1

JOURNAL READING

* Kepaniteraan Klinik Senior / April 2015

** Pembimbing : dr.H.Kuswaya Waslan, Sp.M

Retinal-Vein Occlusion

Oleh:

SILVIANA SARI G1A213028

YULIDAR KHAIRANI G1A213029

WELY WAHYURA G1A213030

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF MATA RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

2015

2

Retinal-Vein Occlusion

Tien Y. Wong, M.D., Ph.D., and Ingrid U. Scott, M.D., M.P.H.

Seorang pria 69 tahun, riwayat perokok dengan riwayat hipertensi dan hiperlipidemia,

darang dengan hilangnya penglihatan akut pada mata kanannya selama 2 minggu. Pemeriksaan

mata didapatkan ketajaman visual dari 20/60 dan area sektoral perdarahan retina, bintik kapas,

dan bengkak di pusat retina (edema makula). Ditegakkan diagnosis oklusi cabang vena retina

kanan. Bagaimana ia harus dirawat?

Oklusi vena-retina merupakan penyebab umum kehilangan penglihatan pada orang tua,

dan penyakit vaskuler retina kedua setelah retinopati diabetik. Ada dua jenis klasifikasi yang

berbeda, diklasifikasikan menurut lokasi oklusi.1 oklusi cabang vena retina dalam, oklusi

biasanya di persimpangan arteri (Gambar 1.); di oklusi vena retina central adalah oklusi pada

proksimal lamina cribrosa saraf optik, di mana vena retina sentral keluar dari mata (Gambar. 2).

Oklusi vena-retina memiliki prevalensi 1 sampai 2% pada orang yang lebih tua dari umur 40

tahun 2,3 dan mempengaruhi 16 juta orang seluruh dunia.4 Oklusi vena-retina cabang adalah

empat kali lipat dari oklusi vena-retina central.4 Dalam populasi sebuah penelitian berbasis

kohort, kejadian oklusi vena retina dalam 10 tahun adalah 1,6% 5. oklusi bilateral vena-retina

jarang (terjadi pada sekitar 5% kasus), meskipun dalam 10% dari pasien dengan oklusi vena-

retina dalam satu mata, oklusi berkembang di mata lain melalui waktu.6 Oklusi Kedua cabang

vena-retina dan oklusi vena-retina tengah dibagi lagi ke dalam kategori perfusi (nonischemic)

dan nonperfused (iskemik), yang masing-masing memiliki implikasi untuk prognosis dan

pengobatan.

Patogenesis dan Faktor Risiko

3

Patogenesis oklusi vena-retina diyakini mengikuti prinsip-prinsip Triad Virchow dalam

thrombogenesis, yang melibatkan kerusakan pembuluh, stasis, dan hiperkoagulabilitas.

Kerusakan dinding pembuluh retina-dari aterosklerosis mengubah rheologic properti pada vena

yang berdekatan, memberikan kontribusi untuk stasis, trombosis, dan dengan demikian oklusi.

Penyakit inflamasi juga dapat menyebabkan oklusi vena-retina dengan cara mekanisme

ini. Namun, bukti hiperkoagulabilitas pada pasien dengan oklusi vena-retina kurang konsisten.

Meskipun studi individu telah melaporkan hubungan atau asosiasi antara oklusi vena-retina dan

hyperhomocysteinemia,7 faktor V Leiden mutasi,8 kekurangan protein C atau S,8 protrombin

mutasi gen, 9 dan anticardiolipin antibodi, 10,11 meta-analisis dari 26 penelitian menunjukkan

bahwa hanya hyperhomocysteinemia dan antibodi anticardiolipin memiliki asosiasi independen

yang signifikan dengan oklusi vena-retina.11

Gambar 1. Oklusi cabang vena-retina di kuadran Superotemporal mata Kanan.

Sebuah foto fundus (Panel A) menunjukkan area sektoral pembuluh darah melebar, perdarahan retina (panah putih), cotton wall-spots (panah hitam), dan edema retina, dan angiogram fluorescein (Panel B) menunjukkan penyumbatan (panah putih) dan kebocoran (panah kuning). Scan optik-koherensi tomografi (scan horisontal di Panel C dan vertikal di Panel D) menunjukkan penebalan retina (panah putih), dibandingkan dengan ketebalan retina normal (panah hitam), dan edema makula (panah kuning). N → T menunjukkan scan retina potongan nasal-ke-temporal, dan I → S potongan superior ke inferior.

4

Faktor risiko terkuat untuk oklusi vena-retina cabang adalah hipertensi,12-15 tetapi

didapatkan hubungan yang telah dilaporkan untuk diabetes mellitus,13-15 dislipidemia, merokok 15

rokok, 2 dan penyakit ginjal.16 Untuk oklusi vena retina sentral, faktor risiko lainnya adalah

glaukoma atau peningkatan tekanan intraokular, yang dapat mengganggu outflow vena retina.2

Riwayat dan Komplikasi

Edema makula, dengan atau tanpa makula nonperfusi adalah penyebab paling sering

kebutaan pada pasien dengan oklusi vena-retina.17-21 Kehilangan penglihatan juga mungkin

karena terbentuknya neovaskularisasi, yang menyebabkan perdarahan vitreous, ablasio retina,

atau glaukoma neovascular. Riwayat dari oklusi vena-retina cabang bervariasi.22 Banyak pasien

dengan oklusi vena-retina cabang memiliki prognosis yang baik, dengan satu penelitian yang

menunjukkan setengahnya kembali dengan visus 20/40 atau lebih baik dalam waktu 6 bulan,

tanpa treatment.23 Namun demikian, banyak pasien dengan penurunan visus yang berlanjut pada

mata yang terkena. Di antara peserta yang terdaftar dalam penelitian oklusi vena-retina cabang,

uji coba secara acak terhadap efek treatment laser untuk oklusi vena-retina cabang

menunjukkan bahwa hanya sepertiga dari mata diobati dengan makula edema dan visus 20/40

atau lebih buruk, meningkat lebih baik dari 20/40 setelah 3 tahun.17 Neovaskularisasi retina

berkembang pada sepertiga kasus dari mata yang tidak diobati.17 Prognosis visual umumnya

buruk untuk pasien dengan oklusi vena retina sentral, terutama ketika nonperfusi, dibandingkan

pada pasien dengan oklusi cabang vena retina.6 Sebuah tinjauan sistematis menyarankan bahwa

neovaskularisasi dapat berkembang pada 20% dari mata dan glaukoma neovascular 60% ketika

oklusi retina-vena sentral nonperfusi6 Selain itu, pada sepertiga kasus mata awalnya

diklasifikasikan sebagai oklusi vena-retina sentral perfusi, oklusi dapat menjadi nonperfused

dalam tahun pertama.21 Ketajaman penglihatan pada saat presentasi merupakan indikator kuat

dari kualitas akhir visus pasien. Pada penelitian oklusi vena sentral, sebuah uji coba secara

acak dari penggunaan treatment laser untuk oklusi retina-vena central, 65% dari pasien mata

dipelihara visusnya untuk tetap 20/40 visi atau lebih baik jika ketajaman pada saat presentasi

adalah 20/40 atau lebih baik, tetapi hanya 1% yang mencapai tingkat ini jika ketajaman awalnya

20/200 atau lebih buruk.19,21,24

5

Meskipun ada hubungannya dengan faktor risiko vaskular, oklusi vena-retina tidak

muncul untuk menjadi faktor risiko independen kematian akibat kardiovaskular.25-27 Dalam

analisis yang dikumpulkan dari dua populasi penelitian, oklusi retina-vena tidak berhubungan

independen terkait dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular,27 meskipun post hoc analisis

menunjukkan terdapat hubungan antara orang yang lebih muda dari usia 70 tahun.

Gambar 2. Oklusi Vena-Retina Sentral Nonperfused di mata Kiri

Sebuah foto fundus (Panel A) menunjukkan perdarahan tersebar di retina (panah putih), cotton-wall spots (panah hitam), edema diskus optikus dan hiperemia, dan dilatasi vena dan tortuosity (panah kuning), dan angiogram fluorescein (Panel B) mengungkapkan bidang nonperfusion kapiler (panah putih) dan kebocoran diskus (panah kuning). Optical-koherensi tomografi scan (pindai horizontal di Panel C dan pemindaian vertikal di Panel D) menunjukkan tanda penebalan retina (panah putih) dan edema (panah kuning). N → T menunjukkan potongan dari hidung-ke-temporal scan retina, dan I → S potongan inferior-superior.

DIAGNOSIS DAN ASSESSMENT

6

Pasien dengan oklusi vena retina, biasanya datang dengan kehilangan penglihatan tiba-

tiba, unilateral, serta sangat menyakitkan. Tingkat kehilangan penglihatan tergantung pada

sejauh mana keterlibatan retina dan status perfusi dari cabang vaskularisasi makula.

Oklusi retina-vena memiliki tampilan yang khas pada pemeriksaan fundus. Dalam dari

oklusi vena-retina cabang, ada daerah berbentuk baji yang merupakan salah satu tanda oklusi

pembuluh darah retina (perdarahan, bintik-bintik kapas /cotton block spot, edema, dan dilatasi

vena dan rapuh) muncul dari percabangan arteri, biasanya di kuadran superotemporal. Dalam

oklusi vena-retina central, tanda-tanda retina yang luas, dilatasi vena dan berliku-liku, yang

terlihat di semua kuadran, sering bersama dengan edema diskus optik.

Diagnosis oklusi vena-retina biasanya dibuat atas dasar pemeriksaan klinis saja. oklusi

vena-retina sentral non-perfusi menyebabkan penglihatan yang lebih buruk dari

20/200, adanya kecacatan pada papil optik, dan adanya bintik-bintik kapas/ cotton block spot,

dan perdarahan konfluen yang besar. Pemeriksaan Fundus fluorescein angiography umumnya

dilakukan untuk menilai tingkat keparahan edema makula dan status perfusi. Optical-tomografi

koherensi adalah teknik pencitraan non-invasif yang digunakan untuk mengukur edema makula

dan menilai respon pengobatan.

Evaluasi pasien dengan oklusi vena-retina, harus mencakup dari anamnesis, penilaian

klinis, dan pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa adanya risiko kardiovaskular

faktor (Tabel 1). Meskipun bukti kurang menunjukkan bahwa pengobatan hipertensi dan kondisi

lain yang terkait dengan penyakit kardiovaskular dapat mengubah prognosis visual untuk pasien

dengan oklusi vena retina, kondisi ini harus dipertimbangkan kerusakan organ lainnya, dengan

strategi manajemen risiko yang tepat secara rutin. Pengujian kelainan koagulasi (Tabel 1)

biasanya dilakukan pada pasien tertentu, seperti mereka yang berusia kurang dari 50 tahun atau

mereka yang oklusi vena-retina bilateral, meskipun bukti kurang kuat untuk menunjukkan bahwa

gangguan koagulasi lebih sering terjadi pada pasien ini.

Tabel 1. Penilaian Risiko Kardiovaskular pada Pasien dengan oklusi vena retina.

Riwayat Dan Manifestasi Klinis

7

Hipertensi

Diabetes melitus

Dislipidemia

Penyakit kardiovaskular (misalnya, stroke, penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer)

Obat-obatan (misalnya, kontrasepsi oral, diuretik)

sindrom hiperviskositas hiperkoagulasi (misalnya, leukemia, polisitemia vera)

Pemeriksaan rutin

Hitung darah lengkap

Fungsi ginjal (kadar elektrolit serum, urea, kreatinin)

kadar glukosa puasa dan hemoglobin terglikasi

kadar lipid

Pemeriksaan tambahan (dipertimbangkan dalam memilih kasus, seperti pada pasien yang

berusia kurang dari 50 tahun, yang memiliki oklusi vena-retina, atau yang mungkin

memiliki gangguan trombofilik atau koagulasi)

Tingkat homocysteine

Kadar protein C dan protein fungsional S

Tingkat antitrombin III

Antibodi antifosfolipid - antikoagulan lupus, antibodi anticardiolipin

Resistensi protein C-activated – uji PCR untuk faktor V Leiden mutasi (R506Q)

Faktor XII

Mutasi gen protrombin (G20210A)

8

Tabel 2. Manajemen untuk oklusi vena-retina cabang

Intervention Guidelines comment

Jaringan makula

photocoagulation laser

Terkait dengan penurunan

edema makula dan

meningkatkan visus pada

pasien dengan edema

makula

dan ketajaman visual

≤20/40

A1 Mungkin tidak efektif dengan

adanya iskemia makula

Scatter laser

photocoagulation

Direkomendasikan untuk

pengobatan retina iskemik

jika

tampak adanya

neovaskularisasi retina atau

diskus

A1

Injeksi intravitreal

triamsinolon acetonide

Tidak ada yang lebih efektif

daripada makula jaringan

photocoagulation laser

dalam meningkatkan

ketajaman visual pada

pasien dengan edema

makula retina dari cabang-

vena oklusi dan dikaitkan

dengan risiko yang lebih

tinggi dari efek samping

A1

Injeksi Ranibizumab

Intravitreal

Terkait dengan kemajuan

visus lebih baik

dibandingkan dengan

injeksi palsu, selama

periode > 12 bulan pada

pasien dengan edema

makula oklusi vena-retina

cabang.

A-II Dapat diberikan setiap bulan dalam

dosis 0,5 mg, tergantung pada persisten

atau kekambuhan edema makula

Implan Deksametason Terkait dengan peningkatan B-II Dapat diberikan dalam 0,7 mg dosis

9

Intravitreal yang lebih cepat dalam

ketajaman visus daripada

implan palsu pada pasien

dengan edema makula retina

dari oklusi vena-retina

cabang.

setiap 6 bulan, tergantung pada

persisten atau kambuhnya edema

makula; kontraindikasi pada pasien

dengan glaukoma lanjut

Hemodilusi Tidak direkomendasikan

untuk penggunaan rutin

untuk meningkatkan

ketajaman visual atau

mencegah neovaskularisasi

BIII

Pars plana vitrectomy

dengan sheathotomy

adventisia

Tidak rutin dianjurkan

untuk meningkatkan

ketajaman visus atau

mencegah neovaskularisasi

BIII

Tiklopidin, troxerutin Tidak rutin dianjurkan

untuk meningkatkan

ketajaman visus atau

mencegah neovaskularisasi

BIII

Untuk peringkat pentingnya rekomendasi sehubungan dengan hasil klinis, A menunjukkan yang paling

penting atau kritis untuk hasil klinis yang baik dan B cukup penting; untuk kekuatan bukti, 1 menunjukkan

bukti kuat untuk mendukung rekomendasi, bukti kuat II mendukung rekomendasi tetapi kurang dalam

beberapa hal (misalnya, khasiat jangka panjang atau keselamatan pasti), dan III bukti yang cukup untuk

memberikan dukungan untuk atau terhadap rekomendasi

MANAJEMEN

Sampai saat ini, photocoagulation laser adalah satu-satunya pengobatan yang didukung

oleh data dari highquality acak trials; Data sekarang juga tersedia dari beberapa percobaan

menilai penggunaan glukokortikoid intraokular dan agen menghambat faktor pertumbuhan

endotel vaskular. Ini lebih pilihan pengobatan baru semakin sering digunakan dalam praktek

klinis.

Oklusi Vena-Retina Cabang

10

Pengobatan Laser

Grid photocoagulation laser digunakan untuk pengobatan edema makula akibat oklusi

vena-retina cabang dan menyebarkan photocoagulation laser digunakan untuk pencegahan dan

pengobatan neovaskularisasi. Dalam penelitian oklusi vena-retina cabang, yang melibatkan

pasien dengan oklusi vena-retina cabang dan edema makula pada satu atau kedua mata (total 139

mata yang dipelajari), mata diobati dengan laser yang jaringan fotokoagulasi hampir dua kali

lebih mungkin sebagai mata diobati untuk memperbaiki fungsi penglihatan pasien untuk

membaca dua baris tambahan pada grafik mata di 3 tahun (65% vs 37%). Namun, pada beberapa

pasien, penurunan fungsi penglihatan akan terjadi tetap meskipun telah diberikan pengobatan;

fungsi penglihatan dalam 40% dari mata yang diobati lebih buruk daripada 20/40 dan bahwa

dalam 12% dari mata diobati lebih buruk dari pada 20/200 pada 3 tahun. Di mata dengan

nonperfusion luas, menyebarkan photocoagulation laser nyata mengurangi risiko

neovaskularisasi retina (12%, dibandingkan 22% pada kontrol) dan perdarahan vitreous (29% vs

60%).

Glukokortikoid

Serangkaian kasus telah menyarankan bahwa injeksi intravitreal triamsinolon acetonide

mungkin berguna untuk pengobatan edema makula pada pasien dengan oklusi cabang vena

retina. Namun, penggunaan pengobatan ini tidak didukung oleh penelitian Perawatan Standard

Kortikosteroid untuk Retina Vein Occlusion (SCORE), uji coba secara acak di mana 411 pasien

dengan oklusi vena- retina cabang dan kehilangan penglihatan dari edema makula diobati dengan

injeksi intravitreal triamsinolon acetonide (1 mg atau 4 mg, disuntikkan setiap 4 bulan) atau

perawatan standar (perawatan laser grid mata tanpa perdarahan makula padat). Dari awal sampai

1 tahun, tingkat hasil primer - proporsi mata dengan peningkatan ketajaman visual yang

memungkinkan pasien untuk membaca 15 atau lebih tambahan huruf (atau 3 baris) pada grafik

mata - adalah serupa di antara tiga kelompok ( 27% pada kelompok perlakuan dengan dosis 4 mg

triamsinolon, 26% pada kelompok perlakuan dengan dosis 1 mg, dan 29% pada kelompok

kontrol). Efek samping terutama, tekanan intraokular tinggi dan perkembangan katarak lebih

sering pada kelompok yang diobati dengan triamsinolon. Persentase mata diobati dengan obat

glaukoma adalah 41% pada kelompok yang menerima 4 mg triamsinolon, 8% pada kelompok

11

yang menerima 1 mg, dan 2% pada kelompok kontrol; untuk kemajuan katarak, persentase

adalah 35%, 25%, dan 13%, masing-masing.

Sebuah glukokortikoid alternatif, deksametason, dievaluasi dalam uji coba secara acak

yang melibatkan 1.267 pasien yang telah kehilangan penglihatan karena edema makula yang

disebabkan oleh oklusi vena-retina cabang atau oklusi vena. Titik akhir waktu yang dibutuhkan

untuk mencapai ketajaman pengelihatan lagi dari 3 baris atau lebih pada grafik mata secara

signifikan lebih pendek antara pasien yang menerima deksametason (dalam dosis 0,7 mg atau 0,3

mg) dibandingkan antara pasien yang menerima suntikan palsu/plasebo. Proporsi mata dengan

gelar ini perbaikan juga secara signifikan lebih tinggi pada kedua kelompok deksametason

dibandingkan kelompok plasebo pada 1 bulan dan 3 bulan tetapi tidak pada pra ditentukan titik

waktu 6 bulan. Deksametason menunjukkan manfaat yang sama dalam analisis subkelompok

direncanakan pra cabang dan oklusi vena retina sentral, meskipun rincian tentang sejauh mana

peningkatan ketajaman visual pada 3 dan 6 bulan tidak diberikan. Namun, proporsi mata yang

ditinggikan tekanan intraokular dikembangkan lebih tinggi dengan pengobatan deksametason

dibandingkan dengan injeksi plasebo (4% untuk kedua deksametason dosis vs 0,7%, P <0,002).

Tingkat katarak tidak berbeda secara signifikan antara kelompok pada 6 bulan.

Tabel 3. Rekomendasi untuk Pengelolaan Central retina-Vein Occlusion.

Intervention Guidelines Comments

Scatter laser

photocoagulation

Tidak dianjurkan untuk

pasien tanpa neovaskularisa-

si kecuali rutin tindak lanjut

tidak mungkin

direkomendasikan untuk

pasien dengan anterior-

segmen neovaskularisasi

Macular grid laser

photocoagulation

Tidak dianjurkan untuk

pengobatan edema makula

dari oklusi retina-vena

central

12

Injeksi triamcinolone

acetonide Intravitreal

Terkait dengan peningkatan

yang lebih besar dalam

ketajaman visual,

dibandingkan dengan

observasi, pada pasien

dengan edema makula dari

oklusi retina-vena central

Dapat diberikan setiap 4

bulan dalam dosis 1 mg,

tergantung pada ketekunan

atau kambuhnya edema

makula

Injeksi ranibizumab

Intravitreal

Terkait dengan peningkatan

yang lebih besar dalam

ketajaman visual,

dibandingkan dengan injeksi

palsu, selama periode 12-mo

pada pasien dengan edema

makula dari oklusi retina-

vena central

Dapat diberikan setiap mo

dalam dosis 0,5 mg,

tergantung pada ketekunan

atau kambuhnya edema

makula

Implan dexamethason

Intravitreal

Terkait dengan peningkatan

yang lebih cepat dalam

ketajaman visual,

dibandingkan dengan implan

palsu, pada pasien dengan

edema makula dari oklusi

retina-vena central

Dapat diberikan dalam 0,7

mg dosis setiap 6 bulan

tergantung pada ketekunan

atau kambuhnya edema

makula; kontraindikasi pada

pasien dengan glaukoma

lanjut

Laser-induced chorioretinal

Anastomosis

Dapat meningkatkan

ketajaman visual pada

pasien dengan oklusi retina-

vena central nonperfused

tetapi mungkin terkait

dengan komplikasi okular

yang signifikan

Hemodilusi Dapat meningkatkan hasil

visual pada beberapa pasien

Sulit untuk generalisasi

rekomendasi karena variasi

13

jika dilakukan sebagai

prosedur rawat inap setelah

protokol dengan hasil klinis

statistik yang relevan

dalam protokol (misalnya,

rawat inap dan rawat jalan)

dan penggunaan agen yang

berbeda

Ticlopidine, troxerutin,

epoprostenol

Tidak rutin dianjurkan untuk

meningkatkan ketajaman

visual atau mencegah

neovaskularisasi

* Untuk peringkat pentingnya rekomendasi sehubungan dengan hasil klinis, A

menunjukkan yang paling penting atau kritis untuk hasil klinis yang baik dan B cukup

penting; untuk kekuatan bukti, 1 menunjukkan bukti kuat untuk mendukung rekomendasi,

bukti kuat II mendukung rekomendasi tetapi kurang dalam beberapa hal (misalnya, khasiat

jangka panjang atau keselamatan pasti), dan III bukti yang cukup untuk memberikan

dukungan untuk atau terhadap rekomendasi.

Agen Anti-VEGF

Ranibizumab dan Bevacizumab adalah agen anti-VEGF yang banyak digunakan dalam

pengobatan degenerasi neovascular makula terkait usia. 36,37 Pasien dengan oklusi retina-vena

memiliki tingkat VEGF vitreous lebih tinggi dibandingkan pasien dengan mata tidak

terpengaruh, dan serial kasus menunjukkan efek menguntungkan ketika ranibizumab atau

bevacizumab digunakan untuk pengobatan oklusi vena retina. Dalam studi ranibizumab untuk

pengobatan edema macular Branch Retinal Vein Occlusion (BRAVO), 397 pasien yang memiliki

edema makula akibat oklusi cabang vena retina secara acak dilibatkan untuk menerima suntikan

intraokular 0,3 mg atau 0,5 mg ranibizumab atau suntikan plasebo, dan kedua kelompok yang

menerima ranibizumab memiliki hasil visual yang lebih baik daripada kelompok yang mendapat

suntikan plasebo. Outcome primer, menunjukkan peningkatan ketajaman visual (jumlah baris

tambahan yang dapat dibaca pada grafik mata) pada 6 bulan, adalah 3 baris di kedua kelompok

ranibizumab dibandingkan dengan 1 baris tambahan pada kelompok sham-injection. Hasil dari

tambahan 3 baris (≥15 huruf) terjadi pada 61% pada kelompok yang menerima 0,5 mg

ranibizumab dan 55% pada kelompok yang menerima 0,3 mg, dibandingkan dengan 29% pada

14

kelompok kontrol (P <0,001 untuk kedua perbandingan dengan kontrol). Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam kejadian vaskular sistemik, termasuk stroke, antara tiga kelompok. Setelah

6 bulan, semua pasien (termasuk kontrol) yang memiliki ketajaman visual 20/40 atau lebih buruk

atau yang memiliki edema makula persisten memenuhi syarat untuk menerima suntikan

ranibizumab. Pada 12 bulan, perbaikan visual yang diperoleh oleh pasien yang telah secara acak

ditetapkan untuk salah satu kelompok ranibizumab tetap dipertahankan, sedangkan kontrol yang

kemudian diobati dengan ranibizumab memiliki perbaikan visual rata-rata 12 huruf (> 2 baris)

dari baseline.

Oklusi vena retina sentral

Pengobatan laser

Grid laser photocoagulation tidak membantu untuk mengembalikan kehilangan

penglihatan dari edema makula pada pasien dengan oklusi vena retina sentral. Dalam penelitian

oklusi vena sentral, pasien (155 mata) dengan edema makula yang disebabkan oleh oklusi vena

retina pusat dan visi 20/50 atau lebih buruk mengalami perbaikan yang signifikan dalam visi

setelah 3 tahun pengobatan dengan terapi laser grid, meskipun kebocoran angiografi fluorescein

itu berkurang. Dalam studi yang sama, scatter laser photocoagulation menurunkan risiko

glaukoma neovascular pada pasien dengan neovaskularisasi iris.

Anastomosis Vena Choroiretinal

Anastomosis vena chorioretinal, suatu prosedur dimana bypass untuk obstruksi vena

dibuat dengan menggunakan terapi laser, disarankan untuk pasien dengan oklusi perfusi vena

retina sentral. Dalam uji coba secara acak membandingkan penggunaan laser-induced

chorioretinal venous anastomosis dengan kehati-hatian konvensional pada 113 pasien dengan

oklusi perfusi vena retina sentral, ketajaman visual tidak berubah pada mata yang diobati dengan

laser, tapi pada mata yang diobati secara konvensional, terdapat kehilangan 8 huruf (hampir 2

baris) dari baseline pada 18 bulan (P = 0,03). Namun, neovaskularisasi terkait laser berkembang

pada 20% mata yang diobati dengan laser, dan vitrektomi untuk perdarahan vitreous dilakukan

pada 10%. Dengan demikian, potensi manfaat anastomosis chorioretinal pada oklusi perfusi vena

15

retina sentral harus dipertimbangkan terhadap risiko komplikasi okular yang signifikan secara

klinis.

Glukokortikoid

Injeksi intravitreal triamsinolon dievaluasi dalam SCORE Studi pada 271 pasien dengan

oklusi vena retina pusat dan kehilangan penglihatan karena edema macula. Pada 1 tahun,

peningkatan ketajaman visual, didefinisikan sebagai kemampuan untuk membaca tambahan 15

huruf (3 baris ) atau lebih pada grafik mata, terjadi pada 27% pasien yang menerima 1 mg

triamsinolon, 26% dari mereka yang menerima 4 mg, dan 7% dari kontrol (P = 0,001 untuk

kedua perbandingan dengan kontrol). Tingkat efek samping serupa antara pasien dengan oklusi

cabang vena retina dalam penelitian SCORE. Studi injeksi intravitreal deksametason melalui

implan dihubungkan dengan waktu yang lebih singkat untuk mencapai perbaikan ketajaman dari

15 huruf pada grafik mata pada pasien dengan oklusi vena retina sentral, serta pada mereka

dengan oklusi cabang vena retina, seperti dibahas diatas. Dalam penelitian triamsinolon dan

deksametason, tekanan intraokular tinggi merupakan efek samping yang signifikan untuk pasien

yang menerima obat ini.

Agen Anti-VEGF

Ranibizumab dan bevacizumab banyak digunakan dalam pengobatan oklusi vena retina

sentral, serta dalam pengobatan cabang oklusi vena retina. Dalam penelitian ranibizumab untuk

Pengobatan Macular Edema setelah oklusi vena retina sentral (CRUISE) , yang melibatkan 392

pasien dengan oklusi vena retina sentral dan edema makula, proporsi pasien dengan peningkatan

klinis yang signifikan dalam ketajaman visual lebih tinggi pada kelompok ranibizumab

dibandingkan kelompok sham-injection (46% dari pasien yang menerima 0,3 mg ranibizumab

dan 48% dari mereka yang menerima 0,5 mg vs 17% dari mereka yang menjalani sham-

injection). Seperti penelitian BRAVO, yang menilai intervensi ranibizumab yang sama pada

pasien dengan oklusi cabang vena retina dan pada mereka dengan oklusi vena retina sentral,

studi CRUISE menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok dengan kelainan

vaskular sistemik pada pasien dengan oklusi vena retina sentral, dan pebaikan visual dengan

pengobatan ranibizumab dipertahankan pada 12 bulan.

16

AREA TIDAK PASTI

Meskipun oklusi vena retina lebih umum terjadi pada usia lebih dari 50 tahun, kejadian

tersebut juga meningkat pada usia lebih muda dengan factor risiko yang tidak teridentifikasi.

Pada pasien yang lebh muda, oklusi vena retna mungkin memiliki pathogenesis yang berbeda,

tetapi hal tersebut masih belum jelas dimana kelainan koagulasi sistemik lebih umum terjadi

pada banyak pasien.

Uji coba pengobatan dengan glukokortikoid intraokuler dan agen anti VEGF memiliki

periode pemantauan yang relatif singkat. Uji coba dalam jangka yang lebih lama dibutuhkan

untuk menjelaskan perbaikan visual akan dipertahankan setelah 1 tahun, untuk memastikan dosis

regimen yang optimal, dan untuk mengetahui risiko terhadap terapi tersebut. Pada beberapa

penelitian, pengobatan ditunda untuk membiarkan terjadinya perbaikan spontan; dengan

demikian, hal ini masih belum jelas mengenai seberapa berbeda perbandingan pengobatan jika

penggunaan dilakukan lebih awal saat penyakit diketahui.

Analisis post hoc dari dua uji coba menunjukkan degenerasi neovaskuler macula terkait

usia, rata-rata dari perdarahan non-okuler, meliputi perdarahan serebral yang lebih tinggi pada

pasien yang diobati selama 2 tahun dengan injeksi ranibizumab intravitral perbulan dibandingkan

pada kontrol (7,8% vs 4,2%, p=0,01). Walaupun suatu peningkatan rata-rata kelainan vaskuler

tidak diidentifikasi dalam uji coba terhadap agen anti VEGF intraokuler, banyak data dibutuhkan

untuk menilai apakah pengobatan anti VEGF meningkatkan risiko kelainan kardiovaskuler,

khsusunya stroke, pada pasien dengan oklusi vena retina sentral.

Data yang jelek dari penelitan acak membandingkan terapi glukokortikoid dan anti

VEGF dan menilai variasi efek terapi kombinasi (contoh terapi laser ditambah terapi ant VEGF).

Banyak penelitian secara luas mengeluarkan pasien dengan visual akuitas yang buruk dan

nonperfusi oklusi vena retina, dan hal tersebut belum jelas tipe pengobatan apa yang cocok untuk

pasien tersebut.

Terapi sistemik lainnya telah mencoba (hemodilusi, streptokinase, triclopidine),

sebagaimana pendekatan bedah (radial optic neurotomy, dilakukan untuk meningkatkan outflow

vena pada diskus optikus dan vitrektomi dengan sheathothomy arterivena, dilakukan untuk

17

menghilangkan kompresi vena pada arterivena junction), tetapi pengobatan ini belum diteliti

secara regular. Prosedur pembedahan semakin digantikan oleh injeksi intraokuler, dimana dapat

diberikan ditempat praktek dokter.

Guidelines dari perhimpunan professional

The United Kingdom Royal College of Ophthalmologists telah menerbitkan pedoman

untuk pengelolaan oklusi vena retina, tetapi pedoman ini tidak memperhitungkan sejumlah data

dari uji klinis baru-baru ini.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki oklusi cabang vena retina superotemporal

dengan edema makula. Sebaiknya evaluasi mata dilakukan secara menyeluruh, termasuk

penggunaan fundus fluorescein angiography untuk menilai perfusi makula dan kebocoran dan

tomografi koherensi optik untuk mengukur edema makula. evaluasi sistemik oleh dokter umum

pasien dan manajemen yang tepat dari faktor risiko kardiovaskular yang dapat dimodifikasi

(misalnya, hipertensi dan hiperlipidemia) ditandai. Kami tidak menyarankan pemeriksaan lebih

lanjut untuk kelainan koagulasi pada pasien ini.

Kami akan membicarakan pasien dengan risiko dan potensi manfaat fotokoagulasi laser

yang grid atau suntikan intraokular agen anti-VEGF. Keuntungan menggunakan laser yang grid

untuk pengobatan lini pertama dari oklusi cabang vena retina termasuk ketersediaan data jangka

panjang dari uji klinis menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual, tingkat efek samping

yang lebih rendah, dan biaya yang lebih rendah dengan pengobatan ini dibandingkan dengan

terapi anti VEGF . Dalam kasus tertentu (misalnya, perdarahan makula padat yang menghalangi

penggunaan terapi laser), kami akan mempertimbangkan injeksi intraokular dari agen anti-VEGF

untuk pengobatan lini pertama; kami akan menginformasikan pasien terhadap peningkatan risiko

kejadian tromboemboli arteri. Pengobatan dengan implan deksametason merupakan pilihan lain,

tetapi bukti kurang yang menunjukkan peningkatan ketajaman visual luar 3 bulan. Pasien harus

18

dipantau ketat untuk tanda-tanda neovaskularisasi (misalnya, pembuluh darah baru atau

perdarahan vitreous), yang akan membutuhkan scatter laser photocoagulation.

REFERENSI

1. Hayreh SS. Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlusive disorders.

Prog Retin Eye Res 2005;24:493- 519.

2. Mitchell P, Smith W, Chang A. Prevalence and associations of retinal vein occlusion in

Australia: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1996;114: 1243-7.

3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Meuer SM. The epidemiology of retinal vein occlusion:the

Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc 2000;98:133-41.

4. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled

data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia.

Ophthalmology 2010;117(2): 313.e1-319.e1.

5. Cugati S, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P. Ten-year incidence of retinal vein occlusion in

an older population: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2006;124:726-32.

6. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, et al. Natural history of central retinal vein occlusion:

an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2010;117(6):1113. e15-1123.e15.

7. Chua B, Kifley A, Wong TY, Mitchell P. Homocysteine and retinal vein occlusion: a

population-based study. Am J Ophthalmol 2005;139:181-2.

8. Greiner K, Hafner G, Dick B, Peetz D, Prellwitz W, Pfeiffer N. Retinal vascular occlusion and

deficiencies in the protein C pathway. Am J Ophthalmol 1999;128:69-74.

9. Incorvaia C, Lamberti G, Parmeggiani F, et al. Idiopathic central retinal vein occlusion in a

thrombophilic patient with the heterozygous 20210 G/A prothrombin genotype. Am J

Ophthalmol 1999;128:247-8.

10. Lahey JM, Tun. M, Kearney J, et al. Laboratory evaluation of hypercoagulable states in

patients with central retinal vein occlusion who are less than 56 years of age. Ophthalmology

2002;109:126-31.

11. Janssen MC, den Heijer M, Cruysberg JR, Wollersheim H, Bredie SJ. Retinal vein occlusion:

a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A metaanalysis of

thrombophilic factors. Thromb Haemost 2005;93:1021-6.

19

12. Rath EZ, Frank RN, Shin DH, Kim C. Risk factors for retinal vein occlusions: a case-control

study. Ophthalmology 1992; 99:509-14.

13. Hayreh SS, Zimmerman B, McCarthy MJ, Podhajsky P. Systemic diseases associated with

various types of retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2001;131:61-77.

14. Elman MJ, Bhatt AK, Quinlan PM, Enger C. The risk for systemic vascular diseases and

mortality in patients with central retinal vein occlusion. Ophthalmology 1990;97:1543-8.

15. Wong TY, Larsen EK, Klein R, et al. Cardiovascular risk factors for retinal vein occlusion

and arteriolar emboli: the Atherosclerosis Risk in Communities & Cardiovascular Health studies.

Ophthalmology 2005;112:540-7.

16. Cheung N, Klein R, Wang JJ, et al. Traditional and novel cardiovascular risk factors for

retinal vein occlusion: the Multiethnic Study of Atherosclerosis. Invest Ophthalmol Vis Sci

2008;49:4297-302.

17. The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema

in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984;98:271-82.

18. Idem. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous

hemorrhage in branch vein occlusion: a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1986;104:34-

41.

19. The Central Vein Occlusion Study Group. Baseline and early natural history report: the

Central Vein Occlusion Study. Arch Ophthalmol 1993;111:1087-95.

20. Idem. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central

vein occlusion: the Central Vein Occlusion Study Group N report. Ophthalmology

1995;102:1434-44.

21. Idem. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. Arch

Ophthalmol 1997;115:486-91. [Erratum, Arch Ophthalmol 1997;115:1275.]

22. Rogers SL, McIntosh RL, Lim L, et al. Natural history of branch retinal vein occlusion: an

evidence-based systematic review. Ophthalmology 2010;117(6):1094. e5-1101.e5.

23. Finkelstein D. Ischemic macular edema: recognition and favorable natural history in branch

vein occlusion. Arch Ophthalmol 1992;110:1427-34.

24. The Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for

macular edema in central vein occlusion: the Central Vein Occlusion Study Group M report.

Ophthalmology 1995;102:1425-33.

20

25. Tsaloumas MD, Kirwan J, Vinall H, et al. Nine year follow-up study of morbidity and

mortality in retinal vein occlusion. Eye (Lond) 2000;14:821-7.

26. Christoffersen N, Gade E, Knudsen L, Juel K, Larsen M. Mortality in patients with branch

retinal vein occlusion. Ophthalmology 2007;114:1186-9.

27. Cugati S, Wang JJ, Knudtson MD, et al. Retinal vein occlusion and vascular mortality:

pooled data analysis of 2 population- based cohorts. Ophthalmology 2007; 114:520-4.

28. Hayreh SS, Rojas P, Podhajsky P, Montague P, Woolson RF. Ocular neovascularization

with retinal vascular occlusion. III. Incidence of ocular neovascularization with retinal vein

occlusion. Ophthalmology 1983;90:488-506.

29. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351:2310-7.

30. McIntosh RL, Mohamed Q, Saw SM, vein occlusion: an evidence-based systematic review.

Ophthalmology 2007;114:835-54.

31. Mohamed Q, McIntosh RL, Saw SM, Wong TY. Interventions for central retinal vein

occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2007;114:507- 19.

32. Lazo-Langner A, Hawel J, Ageno W, Kovacs MJ. Low molecular weight heparin for the

treatment of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.

Haematologica 2010;95:1587-93.

33. Jonas JB, Akkoyun I, Kamppeter B, Kreissig I, Degenring RF. Branch retinal vein occlusion

treated by intravitreal triamcinolone acetonide. Eye (Lond) 2005; 19:65-71.

34. Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and

safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular

edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for

Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 6. Arch Ophthalmol 2009;127:1115- 28.

[Erratum, Arch Ophthalmol 2009;127: 1655.]

35. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Randomized, sham-controlled trial of

dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion.

Ophthalmology 2010; 117(6):1134.e3-1146.e3.

36. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular

age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44.

37. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular agerelated macular

degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31.

21

38. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of

patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994;331:1480-7.

39. Campochiaro PA, Hafiz G, Shah SM, et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal

vein occlusions: implication of VEGF as a critical stimulator. Mol Ther 2008;16:791-9.

40. Spaide RF, Chang LK, Klancnik JM, et al. Prospective study of intravitreal ranibizumab

as a treatment for decreased visual acuity secondary to central retinal vein occlusion. Am J

Ophthalmol 2009; 147:298-306.

41. Wu L, Arevalo J, Berrocal MH, et al. Comparison of two doses of intravitreal bevacizumab

as primary treatment for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: results of the

Pan American Collaborative Retina Study Group at 24 months. Retina 2010;30:1002-11.

42. Prager F, Michels S, Kriechbaum K, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for macular

oedema secondary to retinal vein occlusion: 12-month results of a prospective clinical trial. Br J

Ophthalmol 2009;93:452-6.

43. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, et al. Ranibizumab for macular edema following

branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study.

Ophthalmology 2010;117(6):1102.e1-1112.e1.

44. McAllister IL, Gillies ME, Smithies LA, et al. The Central Retinal Vein Bypass Study: a trial

of laser-induced chorioretinal venous anastomosis for central retinal vein occlusion.

Ophthalmology 2010;117: 954-65.

45. Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and

safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular

edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for

Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol 2009;127:1101-14. [Erratum,

Arch Ophthalmol 2009;127: 1648.]

46. Kinge B, Stordahl PB, Forsaa V, et al. Efficacy of ranibizumab in patients with macular

edema secondary to central retinal vein occlusion: results from the shamcontrolled ROCC study.

Am J Ophthalmol 2010;150:310-4.

47. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macular edema following

central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study.

Ophthalmology 2010; 117(6):1124.e1-1133.e1.

22

48. Rouhani B, Mandava N, Olson JL. Central retinal vein occlusion after intense exercise in

healthy patients. Retinal Cases Brief Rep 2010;4:105-8.

49. Gillies MC, Wong TY. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration.

N Engl J Med 2007;356:748-9.

50. Wong TY. Age-related macular degeneration and cardiovascular disease in the era of anti-

vascular endothelial growth factor therapies. Am J Ophthalmol 2009; 148:327-9.

51. Retinal vein occlusion (RVO) interim guidelines. London: The Royal College of

Ophthalmologists, February 2009. (http:// www.rcophth.ac.uk.)