Terapi Bedah Ranula : membandingkan antara marsupialisasi dan sublingual sialodenektomi pada pasien anak

Departemen Maxillofacial & Bedah Plastik, Fakultas Kedokteran Gigi- Alexandria University/ Oral and maxilla- facial Unit, Al Hada Armed Military Hospital, Taif, KSA 1, Unit Bedah Pediatrik, Fakultas kedokteran , Tanta University/ Al Hada Armed Military Hospital, Taif, KSA

Abstrak Latar belakang : beberapa teknik bedah telah diperkenalkan untuk terapi ranula intraoral. Marsupialisasi, eksisi kelenjar sublingual atau kombinasi eksisi dari ranula beserta kelenjar sublingual telah digunakan dengan berbagai tingkat keberhasilan. Penanganan yang paling optimal masih kontroversi. Penelitian ini bertujuan membandingkan 2 metode pembedahan untuk terapi ranula : Marsupialisasi dan sublingual sialodenektomi.Bahan dan metode : Studi prospektif random ini melibatkan 24 pasien dengan ranula sublingual dalam rentang waktu 2005 2008. Pasien dibagi dalam jumlah sama dalam 2 grup. Grup 1, pasien dilakukan marsupialisasi, sedang sublingual sialodenektomi digunakan untuk pasien grup II.Hasil : Komplikasi awal termasuk infeksi pada 2 kasus di grup I (16,7%) dan 3 kasus (25%) pada grup II, dan lingual parestesi 1 pasien (8,3%) pada grup sialodenektomi. Rekurensi terjadi pada 5 kasus yg dirawat marsupialisasi (41,6%). Tapi tidak ada rekurensi pada pasien yg dirawat eksisi kelenjar sublingual.Kesimpulan : eksisi kelenjar sublingual menghasilkan kerusakan yg minimal dan tidak ada rekurensi. Penulis merekomendasikan sublingual sialodenektomi sebagai pilihan terapi bedah pada ranula sublingual.PENDAHULUANPengertian ranula secara umum menuju pada bluish, massa kistik translusen yg terletak pada dasar mulut. Terdiri dari bahasa latin rana yg berarti katak sesuai dengan bentuk dari kista yg mirip tonjolan di bawah perut katak.Ada 2 tipe ranula yg berbeda bergantung pada patogenesisnya. Bisa sebagai kista sebenarnya dengan tepi epitel karena obstruksi duktus dari kelenjar sublingual atau salah satu dari kelenjar saliva minor atau bisa muncul sebagai pseudokista yg terbentuk dari kerusakan duktus, ekstravasasi, dan akumulasi dari saliva di sekitar jaringan. Pada tipe ini dinding pseudokista hanya terdiri dari sedikit tepi epitel dan terdiri atas jaringan granulasi yg dikelilingi jaringan penghubung yg padat. Secar klinis ranula dapat ditemukan intra oral atau plunging. Ranula intra oral terbatas pada dasar mulut dan perlahan membesar membentuk daerah bengkak fluktuan dan tidak sakit pada dasar mulut. Sedangkan plunging ranula adalah mucus ekstravasasi pseudokista yg timbul dari kelenjar sublingual yg terletak dibawah otot mylohyoid dan tampak sebagai pembengkakan pada bagian atas leher.Ranula telah ditangani dengan berbagai metode pembedahan : Marsupialisasi, eksisi kelenjar sublingual atau kombinasi eksisi dari ranula beserta kelenjar sublingual. Penanganan lainnya termasuk injeksi intra kistik dengan OK 432, hidrodiseksi, cryosurgery, Er.CR YSGG dan laser kardon dioksida. Pemilihan perawatan masih angat diperdebatkan dan konttroversial.Tujuan dari penelitian ini yaitu membandingkan 2 teknik bedah yg berbeda untuk perawatan ranula : marsupialisasi dan sublingual sialodenektomi.PASIEN dan METODEStudi prospektif random dilakukan dari Agustus 2005 Januari 2008, 24 pasien dimasukan dalam penelitian ini. Penelitian dilakukan di RS AlHada Armed Military Hospital, KSA. Semua pasien telah didiagnosa sebagai sublingual ranula berdasarkan pemeriksaan fisik dan CT scan. Criteria inklusi yaitu anak < 12 tahun dengan intra oral ranula dan tanpa disertai penyakit penyerta. Aturan studi telah diterima oleh Komite penelitian dan etik, RS AlHada Armed. Inform consent tertulis didapatkan dari orang tua anak-anak yg terlibat. Pasien ditentukan oleh ahli bedah yg memenuhi syarat, pasien dikirim ke sekretaris yang ditugaskan secara blind untuk membagi grup terapi masing-masing pasien menggunakan amplop berisi indentitas kemudian ditutup. Pasien secara acak dibagi menjadi 2 grup yg sama. Grup I pasien diterapi dengan marsupialisasi, grup II sublingual sialodenektomi dengan bedah. Semua operasi dilakukan oleh 1 tim tunggal (penulis). Hasil utama dari studi untuk mengevaluasi dan membandingkan efisiensi marsupialisasi versus sublingual sialodenektomi sebagai cara bedah yg berbeda untuk terapi ranula sublingual. Dan poin selanjutnya untuk deteksi frekuensi dari terapi yg dihubungkan dengan komplikasi.Follow up untuk kedua grup antara 2 sampai 12 bulan dengan rata-rata 9 bulan.Teknik bedah : marsupialisasi Pasien diterima di tempat operasi, kemudian ditidurkan via nasal endotrakeal intubasi. Pembukaan duktus submandibular dimana probing dari kelenjar submandibular tidak diperlukan. Penandaan pembengkakan kistik ranula diikuti membuka lapisan awal dari dinding lesi. Hemostasis dicapai menggunakan bipolar diatermi. Dibawah loupe pembesaran 2,5x,jahit dinding kistik ke mukosa pada dasar mulut menggunakan vicryl 5/0. Pasien diberi obat analgesic atau antipiretik.Sublingual sialadenektomiPasien di anestesi dengan anestesi nasal endotrakeal. Probe lakrimal digunakan untuk duktus mandibularis. Probing duktus unilateral atau bilateral untuk menilai kedekatan ranula ke duktus. Probe metal dijaga intra duktus dengan mengerutkan benang suturing dikeliling untuk memerantarai pembedahan pada area dengan resiko minimal kerusakan duktus. Duktus submandibular dibedah menggunakan insisi tranversal parallel ke bagian distal dari duktus. Pembuluh kapiler di area berkoagulasi dengan hati-hati dengan bipolar diatermi.Kelenjar sublingual kemudian dibebaskan dari duktus submandibular dan percabangan nervus lingual dengan pemotongan tumpul. Bagian paling distal 2-4 mm dari duktus submandibular di eksisi, lumen kemudian di insisi vertikal 2mm untuk memperluas pembukaan yg kemudian direlokasi dan dijahit ke tepi mukosa yg di insisi menggunakan vicryl 5/0. Penjahitan mukosa kemudian dilakukan menggunakan benang suturing absorbable dengan tujuan minimalisasi sakit pasca operasi dan pembentukan hematoma.HASILDalam waktu 3 tahun, kami melakukan pada 24 pasien yang dibagi sama untuk grup I dan II, setiap grup terdiri dari 12 pasien. Terdapat 10 laki laki dan 14 perempuan, dengan rentang umur antara 1 bulan sampai 12 tahun dengan rata rata umur 4,7.Analisis univariant regression digunakan untuk memastikan kedua grup tersebut dibandingkan dengan sama menurut umur dan jenis kelamin. Tes statistik yang digunakan (Fisher exact test) adalah 2 sisi. Nilai p kurang dari 0,05 dipertimbangkan untuk mengidentifikasi statistik secara signifikan. Analisis statistik menggunakan SPSS versi 13, Chicago, Amerika Serikat.Tidak ada mortalitas. Morbiditas awal termasuk infeksi di 2 kasus pada group I (16,7%) dan 3 kasus pada group II (25%). Kasus ini ditangani dengan pemberian antibiotik menurut kultur dan sensitifitas, dan obat kumur antiseptik (pada anak yg lebih besar). Mati rasa dan parestesi lidah satu sisi merupakan manifestasi dariparesis nervus lingualis dilaporkan terdapat pada 1 pasien dalam group sublingual sialadenectomy. Kasus ini dapat ditangani dan pulih secara spontan selama 3 bulan. Tidak ada perbedaan statistik secara signifikan pada 2 grup berdasarkan komplikasi awal.Komplikasi akhir termasuk rekurensi pada 5 kasus (41,6%) di group I dan tidak ada rekurensi (0%) pada group II. Perbedaan ini telah terstatistik secara signifikan. Tabel 1 menampilkan morbiditas awal dan akhir post operasi.

Tabel 1. Morbiditas awal dan akhirMorbiditasGroup IGroup IIP value

Awal

Infeksi2 (16,7%)3 (25%)0,84 (NS)

Paresis Nervus Lingualis01 (8,3%)1,0 (NS)

Akhir

Recurrensi5 (41,6%)00,04 (S)

DISKUSIPada penelitian ini difokuskan pada ranula untuk umur anak- anak. Perawatan bedah untuk lesi kistik di anak merupakan situasi yg sulit dibandingkan pasien dewasa. Ini karena area bedah yg lebih kecil, dinding yg tipis, kerapuhan yg lebih besar dan lesi yg berdekatan dengan struktur vital di dasar mulut.Variasi prosedur non bedah telah ditujukan untuk ranula, semua itu bertujuan menghindari pembedahan di dasar mulut yg dapat terjadi komplikasi karena berdekatan dengan struktur penting seperti duktus submandibula dan nervus serta arteri lingual.Injeksi intra kistik dari agen skleroterapi seperti OK 432 (lyophilized mix grup A virulensi rendah strep.pyogens dengan penicillin G potassium). Telah dilaporkan memiliki efektifitas tinggi untuk manajemen ranula intra oral. Banyak penelitian merekomendasikan teknik ini sebagai terapi utama (pasien rawat jalan),ketika meninggalkan pilihan bedah untuk kasus rekuren.Vaporisasi ranula dengan tipe laser yg bervariasi juga dikenal praktis. Kerusakan jaringan sekitar yg minimal dapat dicapai dengan laser. Ditambah, perdarahan yg sedikit pada terapi ini akan meningkatkan keamanan kerja karena area kerja yang jelas.Bagaimanapun, dipercaya bahwa bedah tetap menjadi standar utama terapi ranula. Ada beberapa variasi metode. Ada kesepakatan bahwa insisi sebagai satu-satunya terapi seharusnya tidak dilakukan karena penutupan luka yg cepat dan rekurensi dari ranula. Dalam prakteknya, 2 terapi yang umum adalah marsupialisasi dan eksisi kelenjar ludah sublingual.Marsupialisasi yang menjaga kelenjar ludah sublingual dan jaringan sekitar masih diterapkan meskipun dilaporkan angka rekuren yg tinggi 61 89 %.Dalam studi prospektif random, kami membandingkan kedua teknik dengan efek jangka pendek dan panjang. Komplikasi jangka pendek termasuk infeksi pada area bedah yang dimulai ketika terapi. Parestesi nervus lingual pernah terjadi tanpa intervensi. Tidak ada perbedaan statistic yg signifikan antara 2 grup dengan efek samping awal. Tidak ditemukan komplikasi yg berhubungan dengan kerusakan duktus submandibular, digunakan lakrimal probe lebih dahulu untuk pembedahan. Tingkat komplikasi ini dapat dibandingkan dengan yg ada di literatur.Tingkat rekurensi setelah marsupialisasi 41,6 % . ini dapat dibandingkan dengan laporan lain. Meski beberapa penulis melaporkan tingkat rekurensi yg sangat tinggi 89%. Kasus rekurensi pada grup marsupialisasi di terapi dengan sukses menggunakan sialadenectomy sublingual. Tidak ada perkembangan rekurensi selama periode follow up. Rekurensi setelah eksisi kelenjar ludah sublingual adalah 0 %, ini dapat dibandingkan dengan penelitian lain yg melaporkan tingkat kekambuhan 0 - 2 %.

KESIMPULANKami menyarankan untuk eksisi kelenjar ludah sublingual yang mempunyai tingkat efek samping yg dapat dibandingkan secara statistik dengan marsupialisasi, tingkat rekurensi mencapai 0 % sebagai pilihan pertama untuk ranula sublingual.Marsupialisasi meskipun sederhana dan cepat, punya tingkat rekuren tinggi dan terapi untuk kasus rekuren ranula punya resiko yg meningkat untuk kerusakan struktur penting pada area operasi seperti nervus dan arteri lingual dan duktus submandibular.Lebih aman untuk pembedahan duktus submandibular sebelum menghilangkan kelenjar ludah sublingual. Pembesaran dengan loupe meningkatkan daya pandang selama pembedahan terutama pada pasien anak.

CLINICAL SCIENCE SESSIONMARSUPIALISASI RANULADiajukan untukMemenuhi tugas kepaniteraan klinik kedokteran gigi di RSUD Adhyatma, MPH

Disusun oleh :Radella Istiqomah (11.208.0034)Tristiarina Agatri (11.208.0041)Harinda Wahyu Kusumaningtyas (11.208.0044)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2013