSHERIDAS

ANAL +

VAGINAL

URETRAL

ORAL

PUERTAS DE ENTRADA

ANAL RECEPTIVO C (APC)

VAGINAL RECEPTIVO C (VPC)

ANAL RECEPTIVO (AP)

VAGINAL RECEPTIVO (VP)

PENETRACIÓN ANAL (PA)

PENETRACIÓN VAGINAL (PV)

FELACIÓN COMPLETA (BPC)

FELACIÓN SIN EYACULACIÓN

CUNILINGUS

+

-

RIESGO

CARGA VIRAL

INMUNIDAD HUESPED

MUCOSAS

Control de la infección

• ⇓ Retraso diagnóstico

• Tratamiento adecuado

• Diagnóstico y tratamiento de los contactos

⇓ Transmisión

•Diagnóstico Precoz

•⇓ Nuevas Infecciones

OTRAS HISTORIAS REALES…

• Una mujer de 43 años que esta ingresada en una clínica privada de deshabituación de adicciones (alcohol)….Llegó hace 9 años a España (Moldava)…deja su adicción a drogas por via endovenosa sola e inicia nueva vida….Diagnosticada en CIPS: VIH, HC y sífilis….(CD4: 67) ¿QUE ESTA PASANDO????.....

• Un hombre de 39 años, argentino, HSH y usuario del CIPS…FU analítica: 2014, VIH negativo. Se va de vacaciones….tiene en España pareja habitual…Cuando vuelve: VIH y sífilis ….

• Un hombre de 29 años , HSH con pareja cerrada (pensaba él) descubre que le es infiel, se separa….posteriormente tiene otra pareja de 2 meses…y su pareja actual, que es seropositivo y usuario del CIPS, lo trae al centro y le diagnosticamos infección por VIH…….

• ………

HISTORIAS REALES…

• Un hombre de 32 años acude a su médico de AP (Barcelona) porque presenta febrícula (37,2-37,5), dificultad respiratoria…le diagnostica de un resfriado…y a la semana sigue igual, sigue una semana mas de baja…no mejora y le sugiere al médico una RX, a lo que este responde malamente…a las 3-4 semanas acude a urgencias…. Neumonía bilateral y manchas en la nariz (recién aparecidas) que se diagnostican como sarcoma de Kaposi….(CD4: 6)¡DIAGNOSTICO TARDÍO!

• …………………

Diagnóstico tardío (<350 CD4) según año de diagnóstico

y modo de transmisión, 2009-2015

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Hombres hetero PID Mujeres hetero HSH Total

SINIVIH (Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia, Navarra, País Vasco, Ceuta y Melilla)

Para concluir

• Diagnóstico tardío es un problema de salud pública global

• En España:

• casi el 50% de los nuevos diagnósticos presenta diagnóstico tardío

• más común en hombres, mayor edad, infectados por vía heterosexualo uso de drogas, e inmigrantes

• Tendencia estable en todos los grupos

• Factor limitante más importante para la efectividad del tratamientoantirretroviral

1. Repercusiones para el paciente: morbi-mortalidad

Diagnostico tardío de la infección por el VIH: importancia

Moreno S, et al. Medical and societal consequences of late presentation. Antiviral Therapy 200;15 Suppl 1: 9-15

El inicio del TAR a nivel bajos de CD4 se ha asociado a:

•Menor esperanza de vida•Mayor incidencia de muerte•Mayor tasa de muerte por sida, tumores no asociados a sida, fallo renal y enfermedad hepática•Mayor incidencia de sida y otras patologías no definitorias de sida•Mayor complejidad del tratamiento

2. Repercusiones para la población

Diagnostico tardío de la infección por el VIH: importancia

Marks et al. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006; 20:1447

Tasas de transmision del VIH según conocimiento de la situación frente a la infección y conductas de riesgo

Hall I, et al. HIV Transmission in the United States: Considerations of Viral Load, Risk Behavior, and Health Disparities. AIDS Behav. 2013

Nuevas infecciones por cada100 personas que viven con

VIH

3. Repercusiones para el sistema sanitario: coste de la atención

Diagnostico tardío de la infección por el VIH: importancia

Krentz et al. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to 2006. HIV Med. 2008 Oct;9(9):721-30

PRIMOINFECCIÓN

La infección aguda puede ser asintomáticapero en más de la mitad de las ocasiones ocasiona un cuadro clínico similar a una mononucleosis

Los síntomas aparecen entre dos y seis semanas tras la infección.

Deben ser valorados en su conjunto y siempre en presencia de PRACTICAS CON RIESGO.

¿Cuándo está indicada la prueba del VIH?

RUTINARIADIRIGIDAPOR CRITERIOS CLíNICOS

(ante conductas con riesgo)

EN OTRAS SITUACIONES

“GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL VIH EN EL ÁMBITO SANITARIO”

Enfermedades indicadoras de infección VIH asociadas a una

prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 %

Infección de transmisión sexual

Linfoma maligno

Cáncer/Displasia anal

Displasia cervical

Herpes zóster

Hepatitis B o C (aguda o crónica)

Síndrome mononucleósico

Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática que dure más de 4 semanas

Dermatitis seborreica/exantema

Enfermedad neumocócica invasiva

Fiebre sin causa aparente

Candidemia

Leishmaniasis visceral

Otras enfermedades posiblemente asociadas a una prevalencia de VIH

no diagnosticado > 0,1%Cáncer de pulmón primario

Meningitis linfocítica

Leucoplasia vellosa oral

Psoriasis grave o atípica

Síndrome de Guillain-Barré

Mononeuritis

Demencia subcortical

Enfermedad del tipo esclerosis múltiple

Neuropatía periférica

Pérdida de peso injustificada

Linfoadenopatía idiopática

Candidiasis bucal idiopática

Diarrea crónica idiopática

Insuficiencia renal crónica idiopática

Hepatitis A

Neumonía de adquisición en la comunidad

Candidiasis

125

Enfermedades definitorias de sidaCáncer cervical (invasivo) Linfoma immunoblásticoCandidiasis esofágica Linfoma cerebral primario Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones Linfoma de Burkitt

Coccidioidomicosis (diseminada o extrapulmonar)

Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii (diseminada o extrapulmonar)

Criptococosis (extrapulmonar) Mycobacterium, otras especies o especies sin identificar (diseminada o extrapulmonar)

Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes de duración)

Neumonía (recurrente)

Encefalopatía asociada al VIH Neumonía por Pneumocistis jirovecii

Enfermedad por citomegalovirus que no afecte a hígado, bazo y nódulos

Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)

Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración); o bronquitis, neumonitis o esofagitis

Sarcoma de Kaposi

Septicemia recurrente por Salmonella Síndrome de emaciación por VIHHistoplasmosis (diseminada o extrapulmonar) Toxoplasmosis cerebral

Isosporiasis (intestinal crónica >1 mes deduración)

Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar o pulmon)

Leucoencefalopatía multifocal progresiva Leishmaniasis visceral (kala-azar)

Prueba dirigida

A todas las personas que por su posible exposición al VIH opor su procedencia requieran descartar la infección:

� Personas que lo soliciten por sospechar una exposición de riesgo aunqueel médico no identifique una indicación clara para solicitarla,

� Mujer con deseo de embarazo (a ella y a su pareja),� Parejas que desean dejar de utilizar el preservativo,� Parejas sexuales de personas con infección por VIH,� Usuarios de drogas inyectadas o personas con antecedentes de haber

consumido, y sus parejas sexuales (también de drogas no inyectadas),� HSH y Bisexuales y sus parejas� Personas que ejercen la prostitución, sus parejas y sus clientes,� Personas heterosexuales con más de una pareja y/o prácticas con

riesgo,� Personas que han sufrido una agresión sexual,� Personas con exposición de riesgo al VIH ocupacional o accidental,� Personas de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas (Caribe,

Estonia, Rusia, Tailandia, África subsahariana).

• La infección por VIH sigue siendo un grave problema de salud en nuestro medio.

• Hasta un 30% de los pacientes infectados desconocen que lo están.

• La supervivencia ha aumentado gracias al TAR lo que supone un aumento de la edad media de las

cohortes de pacientes VIH.

• Mayor prevalencia que en población no infectada de comorbilidades como HTA, DM, DL, ECV, ERC,

Osteoporosis, Neoplasias no sida.

• La polimedicación supone un riesgo de interacciones y reacciones adversas que pueden

comprometer la adherencia y eficacia del TAR.

• En la atención del paciente VIH es fundamental un abordaje integral para conseguir un adecuado

control de su enfermedad y evitar toxicidades e interacciones clínicamente relevantes.

ReflexionesReflexiones

Prevención de la transmisión sexual DEL VIH

• Abstinencia Sexual

• Pareja estable, fiel (“cerrada”) y seronegativa

• Relaciones sexuales sin contacto de fluidos sexuales con mucosas

• Besos, petting, caricias, masajes, ….

• Relaciones coitales (vaginal, anal, oro-genitales) con preservativos usados de forma SISTEMÁTICA (uso consistente del condón):

ojo con el casi siempre!

Pacto de honorabilidad

ACCIDENTE SEXUAL

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectadospor el virus de la inmunodeficiencia humana. (Actualización enero 2015)

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-guiasclinicas-2015-tar.pdf

PREVENCION DEL VIH: ¿nuevas estrategias?

• Profilaxis Pre-exposición• Oral

• Microbicidas

• Anillo Anticonceptivo

• TIC: Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación

• Tratamiento como Prevención

PROFILAXIS PRE EXPOSICIÓN

La Profilaxis Pre-Exposición o PrEP (por sus siglas en inglés) es una opción de prevención del VIH para las personas con alto riesgo de contraer este virus.

Los medicamentos de esta profilaxis se deben tomar de manera constante, como una pastilla que se toma a diario, y también se deben usar otros métodos para la prevención del virus, como son los condones.

Pte criterios y protocolización

http://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/prep.html

PREVENCION1. Educación Sexual

2. Profilaxis practicas de riesgo:

- Condón

- Toallitas de latex ORAL-RECTAL

3. Búsqueda infectados asintomático

4. Evaluación y tratamiento de parejas infectadas,

abstinencia sexual mientras durante tratamiento o síntomas infectados

5. Vacunación VHB / VHA

6. Serología ANUAL:

- VIH, RPR y M.HC

- Cultivos: cultivo exudado uretral o cervical, PCR CT / GC uretral, PCR CT / GC rectal ( anal receptivo )

- Gonococo faringe (oral genital)

7. CONTROL 3-6 MESES ALTO RIESGO: prostitución ó múltiples parejas

PRESERVATIVO FEMENINO

Uso correcto del condón femenino

INTERVENCIÓN EDUCATIVA

•ITS … como sí cómo no….(sífilis/sexo oral sin protección

•PPE

•PrEP

•Chemsex

•Autoprotección….habilidades preservativo (…femenino)

•Recursos

CASO CLÍNICOMirella tiene 25 años, no tiene antecedentes médicos importantes y casi nunca ha venido a consulta.En la empresa para la que trabaja le hacen revisiones médicas anuales que siempre le han salido bien.Hoy nos consulta solicitando una revisión ginecológica porque ha tenido algún sangrado intermenstrualy durante el coito. Al preguntar sobre el riesgo sexual nos dice, que ha tenido tenido alguna relación sincondón. Su última revisión ginecológica con citología negativa para VPH fue hace un año y medio….

¿Cuál de estas afirmaciones a cerca del estudio es FALSA?

1.En el estudio deberíamos incluir serología para VIH y Treponema Pallidum.

2.En el estudio deberíamos incluir serología para hepatitis A y B.3.En el estudio deberíamos incluir sólo la serología para hepatitis B y C, ya que la hepatitis A no setransmite contacto sexual.4.En el estudio deberíamos incluir a su pareja sexual.

¿Qué más deberíamos hacer antes de cerrar la consulta?1.Anamnesis sexual: conductas sexuales, factores de riesgo, métodos de barrera…2.Revisión de estado de vacunación de hepatitis.3.Exploración detallada en busca de signos y síntomas que orienten la posible presencia de una ITS.4.Todas las anteriores.

Al revisar las vacunaciones de hepatitis, vemos que no está registrada la vacunación de hepatitis A ni B.Ella nos dice que en realidad ha venido asustada porque ha tenido relaciones sin protección hace un mescon un chico que le han dicho que tiene hepatitis B y ella cree que no está vacunada.

¿Qué hacemos ahora?1.Administramos una dosis de vacuna de hepatitis B.2.Administramos una dosis de vacuna de hepatitis B + inmunoglobulina.3.Esperamos al resultado de la serología antes de decidir administrar inmunoglobulina.4.Esperamos al resultado de la serología antes de decidir administrar la vacuna.

CASO 6Acude a nuestra consulta una chico de 25 años porque

le han salido unos “bultitos en el pene”……..

Después de la Anamnesis, valoración de los riesgos, le proponemos otras pruebas…..

• Ante estas lesiones, el diagnostico más probable sería el de...

1. Chancro

2. Sífilis

3. Infección por VPH

4. Herpes genital

• ¿Cuál de estas afirmacions es falsa?

1. Los condilomas se pueden localizar en genitales externos, cérvix,vagina, uretra, ano y boca.

2. El 90% de los condilomas están producidos por los genotipos 6 y11.

3. La evolución de los condilomas puede ser hacia la desaparición(20-30% en 3 meses), quedar igual o crecer y dar más lesiones.

4. La recidiva de estas lesiones es infrecuente.

• Las verrugas genitales o anales (Condilomata acuminata overrugas venéreas) son los signos más reconocidos de estainfección del VPH genital. Los genotipos 6 y 11 representancerca del 90 % de todos los casos.

• Muchos pacientes adquieren genotipos de VPH asociadoscon verrugas genitales pero resuelven la infecciónrápidamente de forma asintomática (aunque sontransmisibles). Los genotipos de VPH que tienden a causarverrugas genitales no son los mismos que causan cáncercervical.

• Otras verrugas no en ETS: verrugas subungueales operiungueales, verrugas plantares, verrugas orales...

DIAGNÓSTICO

APLICAR ACIDO ACETICO AL 10% EN ZONA DE PIEL Y AL 5% EN MUCOSAS Y OBSERVAR LESIONES ACETOBLANCAS

Diagnostico microbiológico de las verrugas genitales

TRATAMIENTO: lesiones producidas por VPH

• Exéresis quirúrgica

• Coagulación mediante infrarrojos:

• Electrocauterización con AAR.

• Fulguración con láser de CO2.

• Crioterapia

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/borrador/gesida-guiasclinicas-2016-br-ITS.pdf

Imiquimod se emplea habitualmente en lesiones externas genitales y perianales.

Ácido tricloroacético y bicloroacético: ejerce efecto directo citotóxico mediante coagulación química de proteínas, cuidadoso con su aplicación. Cidofovir: agente que ha demostrado eficacia en condilomas, HSIL anal y en cáncer de cérvix combinado con quimioterapia. Podofilotoxina en solución al 0,5% o crema 0,15%.Sinacatequinas para el tratamiento de los condilomas externos.

DUDAS, COMENTARIOS….fernandez_eligar@gva.es

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/borrador/gesida-guiasclinicas-2016-br-ITS.pdf

https://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2016EuropeanNGUGuideline.pdf

https://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2016EuropeanMycoplasmaGuidelines.pdf

¡EN EL MOMENTO NO SE TOMAN DECISIONES ADECUADAS!

CON SU ASPECTO IMPOSIBLE QUE TENGA NADA…

Mis amigas/os dicen que es un/a chico/a sano/a

¿Qué pasará si saco un condón? ¿Se irá?...¿que pensará de mi?

Por una vez…no pasa nada…creo…ya seria mala suerte…

Sin condón …seguro que es mejor…

No puedo parar…es un corta rollo total..

FACTORES ASOCIADOS A LA NO UTILIZACIÓN DE MÉTODOS PREVENTIVOS

Baja percepción de riesgo“a mí no me va a pasar”“la primera vez...”“haciéndolo de pie...”

Espontaneidad e improvisación

Dificultad para expresar deseos y afectos+ estabilidad de la pareja, + utilización

Bajo o nulo poder de negociación en la mujer

“entrega total”, “no desconfiar”

RIESGO