J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20111MAJALAH RESMI PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIAOFFICIAL JOURNAL OF THE INDONESIAN SOCIETY OF RESPIROLOGYJURNAL RESPIROLOGI INDONESIAPenasehat :Ketua umum PDP:Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D,SpP(K)Pemimpin Redaksi/penanggung jawab:Dr. Mukhtar khsan, Sp.P (K), MARSWakiI Pemimpin Umum:Dr. Agus Dwi Susanto, Sp.PRedaktur PeIaksana :Prof. Dr. Wiwien Heru Wiyono, Ph.D, Sp.P (K)Dr. Pudjo Astowo, Sp.P (K)Dr. Nunuk Sri Muktiati, Sp.P (K)Dr. Rita Rogayah, Sp.PK (K)Dr. Elisna Syahrudin, Ph.D, Sp.P (K)Dr. Fajrinur, Sp.P (K)Dr. Wahyuningsih, Sp.PDr. Wahyu Aniwidyaningsih, Sp.PDr. Erlina Burhan, Sp.P, MScDr. Prasenohadi, Ph.D,Sp.PPeer Reviewer :Prof. DR. Dr. Muhammad Amin, Sp.P (K)Prof. Dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P (K)Prof. DR. Dr. Benyamin P. Margono, Sp. P (K)Prof. Dr. Anwar Jusuf, Sp.P (K)Prof. Dr. Tjandra Yoga Aditama, Sp.P (K), DTM & H, DTCE, MARSProf.. DR. Dr. EJ. Manuhutu, MS, Sp.P (K)Prof. Dr. Menaldi Rasmin, Sp.P (K)Prof. Dr. Tamsil Syafiudin, Sp.P (K)Dr.Daniati KS, Sp.P (K)Dr. Ahmad Hudoyo,Sp.P(K)Tata Usaha : Sri LestariSirkuIasi : Paidjo WonosemitoAIamat Redaksi : Poliklinik Paru RS PersahabatanJl. Persahabatan Raya No.1Rawamangun, Jakarta 13230Telp:489-0744, 489-3536Fax: 489-0744Diterbitkan OIeh : Perhimpunan Dokter Paru ndonesiaTerbit setiap 3 bulan sekaliSST : Surat Keputusan Menteri Penerangan RNo.715/SK/DitjenPPG/SST/1980 Tanggal 9 Mei 1980 JURNAL RESPIROLOGI INDONESIAAkreditasi BSesuai SK DKT Nomor : 167/DKT/Kep/2007Masa berlaku tgl, 7 Des 2007 -7 Des 2010Percetakan : Mahkota Dirfan(e) mahkotadirfan@yahoo.co.idPENGANTAR REDAKSITeman sejawat yang terhormat,Selamattahunbaru2011diedisiawaltahun2011iniberbagaimacamtopikdibahasmulaidari masalahinfeksi,faalparudandiagnostik.Tuberkulosismasihmenjaditopikyangselalumunculdisetiap edisi. Faal paru sebagai ilmu dasar terus dikembangkan dan diteliti. Topik lain yaitu pengembangan diagnostik sitologi kanker paru dengan bronkoskopi, gejala klinik neurologis & gambaran CT Scan otak pasien kanker paru metastasis ke otak serta tinjauan pustaka tentang ultra sonogra toraks.Selamat menikmati edisi kali ini dan semoga member banyak manfaat serta wawasan baru di bidang Pulmonologi & Ilmu kesehatan terutama respirasi. Redaksi senantiasa menerima kiriman makalah dari sejawat untuk dipubilkasi pada edisi yang akan datang.Redaksi,Prasenohadi J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20112J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20113J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20114J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20115J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20116ACARA ILMIAH TAHUN 2011PIPKRA 2011Hotel Borobudur, Jakarta3rdWorld Asthma and COPD ForumParis, PerancisAmerican Thoracic Society, Annual Meeting 2011 Denves, Colorado, USKonferensi Nasional PDPI - 2011Bukit TinggiERS Annual Congress 2011AmsterdamJakarta Respiratory Clinical Update (JRCU) 2011JakartaCHEST, Annual Scientic Meeting of the ACCP 2011Honolulu, USThe 42ndUnion World Conference on Lung HealthLille, Perancis16th APSR Congress 2011Shanghai, ChinaRESPINA 2011Jakarta11-13 Februari 201130 April 2011 s/d 3 Mei 201113-18 Mei 201113-17 Juli 201124-28 September 2011Oktober 201122-27 Oktober 201126-28 Oktober 20113-6 November 20112-3 Desember 2011J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20117JURNALRESPIROLOGI INDONESIAMAJALAH RESMI PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIAOFFICIAL JOURNAL OF THE INDONESIAN SOCIETY OF RESPIROLOGYDAFTAR ISIVOLUME 32, NOMOR 1 JANUARI 20111.Editorial:PEMETREXED,ContohKeberhasilan SuatuPenelitian-terapanBerbasisABG (Akademisi, Bisnis dan Govermen)2.Kontribusi Sistem Respirasi Terhadap VO2 maksStudiKorelasionalPadaAtletBerbagaiCabang Olahraga di Surakarta3.FactorsAssociatedtoSuccessTuberculosis TherapyofCo-infectionTB-HIVPatientsin Persahabatan Hospital, Jakarta-Indonesia4.ThePositiveResultofCytologyBrushingat Flexible Fiberoptic Bronchoscopy Compared with TransthoracicNeedle AspirationinCentralLung Tumor5.NeurologicalClinicalSymptomsandCTScan BrainImagesofLungCancerPatientsSmall CellCarcinomaisNotBrainMetastasisIn Persahabatan Hospital6.Ultrasonogra ToraksAchmad HudoyoMuchsin DoewesKiyatnoSuradiNgatwanto Parto DikromoBudhi AntariksaArin NawasTitis Dewi WahyuniBoedi SwidarmokoRita RogayahHeriawati HidayatDian YuliantiElisna SyahruddinAhmad HudoyoAziza IcksanApri LyandaBudhi AntariksaElisna Syahruddin81014223238J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20118Editorial PEMETREXED,ContohKeberhasilanSuatuPenelitianTerapanBerbasisABG (Akademisi, Bisnis dan Govermen)Seorang akademisi dan peneliti senior dari Princeton University Edward C Taylor telah berhasil mengembangkanstrukturkimiasuatuasam-folat yang kemudian diberi nama pemetrexed. Penemuan inikemudiandikembangkanuntuktujuanklinis danbisnisolehperusahaanfarmasiEliLillydi Indianapolis.Setelah melalui fase-fase uji klinis, pada tahun 2004,FDA (govermen) menyetujui digunakan untukpengobatanmesoteliomadikombinasi dengansisplatin.Empattahunkemudian,tepatnya September 2008 kembali FDA memberi persetujuan pemetrexedyangdikombinasidengansisplatin untukpengobatanlini-pertamakankerparujenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) non-skuamosa. Saatiniobattersebuttelahdigunakansecaraluas diseluruhdunia,kemungkinandalamwaktudekat akan dipasarkan di Indonesia. Dalampengobatansebagaikemoterapi, pemetrexedtermasukgolonganantimetabolit-asamfolat.Mekanismekerjaobatinidengancara menghambat3macamenzim,yaituthymidilate synthase (TS), dihydrofolate reductase (DHFR) dan glycinamide ribonucleotide transferse (GARFT) yang sangatpentinguntuksintesispurinedanpirimidin, sehingga menghambat terbentuknya DNA dan RNA yangbergunauntukpertumbuhansel,baiksel normal maupun sel kanker.1Hasil uji klinis membuktikan pemetrexed tidak jauhberbedaefektivitasnyasebagaiterapikanker parulini-keduadengandocetaxel.Penggunaan dosis tunggal sangat ditoleransi pasien karena efek sampinghematologikdannonhematologikyang ringan.Sebagaipengobatanlinipertama,harus dikombinasi dengan sisplatin atau karboplatin.Pada pengobatankankerparutidakdiindikasikanuntuk karsinoma paru jenis karsinoma sel skuamosa (KSS) dan kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK). Pada penggunaan pemetrexed tidak boleh dilupakan pemberiansuplemenasamfolatdanvitaminB12, suplemen ini dapat mengurangi efek samping. Juga pemberiansteroid,deksametason4mgduakali sehari diberikan sebelum, selama infus pemetrexed dansesudahnyadapatmencegahtumbulnyarash di kulit. Indikasi dan efek samping pemetrexed tidak berbeda jah dengan docetaxel.2-4Indikasi penggunaan pemetrexed adalahSebagai lini-pertama (rst line chemotherapy)- padaKPKBSKyangbukanjenis KSS(karsinomaselskuamosa),berbasis sisplatin (harus dikombinasi dengan sisplatin/karboplatinSebagailini-kedua(secondline- chemotherapy)padaKPKBSKyangbukan jenisKSS(karsinomaselskuamosa),boleh dosistunggaltanpakombinasidengan sisplatin/karboplatinKombinasi dengan sisplatin, sebagai pilihan- terapi pada mesotelioma.Pemberian dosis tunggal maupun kombinasi dengan sisplatin atau karboplatinkemungkinan dapat timbul efek samping :Menurunnya kadar komponen darah- Insomnia dan kelelahan - Mualdanmuntah(diperlukanprolaksis- antiemetik)Diare - Mukosistis- Anoreksia - Rash - kulitKonstipasi. - Berbicara tentang penelitian atau riset tidak akan terlepas dari pendidikan, dan tentu saja tentang masalahbiaya.Risetadalahhajat(interprise)yang sangatmahal,sehinggamemberatkanterutama negaraberkembang seperti Indonesia. Akan tetapi tanpa investasi yang memadai dalam pendidikan dan penelitian,tidakadabangsatermasukIndonesia- yangdapatberharapuntukmenjaditerkemuka dalam industri berbasis ilmu pengetahuan yang akan mendominasi industri abad ke-21. Riset di Indonesia padaumunyamasihbelummenjadikriteriautama keberadaanataueksistensisuatuuniversitas pengembangsertapenciptailmupengetahuandan teknologibaru.Banyakorganisasiyangmenyebut dirinyauniversitasnamunhanyasekedarmenjadi sekolah yang melaksanakan kursus saja, sama sekali tanpakegiatanpenelitian.Dalamabadke-21ini, kekuatan sumber daya ilmu pengetahuan, penelitian dasar,danpengembanganteknologiyangdimiliki universitasmerupakanfaktorpenentukeunggulan suatubangsa.Untungsajadiawalreformasitelah berhasildilakukanAmandemenkeempatUUD45, yang mengamanatkan anggaran pendidikan sebesar 20% APBN. Berarti sekitar 4% dari Produk Domestiki Bruto(PDB).Anggaransebesaritumasihdibawah alokasianggaranpendidikanMalaysia7,9%PDB atau Thailand 5% PDB. Meskipun demikian, harus kita syukuri dan manfaatkan. Akan tetapi agar hasil J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 20119penelitiantidakbertenggerdiatasmenaragading, makadiperlukankerjasamadanketerlibatanaktif hak ketiga yaitu sektor swasta.5Di negara maju jarak antara riset dan aplikasi sangat dekat. Dengan cermat industri melihat peluang pasar.Instingmerekamemberisinyalperlunya menciptakanprodukyangdibutuhkankonsumen. Makadatanglahmerekakeuniversitas,member orderproyekrisetprodukyangdimaksud.Dalam tempo singkat, hasil riset langsung dilempar kembali keindustrigunadiberdayakanmenjadiprodukjadi. Dengan demikian hasil penelitian tidak akan menjadi tumpukankertasdilaboratorium.Kedengarannya amatsederhana.Namun,diIndonesia,kerjasama model seperti ini tak sesederhana itu. Penyebabnya adalah ketiadaan trustatau malah rasa saling tidak percaya antar kedua pihak. Kalangan industri kurang yakinpadakemampuanparapenelitidiperguruan tinggi.Dilainpihakpenelitikhawatirhasilrisetnya dibajakolehkorporasilantarankendornyaindustri perlindunganHakKekayaanIntelektual.Dengan demikian diperlukan kepemimpinan perguruan tinggi yag mempunyai visi. Demikian pula dari para peneliti dituntutkecerdasannyauntukmengembangkan suatupenelitianyangdibutuhkanmasyarakatatau calon konsumen.6Sebuahcontohadalahyangdirintisdi Makasar,pembuatanvaksinTBdanvaksinDBD yangmelibatkanperusahaanfarmasiNovartis InstituteforTropicalDisease,Singapura(bisnis), UniversitasHasanuddin(akademik),danLembaga Eijkman(pemerintah).Kitaberharap,apayang dilakukan oleh Universitas Hasanuddin memperoleh kesuksesan, sehingga dapat dijadikan contoh untuk peneliti-peneliti muda di masa yang akan datang.DAFTAR PUSTAKA :EllisPM,SheperdFA.Chemotherapyfor1. recurrentorrefractoryAdvancedNon-Small CellLungCancer.InPassHI(Eds).Principles &PracticeofLungCancer.IASLC-Lippincot Williams & Wilkins2010 p: 669-82.Lee HY, Ahn MJ, Park YH, Ahn JS, Kim BS, Kim2. HK.Adenocarsinomahasexcellentoutcome withpemetrexedtreatmentinKoreaanpatients :Aprospective,multicentertrial.LungCancer 2009;66:338-43SmitEF,MattsonK,vonPawelJ.3. ALIMTA(pemetrexeddisodium)assecondline treatment of non-small cell lung cancer: a phase II study. Ann Oncol 2003;14: 455-60. HannaN,ShepperdFA,FossellaFV.4. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxelinpatientwithnon-smallcelllung cancer previously treated with chemotherapy . J Clin Oncol 2004;22:1589-97 .BesariSM.TeknologiNusantara:40abad5. hambataninovasi.PenerbitSalembaTeknika 2008.Zuhal.KekuatanDayaSaingIndonesia6. mempersiapkanmasyarakatberbasis pengetahuan. Penerbit Buku Kompas 2008.Achmad HudoyoDepartemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUIJakartaJ Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201110Kontribusi Sistem Respirasi terhadap VO2 MaksStudi Korelasional Pada Atlet Berbagai Cabang Olahraga di SurakartaMuchsin Doewes *, Kiyatno** , Suradi***AbstractBackground:MultifactorialinuenceonVO2maxe.grespiratory,cardiovascular,O2transportandtissue-biochemicalsystem. ThepurposeofthisstudytoexplorecontributionalrespiratorysystemtoVO2maxon variety of sport.Method : The study were done from June to August 2008 among 155 sport athletes of 7 sport elds using simplerandomsamplingbasedonminimalsamplesize.Thereare85athletesmetthedenedinclusive andexclusivecriterionwhoweremeasuredaccordinglywith;(1)spirometric,tidalvolume(2)hemoglobin consentration with cyanmethemoglobine measured (3) Astrand Step Test, VO2 max followed by (4) pulsmeter heart rate determination. Data analysis were done by regression and ANAVA.Results : The results shows that contributional levels of respiratory, O2 transport and cardiovascular system are 12,32%; 36,97% and 45,51% accordingly.Conclusions : The respiratory contributional levels is under the contributional levels of cardiovascular or O2 transport system.Keywords : VO2, cardiovascular, O2PENDAHULUANPencapaianprestasipuncakdalambidang olahragamerupakanupayayangkomplekskarena dipengaruhi banyak faktor. Tersedianya energi yang cukupmerupakansalahsatufaktorpentingyang menentukankeberhasilanseorangatletdalam mencapai prestasi puncak.1Energi yang siap pakai dalam tubuh adalah adenosintripospat(ATP),yangjumlahnyasangat terbatas.2Agarkerjadapatberkesinambungan perluresintesisATPmelaluiprosesmetabolisme aerobmaupunanaerob.Pembentukan ATPsecara aerobdipengaruhiolehsistemrespirasi,sistem kardiovaskuler,sistempengangkutoksigen(kadar hemoglobin) dan sistem biokimiawi dalam jaringan.3,4 Salah satu parameter yang dipakai untuk mengukur kapasitasfungsionalseladalahvolumeoksigen maksimal (VO2 maks).5,6 Oksigen diambil dari udara atmosfer untuk dikonsumsi oleh mitokondria melalui mekanismedistribusiyangmelibatkanberbagai macamsistemtubuh.Pintupalingdepanadalah sistemrespirasiyangmenangkapoksigendari atmosfer, kemudian diangkut oleh sistem pengangkut oksigen menuju sel, terutama oleh hemoglobin. Untuk mencapaiseldalamtubuh,sistemkardiovaskuler berfungsi memompa darah (oleh jantung) dan melalui pembuluhdarahakirnyadarahyangmembawa oksigen mencapai sel. Ektraksi oksigen oleh sel dari darah dipengaruhi faktor biokimiawi jaringan.6,7 Keterlibatansistemtubuhyangpaling dominanuntukmeningkatkanVO2 makspada berbagaimacamcabangolahragasampaisaat inibelumpernahdilaporkan.Denganmengukur beberapaindikatoryangmencerminkanfungsi dariberbagaisistemtubuhyangtelibatdalam meningkatkanVO2maks(sepertisistemrespirasi, sistem kardiovaskuler, sistem pengangkut oksigen), maka seberapa besar kontribusi dari masing-masing sistemtubuhterhadapVO2maksdapatdiketahui. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui seberapa besarkontribusisistemtubuh,utamanyasistem respirasiterhadapVO2 makspadaatletberbagai cabang olahraga di Surakarta. METODE PENELITIANPenelitian ini merupakan penelitian deskriptif korelasional,dilakukandidaerahKotamadya SurakartaselamabulanMaretsampaiJuni2008. Populasiterdiri dari para atlet tujuh cabang olahraga, yaitu : renang (Tiara Tirta), sepak bola (Al Islam), bola basket (Bhineka-Sritex), bulutangkis (PMS), bola voli (Vita),tenismeja(DwiBengawan),tenislapangan (Soba) dengan jumlah atlet 155 orang. Pengambilan sampel secara acak sederhana sebanyak 54,8% dari 155 atlet= 85 atlet, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi adalah pria, sehat pada pemeriksaansik,beratbadanantara40-100kg, J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201111tercatatdanmasihaktifdalamklubdanbersedia menjadi sampel penelitian dengan menandatangani informedconsent.Kriteriaeksklusitidakbersedia menjadisampel.VO2 maksdiukurdenganAstrand StepTest,volumetidaldiukurdenganspirometer, kadarhemoglobindiukurdenganmetode cyanmethemoglobine,denyutjantungdiperiksa denganpulsmeterpadajaritengahtangankiri segerasetelahsteptestberakir.Pengumpulandata dilakukansecaraobservasi,pembacaandokumen dan wawancara. Analisis data menggunakan analisis Variansdanregresidengantingkatkepercayaan 95%. .HASILTabel1.Hasilpengukuranvolumetidal,kadarhemoglobin, frekuensi denyut jantung/menitdan VO2 maks.Daritabel1dapatdilihatbahwadari85atletyang diperiksa,reratavolumetidal670ml,SD41,32. Volume tidal paling rendah 600 ml dan paling tinggi 750 ml. Kadar hemoglobin rerata 15,68 gr%, SD 0,69. Kadar hemoglobin terendah 14,40 gr% dan tertinggi 17gr%.Frekuensidenyutjantungpermenitrerata 132,75kali,SD9,49.Frekuensidenyutjantungper menitterendah122kalidantertinggi160kali.VO2 maksrerata63,17ml/kgbb/menit,SD10,13.VO2 maks terendah 32,70 ml/kg bb/menit dan tertinggi 88 ml/kg bb/menit.Tabel2.HasilpengukuranVO2maks(ml/kgbb/menit)pada berbagai cabang olahraga.Dari tabel 2 dapat dibacarerata VO2 maks (ml/kgbb/menit) paling tinggi pada atlet renang (73,91) disusul berturut-turutatletbulutangkis(72,80),atletbola basket(65,66),atletbolavoli(60,95),atletsepak bola(58.06),tenislapangan(57,58)danpaling rendah atlet tenis meja (54,61).Tabel3.Hasilpengukuranvolumetidal(ml)padaberbagai cabang olahraga.Daritabel3dapatdibacareratavolumetidal(ml) tertinggipadaatletbulutangkis(711,67)disusul berturut-turut atlet renang (709,2), atlet bola basket (680),atletbolavoli(660),atlettenislapangan (647,27),atletsepakbola(646,86)danpaling rendah atlet tenis meja(640,8).Tabel 4.Analisis varians dan regresi sederhana hubungan antara volume tidal (X1-G) dengan VO2 maks (Y-G)Persamaan regresinya adalah: Y-G = -84,5 + 0,220 X1-GAnalisis VariansDurbin-Watson statistic = 1.87Pure error test-F = 3.72p= 0.0045 DF(pure error)=781 rows with no replicates.Dari tabel 4 di atas, terdapat hubungan positif antara volume tidal (X1-G) dengan VO2 maks (Y-G) dengan koesienkorelasisederhana0.898,koesien determinasi0.808.Persamaanregresisederhana antara X1-G dengan Y-G adalah : Y-G = -84.5 + 0.220 X1-G. Dari hasil pengujian signikansi diperoleh F0 = 349.49 > Ftab =3.96 (Ftab 95:1.83) yang berarti secara statistik regresi signikan.Sumbangan relatif (SR) dan sumbangan efektif (SE) volume tidal terhadap VO2 maks

b1x1ySR volume tidal terhadap VO2 maks (SRX1)= ---------- X 100% JK(Reg)= 13,02%SE volume tidal terhadap VO2 maks (SEx1) = SRx1 X R2= 12,32%J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201112Tabel 5.Sumbangan efektif volume tidal (SEx1), kadar hemoglobin (SEx2) dan frekuensi denyut jantung/menit (SEx3) terhadap VO2 maks (Y) pada berbagai cabang olahraga.SEvolumetidalterhadapVO2maks(SEx1)paling besarpadaatletolahragarenangsebesar34,67% diikuti atlet olahraga bulutangkis sebesar27,24% dan paling kecil atlet olahraga bola volly sebesar 11,66%. SEkadarhemoglobinterhadapVO2maks(SEx2) paling besar pada atlet olahraga bulutangkis sebesar 50,59% diikuti olahraga bolavolly sebesar 45% dan paling kecil tenismeja sebesar 3,77%. SE frekuensi denyut jantung per menit terhadap VO2 maks (SEx3) paling besar pada atlet olahraga tenis meja sebesar 81%,diikutibolabasketsebesar67,8%danpaling kecil bulu tangkis sebesar 10,75%.PEMBAHASANHubunganantaravolumetidaldenganVO2 maks.Persamaan regresi sederhana antara volume tidal dengan volume oksigen maksimal adalah Y-G = -84.5 + 0.220 X1-G. Dari hasil pengujian signikansi diperoleh hasil F0 = 349.49 > Ftab =3.96 (Ftab 95:1.83) yangberartisecarastatistikregresisignikan.Dari persamaantersebutdapatdiinterpretasikanbahwa apabilavariabelvolumetidaldanvolumeoksigen maksimaldiukurdenganinstrumenyangsama denganyangdigunakandalampenelitianinimaka setiap perubahan volume tidal sebesar satu unit akan meningkatkanvolumeoksigenmaksimalsebesar 0.220 unit pada arah yang sama, dengan konstanta -84.5. Otot memerlukan suplai energi yang lancar dan stabil secara berkesinambungan untuk menghasilkan dayayangdiperlukanselamaaktivitassikdalam waktuyanglama.Untukmencukupikebutuhan udaraventilasiini,denganjalanmeningkatkan frekuensirespirasiuntukorangyangtidakterlatih dan meningkatkan volume tidal untuk atlet.8,9,10 Hasil penelitian ini sesuai dengan pendapat di atas, apabila dilihatdarirata-ratavolumetidaldariatletyang diteliti sebesar 670 ml sedangkan menurut penelitian PneumobilediIndonesiavolumetidalorangsehat bukanatletberkisarantara400-600ml.11Menurut Foss.7 gerakan respirasi ini terutama dilakukan oleh otot-ototdiafragmasebesar75%danvolumeparu dapat meningkat 4-15% terutama pada atlet renang danatletenduran.Karenadiafragmaterdiriatas otot rangka maka tidak dapat dilepaskan dari aspek kekuatankontraksi(musclestrength),dayaledak otot (power) dan daya tahan otot (muscle enduran). Ketigaaspekitudapatditingkatkanmelaluilatihan sik.Tinggibadandanluaspermukaantubuhjuga sangat berpengarruh terhadap volume paru.3,4 SumbanganefektifvolumetidalterhadapVO2 maks.Sumbanganefektifmerupakanukuran seberapabesarkontribusisuatuprediktor(volume tidal)terhadapkeseluruhanefektivitasgarisregresi yang digunakan sebagai dasar prediksi ( VO2 maks). Uji statistik sumbangan efektif volume tidal terhadap volume oksigen maksimal pada penelitian ini sebesar 12,32%.Sumbanganefektifvolumetidalterhadap cabang olahraga paling besar pada olahraga renang (34,67%),diikutibulutangkis(27,24%).danyang paling kecil bola voli (11,66%)Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa dari 85 atlet rerata volume tidal sebesar 670 ml dengan SD 41,3, volume tidal paling rendah 600 ml dan paling tinggi sebesar 750 ml. Dilihat dari distribusi dalam berbagai cabangolahraga,reratavolumetidalpalingtinggi padacabangbulutangkissebesar711,6mldan palingrendahpadacabangolahragatenismeja sebesar640,8ml.Daritabel4terlihathubungan positifantaravolumetidal(X1-G)denganvolume oksigenmaksimal(Y-G)dengankoesienkorelasi sederhanasebesar0,898,koesiendeterminasi 0,808.Dari berbagai cabang olahraga yang diteliti, olahragarenangmempunyaigerakan-gerakan khususuntukmemperkuatotot-ototrespirasi,baik otot-ototdindingdadamaupundiafragmasehingga akan meningkatkan kekuatan dan esiensi otot-otot respirasiyangpadaakirnyamengurangivolume residualdanmeningkatkanventilasialveoler.12 Hasilpenelitianmenunjukkanreratavolumetidal atlet renang cukup tinggi yaitu 709,2 ml menduduki urutankeduasetelahatletbulutangkis,walaupun tinggibadanatletrenangcukuprendahdibanding atlet olahraga yang lain.KESIMPULANBerdasarkan hasil penelitian terhadap tujuh cabang olahraga (N = 85) ditarik kesimpulan sebagai berikut :J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201113Kontribusisistemrespirasi(volumetidal)terhadap VO2makssebesar12,32%jauhdibawahsistem kardiovaskuler(36,97%)dansistempengangkut oksigen (49,29%). Kontribusi sistem respirasi paling besar terdapat pada cabang olahraga renang , diikuti olahragabulutangkisdanpalingkecilpadacabang olahraga bolavolly..SARANUntukmeningkatkanVO2maks,olahraga yangdianjurkanharusbersifatkomprehensif. Olahragayangdapatmeningkatkankapasitas fungsionalsistemrespirasi(olahragapernapasan), meningkatkansistemkardiovaskuler(olahraga aerobic)danmemperhatikansistempengangkut oksigen ( hemoglobin).DAFTAR PUSTAKABompa,O.T.TheoryandMethodologyof1. Training. Dubuque, Iowa: Kendal/Hunt Publishing Company:1990.Ardle,Mc.Md.ExercisePhysiologyEnergy,2. Nutrition and Human Performance. Philadelphia: Lea & Febiger:1981.Ganong,W.F.ReviewofMedicalPhysiology.3. California: Lange Medical Publication:1996.Guyton, A.C. Human Physiology and Mechanism4. ofDesease.Philadelphia:W.B.Saunders Company:1993.Astrand, P.O. and Rodahl, K. Text Book of Work5. Physiology. 3th ed. New York: Mc. Graw Hill Book Company:1970.Fox, E.L. Sport Physiology. 2 6. th ed. New York: W.B. Saunders Company:1984.Foss,L.M.PhysiologicalBasisforExercise7. andSport.NewYork:Mc.GrawHillBook Company:1998.Hasjim Effendi. Fisiologi Kerja dan Olahraga Serta8. PerananTesKerjaUntukDiagnostik.Bandung: Alumni:1983.Pasiyan,R.FaalParuKelompokOlahragawan9. danNonOlahragawan.SeminarIlmiahXIAIFI, Abstrak:1995.Soekarman,R.EnergidanSistemEnergi10. PredominanPadaOlahraga.Jakarta:Koni Pusat:1991.Alsagaff, H. Mangunnegoro, H. Nilai Formal Faal11. ParuOrangIndonesiaPadaUsiaSekolahdan PekerjaDewasaBerdasarkanRekomendasi AmericanThoracicSociety(ATS),1987. Surabaya: Airlangga University:1993.Rushall,Brents.TrainingforSportandFitness.12. Canada: Sport Science Associates:1993.J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201114Factors Associated to Success Tuberculosis Therapy of Co-infection TB-HIV Patients in Persahabatan Hospital, Jakarta-Indonesia Ngatwanto Parto Dikromo*, Budhi Antariksa*, Arin Nawas*Department of Pulmonology and Respiratory Medicine FKUI-RS Persahabatan JakartaAbstractIntroduction. Annually239TBnewcasesfoundinevery100.000citizenswithHIVprevalenceamongTB patients was estimated 0,8% nationwide.Study of anti tuberculosis therapy success rate on co-infection TB-HIV patient is lacking. Therefore, it is important to analyze proportion of positive or negative acid fast bacilli (AFB) test and multiple drug resistance (MDR) and also factors associated to success tuberculosis therapy on co-infection TB-HIV patients. Method. Cross sectional study was conducted usingmedical recordof total sampling 83 co-infection TB-HIV patients of Persahabatan Hospital during January 2005 to December 2008Result: Characteristic of co-infection TB HIV patients was 33,7% positive AFB; 86,7% with wide lesion; and 98,8% inltrate lesion. Only 7,2% patient with pleural effusion. Lesion at middle and lower lobes of lung found in 78,3%, and 41% at upper lobes. Success rate of tuberculosis therapy is 74,7%. Reggresion analysis found thatfactorsassociatedtosuccesstuberculosistherapyaretotallymphocytecount,typeoflesion,sexand smoking.Keyword : co-infection TB-HIV, acid fast bacilli (AFB), tuberculosis therapy, success ratePENDAHULUANPenyakitTuberkulosis(TB)merupakan masalahkesehatanmasyarakatutamadidunia. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telahmencanangkantuberkulosissebagaiGlobal Emergency. Setiap tahunnya sekitar 4 juta penderita baruTByangyangmenulardidunia,ditambah dengantidakmenular.Setiapdetikadasatuorang yang terinfeksi tuberkulosis di dunia ini dan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis.1 Laporan WHOmenyebutkan bahwa terdapat 8,8 juta kasusbarutuberkulosispadatahun2002dan3,9 jutaadalahkasusHumanImmunodeciencyVirus (HIV)adalahmasalahdaruratglobal.Diseluruh dunia lebih dari 20 juta orang meninggal sementara 40jutaorangtelahterinfeksiHIVmerupakansalah satuancamanterbesarterhadappembangunan sosialekonomi,stabilitasdankeamananpada negara-negaraberkembang.2-5Penyakitinitelah menyebabkankemiskinanyangsemakinparah. Faktayanglebihmemprihatinkanadalahbahwadi seluruh dunia setiap hari virus HIV menular kepada sekitar2000anakdibawah15tahun,terutama berasaldaripenularanibu-bayi,menewaskan1400 anakdibawah15-24tahunyangmerupakan kebanyakan orang-orang yang hidup dengan HIV.6,7 PerkembanganepidemiHIVdiIndonesia termasukyangtercepatdikawasan Asiameskipun secara nasional angka prevalensnya masih termasuk rendahdanpadatahun2006sekitar0,16%pada orangdewasa.Padatahun2006diIndonesia diperkirakanada193.000kasusHIV(169.000- 216.000)..7Indonesiasalahsatunegaradengan masalahTBterbesarketigadidunia,setelahIndia dan Cina, tetapi prevalens HIV tidak terlalu tinggi dan tidak menyebarmerata di seluruh wilayah..4,6,7 Human ImmunodeciencyVirusakanmemperburukinfeksi TBdenganmeningkatkanreaktivasiTB.Koinfeksi TBjugadapatmempercepatprogresivitasindividu yangbaruterinfeksiHIV.MeningkatnyakasusHIV akan meningkatkan transmisi dan proliferasi kuman TB pada pasien yang sudah terinfeksi sebelumnya. NamunprevalensdanderajatinfeksipasienHIV dengan TB belum diketahui.7-9 METODOLOGI PENELITIANDesain penelitian Penelitian dilakukan dengan metode cross sectional Tempat dan waktu penelitian Lokasi penelitian adalah poliklinik paru RSP, Jakarta dan dilakukan mulai Januari 2005 sampai Desember 2008J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201115Populasi dan sampelPopulasiterjangkauadalahPasienTBBTA+,BTA denganHIVdiRSPmulaiJanuari2005sampai Desember2008.Sampelpenelitiandiambilsecara total sampling yaitu mengambil semua sampel yang memenuhi kriteria penerimaan Kriteria penerimaan1.Pasien koinfeksi TB-HIV mendapat OAT kategori 1 dan 22.Menjalanipengobatanlengkapantituberkulosis dan masuk program DOTS.3.Usia > 14 tahunKriteria penolakan1.Pasien hamil.2.Pasien menyusui.3.TidakadadatahasilpemeriksaanCD4dan limfosit total Cara kerja1.MengumpulkanstatuspasienkoinfeksiTB-HIVJanuari2005Desember2008secara retrospektif.2.Pasienyangmemenuhikriteriainklusidan eksklusi.3.Mencatatfaktor-faktorapasajayang mempengaruhi ekasi terapi yang akan dianalisis dalam penelitian sesuai kerangka konsep.4.Tabulasi data dan Analisis statistik.10HASIL PENELITIANPengumpulandatamelaluianalisisdata sekunderberhasilmengumpulkan83pasienyang memenuhistandarkelengkapandatapenelitianini. Sebagianbesarberusia20-29tahun(61,4%)dan laki-laki (83,1%). Pasien dengan BTA positif adalah sebanyak28orang(33,7%)danhanya1orang yangmengalamiMDR.Pasiensebagianbesar mendapatkanpengobatanantituberkulosisregimen 1 (81,9%). Dengan kondisi tersebut, sebanyak 71,1% pasien masih merokok,meski sebagian besar hanya perokok ringan. Pasien yang terdiagnosis TB positif menuruthasilpemeriksaanklinisatauradiologis adalahsejumlah61orang(73,5%)sedangkan bakteriologissebanyak23orang(27,7%).Terapi OATmencapaikeberhasilanpada61orangpasien (73,5%). Mayoritaspasienmengalamilesiluas (86,7%).Pasienyangmengalamilesiparudan ekstraparusebanyak34,9%.Bentuklesisebagian besar pasien mengalami inltrat (98,8%), sedangkan beberapapasienmengalamipulabrosisatau kavitas(10,8%)danhanya7,2%yangmengalami efusipleura.Sebanyak78,3%pasienletaklesinya padalobustengahbawahsedangkan41%pada lobusatas.Sebagianbesarpasienlimfosittotalnya dibawah1200(69,9%)atauCD4nyadibawah 200(78,3%).Hampirseluruhpasienmenggunakan pengobatanantiretroviral(92,7%).Pasienyang mengalamihepatitisimbasobatadalahsebanyak 12 orang (14,5%) sedangkan yang mengalami efek samping yang lain sebanyak 11 orang. PerbandinganHasilTerapiBerdasarkanHasil Pemeriksaan (Klinis, Bakteriologis & Radiologis) serta Kategori Regimen OATBerdasarkanpemeriksaanyangpositif secaraklinismaupunradiologisdidapatkanhasil yaitu sebanyak 61 orang. Pasien yang menggunakan regimen OAT menunjukkan proporsi yang sama yaitu kategori 1 sebanyak 48 orang dan tipe 2 sebanyak 13 orang. Meskipun demikian, pasien yang mengalami perbaikan secara klinis tidak selalu bisa dinilai secara radiologis.Berdasarkanpemeriksaanbakteriologis hanya 23 orang yang tercatat positif, sebagian besar mendapatkan regimen OAT kategori 1 yaitu sebesar 82,6%.Berdasarkanhasilterapididapatkan bahwaseluruhpasiendenganperbaikanterapi berdasarkankriteriaklinisdanradiologissebanyak 58 orang, kategori 1 sebanyak 45 orang dan sisanya kategori 2. Sedangkan perbaikan terapi berdasarkan kriteriaradiologisdanbakteriologissebanyak20 orang,kategori1sebanyak16orangdankategori 2sebanyak4orang.Adapunperbaikanterapi berdasarkan kriteria klinis dan bakteriologis sebanyak 22 orang, kategori I sebesar 18 orang dan kategori 2 sebanyak 4 orang. Pasien dengan perbaikan terapi berdasar kriteria klinis radiologis yang tidak berhasil baik dengan OAT kategori 1 maupun 2 sebanyak 22 orang.Angkatidakterjadiperbaikanpalingtinggi adalahpadapasiendenganpemeriksaannegatif berdasarkanbakteriologisyaitu60pasien.Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 7 dan tabel 8 berikut.HubunganHasilPengobatanDenganBerbagai Faktor RisikoPenelitianinimenganalisisberbagaifaktor risikoyangdiperkirakanberhubungandenganhasil pengobatanOATpadapasienkoinfeksiTB-HIV yaitujeniskelamin,usia,hasilpemeriksaanBTA, kadarlimfosittotal,CD4,penggunaanARV,efek sampingpengobatan,kategoriregimenOAT,jenis lesiparusertakategorimerokok.Analisisyang J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201116dilakukan dengan uji Chi kuadrat karena faktor telah dikategorikan,sehinggadidapatkanbahwafaktor risikoyangberhubunganadalahjeniskelamindan perilakumerokok.Sedangkanfaktoryangmasih memungkinkan untuk dianalisis secara multivariat (p 3cmdan4cm didapatkan 8 (25,8%), >4 cm didapatkan 29 (28,4%). Sikatanbronkusmemberikanhasilyanglebihbaik padalesiyanglebihbesar,tetapihasilnyasecara statistiktidakbermakna.12PenelitianKawarayadkk menunjukkantidakadaperbedaanhasilsitologi diagnostik tumor yang lebih dari 2 cm dengan yang kecil dari 2 cm. 16

Tabel 3. Hubungan penampakan bronkoskopi dan ukuran tumorHubungan penampakan bronkoskopi dan lokasi tumorHasil bronkoskopi penampakan massa paling banyak ditemukan pada BUKa 4 (10%). Penampakan bukanmassapalingbanyakditemukanpadaLAKa 11 (27,5%). Secara statistik tidak terdapat hubungan antara penampakan bronkoskopi dan lokasi tumor (p 0, 446). PenelitianyangdilakukanLiamdkk mendapatkan lokasi lesi mempengaruhi hasil, lokasi yangterbanyakadalahpadalobusatas253/503 (47,5%)pasien,padalokasiinikepositivanlebih tinggi pada penampakan tumor yang terlihat terlihat secarabronkoskopidibandingkandenganlobus mediusyaitu79,9%[243/304]pasiendibandingkan 77,1%[12/21]pasien.13 Penelitianinimenemukan lesimassapadaBUKaberbedadenganpenelitian sebelumnyayangmenemukanlesimassalebih banyak pada lobus atas.Inltrasiyangterdapatdidindinglateral bronkussulitdilakukanpengambilanbahan. Penyebabhasilnegatifadalahpengambilanbahan yangtidakcukup.Evaluasionsitemeningkatkan diagnostikkankerparu.11Studisebelumnya menyebutkan faktor yang penting adalah kemampuan operator. Hasil diagnostik harus dibandingkan antara operatoryangbaru(trainee)denganoperatoryang sudahmelakukanbronkoskopi30kalipertahun.12 Penelitianinitidakmembandingkankemampuan operator untuk tindakan bronkoskopi.Prosedurpengambilanbahancenderung dilakukan seminimal mungkin dan secepat mungkin untuk menghindari komplikasi dan ketidaknyamanan pasien. Jika tumor sulit dicapai atau terjadi komplikasi, teknik pengambilan tindakan cenderung dihentikan.12 Inilah kelemahan penelitian ini dibandingkan dengan penelitian lain. StudiyangdilakukanSchreiberdkk menggunakandatatahun1967-2000,18penelitian denganlesisentraldiidentikasimenggunakan sikatanbronkus,sensitivitasnya0,59.Sensitivitas bronkoskopitinggiuntuklesiendobronkialdan rendah untuk lesi perifer dengan ukuran < 2. Analisis 19studiterhadapukuranlesi,lokasidanradiologi sensitivitasnyaadalah0,90.20 Penelitianlain menunjukkan sensitivitas sikatan bronkus pada tumor sentralditemukanlebihbaik(67%)dibandingkan perifer(33%),sensitivitasnyameningkatdengan menggunakan FISH (uorescence in situ hybridization) yaitu 80% untuk tumor sentral dan 63% untuk tumor perifer. Peningkatan hasil sensitivitas ini disebabkan teknikFISHmenggunakanprobeDNAuorescent untukmendeteksiabnormalitaskromosompada sel.21Tabel 4. Hubungan penampakan bronkoskopi dan lokasi tumor Hubungan penampakan bronkoskopi dan sitologi sikatan bronkusSitologisikatanbronkusselganasdan bukanselganaspalingbanyakditemukanpada penampakanbronkoskopistenosisinltratifyaitu 8(20%)dan10(25%).Hasilsitologiselganas ditemukansamabanyakpadalesimassadan inltratifyaitumasing-masingsebanyak6(15%). Sitologisikatanbronkusbukanselganaspada lesimassaditemukan6(15%),sedangkanlesi inltratifdanperadanganditemukansamabanyak yaitumasing-masing2(5%).Secarastatistiktidak terdapat hubungan antara penampakan bronkoskopi dan sitologi sikatan bronkus (p 0,819). J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201127Liamdkkmenemukanpada340pasien denganpenampakanbronkoskopiterlihatmassa kepositivannyamenggunakansikatanbronkus adalah36(53,7%).13Rothdkktahun2003-2004 menemukan penampakan endobronkial dan ukuran tumormerupakanprediktorhasilbronkoskopi. Sikatanbronkusdilakukanpada187pasienlesi yangterlihat25(43,9%),kompresi5(10,2%),lesi tidakterlihat13(16%)p5-7cmdidapatkan6(15%) sedangkan lesi ukuran >7 cm didapatkan 5 (12,5%). Hasilsikatanbronkusbukanselganasditemukan palingbanyakpadalesiukuran>7cmyaitu9 (22,5%),secarastatistiktidakterdapathubungan bermakna antara sitologi sikatan bronkus dan besar lesi secara radiologi (p 0,819). Studi yang dilakukan Roth dkk.12 menunjukkan ukurantumordanpenampakanendobronkial merupakan prediktor, sikatan dan TBNA memberikan hasil yang lebih baik pada lesi yang lebih besar, tetapi hasilnyatidaksignikan.Sikatandapatmengambil bahandenganareayanglebihluasdibandingkan dengan biopsi.12

Tabel 7. Hubungan sitologi sikatan bronkus dan besar lesi secara radiologiHubungansitologisikatanbronkusdanbatas lesi secara radiologiHasil sikatan bronkus sel ganas dan bukan sel ganas ditemukan paling banyak pada batas lesi yang tidak tegas secara radiologi yaitu 18 (45%) dan 16(40%)sedangkanpadabataslesiyangtegas secara radiologi sel ganas ditemukan hanya 2 (5%) dan bukan sel ganas 4 (10%).Secara statistik tidak terdapat hubungan bermakna antara sitologi sikatan bronkus dan batas lesi secara radiologi (p 0,331). Bronkoskopieksibellebihsukses mendiagnosislesidenganbatasyangtidakjelas (83%) dan nodul kaviti (100%) daripada lesi dengan batastegas(54%).Iniberhubungandengan terbatasnyaakseskebronkuspadalesidengan batas tegas.22Tabel 8. Hubungan sitologi sikatan bronkus dan batas lesi secara radiologiHubunganantarasitologisikatanbronkusdan TTNA Hasildiagnostiktertinggididapatkandari sitologiTTNAselganaspositif32kasus(80%), sedangkandarisitologisikatanbronkusdidapatkan hasilselganaspositif20kasus(50%).Sitologi sikatanbronkusbukanselganassebanyak20 (50%)ternyatapadasitologiTTNAterbuktiganas, sedangkan sebanyak 8 (20%) sitologi TTNA bukan sel ganas ternyata pada sitologi sikatan bronkus terbukti ganas.Gabungankeduamodalitasinididapatkan kepositivan40(100%).Secarastatistikterdapat hubungan bermakna antara sitologi sikatan bronkus danTTNA(p0,002).Penelitianyangdilakukan Noditdkkmenunjukkanbahwateknikmengurangi kesalahan pengambilan bahan adalah dengan cara mengurangijumlahdarah,inamasidanartefak padasediaan.Disampingitusangattergantung padafaktoroperator.25 Penelitianyangdilakukan olehKawarayadkk.16menemukantingginyahasil diagnosis disebabkan karena bronkoskopi dilakukan olehtigaorangahliyangpengalamanlebihdari15 tahun dan jika hasil sitologinya negatif, pemeriksaan langsungdiulangsaatdibronkoskopisehingga hasilnyabagus.Padastuditersebutdilakukan kombinasipemeriksaanbiopsiforsep,sikatan bronkusdanbilasanbronkusdankepositifannya 93,4%.16 Penelitian sebelumnya menunjukkan on site sitologi meningkatkan diagnostik tetapi penelitian ini tidak melakukan teknik ini. Penelitian yang dilakukan Nodit dkk.25 yang mencaripenyebabkesalahanpemeriksaansitologi sikatandanbilasanbronkusdibandingkandengan pemeriksaansitologitahun2002.Delapankasus lesi tidak bisa dicapai dengan bronkoskop, 11 kasus sel ganas sangat sedikit dan sulit dikenali, 13 kasus preparatpenuhartefakyangsulitdiinterpretasi.25 PenelitianKawarayadiJepangtahun2003pada 4089pasienyangdilakukanbiopsiforsep,sikatan bronkus dan bilasan bronkus, didapatkan diagnostik cukup tinggi 93,4%. Tingginya hasil yang didapatkan disebabkanperbedaanjumlahsampel,cara J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201129pengambilan bahan dengan menggunakan bantuan uoroskopi dan jika hasil sitologi negatif, pengambilan spesimenlangsungdiulangi.Selaindipulaspada object-glass, sikatan juga dimasukkan kedalam 5ml larutan NaCl, disentrifuge 1500 r.p.m. selama2 menit dansedimennyabarudipulasdandiksasidengan alkohol95%.Pengulanganpengambilanspesimen ini meningkatkan hasil pada 78 pasien yang diulang 64 kasus memberikan hasil positif.16PenelitianWuGPdkk.26mendiagnosis kanker paru dengan membandingkan sitologi liquid-basedcytologicaldenganpulasankonvensional. Liquid-basedcytologicalsensitivitasnyalebih tinggimendiagnosiskankerparu(80,2%)daripada pulasankonvensional(63.4%,P7cm,terdapathubunganpenampakan bronkoskopi dengan ukuran tumor 6.Selganaslebihbanyakditemukanpada lesibukanmassa,lokasiterbanyakadalah LAKa,tidakterdapathubunganpenampakan bronkoskopi dengan lokasi tumor 7.Adenokarsinoma paling banyak ditemukan pada lesibukanmassa,tidakterdapathubungan penampakanbronkoskopidenganjenissel kanker7.Adenokarsinoma paling banyak ditemukan pada LAKa,tidakterdapathubunganlokasitumor dengan jenis sel kankerJ Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201130DAFTAR PUSTAKA1.JusufA,ReksodiputroAH,SyahruddinE, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio S. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil. Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan diIndonesia2005.PerhimpunanDokterParu Indonesia dan Perhimpunan Onkologi Indonesia; 2005.2.AmericanLungAssociation.Trendsinlung cancermorbidityandmortality.[citedonJan 2008 ]. Available from : URL:htpp// www.lungusa.org3.LaporanTahunan2007.Departemen PulmonologidanIlmuKedokteranRespirasi, FKUIRSPersahabatan.Jakarta:Departemen PulmonologidanIlmuKedokteranRespirasi FKUI; 2007. 4.Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonaryprocedures:guidelinesfromthe AmericanCollegeofChestPhysicians.Chest. 2003;123:1693-717.5.Kusnan B. Nilai diagnostik pemeriksaan sitologi dahakdanbilasanbronkuspadakankerparu setelah bronkoskopi serat optik [Tesis]. Jakarta: Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI; 1982. 6.PohanMYH,WiyonoWH,JusufA.Akurasi pemeriksaansitologidanhistopatologipada pasienkankerparudibeberaparumahsakit Jakartatahun2000-2005.JRespirIndo. 2007;27:219-257.Syahruddin E, Andarini S, Kosasih A, Rozaliani A, editors. Diagnostic procedures of lung cancer. Proceedingofthe5thScienticRespiratory Medicine Meeting PIPKRA 2007; 2007 February 10-11; Jakarta; 2007. 8.GrannisFW.Lungcancerscreening.CMAJ. 2009 Jun 23;180(13):1331 9.KankerparudiRSPersahabatan2000-2007. [citedonJanuari2010].Availablefrom:http://www.kanker paru.org.10. DriftMA,WiltGJ,ThunnissenFBJM,Janssen JP. Aprospectivestudyofthetimingandcost-effectivenessofbronchialwashingduring bronchoscopy for pulmonary malignant tumors. Chest. 2005;128:394-400 11. KarahalliE,YilmazA,TrkerH,zvaran K.Usefulnessofvariousdiagnostic techniquesduringberopticbronchoscopy forendoscopicallyvisiblelungcancer:should cytologic examinations be performed routinely? Respiration. 2001;68:6114. 12. Roth K, Hardie JA, Andreassen AH, Leh F and EaganTML.Predictorsofdiagnosticyieldin bronchoscopy:aretrospectivecohortstudy comparingdifferentcombinationsofsampling techniques.BMCPulmonaryMedicine. 2008;8:1-8. 13. LiamCK,PangYK,Poosparajah.Diagnostic yieldofexiblebronchoscopicprocedures inlungcancerpatientsaccordingtotumour location. Singapore Med J. 2007;48:62531.14. BaakliniWA,ReinosoMA,GorinAB, SharafkanehA,ManianP.Diagnosticyieldof beropticbronchoscopyinevaluatingsolitary pulmonary nodules. Chest. 2000;117;1049-54.15. Travis WD, Travis LB, Desesa SS. Lung cancer. Cancer. 1995;75:191-202.16. KawarayaM,GembaK,UeokaH,NishiiK, KiuraK,KodaniT,etal.Evaluationofvarious cytologicalexaminationsbybronchoscopyin thediagnosisofperipherallungcancer.British Journal of Cancer. 2003;89:1885 8.17. ThunMJ,LallyCA,FlanneryJT.Cigarette smokingandchangesinthehistopathology oflungcancer.JNatlCancerInst.1997; 89:15806 18. ToyodaY,NakayamaT,Ioka A,TsukumaH. Trends in lung cancer incidence by histological typeinOsaka,Japan.JpnJClinOncol. 2008;38(8):534919. WallaceMJ,KrishnamurthyS,BroemelingLD, Gupta S, Ahrar K, Morello FA, et al. CT-guided percutaneousne-needleaspirationbiopsyof small(20kilohertz) untukmenghasilkangambaranstrukturorgandi dalam tubuh.1 Manusia dapat mendengar gelombang suara20-20.000hertz.1Gelombangsuaraantara 2,5sampaidengan14kilohertzdigunakanuntuk diagnostik.Gelombangsuaradikirimmelalui suatualatyangdisebuttransduceratauprobe. Obyekdidalamtubuhakanmemantulkankembali gelombangsuarayangkemudianakanditangkap oleh suatu sensor, gelombang pantul tersebut akan direkam, dianalisis dan ditayangkan di layar. Daerah yang tercakup tergantung dari rancangan alatnya.1,2 Ultrasonograyangterbarudapatmenayangkan suatu obyek dengan gambaran tiga dimensi, empat dimensi dan berwarna.2Pemeriksaan USG toraks lebih aman dibanding dengan pemeriksaan computed tomography scaning (CT Scan) dan radiologi karena tidak menggunakan radiasi. USG toraks dibandingkan dengan magnetic resonanceimaging(MRI)lebihamankarenatidak menggunakan medan magnet yang kuat. Kekurangan dan kelebihan USG toraks dan radiologi dapat dilihat pada tabel 1.3 Efek samping yang sering dilaporkan adalahalergipadajeliyangdiberikanuntuk membantumeningkatkanperambatangelombang suara yang dipancarkan oleh transducer. Pengaruh darigelombangultrasoniksendiribelumada yangmelaporkanberakibatburukbagikesehatan manusia.3,4PenemuanalatUSGdiawalidengan penemuan gelombang ultrasonik yaitu sekitar tahun 1920 ketika prinsip kerja gelombang ultrasonik mulai diterapkandalambidangkedokteran.Gelombang ultrasonik pertama kali digunakan untuk terapi bukan untukmendiagnosissuatupenyakit.Gelombang ultrasonik digunakan untukmenghancurkan sel-sel ataujaringanberbahayadalamtubuh,diterapkan pula untuk penyembuhan penyakit-penyakit lainnya. Penyakityangditerapimenggunakangelombang ultrasonik antara lain artritis, hemoroid, asma, ulkus peptikum, elefantiasis (kaki gajah) dan terapi angina pektoris.4Barupadaawaltahun1940gelombang ultrasonikdinilaimemungkinkanuntukdigunakan sebagaialatmendiagnosissuatupenyakitbukan lagihanyauntukterapi.Haltersebutdisimpulkan berkateksperimenKarlTheodoreDussikseorang dokterahlisarafdariUniversitasViennaAustria.5 Bersamadengansaudaranya,Freiderichseorang ahlisikaberhasilmenemukanlokasisebuah tumorotakdanpembuluhdarahpadaotakbesar denganmengukurpantulangelombangultrasonik melaluitulangtengkorak.Hasilpemindaiandengan menggunakantransducer(kombinasialatpengirim danpenerimadata)masihberupagambardua dimensi yang terdiri dari barisan titik-titik berintensitas rendah. George Ludwig ahli sika Amerika kemudian menyempurnakan alat temuan Dussik tahun 1950.6Teknologitransducerdigitalsekitartahun 1990memungkinkansinyalgelombangultrasonik yang diterima menghasilkan tampilan gambar suatu jaringandenganlebihjelas.Penemuankomputer pada pertengahan 1990 sangat membantu teknologi ini.Gelombangultrasonikakanmelaluiproses sebagaiberikut,pertamagelombangakanditerima transducerkemudiangelombangtersebutdiproses sedemikinrupadalamkomputersehinggabentuk tampilangambarakanterlihatpadalayarmonitor. Transduceryangdigunakanterdiridaritransducer penghasilgambarduadimensiatautigadimensi. Bentuk-bentuk transducer dapatdilihat pada gambar 2. Pada tinjauan pustaka inimembahas USG toraks yang berhubungan dengan paru.7,8Cara Kerja USGCarakerjaUSGadalahmemantulkan gelombang suara dan menerima kembali gelombang suara yang telah dipantulkan setelah terkena suatu obyek. Obyek disini berupa organ tubuh. Gelombang suaradikeluarkanolehtransducerdenganpanjang gelombang2,5-14kilohertz,panjanggelombang yangdikeluarkanbervariasitergantungdaribentuk transducer.Hasilpemantulangelombangsuara tersebutkemudianakanditerimakembalioleh transducer dan diproses oleh mesin USG kemudian ditayangkan dalam monitor. Kinerja USG tergantung dari semua alat-alat yang ada pada mesin USG yaitu :9,101. TransducerTransduceradalahkomponenUSGyang ditempelkan pada bagian tubuh yang akan diperiksa sepertidinding dadauntuk pemeriksaan paru atau J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201139dindingperutuntukpemeriksaankehamilan.Di dalamtranducerterdapatkristalyangdigunakan untukmenangkapgelombangyangdisalurkanoleh transducer.Gelombangditerimadalambentuk akuistik(gelombangpantul)sehinggafungsikristal disiniadalahuntukmengubahgelombangtersebut menjadigelombangelektronikyangdapatdibaca oleh komputer sehingga dapat diterjemahkan dalam bentuk gambar. Bentuk-bentuktransducerdanarah gelombangultrasonikdapat dilihatpadagambar 1 dan 2.

Gambar 1.Bentuk probedan arah gelombang Dikutip dari (3)

Gambar 2. Bentuk-bentuk probe USGDikutip dari (9)2. MonitorMonitoradalahlayaryangdigunakanuntuk menampilkanbentukgambardarihasilpengolahan data komputer.9 Monitor yang digunakanpada awal penemuanUSGmasihberupalayartabungbesar yangterpisahdarimesinUSG.Perkembangan teknologiyangterusberkembangpesatmembawa kemajuan pada teknologi monitor. Kalau pada awal penemuanmemakailayartabungyangbesarkini sudahmenggunakanlayarkecildantipis.Awal penemuanUSGlayarmonitormasihhitamputih sekarangsudahberwarna.Layarmonitorsekarang juga menjadi satu dengan alat USG sehingga bentuk USG lebih terlihat kecil. Contoh monitor dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 3. Monitor USG Dikutip dari (9)3. Mesin USGMesinUSGmerupakanbagiandariUSGberfungsi mengolahdatayangditerimadalambentuk gelombangdanmengubahgelombangmenjadi gambar.MesinUSGmerupakanpusatpengolah dataseperticentralprocessorunit(CPU)pada komputer.MesinUSGsangatmempengaruhihasil pencitraanUSG.SemakinbaikCPUyangdipakai padamesinakansemakinbaikdancepathasil yang ditayangkandi layar monitor USG. Kemajuan teknologi juga mempengaruhi perkembangan bentuk mesinUSG.AwalpenemuanmesinUSGmasih berbentuksangatbesardanberatsehinggasulit untuk dipindah-dipindahkan, sekarang ukuran mesin USGsudahsangatkecil. Penggunaanradiologi untuk pemeriksaan toraks dibandingkan USG toraks lebih menguntungkan terutama untuk pasien-pasien gawatdarurat.Keuntungandankerugianradiologi dapat dilihat pada tabel 1. Gambar mesin USG dapat dilihat pada gambar 4.

Gambar 4. Mesin USG Dikutip dari (9)

Tabel 1. Keuntungan dan kerugian radiologi dan USG Dikutip dari (2)Jenis pemeriksaan USGPemeriksaanUSGtoraksberkembang sesuaidenganperkembanganteknologi.Jenis pemeriksaan USG juga berkembang sejalan dengan perkembanganteknologiyangada.Pemeriksaan USGawalnyahanyaadasatujenispemeriksaan yangdihasilkanakantetapikarenakebutuhan J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201140akanhasilyanglebihbaikdandidukungpulaoleh kemajuanteknologijenispemeriksaanUSGdapat bermacam-macam.Jenispemeriksaanyangbaru dikembangkan dari teknologi awal penemuan USG. Perkembangan dari satu jenis menjadiempat jenis sepertiyangadasekarangdisesuaikandengan kebutuhanpemeriksadankemampuanpasien. Teknologi yang baik membutuhkan biaya lebih mahal dibandingkandenganteknologibiasa.Jenis-jenis pemeriksaan USG toraks yaitu :10,11 1.Ultrasonogra dua dimensiMenampilkangambarduabidang(memanjang dan melintang). Kualitas gambar yang dihasilkan cukup baik, sebagian besar keadaan organ dapat ditampilkan. Contoh hasil USG dua dimensi dapat dilihat pada gambar 5. Gambar 5. Hasil USG dua dimensiDikutip dari (5)2.Ultrasonogra tiga dimensiAlat USG ini menampilkan tambahan satu bidang gambar lagi yang disebut koronal. Gambar yang ditampilkan mirip aslinya. Permukaan suatu benda dapatdilihatdenganjelasdandapatdilihatdari posisiyangberbeda.Inimemungkinkankarena gambar dapat diputar. Contoh hasil dari USG tiga dimensi dapat dilihat pada gambar 6. Gambar 6. Hasil USG tiga dimensi Dikutip dari (5)3.Ultrasonogra empat dimensiUltrasonogra empat dimensihanya istilah untuk USG tiga dimensi yang dapat bergerak. Gambar yangdiambildariUSGtigadimensitidakdapat bergeraksementarapadaUSGempatdimensi gambarnyadapatbergeraksepertikeadaan sebenarnya.4.Ultrasonogra DopplerPemeriksaanUSGyangmengutamakan pengukuran aliran darah, baik di arteri maupun di vena, juga dapat menentukan kelenjar limfe. INDIKASI PENGGUNAAN USG TORAKSIndikasi penggunaan USG toraks pada awalnya hanyaterbataspadakasus-kasusgawatdarurat. Penggunaanpadakasusdaruratdikarenakan pemeriksaanradiologimembutuhkanruangkhusus dan alat yang lebih besar dan rumit untuk dijalankan sedang USG toraks lebih kecil dan tidak memerlukan ruangankhusus.PenggunaanUSGtoraksdapat langsungdikerjakandisampingtempattidurpasien tanpa harus memindahkan pasien. Pemeriksaan juga dapat langsung dilakukan oleh dokter diruang gawat darurattanpaperludokterahliradiologi. Berikutini indikasi penggunaan USG toraks :121.Membedakanefusipleuraataupenebalan pleura2.Mendeteksiefusipleuradanpemanduuntuk punksiterutamaefusiyangminimaldan terlokalisir3.Membedakanefusipleuradankelumpuhan diafragma,dilihatdarigambaranradiologi meragukan4.Menentukanpneumotoraksterutamadalam keadaan gawat darurat dan peralatan radiologi tidaktersediaataumasihmenunggulamahasil radiologi5.Menilai invasi tumor ke pleura atau dinding dada dan memandu biopsi jarum untuk tumor6.Mengevaluasipasiendenganpleuritisyang sangat nyeriPRINSIP DASAR USG TORAKSHasilpemeriksaanUSGtoraksyangbaik tergantungpadaketerampilandanpengalaman operator(pemeriksa)jugadidukungolehalatyang baik. Kadang-kadangUSGsudah baik tapi karena salahpemakaianprobehasilyangdidapattidak optimal.GambaranyangditampilkanUSGtoraks bersifatdinamissebagianbesardidasarkanpada analisis artefak. Keakraban dengan berbagai artefak dankecakapanteknisadalahkebutuhandasar untukpemeriksa USG toraks.12 Posisi pasien yang akan diperiksa tidak diharuskan dalam keadaan tidur terlentangsepertipadapemeriksaanCTscandan MRI. Pemeriksaan USG toraks ini sangat bergantung keterampilan individu operator maka hasil gambaran USGtorakstidaksamatepatsepertiimaginglain. J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201141Gambaranoptimaltergantungpadapilihandan penempatanpemeriksasesuaiposisipasien.13,14 AlatUSGtoraksadayangbesar,kecildansangat kecildansemuanyamempunyaiprinsipkerjayang sama.14 Bentuk alat USG dapat dilihat pada gambar 7.

Gambar 7. Alat USG toraks besar, sedang dankecil Dikutip dari(13)

EchogenicityGambaran USG toraksditayangkan dalam bentukhitamdanputih.Gemayangdipantulkan palingkuatdigambarkanwarnaputihsedangkan gelombangsuarayangtidakdipantulkanberwarna hitam.15Kuatdanlemahnyagelombangpantul tergantung dari organ apa yang diperiksa. Gelombang suarayangdipantulkanlemahberwarnahitam disebut hipoechoic dan gelombang yang dipantulkan kuat disebut hyperechoic. Gambaran berwarna abu-abudisebutisoechoiccontohnyapadaorganlimpa danginjal.16HasilgambaranUSGtoraksuntuk organyangterletaklebihkepermukaanakanlebih baikmempergunakanfrekuensitransducertinggi. Sebaliknya untuk organ lebih dalam dari permukaan menggunakanfrekuensitransducerrendah.17 PeralatanUSGkebanyakansudahdisesuaikan denganorganyangakandiperiksa,sehingga gambaran yang dihasilkan lebih baik. Ada tiga jenis transducer yang digunakan dalam pemeriksaan USG toraks yaitu :18Lineararraytransducer,1.bentukgelombang lurus dengan frekuensi tinggi 7,5-10 MHz untuk pemeriksaan organ yang lebih dangkal terutama struktur dari leher, empiema, efusi peura, massa pleura atau subpleura.Curvedarraytransducer 2.,bentukgelombang melebardenganfrekuensirendahsehingga menghasilkan lapangan pandang yang luas dan lebih dalam. Transducer ini sangat baik digunakan untukpemeriksaanparu,efusipleura,struktur perut dan gambaran paru dari arah perut.Phasedarraytransducer 3.,bentukgelombang palingsempitdandalamdenganfrekuensi2-5 MHz. Transducer ini paling baik digunakan untuk pemeriksaanatelektasisparu,komplikasiefusi pleura dan jantung dari sela-sela iga.Posisi pasien dan organ yang diperiksaOrgan tubuh paru terdiri dari udara, benda padat danairyangmengikutihukumgravitasi.19Organ dancairantubuhbergesersesuaidenganposisi pasien. Pemeriksaan USG toraks akan mendapatkan hasilterbaikjikapemeriksamemahamianatomi tubuhdalamhubungandenganposisipasiensaat diperiksa.PosisipasiendalampemeriksaanUSG toraksdapatdilihatpadagambar8.Kemampuan pemeriksauntukmenghubungkangambaranyang diperoleh dengan anatomi pasien akan menghasilkan kesimpulan yang baik setara dengan hasil radiologi. Walaupun USG menghasilkan gambar dalam bentuk dua dimensi dengan penempatan probe yang tepat pada tubuh akan didapat hasil seperti gambaran tiga dimensi.Keterampilaninididapatdaripengalaman pemeriksa.20,21 Gambar 8. Posisi pasien pada pemeriksaan USG toraksDikutip dari (20) Kecakapan teknikPenempatantransduceryangtepat sangatpentinguntukmenghasilkangambar terbaik.Memegangtransducerdenganbaikakan memberikankenyamananbagipasienyang diperiksasehinggagambardidapatlebihbaik jikadibandingpemeriksaanyangdilakukanbila pasienmerasatidaknyaman.Posisipasienketika diperiksajugamenentukanhasilterbaik,kelainan tertentu dapat menghasilkan gambar sempurna jika posisinyatepat.Kecakapanpemeriksainididapat daripengalaman,pahamakananatomitubuhdan penyakit pasien. Pemeriksa juga perlu untuk eksibel ketikamemegangtransducerdanmemposisikan pasien agar gambar yang diinginkan tidak berubah. BeberapaUSGtorakssekarangdilengkapidengan pedalkakiuntukmengambilgambaragarposisi pemeriksa dan pasien tidak berubah ketika gambar diambil.SebelumadaUSGtorakstanpapedal diperlukanseorangpembantuuntukmengambil gambar.21 J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201142Gambaran normal toraksGambarandindingdadanormalterdiri darilapisanjaringanlunak,ototdanfasciaadalah echogenic. Tulangrusukdigambarkansepertigaris echogenicdiataslapisanjaringanlunak,ototdan fascia.Gambaraninidapatdilihatpadagambar 9.Pleuraparietaldigambarkansepertiduagaris echogenicdibawahtulangrusuk.Transduceryang digunakansebaiknyaberbentuklinierarraydengan panjang gelombang 7,5-10 MHz. Bentuk transducer laindapatdigunakanuntukpemeriksaaninitapi hasilyangdidapattidaksebaikjikamenggunakan transducerlinierarray.Gambarannormaltoraks dapat berbeda tergantung dari posisi pemeriksa dan letak transducer.21

Gambar9. Gambarannormal USG toraks Dikutip dari (20)Aplikasi klinis USG toraksTeknologi USG toraks beragam mulai dari alat besar hingga seukuran kantong yang ultra portable. PemeriksaanUSGtorakssebaiknyamenggunakan alatseukurankomputerjinjingyangdiletakkan diatasmejaberodadenganberbagaitransducer (linier, curvilinier, phased array). Penjelasan singkat mengenai penggunaan USG toraks adalah sebagai berikut :221. Kelainan pleuraEfusipleuratampaksepertilapisanhipoechoic diantarapleuraparietaldanvisceral.Gerakan bagian paru yang atelektasis dapat terlihatmelalui cairan pleura. Efusi pleura paling baik terlihat dari dindingluardadadibelakanglineamidaksilaris padaposisiterlentangdenganprobemengarah keatas.Pasienyangdudukatauberdiridapat terlihatdariposteriorataulateraldindingdada. Gambaran efusi pleura dapat dilihat pada gambar 10. Transudat dan eksudat terlihat anechoic atau hypoechoic.Efusipleuradenganechogenicity meratatampaksepertibadaisaljuumumnya menandakan empiema yang mengandung protein atau sisa jaringan. Lokulasi atau kantong-kantong empiemamenandakanempiemakompleksdan lebihbagusterlihatdenganUSGtoraksdari CTscan.Perbedaanantaraabsesparudan empiemakadangsulitkarenapusathypoechoic atau daerah echogenic digambarkan sama pada lapisandarah.Penebalanpleura,empiemadan pelebaranpleuradigambarkanhypoechoic. Efusiganas,lesimetastasisataumesotelioma umumnya terlihat hypoechoic.

Gambar 10. Efusi pleura luas dan minimalDikutip dari(20)2.PneumotoraksUdaraterlokalisirdalamkavumpleurapaling bagus terlihat pada posisi terlentang dengan posisi probedipegangtegaklurusdidindinganterior dada.Kedalamanpneumotorakstidakdapat diukur.Pneumotoraksumumnyadidiagnosis dengantidakterdapattandagerakannormal pleuraviseraldanparietalsepertiekorkomet danterdapatgambarangemayangberlebihan. Operatorhandaldiperlukanuntukmenganalisa gambaran ini.3.PneumoniaKonsolidasiparuyangmenempeldindingdada atauefusipleuraterkantongtampakechogenic. Gambaran serupa terlihat pada perdarahan paru, karsinoma bronkoalveolar dan infark paru. Struktur hyperechoicyangbercabangmenandakanair bronchogram.Paruyangatelektasisumumnya hypoechoic tanpa ada air bronchogram.224.Kanker paru atau metastasis diparuGambarantumorparupadaUSGtoraksdapat terlihatdenganbaik.Massatumordekatpleura tampakhypoechoic.Gambarantumorpancoast dengan USG toraks dibanding CT scan lebih baik. MRImemberikangambaranterbaikdibanding USG toraks dan CT scan. 5.Biopsidengan penuntun USG toraks Biopsi jarum dengan penuntun USG toraks belum banyakdilakukan.Penelitianbesardengan menggunakanUSGdibandingCTscanbelum adayangmelakukan. Ahliparudi Amerikadan Jerman melakukan biopsi jarum dengan bantuan USGtoraks.Negara-negaralainbelumbanyak yangmelakukanmeskipunpenggunaanUSG torakslebihmurahdanmudahjikadibanding CT scan tapi dikarenakan keterampilan operator penggunaUSGtoraksbelumbanyaksehingga masih jarang yang melakukan. Massa subpleura, dindingdadadandalampleuradapatdibiopsi jarum dengan penuntun USG toraks. J Respir Indo Vol. 31, No. 1, Januari 201143KESIMPULAN1.PemeriksaanUSGtoraksmerupakantindakan diagnosisnoninvasif,murahdanmudah dioperasikan.2.PemeriksaanUSGtorakslebihamandibanding pemeriksaan foto toraks, CT scan dan MRI. 3.Meskipun USG toraks tidak mempunyai risiko sis yang berbahaya tapi masih mungkin menimbulkan negatifpalsu atau positif palsu.4.Keterampilandanpengalamanoperator menentukan hasil yang lebih baik dan akurat.DAFTAR PUSTAKA1.MooreC,MolinaA,LinH.Ultrasonographyin communityemergencydepartmentsinthe UnitedStates:Accesstoultrasonography performedbyconsultantsandstatusof emergency physician performed ultrasonography. Ann Emerg Med.2006;47:147-53.2.Cardenas E. Limited beside ultrasound imaging byemergencymedicinephysicians.WestJ Med.1998;168:188-9.3.EurleB,ButlerK.Diagnosticultrasonography inemergencymedicine.CritDecInEmerg Med.2004;18:1-8. 4.AmericanCollegeofEmergencyPhysicians. ACEP Emergency UltrasoundGuidelines.Ann Emerg Med.2001;38:470-81.5.FagenholzP,GutmanJ,MurrayA.Chest ultrasonographyforthediagnosisand monitoringofhighaltitudepulmonaryedema. Chest.2007;131:1013-18.6.KrejciCS,TrentEJ,DubinskyT.Thoracic sonography. Respir Care.2001;46:9329.7.RozyckiGS,PenningtonSD,Feliciano DV.Surgeon-performedultrasoundimagingin critical care setting: Its use as an extension of the physical examination to detect pleural effusion. J Trauma.2001;50:63642.8.HershCP,FellerKD,WahidiM,GarlandR, HerthF,Ernst.Anultrasoundguidancefor medicalthoracoscopy:Anovelapproach.Respiration.2003;70:2993019.BeckhS,BolcskeiPL,LessnanKD.Realtime chest ultrasonography. A comprehensive review forthepulmonologist.Chest.2002;122:175973.10.ChanSSS.Emergencybedsideultrasoundto detect pneumothorax. Acad Emerg Med. 2003;10:914.11.MooreC,GreggS,LambertM.Performance, training, quality assurance andreimbursement of emergency physician performedultrasonography atacademicmedicalcenters.JUltrasound Med.2004;23:459-66. 12.ZhangM,LiuZ,YangJ.Rapiddetectionof pneumothoraxbyultrasoundinpatientswith multiple trauma. Crit Care.2006;10:8449.13.BlaivasM,LyonM,DuggalS.Aprospective comparisonofsupinechestradiography andbedsideultrasoundforthediagnosisof traumaticpneumothorax.AcadEmergMed. 2005;12:8449.14.SoldatiG,TestaA,SherS.Occulttraumatic pneumothorax:diagnosticaccuracyoflung ultrasonographyintheemergencydepartment. Chest.2008;133:20411.15.SoldatiG,TestaA,PignataroG.The ultrasonographicdeepsulcussignin traumaticpneumothorax.UltrasoundMed Biol.2006;32:115763.16.CarleyS.IsultrasoundorchestX-raybestfor the diagnosis of pneumothorax in the emergency department? Emerg Med J.2009;26:4345.17.LichtensteinD,GoldsteinI,MourgeonE. Comparativediagnosticperformancesof auscultation,chestradiographyandlung ultrasonographyinacuterespiratorydistress syndrome. Anesthesiology.2004;100:915.18.McGeeW.Centralvenouscatheterization: betterandworse.JIntensiveCareMed. 2006;21:513.19.WuRG,YuanA,LiawYS.Imagecomparison ofreal-timegray-scaleultrasoundandcolor Dopplerultrasoundforuseindiagnosisof minimalpleuraleffusion. AmJRespirCritCare Med.1994;150:51014.20.YangP,LuhK,ChangD.Valueofsonography indeterminingthenatureofpleural effusion:analysisof320cases.AJRAmJ Roentgenol.1992;159:2933.21.BolligerCT,HerthFJF,MayoPH,MiyazawaT, BeamisJF.Clinicalchestultrasound:fromthe ICUtothebronchoscopysuite.ProgRespir Res.2009;37:11-20.22.LichtensteinD.Ultrasoundinmanagementof thoracicdisease.CritCareMed.2007;35:25061.AGD