DEPARTEMEN ILMU BEDAH  JOURNAL READINGFAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2015 UNIVERSITAS HASANUDDIN

 Review Artikel

Mastektomi Kontralateral Profilaksis untuk Penurunan Risiko

Kanker : Analisis Faktor Risiko dan Strategi Penurunan Risiko

N.n. Basu, 1,2 L. Barr, 1 G. L. Ross,3 dan D.G. Evans1,4

DISUSUN OLEH :

Tri Kurniawan (C 111 11 323)

RESIDEN PEMBIMBING : 

dr. Arie Rafael Singara

SUPERVISOR : 

dr. John Pieter JR, Sp.B (K) Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2015

i

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Tri Kurniawan

NIM : C 111 11 323

Judul : Mastektomi Kontralateral Profilaksis untuk Penurunan Risiko Kanker

; Tinjauan Faktor Risiko dan Strategi Penurunan Risiko

Telah menyelesaikan tugas Journal Reading pada Departemen Ilmu Bedah Divisi

Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Oktober 2015

Residen Pembimbing,

dr. Arie Rafael Singara

Supervisor,

dr. John Pieter JR, Sp.B (K) Onk

ii

Review Artikel

Mastektomi Kontralateral Profilaksis untuk Penurunan Risiko

Kanker : Tinjauan Faktor Risiko dan Strategi Penurunan Risiko

N.n. Basu, 1,2 L. Barr, 1 G. L. Ross,3 dan D.G. Evans1,4

1Nightingale and Genesis Preventiion Center, University Hospital South Manchester M239LT, UK2Department of Breast Surgery, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK3The Institute of Cancer Sciences, The University of Manchester, Oxford Road, Manchester, UK4University of Manchester Department of Genomic Medicine, Institiute of Human Development, St. Mary’s

Hospital, Oxford Road, Manchester, UK

ABSTRACT

Rates of contralateral risk-reducing mastectomy have increased substantially

over the last decade. Surgical oncologists are often in the frontline, dealing with

requests for this procedure. This paper reviews the current evidence base regarding

contralateral breast cancer, assesses the various risk-reducing strategies, and

evaluates the cost-effectiveness of contralateral risk-reducing mastectomy.

ABSTRAK

Angka pelaksanaan prosedur mastektomi kontralateral profilaksis telah meningkat

pesat dalam decade terakhir. Ahli bedah tumor merupakan garda terdepan dalam

melaksanakan prosedur ini. Paper ini memberikan tinjauan pustaka yang valid tentang

kanker payudara kontralateral, membahas tentang berbagai strategi dalam

mengurangi risikonya, dan mengevaluasi efektivitas biaya pengeluaran terhadap

permintaan prosedur mastektomi kontralateral profilaksis.

1

1. PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah jenis kanker paling sering pada wanita, dengan 1,7 juta

kasus baru didiagnosis pada tahun 2012 (1,2). Jumlah ini merupakan 25% dari

seluruh kanker pada wanita dan di Inggris diperkirakan bahwa 1 dari 8-10 wanita

akan mendapatkan kanker payudara (3) dalam hidupnya.

Angka keselamatan dari kanker payudara telah meningkat akibat berkembangnya

deteksi dini dan modalitas terapi (3). Sehingga, penatalaksanaan wanita dengan

kanker payudara membutuhkan tenaga kesehatan yang lebih professional yang

mengetahui berbagai faktor risiko terbaru yang berpengaruh nantinya terhadap

munculnya strategi dalam menurunkan risiko kanker.

Sekali didiagnosis sebagai kanker payudara, wanita akan mengalami peningkatan

risiko munculnya kanker payudara kontralateral (4). Kemunculan kanker kontralateral

ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, bergantung pada aspek biologis tumor, terapi

adjuvant, dan onkogenetik dari sel.

Dewasa ini, terdapat ketertarikan dalam penelitian terhadap kanker payudara

kontralateral. Data surveilans, epidemiologi, dan End-Results Program (SEER) (5)

telah mengonfirmasi 150% peningkatan angka mastektomi kontralateral dalam

dekade terakhir, walaupun hal ini tidak berlaku sama di Eropa (6). Peningkatan angka

ini justru mengejutkan, karena diketahui sebelumnya bahwa angka kanker payudara

kontralateral menurun (akibat terapi endokrin aromatase inhibitor) dan hal ini

mungkin menunjukkan tingginya risiko pada wanita dengan kanker payudara. Klinisi

merupakan garis terdepan menentukan tindakan berdasarkan situasi yang kompleks

ini dan membutuhkan rekomendasi yang berdasarkan bukti.

Kami mempelajari berbagai faktor risiko yang diketahui berkontribusi dalam

munculnya kanker payudara kontralateral. Angka keselamatan hidup dianalisa, dan

peranan dari faktor risiko ini di diskusikan : mutasi gen dan riwayat keluarga,

histologi, status estrogen reseptor (ER) dan status Human Epidermal Growth Factor

Receptor2 (HER2 ). Kami mengevaluasikan berbagai macam usaha penurunan risiko

kanker payudara seperti pembedahan dan kemoterapi pencegahan, efektivitasnya,

2

biaya, dan perspektif pasien. Kami juga memasukkan terapi antiendokrin dalam

pembahasan ini. Review ini bertujuan dalam memberikan pertimbangan dan masukan

terhadap klinisi ketika menghadapi pasien dengan kanker payudara kontralateral.

2. INSIDENSI KANKER PAYUDARA KONTRALATERAL

Pasien dengan risiko tinggi kanker payudara termasuk di dalamnya yaitu

penderita kanker payudara dengan mutasi genetic (BRCA1/2, TP53) dan adanya

riwayat keluarga signifikan. Karier mutasi BRCA1/2 memiliki risiko kanker payudara

kontralateral 2-3% tiap tahun (8). Namun angka kanker payudara kontralateral lebih

banyak pada pasien dengan mutasi TP53, walaupun data mengenai pasien dalam

kelompok ini masih kurang (9). Risiko yang tinggi ini, khususnya wanita dalam usia

menderita kanker primernya sebelum 40 tahun, bertahan sedikitnya 20 tahun.

Salpingo-ooforektomi bilateral dan menopause sebelum usia 40 tahun merupakan

faktor protektif (8,10,11).

2. 1. Faktor Risiko

2. 1. 1. Mutasi genetik.

Dua gen yang paling diketahui berpengaruh dalam kerentanan terhadap

kanker payudara ialah BRCA1 dan BRCA2. Mutasi pada gen penekan tumor ini

meningkatkan resiko 80-90% seseorang terkena kanker payudara (12-14). Dan

seorang wanita akan meningkat risikonya mengalami kanker payudara kontralateral

jika telah didiagnosis mendapatkan kanker payudara.

Risiko yang terjadi akibat mutasi gen BRCA1 diestimasikan lebih 60% (15)

dan BRCA 2 sedikit lebih rendah yaitu sekitar 50% (16). Akan tetapi, studi

retrospektif (16) terkini menunjukkan risiko bahkan meningkat sampai 83% dan 63%

secara berurutan, menunjukkan lebih tingginya risiko pada era modern ini terutama

dengan mutasi gen BRCA1, yang mana pada sebagian besar tumor tidak

mendapatkan terapi endokrin.

Beberapa studi membahas lebih rinci mengenai risiko kanker payudara

kontralateral dengan karier mutasi BRCA1/2 (8,10,11). Umur <50 tahun ketika

3

didiagnosis pertama kali terkena kanker payudara dengan adanya riwayat keluarga

dekat semakin meningkatkan risiko ini. Faktor protektif terhadap kanker payudara

kontralateral yang menurunkan risiko adalah penggunaan tamoxifen (HR 0.59; 95%

CI 0.31-1.01) (8,17) dan ooforektomi (HR 0.44; 95% CI 0.21-0.91), dengan

keunggulan tambahan ooforektomi sebelum usia 49 tahun (HR 0.24; 95% CI 0.07-

0.77).

Kanker payudara merupakan keganasan tersering bagi wanita yang

menagalmi mutasi gen TP53 pada sindrom Li-Fraumeni. Mutasi ini mencapai 100%

dalam kemunculan kanker payudara, terutama pada usia 46 tahun (18).

Evans dkk (9) meneliti wanita dibawah usia 30 tahun dengan kanker payudara

menemukan angka peningkatan semua mutasi karier (TP53 dan BRCA1/2) sebesar

sekitar 2-3%/tahun, walaupun hanya 11 mutasi karier TP53 yang dimasukkan dalam

analisis di penelitiannya.Terapi adjuvant dan anti-HER2 mungkin mempengaruhi

risiko kanker payudara kontralateral pada mutasi karier TP53 di mana sebagian besar

pada pasien terdapat ER dan HER2 positif (19). Perlu usaha lebih lanjut untuk

meneliti tentang hubungan risiko ini.

2. 1. 2. Riwayat Keluarga.

Adanya riwayat keluarga yang menderita penyakit kanker payudara

meningkatkan risiko kanker payudara kontralateral walaupun pola risiko ini relative

kompleks. Vichapat dkk (7) meneliti 8474 wanita dengan kanker payudara selama

lebih dari 31 tahun (1975-2006) menemukan bahwa ada peningkatan sebesar 2,8 kali

lipat terjadinya kanker payudara dengan riwayat keluarga. Analisis lebih lanjut

menunjukkan risiko tertinggi pada mereka yang memiliki riwayat keluarga dekat

(derajat satu dan dua) (HR 2.23) diikut dengan derajat satu saja (HR 1.13).

WECARE (Women’s Environment Cancer and Radiation Epidemiology

Study) melakukan studi case control berbasis populasi membandingkan populasi

dengan kanker payudara bilateral sebagai case dan kanker payudara unilateral sebagai

control (20). Mereka mendapatkan bahwa risiko kanker payudara kontralateral pada

4

nonkarier mutasi BRCA1/2 dengan adanya riwayat keluarga merupakan hasil

tertinggi/terbanyak pada wanita yang didiagnosis pertama kali dengan kanker

payudara ketika berusia <45 tahun, selain itu hasil risiko tinggi juga pada mereka

dengan hubungan kekerabatan derajat satu, terkhusus mereka dengan penyakit

bilateral. Risiko kanker payudara kontralateral selama 10 tahun diurutkan

berdasarkan usia yaitu 6,7% (50-54 tahun), 9,0% (40-44 tahun), dan 14,7% (30-34

tahun).

Sebuah studi dari Mayo Clinic (21) yang meneliti 745 wanita dengan kanker

payudara dan ada riwayat keluarga, yang menjalani Mastektomi Kontralateral

Profilaksis (MKP) antara 1960 dan 1993. Mereka mengambil kontrol (pasien tanpa

MKP) 106 sampel dengan kanker payudara kontralateral pada kelompok

premenopause, dan 50 sampel dengan kanker payudara kontralateral pada kelompok

postmenopause. Hasilnya, MKP dapat menurunkan 95% risiko relative di mana

hanya terdapat 6 kanker payudara kontralateral pada kelompok premenopause dan 2

pada kelompok postmenopause.

2. 1. 3. Histolopatologi Kanker Payudara.

Vichapat dkk (7) meneliti tipe histologi dari kanker payudara terhadap kanker

payudara kontralateral, mendapatkan bahwa tidak terdapat peningkatan KPK pada

pasien dengan kanker payudara lobular. Ini merupakan penemuan yang menarik

mengingat bahwa sebelumnya kanker payudara tipe lobular merupakan faktor

independen terhadap peningkatan angka MKP (22) dan dari studi-studi sebelumnya

terdapat kemungkinan korelasi kanker payudara lobular dengan kanker payudara

kontralateral (23).

Tumor primer stadium tinggi (RR 1,3 utk kanker grade 3 dibandingkan

dengan grade 1), meningkatnya ukuran (<2 cm RR 1.0, 2-5 cm RR 1,51, dan >5 cm

RR 1,89) dan jumlah dari limfonodus yang positif (non-RR 1.0, 4-9 RR 1.12 dan >10

RR 1.62) adalah faktor resiko yang penting (7). Tabel 1 menggambarkan faktor risiko

5

yang telah diketahui berpengaruh terhadap kanker payudara kontralateral sementara

Tabel 2, menunjukkan strategi penurunan risiko dari kanker payudara komtralateral.

Tabel 1. Faktor Risiko Kanker Payudara Kontralateral

Z Perkiraan Risiko per Tahun (%) [4]

Risiko relatif –multivariat (95% CI) [7]

Faktor pasienUsia pada saat pertama kali didiagnosis 

<30 th 0,5-1,340-50 th      ER +      ER -

0,2-0,30,4-0,5

Mutasi genBRCA1BRCA2

2,0-3,02,0-3,0

Riwayat KeluargaTidak ada 1 (referensi)

Derajat 1 dan 2 0,4-1,3 2,8 (1,4-5,5) Derajat 1 0,2-0,8 1,4 (0,9-2,1) Derajat 2 dan 3 Baseline 1,1 (0,7-1,9)

Faktor TumorUkuran

<2 cm (T1) 1 (referensi)2-5 cm (T2) 1,5 (1,1-2,0)> 5 cm (T3) 1,9 (1,1-3,3)

Status LNTidak ada 1 (referensi)1-3 0,9 (0,6-1,2)4-9 1,1 (0,7-1,9)>10 1,6 (0,8-3,1)

HistologiDuctal 1 (referensi)Lobular 1,2 (0,6-2,1)

Status ERER + 1,0 (referensi)ER - 1,3 (0,9-1,9)

6

Status HER2HER2 + 1,0 (referensi)HER2 - 1,02 (0,6-1,8)

Tabel 2. Pengurangan Risiko Kanker Payudara Kontralateral dengan

Kemopreventif dan Pembedahan

Pengurangan risiko (95% CI)KemopreventifAntiendocrine

Tamoxifen   dalam   karier   mutasi BRCA1/2

Tamoxifen pada non-karier Inhibitor aromatase pada non-karier

OR 0,5 (0,3-0,9)50% pengurangan risiko70% pengurangan risiko

KemoterapiKemo vs tidak kemo RR 0,6 (0,4-0,8)

20 tahun kelangsungan hidup PembedahanCRRM

CRRM pada karier mutasi BRCA1/2CRRM pada non-karier mutasi

14,9%<1 %

2. 1. 4. Status HER2 dan Terapi anti-HER2.

Hingga 30% dari kanker payudara (24) mengekspresikan reseptor HER2

tyrosine-protein kinase. Penggunaan antibodi monoclonal trastuzumab (Herceptin)

menunjukkan angka keselamatan bebas penyakit (25). Studi HERA (Herceptin

Adjuvant Trial ) baru-baru ini melaporkan hasil penelitian selama 4 tahun follow-up

(26). Pada kelompok observasi terdapat 19/320 (1,1%) kanker payudara kontralateral

dibandingkan dengan 14/251 (0,8%) pada kelompok dengan trastuzumab. Walaupun

hasil ini menunjukkan pengurangan angka kanker payudara kontralateral pada pasien

dengan trastuzumab, apliksai klinis dari pengurangan risiko KPK masih menjadi

perdebatan.

7

Saltzman dkk (27), melakukan studi case-control dengan 29.126 wanita

dengan menggunakan system registrasi Cancer Surveillance System (CSS). Hasil ini

dapat menunjukkan wanita dengan overekspresi HER2 (ER negative/HER2 postifi)

dan mereka dengan kanker tripel negative (ER negative, PR negative, dan HER2

negatif mempunyai 2.0 kali dan 1.4 kali meningkat resikonya terkena kanker

payudara kontralateral, secara berurutan. Oleh karena itu, sebagai tambahan dengan

meningkatanya risiko penyakit muncul kembali (rekuren) dan kematian, pasien di

dalam subgroup ini mempunyai risiko dalam KPK dan strategi surveilans sepatutnya

dipertimbangkan dalam menanggapi permasalahan ini.

2. 1. 5. Status ER dan agent Kemopreventif.

Beberapa studi (ATAC, IBIS I, IBIS II, dan STAR) telah mengonfirmasi

bahwa agen antihormonal (SERM dan inhibitor aromatase) yang diberikan kepada

wanita beresiko tinggi hingga 10 tahun dapat mengurangi insidensi dari kanker

payudara kontralateral dan kanker payudara primer (28). Wanita dengan indeks

kanker payudara yang sensitive hormonal diberi agen antihormonal secara rutin

sebagai bagian dari terapi adjuvan dan menurunkan hingga 50% risiko mereka dalam

mengalami kanker payudara kontralateral (KPK) dengan studi terbaru lebih

cenderung kepada penggunaan inhibitor aromatase dibanding tamoxifen (ATAC)

dalam populasi post menopause (29). Wanita dengan terapi antihormonal butuh

dijelaskan lebih terperinci tentang efek samping obat yang ditimbulkan seperti

tromboemboli, osteoporosis, dan karsinoma uteri.

Baru baru ini, Gronwald dkk (17) dapat mengonfirmasi studi sebelumnya

yang menunjukkan sekitar 50% penurunan KPK dalam karier mutasi BRCA1/2 yang

mendapatkan tamoxifen. Penelitian juga menunjukkan bahwa penurunan risiko dari

penggunaan jangka pendek tamoxifen (<1 tahun) dengan jangka panjang (>4 tahun).

Hasil ini berimplikasi terhadap wanita yang sangat mencemaskan efek samping

penggunaan obat tamoxifen jangka panjang, dan lebih cenderung akan memilih yang

jangka pendek karena efeknya sama.

8

2. 1. 6. Kemoterapi.

Agen kemoterapi sitotoksik direkomendasikan sebagai adjuvant atau

neoadjuvan dari kanker payudara primer telah menunjukkan penurunan risko kanker

payudara kontralateral (KPK). The Early Breast Cancer Trialists Group (EBCTG)

menunjukkan penurunan insidensi KPK selama 15 tahun penelitian (30), di mana

khususnya pada wanita usia <50 tahun.

Studi WECARE melakukannya dengan metode studi case-control (31) dan

menemukan bahwa kemoterapi berhubungan dengan penurunan 35-40% penurunan

risiko KPK pada wanita dibawah usia 55 tahun, dan kemoterapi ini bersifat protektf

hingga 10 tahun. Sebagai tambahan, mereka yang mengalami menopause dalam

jangka waktu 1 tahun diagnosis mempunyai penurunan risiko yang terbesar

dibangding kelompok populasi lain.

Inhibitor Poli-ADP Ribosa Polimerase (PARP) dan efeknya pada tripel

negative dan kanker payudara yang berkorelasi dengan mutasi BRCA1/2 merupakan

aspek yang sangat menarik (32). Laporan awal dari suatu percobaan (33)

menunjukkan keamaan dan efektivitas dari PARP ini dan penelitian lebih lanjut

dengan pemantauan yang ketat kemungkinan menunjukkan bahwa apakah modalitas

ini dapat mempengaruhi risiko kanker payudara kontralateral.

2. 2. Mastektomi Kontralateral Profilaksis

2. 2. 1. Angka keselamatan.

Setelah artis Angelina Jolie menjalani operasi BRRM (Bilateral Risk-

Reducing Mastectomy), perhatian public kemudian semakin meningkat terhadap

operasi preventif (34-35). Beberapa studi telah mengonfirmasi kebermanfaatan dari

pasien risiko tinggi (BRCA1/2 dan FH) yang menjalani BRRM dan CRRM

(Contralateral Risk-Reducing Mastectomy)(36-39). Berdasarkan pengalaman kami

sendiri dalam memperbandingkan 105 wanita dengan karier mutasi gen BRCA1/2

dengan kanker payudara unilateral terhadap wanita yang tidak mengalami operasi

mastektomi kontralateral profilaksis, diketahui bahwa setelah 10 tahun, angka

9

keselamatan terdapat 89% wanita pada kelompok dengan mastektomi kontralateral

dibanding 71% yang tidak diberlakukan mastektomi kontralateral (P<0,001), dengan

tidak bergantung pada apakah wanita menjalani salpingoooforektomi atau tidak. Hasil

ini tidak senada dengan Sprundel dkk (40) yang menemukan bahwa, setelah

melakukan salpingoooforektomi pada sampel, tidak terdapat keuntungan angka

harapan hidup bermakna pada pasien dengan mastektomi kontralateral. Metcalfe dkk

(38) juga meneliti kelompok sampel sifatnya sama dengan di atas pada 390 orang

karier mutasi BRCA1/2, menemukan bahwa angka harapan hidup selama 20 tahun

kemudian pada kelompok yang menjalani mastektomi kontralateral adalah 88%

dibandingkan yang tidak sebesar 65% (CI 59-73%).

Kebermanfaatan pada pasien tanpa mutasi BRCA masih belum terlalu jelas.

Wanita dengan usia di bawah 49 tahun dengan ER + memiliki angka harapan hidup

lebih baik, di mana mungkin disebabkan karena kelompok ini lebih rentan terhadap

kanker payudara kontralateral. Portschy dkk (43) melakukan penelitian untuk

membandingkan angka harapan hidup antara pasien yang menjalani prosedur

mastektomi kontralateral profilaksis dan yang tidak menjalani prosedur tersebut pada

pasien tanpa mutasi BRCA1/2. Mereka mendapatkan benefit angka harapan hidup 20

tahun hanya <1% pada kelompok dengan mastektomi kontralateral dibandingkan

kelompok lainnya.

2. 2. 2. Rekonstruksi Payudara.

Beberapa studi menunjukkan bahwa cepatnya mendapatkan operasi

rekonstruksi payudara berpengaruh positif terhadap pengambilan keputusan

mastektomi kontralateral (44,45). Baru-baru ini, Ashfaq dkk (45) meneliti 102.674

pasien (2004-2008) dengan diagnosis karsinoma ductal In-Situ (15%) atau kanker

payudara invasive (85%). Mereka yang menjalani mastektomi tiga kali kemungkinan

lebih sering juga meminta mastektomi kontralateral profilaksis.

Wanita yang menjalani rekonstruksi setelah mastektomi kontralateral 1,5 kali

kemungkinan mengalami komplikasi yang membutuhkan perawatan di rumah sakit

10

atau operasi ulang (46) jika dibandingkan dengan hanya menjalani mastektomi

unilateral. Kurang tersedia data yang membandingkan antara mastektomi

kontralateral dan rekonstruksi dengan mastektomi unilateral dan rekonstruksi. Crosby

dkk (47) meneliti 497 pasien yang menjalani mastektomi kontralateral dan

menyimpulkan bahwa sepertiga dari pasien mengalami sedikitnya 1 komplikasi.

2. 2. 3. Biopsi Kelenjar getah Bening Terdekat (BKGBT).

Tindakan BKGBT pada saat operasi profikalsis masih kontroversial.

Metaanalisis terbaru dari 1251 pasien (48) menunjukkan bahwa 1,7% (n=21) dari

wanita yang menjalani operasi profilaksis mastektomi, ternyata didapati sel kanker

invasive dari specimen hasil mastektomi. Dari 21 pasien ini, hasil biopsy kelenjar

getah bening terdekat hanya sebesar 4 dari 21 pasien, dan negative pada sisanya

(17/21). Angka ini mungkin lebih tinggi pada wanita dengan kanker payudara lanjut

pada biopsy di payudara kontralateral. Selain itu, sebesar 2,8% (n=36) wanita

mendapatkan manfaat dari prosedur biopsy ini, di mana 19 kasus dengan biopsy

positif kemudian membutuhkan operasi pengangkatan KGB di ketiak, dan 17 kasus

kanker invasive tanpa metastasis ke KGB kemudian tidak menjalani operasi

pengangkatan KGB ketiak.

Hasil ini tampaknya setimpal walaupun dengan prosedur ini, terdapat 5%

pasien dengan limfeedema akibat prosedur ini (49). Kuwajerwala dkk (50) secara

retrospektif meneliti 170 pasien dengan mastektomi kontralateral profilaksis dan

menemukan bahwa sebesar 21,8% pasien yang juga menjalani biopsy kelenjar getah

bening terdekat, tidak ada yang hasilnya positif.

2. 2. 4. Biaya.

Biaya perawatan menjadi salah satu pertimbangan penting dalam pemilihan

keputusan pelayanan kesehatan. Efektivitas biaya dengan angka harapan hidup

menjadi pertimbangan tersendiri pada wanita yang menjalani mastektomi bilateral

dengan mutasi BRCA1/2 (51,52). Beberapa studi kemudian juga meneliti

11

pertimbangan tersebut teradap wanita yang menjalani mastektomi kontralateral

profilaksis (53-55). Deshmukh dkk (54) menganalisa kelompok dengan mastektomi

kontralateral dan tanpa mastektomi kontralateral, dan menunjukkan bahwa kelompok

dengan mastektomi kontralateral memiliki peningkatan biaya perawatan jangka

pendek sebesar $7.749. Sebagai tambahan, wanita yang menjalani prosedur

rekonstruksi payudara menanggung biaya yang lebih besar terutama bagi mereka

dengan postifi HER2 dan menjalani radioterapi.

Sebaliknya, Roberts dkk (55) menemukan bahwa prosedur mastektomi

kontralateral profilaksis merupakan pilihan hemat biaya dalam pencegahan kanker

payudara kontralateral pada wanita di bawah usia 50 tahun. Dari keputusannya,

mereka menyimpulkan bahwa sekitar 68.000 wanita dibawah usia 50 tahun yang

telah didiagnosis kanker payudara stadium awal pada 2010. Jika semua wanita

menjalani mastektomi kontralateral prolaksis, akan terdapat penghematan sebesar $19

juta untuk menghindari 3.900 kankerpayudara kontralateral yang mungkin muncul

dalam 10 tahun mendatang. Mereka menunjukkan potensi manfaat yang lebih besar

dari tindakan ini dalam kanker payudara dengan ER negative dibandingkan ER

positif, karena yang ER positif biasanya juga diberikan adjuvant terapi endokrin,

sehingga mengurangi kanker payudara kontralateral.

Zendejas dkk (53) menggunakan model Markov untuk membandingkan

efektivitas biaya pada wanita yang menjalani mastektomi kontralateral profilaksis

dibandingkan dengan mereka yang menjalani surveilans rutin (termasuk mamografi

rutin). Mereka menemukan bahwa mastektomi kontralateral profilaksis sebelum usia

70 tahun itu lebih hemat biaya terutama bagi mereka denfan positif mutasi BRCA.

Baru-baru ini di Inggris, tidak terdapat pembatasan dana oleh National Health

Service pada mastektomi kontralateral. Pasien kanker payudara dapat memilih

mastektomi kontralateral segera (setelah mastektomi terapeutik) atau ditunda tanpa

adanya pengawasan keuangan asalkan ada dukungan/keterangan dari dokter yang

bersangkutan.

12

2. 2. 5 Sudut Pandang Pasien.

Salah satu alasan utama pasien untuk memilih mastektomi profilaksis adalah

kekhawatiran pasien tentang perkembangan kanker baru pada payudara yang

sebelumnya sehat dan tentang harusnya menjalani tahapan pengobatan termasuk

kemoterapi. Penelitian di Amerika yang terbaru melaporkan 68,9% dari pasien yang

menjalani mastektomi kontralateral sebenarnya tidak memiliki faktor risiko genetik

atau riwayat keluarga (56) dan motivasi utama dari tingginya angka ini adalah

kekhawatiran akan terjadinya kekambuhan kanker. Pasien sangat khawatir tentang

risikonya mengalami kanker payudara kontralateral (57) dan melakukan prosedur ini

untuk meredakan kekhawatirannya.

Studi terakhir (58) meneliti sudut pandang pasien dari 60 pasien yang memilih

mastektomi kontralateral profilaksis. Pada sebagian besar kasus, permintaan untuk

dilakukannya mastektomi kontralateral profilaksis diteliti dan pasien tanpa ragu

memintanya. Pasien memilih untuk menjalani prosedur ini tanpa memandang

kuantifikasi risiko yang dimilikinya, intinya ya atau tidak. Kuantifikasi risiko

seseorang dalam mendapatkan kanker payudara kontralateral sedikit berpengaruh

dalam pengambilan keputusan pasien dalam memilih prosedur ini. Peneliti

menyimpulkan bahwa perspektif pasien/pandangan pasien terhadap kerentanan

dirinya terhadap munculnya kanker payudara kontralateral membuat dirinya merasa

sangat beresiko setelah mendapatkan kanker payudara, sehingga seberapa pun

stratifikasi risiko pasien dalam kemunculan kanker payudara kontralateral, mereka

berpikir risiko ini tidak dapat ditoleransi dan merasa hanya mastektomi kontralateral

profilaksis yang merupakan jalan satu-satunya untuk mengatasi hal ini

3. DISKUSI

Angka dari mastektomi kontralateral profilaksis meningkat di Amerika Serikat,

suatu kecenderungan akan terjadi hal yang sama pada Negara-negara lainnya. Ini

menjadi suatu perhatian bahwa kenyataannya angka kanker payudara kontralateral

berkurang disebabkan suksesnya terapi adjuvant

13

Penilaian tentang risiko kanker payudara kontralateral melibatkan banyak faktor

dan kemungkinan bisa diteliti melalui berbagai pendekatan multidisiplin. Faktor

risiko paling signifikan adalah mutasi genetic dan adanya riwayat keluarga, yang

mana dapat menyebabkan sedikitnya 4 kali kemungkinan terjadinya kanker payudara

kontralateral. Pasien dengan mutasi BRCA1/2 memiliki sekitar 2-3% kemungkinan

terjadinya kanker payudara tiap tahunnya. Pada populasi tanpa mutasi BRCA1/2,

adanya riwayat keluarga, usia muda ketika pertama kali didiagnosis dan riwayat

keluarga derajat satu merupakan faktor risiko kuat terjadinya kanker payudara

kontralateral.

Aspek biologi tumor juga sangat penting. Status reseptor estrogen (ER)

merupakan hal yang sangat penting di mana sekitar 70% dari semua kanker payudara

sensitive terhadap hormon. Pengurangan risiko dengan obat antiendokrin dapat

mencapai 50% dengan pemberian tamoxifen dan 70% dengan penghambat aromatase.

Sesuai dengan prediksi, wanita dengan status reseptor estrogen yang negative

memiliki peningkatan risiko kanker payudara kontralateral. Penggunaan obat

sitotoksik dan terapi spesifik (Herceptin) mengurangi kanker payudara kontralateral,

dengan manfaat terbesar pada wanita muda yang menjalani kemoterapi.

Mastektomi kontralateral profilkasis merupakan cara terbaik dalam mengurangi

risiko kanker payudara kontralateral, sampai 95% pada wanita dengan riwayat

keluarga positif. Manfaat kelangsungan hidup terutama pada pasien risiko tinggi

dengan mutasi BRCA1/2. Tidak ada manfaat kelangsungan hidup pada mereka

dengan risiko rendah.

Adanya akses pelayanan terhadap rekonstruksi payudara segera, juga

meningkatkan keputusan wanita untuk memilih mastektomi kontralateral profilaksis.

Manfaat dalam keberlangsungan hidup dan biaya yang hemat terlihat pada mereka

dengan risiko tinggi mendapatkan kanker payudara kontralateral (karier mutasi gen)

dan pasien-pasien ini cenderung mendapatkan manfaat yang besar dari prosedur ini.

Penilaian terhadap risiko kanker payudara kontralateral itu bersifat multifactor

dan kemungkinan dibahas secara multidisiplin ilmu. Arrington dkk (22) menunjukkan

14

bahwa ahli bedah dan karakteristik pasien menentukan mastektomi kontralateral

profilaksis dan termasuk faktor independen seperti pasien berusia muda (<40 tahun),

ukuran tumor besar (>5 cm), histologi bersifat lobular, riwayat keluarga ada, kanker

dengan multisentral, ahli bedah perempuan. Sebagai tambahan, kekhawatiran pasien

tentang timbulnya kanker payudara yang lain, dan terhadap berbagai macam jenis

terapi yang diberikan merupakan satu faktor kesatuan, walaupun sulit diukur.

Semua dokter yang menangani kanker payudara sebaiknya familiar dengan risiko

kanker payudara kontralateral dan berkesempatan mendiskusikan beberapa pilihan

penatalaksanaan termasuk mastektomi kontralateral profilaksis, pencegahan dengan

kemopreventif, dan surveilans/pengamatan secara rutin. Tim multidisiplin sangat

penting dalam mengobati wanita dengan kanker payudara berdasarkan pemeriksaan

objektif dari pemeriksaan genetik dan riwayat keluarga, biologi tumor, dan dukungan

psikologis.

Hal ini menjadi jelas bahwa wanita yang meminta untuk dilaksanakannya

prosedur mastektomi kontralateral profilaksis dapat dikategorikan dalam beberapa

kelompok faktor risiko (59) dan seorang dokter ditantang untuk meangani masalah ini

dengan menghadapi berbagai faktor risiko tadi. Artikel ulasan ini berfokus tentang

berbagai faktor risiko dan strategi penanggulangan risiko untuk memberikan

pembahasan komprehensif bagi klinisi yang diambil dari berbagai literatur terbaru.

15

 

16