1

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердечно-сосудистая система включает сердце, коронарные сосуды, ма-

гистральные сосуды (аорта, легочный ствол), периферические кровеносные

сосуды (артерии и вены), капилляры. Важнейшими функциями органов кро-

вообращения являются поддержание постоянства внутренней среды орга-

низма; доставка кислорода и питательных веществ ко всем органам и тканям;

удаление и выведение углекислоты и других продуктов обмена из организма.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВООБ-

РАЩЕНИЯ ПЛОДА

Сердечно-сосудистая система начинает закладываться на 2 - 3-й неделе в

мезодермальном слое трофобласта.

На 4-й неделе из сгущения мезенхимальных клеток, лежащих в области

кардиогенной пластинки, развиваются сердечные трубки, которые сближа-

ются по средней линии и сливаются, образуя единую двухстенную сердечную

трубку. Основное развитие сердца происходит примерно с 21-го по 42-й день

внутриутробной жизни.

К концу 4-й недели в сердечной трубке уже различаются 3 отдела, раз-

деляющиеся неглубокими желобками и сужениями просвета.

В каудальном конце сердечной трубки расположен венозный синус, в

который впадают большие вены.

За венозным синусом следует расширение-область предсердий. Часть

сердечной трубки, изогнутая в виде петли, образует общий желудочек. Срав-

нительно узкий участок сердечной трубки, расположенный между первич-

ными желудочком и предсердием, представляет собой атриовентрикулярный

канал. Краниальная часть сердечной трубки образует артериальный ствол,

который соединяет желудочек с корнями вентральной аорты. Несколько

расширенная область перехода артериального ствола в дугу аорты называет-

ся луковицей аорты.

2

С 4-й недели сердечная трубка начинает интенсивно расти в длину. В

связи с тем, что околосердечная полость мало увеличивается в размерах, сер-

дечная трубка изгибается и сигмовидно закручивается. После того как диа-

фрагма занимает свое окончательное положение, сердце совершает частич-

ный поворот, и теперь желудочки по отношению к предсердиям занимают не

вентральное, а каудалыюе положение.

К концу 1-го месяца начинается, а в течение 2-го месяца продолжается

формирова-

ние обеих по-

ловин сердца.

Полное раз-

деление по-

токов крови

правого и ле-

вого сердца

завершается

только в

постнаталь-

ном периоде.

Стадии развития сердца

[по Синельникову Р. Д., 1979]

а - эндокардиальные трубки; б - перикард; в - эпикард; г - закладка пред-

сердий; д - предсердие; е - правый желудочек; ж - левый желудочек; з - пра-

вое предсердие; и - левое предсердие; к - верхняя полая вена; л - нижняя по-

лая вена; м - артериальный ствол; н - эндокард желудочка; I - 2 нед; II - 2,5

нед; III - 3 нед; IV - 3,5 нед, V - 5 нед.

Разделение первичного предсердия на обе половины осуществляется

3

формированием так называемой первичной межпредсердной перегородки,

которая растет по направлению к атриовентрикулярному каналу, при этом

остается лишь небольшое сообщение - первичное межпредсердное отвер-

стие. Дальнейшее развитие первичной перегородки приводит к полному за-

крытию первичного отверстия, но полного разобщения предсердий не проис-

ходит, так как одновременно в краниальном отделе первичной перегородки

образуется новое - вторичное межпредсердное отверстие. Через него и про-

должает поступать кровь из правого предсердия в левое, что является необ-

ходимым условием нормального внутриутробного кровообращения плода.

На 7-й неделе рядом с первичной перегородкой образуется вторичная, не

сплошная, которая растет в виде полумесяца, образуя своими краями оваль-

ное отверстие.

Вторич-

ная перего-

родка, распо-

лагаясь рядом

с первичной,

перекрывает

первичное

овальное отверстие таким образом, что ток крови становится возможным

только в одном направлении-из правого предсердия в левое, что определяет-

ся более высоким давлением в области правого предсердия. После рождения

более высокое давление в левом предсердии плотно прижимает обе перего-

родки друг к другу; они срастаются между собой, закрывая овальное отвер-

Строение сердца.

1-трикуспидальный клапан; 2-аортальный

клапан; 3- клапан легочной артерии; 4- мит-

ральный клапан; 5-верхняя полая вена; 6-

аорта; 7- межжелудочковая перегородка; 8-

папиллярные мышцы; 9- правое предсердие;

10-эндокард; 11-эпикард; 12-левое предсер-

дие; 13-хорды; 14-левый желудочек; 15-

правый желудочек.

4

стие и формируя окончательную межпредсердную перегородку.

При нарушениях нормального хода развития первичной и вторичной

межпредсердных перегородок и эндокардиальных бугорков могут обра-

зовываться различные врожденные пороки, в частности первичный или вто-

ричный высокий дефект межпредсердной перегородки.

Рост межжелудочковой перегородки также начинается в конце 4-й неде-

ли. Сначала она не является сплошной - в еѐ верхнем отделе сохраняется ме-

жжелудочковое отверстие, позднее зарастающее тканью, пролиферирующей

из эндокардиальных бугорков, и на месте отверстия возникает соединитель-

нотканная перепонка, или перепончатая часть межжелудочковой перего-

родки. Приблизительно в эти же сроки в артериальном стволе образуются два

валика утолщенного эндокарда. Они растут навстречу друг другу и сливают-

ся в аортолегочную перегородку, формируя одновременно стволы аорты и

легочной артерии. Рост этой перегородки внутрь желудочков приводит к ее

слиянию с межжелудочковой перегородкой и полному разделению правого и

левого сердца у плода.

Клапанный аппарат

сердца возникает уже после

образования перегородок и

формируется за счет развития

других эндокардиальных вы-

ступов. Число створок клапа-

нов соответствует числу вы-

ступов эндокарда, прини-

мавших участие в их образо-

вании.

При нарушении развития

мышечной части межжелу-

дочковой перегородки в ней Внутриутробное кровообращение плода (схема).

5

образуются единичные или множественные отверстия, которые обычно не

приводят к нарушениям гемодинамики. Чаще дефекты возникают в мем-

бранозной части межжелудочковой перегородки, при этом в зависимости от

нарушения развития ее различных отделов формируются высокие или более

низкие дефекты.

Иногда разделения артериального ствола на аорту и легочную артерию

не происходит, и тогда возникает порок, называемый общим артериальным

стволом.

В процессе формирования аортопульмональной перегородки в норме

спиральное направление ее роста может оказаться прямым. В таких случаях

аорта будет отходить от правого желудочка, а легочная артерия - от левого.

Развивается порок, называемый транспозицией магистральных сосудов.

В ряде случаев нарушения развития перегородки артериального конуса,

приводят к ее отклонению в ту или иную сторону, вследствие чего возникает

сужение аорты или легочной артерии.

К сужению легочной артерии часто присоединяется нарушение развития

складок конуса в месте, где они участвуют в формировании соединительно-

тканной части перегородки, образуется дефект в ней, расширенная аорта

сдвигается вправо и оказывается расположенной прямо над дефектом. Соче-

тание указанных аномалий образует порок под названием тетрады Фалло.

С конца 5-й недели начинает функционировать первичная система кро-

вообращения эмбриона.

Основным кровообращением плода является хориальное, представлен-

ное сосудами пуповины. Оно начинает обеспечивать газообмен плода уже с

конца 3-й-начала 4-й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть

хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол - пупочную вену,

проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и

богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена

направляется к печени и перед вхождением в нее через широкий и короткий

6

венозный (Аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю

полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной

веной. Таким образом, печень получает максимально оксигенированную

кровь пупочной вены уже в некотором разведении с чисто венозной кровью

воротной вены.

Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попа-

дает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое

предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови,

прошедшей через легкие и поступает в аорту до места впадения артериально-

го протока, обеспечивая, таким образом, лучшую оксигенацию и трофику го-

ловного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Кровь нис-

ходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в

капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Так функционирует си-

стема кровообращения, представляющая собой замкнутый круг, обособлен-

ный от системы кровообращения матери, и действующая исключительно за

счет сократительной способности сердца плода. Определенную помощь ока-

зывают с 11 - 12-й недели дыхательные движения, так как возникающие при

них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправив-

шихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую поло-

вину сердца.

Пупочная вена доносит оксигенированную кровь до нижней полой и во-

ротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь. Однако

наилучшие условия оксигенации имеются в печени, головном мозге и верх-

них конечностях, худшие - в легких и нижней половине тела.

Частота сердечных сокращений человеческого эмбриона вначале срав-

нительно низкая (15 - 35 в 1 мин). По мере формирования плацентарного

кровообращения она увеличивается до 125 - 130 в 1 мин. При нормальном

течении беременности этот ритм исключительно устойчив, но при патологии

может резко замедляться или ускоряться. Это говорит о раннем созревании

7

рефлекторных и гуморальных регулирующих воздействиях на систему внут-

риутробного кровообращения. Раньше созревает симпатическая и несколько

позже парасимпатическая иннервация сердца. Кровообращение плода явля-

ется важнейшим механизмом его жизнеобеспечения, поэтому контроль дея-

тельности сердца имеет самое непосредственное практическое значение при

наблюдении за течением беременности.

КРОВООБРАЩЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

При рождении происходит перестройка кровообращения:

- прекращается плацентарное кровообращение;

8

Аорта

Кровообращение у новорожденного

- закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации (веноз-

ный и артериальный протоки, овальное окно);

- в полном объеме включается сосудистое русло малого круга крово-

обращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрик-

ции;

- из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечный вы-

брос и системное сосудистое давление.

С рождением ребенка по мере адаптации к внеутробным условиям жиз-

ни и перехода от плацентарного типа газообмена к лѐгочному в физиологии

кровообращения плода возникают существенные изменения.

С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает при-

Ligamemum

arteriosum

magnum

Легкое

Легочныесо-суды

Левое пред-сердие

Венозная

связка

Нижняя полая вена

Нисходящая аорта

Ligamentum vesico-umbilicalis lateralis

9

мерно в 5 раз. Ко 2-му месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопро-

тивление в малом круге кровообращения. Давление в аорте у новорожденных

составляет в среднем 75/50 мм рт. ст. Через легкие проходит весь объем сер-

дечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде - только 10%.

Примерно в 3 мес происходит функциональное закрытие овального от-

верстия имеющимся клапаном, а затем приращение клапана к его краям. Так

формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие

овального окна происходит к концу первого года жизни. Но примерно у 50%

детей и 10-25% взрослых обнаруживается отверстие в межпредсердной пере-

городке, пропускающее тонкий зонд и не имеющее какого-либо значения для

гемодинамики.

С момента первого вдоха артериальный проток благодаря сокращению

гладких мышц его стенки функционально закрывается (у здорового но-

ворожденного к 10-15-му часу жизни), позже (у 90% детей примерно к 2 мес)

происходит его анатомическое закрытие. Прекращается кровоток и по веноз-

ному протоку, который постепенно облитерируется. Раздельно начинают

функционировать малый и большой круги кровообращения.

Нарушение в процессе нормального закрытия артериального протока

приводит к формированию порока, известного под названием открытого

артериального (Боталлова) протока.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Сердце у новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от

массы тела, что несколько больше аналогичного соотношения у взрослых

(0,4%). Правый и левый желудочки примерно равны. Толщина их стенок

около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие

размеры по сравнению с желудочками.

Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит

первые 2 года жизни и в подростковом возрасте - от 12 до 14 лет, а также от

17 до 20 лет.

10

Во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела

в целом. Кроме этого, отделы сердца увеличиваются неравномерно: более

интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом,

после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.

До 6 лет форма сердца обычно шарообразная, после 6 лет приближается

к овальной, свойственной взрослым. Объем сердца относительно объема

грудной клетки значительно больше. До 2 - 3 лет сердце расположено гори-

зонтально на приподнятой диафрагме: к передней грудной стенке прилежит

правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный тол-

чок. Проекция сердца на позвоночный столб приходится на уровень между

IV и VIII грудными позвонками. Левый край сердца выходит за среднеклю-

чичную линию, правый выступает за край грудины. К 3 - 4 годам в связи с

увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьше-

нием размеров вилочковой железы сердце принимает косое положение, од-

новременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К

передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, и сердеч-

ный толчок формирует преимущественно левый желудочек. Проекция вер-

хушки сердца у новорожденного находится в четвертом межреберье, к 1,5 - 2

годам смещается в пятое. Верхняя граница сердца постепенно опускается: за

первый месяц жизни от уровня первого межреберья до II ребра, к 2 годам до-

ходит до второго межреберья, а с 7 до12 лет-до III ребра. Границы сердца у

детей сравнивают с возрастными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет,

с 7 до 12 лет.

Размеры сердца больше у мальчиков во все возрастные периоды, за ис-

ключением 13 - 15 лет, когда девочки растут быстрее. После этого возраста

масса сердца у мальчиков вновь нарастает более интенсивно.

Особенно интенсивно растут левые отделы сердца. Стимулятором роста

левого желудочка являются возрастающие сосудистое сопротивление и арте-

риальное давление. Масса правого желудочка в первые месяцы может

11

уменьшиться почти на 20%, что объясняется падением сопротивления в лег-

ких вследствие выключения артериального протока.

Одновременно происходит тканевая дифференцировка.

Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный

синцитий. Мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от дру-

га. Слабо выражены продольная фибриллярность и поперечная исчерчен-

ность. Большое количество мелких, малодифференцированных ядер. Соеди-

нительная и эластическая ткань слабо развиты.

Первые 2 года жизни происходят интенсивный рост и дифференцировка

миокарда: увеличиваются толщина и количество мышечных волокон,

уменьшается число ядер мышечных клеток при значительном увеличении их

размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность,

субэндокардиальный слой. В стволе сердца происходят редукция мышечных

волокон и увеличение диаметра сердечных проводящих моноцитов (волокон

Пуркинье).

В период с 3 до 7- 8 лет при относительно медленном росте массы тела

происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца. К 10 годам ги-

стологическая структура его аналогична таковой у взрослых, появляются

вкрапления жира.

К 14-15 годам заканчивается развитие гистологических структур про-

водниковой системы сердца, представляющей собой специализированный

миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осу-

ществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные во-

локнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контак-

тирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов. Вет-

ви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4

годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном

симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая

тахикардия у детей первых 2 лет жизни.

12

Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды

Возраст Частота сердечных сокраще-

ниний в 1 мин

новорожденный 140-160

1 год 120

5 лет 100

10 лет 80-85

15 лет 70-80

Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут

появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «вагусные

импульсы» - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращени-

ями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как са-

мого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под

воздействием различных физиологических факторов. Такие функции мио-

карда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тонич-

ность, осуществляются так же, как у взрослых.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до

6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу.

Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосу-

дов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, со-

здают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим из-

менениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встре-

чаются очень редко.

Главный ствол легочной артерии к моменту рождения относительно ко-

роткий и делится на две примерно равные ветви, что создает у некоторых де-

тей перепады давления между сосудами (до 8 - 15 мм рт.ст.) и может быть

причиной появления характерного систолического шума периферического

13

стеноза легочной артерии. После рождения просвет легочной артерии внача-

ле не увеличивается, а диаметр ее ветвей растет достаточно интенсивно, что

приводит к исчезновению перепада давления обычно к 5 - 6 мес. Стенка ле-

гочной артерии состоит из эластических волокон с гладкомышечными эле-

ментами. В ответ на гипоксию и ацидоз просвет артерии может существенно

уменьшаться. У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой ле-

гочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция

детей на гипоксию.

Длина аорты до бифуркации к моменту рождения в среднем составляет

125 мм, диаметр ее выхода - около 6 мм. Такая же ширина свойственна нис-

ходящему отделу. Устье аорты, расположенное на расстоянии 10 мм от места

отхождения левой подключичной артерии, имеет внутренний диаметр только

около 4 мм. Первые месяцы жизни область устья расширяется, и после полу-

годия сужение просвета здесь уже не определяется.

Темп роста магистральных сосудов в сравнении с сердцем более мед-

ленный. Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окруж-

ность аорты только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в ве-

личине просвета лѐгочной артерии и аорты. К рождению ширина аорты со-

ставляет 16 мм, лѐгочной артерии - 21 мм, к 10 - 12 годам их просвет сравни-

вается, а у взрослых аорта имеет диаметр 80 мм, а легочная артерия-74 мм.

Окружность ствола легочной артерии у детей больше окружности ствола

восходящей аорты. Просвет артерий в целом с возрастом несколько сужива-

ется относительно размеров сердца и нарастающей длины тела. Только после

16 лет артериальное сосудистое русло несколько расширяется.

Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и элас-

тические волокна в них развиты недостаточно. Стенки артерий более эла-

стичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и

скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрос-

лых. С возрастом у детей растет систолическое АД, диастолическое имеет

14

только тенденцию к повышению (табл. 5). Просвет артерий относительно

широк, артерий и вен - приблизительно одинаков. В связи с тем, что вены

растут быстрее артерий, к 16 годам их просвет становится вдвое шире, чем

просвет артерий.

К

12 го-

дам

струк

тура

сосу-

дов

такая

же,

как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется

развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата в

венах, увеличениемчисла и длины капилляров. Капилляры у детей хорошо

развиты, широкие, их число достигает 6-8 в линейном поле зрения. Они

имеют неправильную форму (короткие, извитые), проницаемость их у детей

выше, чем у взрослых.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика включает: жалобы, анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию,

аускультацию и инструментальные исследования.

Анамнез. При сборе анамнеза следует выявить жалобы больного, выяс-

нить, когда они возникли, что провоцировало их появление.

Чаще всего встречаются: одышка в покое или при движениях; синюха

(цианоз) губ, ногтей, общий синеватый оттенок кожи в покое или при физи-

ческой нагрузке; отеки ног, поясницы, лица; сердцебиение (субъективное

ощущение сердечных толчков или «замирания» сердца).

возраст систолическое АД, мм

рт.ст.

диастолическое АД, мм

рт.ст.

новорожденный

1 год

5 лет

10 »

15 »

60

80-84

100

110

120

Составляет ½ или 1/3

систолического во всех

возрастах

Таблица 5. Артериальное давление у детей в зависимости от возраста

Примечание. У девочек АД на 5 мм рт.ст. ниже, чем у мальчиков.

15

При наличии жалоб на боли в области сердца необходимо уточнить их

локализацию, время и частоту возникновения, продолжительность, интен-

сивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, индивидуальные прояв-

ления, чем они снимаются.

При расспросе больного и его родителей уточняют частоту возникно-

вения ОРВИ, ангин у ребенка, вре:ля появления шума в сердце, выясняют

наличие или отсутствие в семье больных ревматизмом, пороками сердца и

т.д.

Общий осмотр. При общем осмотре определяют наличие или отсут-

ствие сознания, тяжесть состояния н положение больного.

Положение больного при сердечной недостаточности вынужденное, при

выраженной - на правом боку с высоким изголовьем, при резко выраженной -

полусидя или сидя с опущенными ногами. При острой сосудистой недоста-

точности больные обычно лежат с низким изголовьем и избегают движений.

Тяжесть состояния определяется наличием одышки, цианоза и видимых оте-

ков, уровнем артериального давления. Одышка может проявляться как уча-

щением дыхания (тахипноэ), так и участием в дыхании вспомогательной му-

скулатуры. По своему характеру сердечная одышка является экспираторной

или смешанной, усиливается в положении лежа и ослабляется в положении

сидя (ортопноэ). Иногда одышка имеет вид приступов, сопровождающихся

появлением цианоза. Она свидетельствует о декомпенсации.

При осмотре кожных покровов можно выявить бледность кожи или си-

нюху (цианоз), обусловленную замедлением кровотока в тканях. Кожа в зоне

цианоза холодная. Он может локализоваться вокруг рта - периоральный циа-

ноз, на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках («митральная бабоч-

ка»), на губах, кончике языка и ушей в виде акроцианоза или быть более рас-

пространенным вплоть до тотального. Оттенок может быть бледно-голубым,

синим, вишнево-красным и др. Цианоз может возникать при физической

нагрузке или сохраняться постоянно.

16

При осмотре шеи у здорового ребенка пульсация сонных артерий кнутри

от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в вертикальном положении

обычно не видна или видна слабо. При наличии патологии кнаружи от гру-

дино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию

шейных вен. Можно выявить также патологическую пульсацию в области

эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.

На нижних конечностях могут быть заметны пастозность или отеки,

которые возникают при недостаточности кровообращения. Вначале отеки

появляются к вечеру, а к утру исчезают. Затем, если отеки нарастают, они

могут появиться на туловище, пояснице, лице и в полостях. Сердечные отеки

перемещаются под влиянием силы тяжести, они более выражены на той сто-

роне тела, где лежит больной.

Обращают внимание на форму фаланг пальцев рук и ног и форму ногтей

для выявления «барабанных палочек» и «часовых стекол».

При аортальной недостаточности можно увидеть прекапиллярный

пульс: при легком нажатии на конец ногтя так, чтобы посередине его оста-

лось небольшое белое пятно, видно, что при каждом пульсовом ударе пятно

расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных

можно заметить ритмичную смену побеления и покраснения слизистой обо-

лочки.

Имеет значение и телосложение пациента. При диспропорции развития

верхней и нижней половин тела-«атлетическом» плечевом поясе при отста-

ющих в росте ногах и слабо развитом тазе - можно предположить наличие

коарктации аорты.

Осмотр области сердца. При осмотре можно увидеть верхушечный или

сердечный толчок, а также «сердечный горб».

Верхушечный толчок-это пульсация, обусловленная ударом верхушки

сердца о переднюю грудную стенку, видимая в пределах одного межреберья

у многих детей (до 2х - летнего возраста - в четвертом межреберье кнаружи

17

от правой среднеключичной линии, у детей старше 5 лет - в пятом межребе-

рье по этой линии или кнутри от нее). При патологических состояниях верху-

шечный толчок может смещаться в вертикальном и горизонтальном по-

ложениях.

При ряде заболеваний можно увидеть пульсацию во втором, третьем

межреберьях слева и справа от грудины, а также в области ее рукоятки.

Сердечный толчок- это разлитая пульсация всей сердечной области, ко-

торая возникает только при патологических ситуациях.

При осмотре области сердца у больных можно увидеть деформацию ре-

бер, образующих равномерное выпячивание из-за усиленного сокращения

гипертрофированного сердца - сердечный горб. При массивных выпотных

перикардитах отмечается сглаженность межреберных промежутков.

При осмотре периферических сосудов определяют степень извитости

артерий, а также оценивают состояние вен, выявляют их переполнение и

расширение.

Пальпация. При пальпации области сердца можно определить верху-

шечный толчок (в том случае, если верхушка сердца приходится намежребе-

рье), для чего необходимо наложить ладонь правой руки на левую половину

грудной клетки ребенка у основания грудины пальцами вдоль межреберий по

направлению к аксиллярной области. Если верхушка сердца ударяет в ребро,

необходимо повернуть ребенка на бок. Когда толчок ориентировочно найден,

на него помещают подушечки II и III пальцев, расположенных перпендику-

лярно грудной клетке, чтобы оценить следующие его характеристики.

Локализация. У детей до 2 лет - четвертое межреберье кнаружи от

среднеключичной линии; от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от сред-

неключичной линии; после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной

линии или кнутри от нее.

Ширина верхушечного толчка зависит от величины занимаемой им

площади (в норме у взрослых 1,5 - 2 см). Если он меньше, его называют

18

ограниченным, если больше - разлитым. У детей толчок описывают как раз-

литой, если он пальпируется в двух и более межреберьях.

Величина (высота) верхушечного толчка определяется амплитудой ко-

лебания грудной клетки. Различают умеренный (норма), высокий и низкий

верхушечный толчок.

Сила (резистентность) верхушечного толчка - это сопротивление, ко-

торое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный

(норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота

верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребенка; кроме того,

изменение высоты и силы верхушечного толчка зависит от развития подкож-

ного жирового слоя.

Верхушечный толчок не удается определить при выпотном перикардите,

тяжелом миокардите или при расположении верхушки сердца за ребром.

Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка

грудной клетки над всей областью сердца. У здоровых детей не выявляется.

Для определения патологиче-

ской пульсации ладонь накла-

дывают параллельно грудине

слева, а затем на грудину и

парастернально справа.

При пальпации области

сердца у некоторых больных с

тяжелой патологией сердца

можно выявить дрожание пе-

редней грудной стенки, ко-

торое называется кошачьим

мурлыканьем.

При пальпации перифе-

рических артерий оценивают

19

артериальный пульс - толчкообразные, периодические колебания стенок пе-

риферических сосудов, синхронные с систолой сердца.

Пальпаторно исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края

грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щито-

видного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины

пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней большебер-

цовой (за внутренней лодыжкой), артериях, на артерии тыла стопы - на гра-

нице дистальной и средней трети стопы. Пульс прощупывают на обеих руках

и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс сильнее, чем на руках. У

детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее.

Пул

ьс под-

считы-

вают в

течение

1 мин.

По-

скольку частота пульса у детей в

течение суток меняется, наибо-

лее объективно ее можно оце-

нить утром сразу после пробуж-

дения ребенка до перехода в вер-

тикальное состояние и натощак.

Такой пульс называется базальным. Допустимо отклонение частоты пульса

от возрастной нормы не более чем на 10- 15%, при большем урежении гово-

рят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии. У детей до 2 лет частоту

сердечных сокращений определяют при аускультации сердца. У детей стар-

ше 2 лет основные характеристики пульса устанавливают на лучевой арте-

Определение верхушечного толчка (а, б)

20

рии. Оценивают следующие свойства пульса.

Ритмичность. Ритм может быть правильным или неправильным. В нор-

ме у детей пульс бывает очень лабильным. Аритмия максимально выражена

в возрасте 4 - 12 лет, чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс урежа-

ется). Дыхательная аритмия устраняется при задержке дыхания. В раннем

возрасте на одно дыхательное движение приходится 3 - 3,5 сердечных со-

кращения, в старшем - 4.

Напряжение ощущение, которое возникает при пережатии пульсовой

волны (в норме умеренное, бывает также напряженный твердый и ненапря-

женный мягкий пульс). По степени напряжения судят о тонусе артериальной

стенки и артериальном давлении.

Наполнение ощущение, возникающее при

отпускании пережатой лучевой артерии (в нор-

ме умеренное, различают также полный и пу-

стой пульс). Степень наполнения зависит от

количества крови, образующей пульсовую вол-

ну.

Необходимо сравнить частоту пульса с

числом сердечных сокращений по данным

аускультации. Дефицит пульса - такое состоя-

ние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии.

Перкуссия. При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигура-

цию и положение, а также ширину сосудистого пучка. У детей в возрасте

старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как у взрослых; у детей ран-

него возраста при непосредственной перкуссии используют только один пер-

кутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палец-плессиметр

накладывают только одной концевой фалангой и перкутируют по еѐ тыльной

поверхности. Перкуссия - на бедренной артерии должна быть тихой.

Область, соответствующая топографическим границам сердца, назы-

21

вается относительной сердечной тупостью, поскольку участок его передней

поверхности частично прикрыт легкими и при перкуссии дает притуплѐнный

перкуторный тон. Тупой перкуторный тон определяется над участком перед-

ней поверхности сердца, не прикрытым легкими, который называется абсо-

лютной сердечной тупостью; в практике его определение широко не исполь-

зуется.

При перкуссии вначале определяют верхнюю границу печеночной ту-

пости по срединно-ключичной линии справа. Затем палец-плессиметр пе-

ремещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно

направлению ребер и перкутируют по направлению к грудине до появления

притупления перкуторного звука, определяя правую границу относительной

тупости сердца, которая образуется правым предсердием. Выявленную гра-

ницу отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного в сто-

рону органа, дающего более ясный звук.

Верхняя граница сердца перкутируется по левой парастернальной ли-

нии, она образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Палец-плессиметр располагают в первом межреберье и затем спускаются

вниз до появления притупления перкуторного звука. Левая граница сердца

образуется левым желудочком. Для ее определения следует вначале найти

верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают параллельно предпо-

лагаемой границе сердца перпендикулярно ходу ребер в том межреберье, где

локализован верхушечный толчок. Перкуссию проводят от средней аксил-

лярной линии по направлению к сердцу до появления притупления звука.

22

Границы относительной сердечной тупости по возрастным группам при-

ведены в табл. 6.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье при

перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выхо-

дит за грудину).

Граница Возрастные группы

до 2 лет 2- 7 лет 7-12 лет

Верхняя II ребро Второе межреберье

III ребро

Правая Правая парастер-нальная

линия

Кнутри от правой

парастернальной

линии

Выходит за правый край

грудины не более чем на 1

см

Левая На 1,5-2 см

кнаружи от сре-динно-

ключичной линии

На 0,5-1,5 см кнаружи от

сре-динно-ключичной ли-

нии

По срединно-ключичной

линии

ИЛИ кнутри от нее на 0,5-

1 см

Т а б л и ц а 6. Граница относительной сердечной тупости при перкуссии

Положение пальца-плессиметра при определении правой, ле-вой и верхней границ относительной тупости сердца.

Границы абсолютной (закрашено) и относительной сердечной

тупости в зависимости от возраста: а - от 0 до 2 лет; б - от 2 до 7 лет; в - от 7

до 12 лет

23

Аускультация сердца дает представление о тонах и шумах (звуковых

феноменах, возникающих во время работы сердца). Еѐ следует выполнять в

положении больного лежа, сидя, стоя, при необходимости на левом боку, до

и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Над

всей областью сердца можно выслушать два тона: I тон - систолический,

обусловливается напряжением и дрожанием клапанов и мышцы сердца в пе-

риод систолы, а также дрожанием стенок сосудов в начале фазы изгнания

крови; II тон - диастолический, обусловлен захлопыванием, напряжением и

вибрацией клапанов и дрожанием внутренних структур сердца в период диа-

столы.

Тон I выслушивается после большой паузы, тон II - после малой паузы.

Тон I совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Звучность тонов зависит от близости

расположения клапанов, где возникают

звуковые колебания, от проведения этих

звуков по току крови и по уплотненной

мышце, а также от близости прилегания к

грудной стенке.

Аускультацию проводят в местах

наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области

клапанов, в следующем порядке:

1-я точка - верхушка сердца, область верхушечного толчка место вы-

слушивания митрального клапана;

2-я точка - второе межреберье справа от грудины - место выслушивания

клапана аорты;

3-я точка второе межреберье слева от грудины - место выслушивания

клапана легочной артерии;

4-я точка - у основания мечевидного отростка справа - место выслуши-

вания трехстворчатого клапана;

Рис. 74. Аускультация сердца.

24

5-я точка (точка Боткина) - место прикрепления III - IV ребер слева от

грудины - место выслушивания аортального и митрального клапанов.

Тоны I и II различаются по звучности: у взрослых на верхушке лучше

слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и легочной арте-

рии - II тон. В том случае, если II тон звучнее над аортой, чем над легочной

артерией, считают, что это - акцент II тона над аортой, а если, напротив, II

тон звучнее над легочной артерией, чем над аортой, это расценивают как ак-

цент II тона над легочной артерией.

У здоровых детей тоны сердца ясные. Умеренно ослабленные тоны

называются приглушенными, резко ослабленные- глухими.

У детей первых дней жизни наблюдается физиологическое ослабление

тонов сердца, а в последующем тоны сердца у детей отличаются большей

звучностью и ясностью. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

У новорожденных в течение первых 2- 3 дней на верхушке и в 5-й точке II

тон громче I тона, затем они выравниваются по звучности, а с 3 месяцев пре-

обладает I тон. На основании сердца в периоде новорожденности лучше

слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с полутора лет снова

преобладает II тон. С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослу-

шивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над

легочной артерией. К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон

лучше выслушивается справа (над аортой). У взрослых звучность II тона над

аортой и легочной артерией примерно одинаковая.

Образование тонов сердца (схема)

а-предсердный компонент (иногда воспринимается

как самостоятельный IV тон); б-клапанный компонент I

тона; в-мышечный компонент I тона; г-сосудистый

компонент I тона; д-механизм образования II тона; е-

механизм образования III тона.

25

Добавочные III и IV тоны возникают в

результате растяжения расслабленной стен-

ки под влиянием быстрого поступления в их

полость первой порции крови из предсердий

в начале диастолы (III тон) и в момент си-

столы предсердий (IV тон). Тихий III тон

может выслушиваться у детей в области

верхушки сердца, по тембру он мягкий, глу-

ховатый. Очень слабый звук, выслушивае-

мый в диастолу при аускультации, пред-

ставляет собой IV тон.

Иногда при аускультации можно обна-

ружить, что тоны сердца выслушиваются в

виде двух звуков. Когда обе части одного

тона очень сближены, говорят о расщепле-

нии тонов, при более четком разделении - о раздвоении тонов. Этот феномен

свидетельствует об асинхронизме работы желудочков.

При эмбриокардии (маятникообразный ритм) громкость I и II тонов оди-

накова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2

нед жизни эмбриокардия расценизвается как вариант нормы.

При аускультации можно обнаружить сердечные шумы, которые отли-

чаются от тонов большей длительностью звучания, менее четким началом и

периодом затихания. Шумы находятся в определенном соотношении с фаза-

ми сердечного цикла. Шумы часто выслушиваются у детей, даже у совер-

шенно здоровых, при этом они более звучные и отчетливые.

Шумы различают по интенсивности (громкости), тембру (грубый, жест-

кий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий), продолжитель-

ности (короткий или длинный), локализации (точки или зоны максимальной

слышимости), по связи с систолой, диастолой или с тонами, по области пре-

Проекция клапанов сердца на грудную стенку и

точки их выслушивания

А-митральный клапан;

Б-клапан аорты;

В-клапан легочного ствола;

Г- трехстворчатый клапан

26

имущественного проведения, по отношению к перемене положения тела и

физической нагрузке.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных сосудах в фазу со-

кращения (систолу) и выслушиваются между первым и вторым тоном.

Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются

во время большой паузы между вторым и первым тоном.

Интенсивность шумов может быть очень разной. Громкость зависит от

скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наибо-

лее громкие шумы выслушиваются при небольших пороках с сохраненной

сократительной способностью миокарда у худых детей. Интенсивность шума

зависит от величины ударного объема: чем он больше, тем сильнее шум.

Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внут-

рисердечные делят на органические, обусловленные дефектами клапанов или

перегородок сердца, и неорганические (функциональные), при которых по-

роков сердца нет.

Органические шумы возникают при наличии анатомических особен-

ностей стенок, отверстий или клапанов сердца. Они возникают при врож-

денных или приобретенных пороках, воспалении эндокарда и перикарда, по-

ражении миокарда.

Функциональные шумы выслушиваются более чем у 50% детей после 2

лет.

К функциональным шумам относятся:

шумы мышечного происхождения, возникающие вследствие не-

полного смыкания клапанов сердца и сосудов из-за снижения тонуса папил-

лярных мышц или всего миокарда; они чаще выслушиваются на верхушке и

в 5~й точке;

шумы нейровегетативной дисфункции, также обусловленные из-

менением тонуса папиллярных мышц и сосудистого тонуса; они чаще отме-

чаются у подростков;

27

шумы формирования сердца, возникающие вследствие неравно-

мерного роста разных отделов сердца и обусловленные - несоответствием

размеров камер и отверстий сердца и сосудов; они чаще выслушиваются над

легочной артерией у детей преддошкольного и дошкольного возраста, а у

школьников - на верхушке сердца.

Функциональным шумам присущи следующие свойства:

они практически всегда являются систолическими;

непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слыш-

ны в середине систолы;

по характеру могут быть мягкими или «музыкальными»;

выслушиваются на ограниченном участке;

не проводятся на другие точки;

непостоянны, зависят от положения тела (лучше выслушиваются

в положении лежа), фазы дыхания (исчезают или резко ослабляются на глу-

бине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).

Пограничные шумы- шумы «малых аномалий» сердца - возникают при

наличии небольших отверстий в перегородках, невыраженных стенозов

крупных сосудов, при своеобразии расположения или наличии дополни-

тельных хорд, особенностях строения папиллярных мышц и др. В этих слу-

чаях отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров

сердца и сократительной способности миокарда.

Из внесердечных шумов наиболее часто встречаются шумы при анемии,

обусловленные изменением реологических свойств крови.

Аускультация сосудов. В норме у здорового ребенка на сонной и под-

ключичной артериях можно выслушать два тона, на бедренной - только I тон,

на других артериях тоны не выслушиваются. Над артериями можно выслу-

шать шумы, которые возникают в самих артериях или проводятся к ним с

клапанов сердца и аорты.

Для измерения артериального давления используют манжетки, соот-

28

ветствующие возрасту и окружности плеча ребенка. Нагнетают воздух в

манжетку до превышения на 30-40 мм рт. ст. того давления, при котором ис-

чезла пульсация пальпируемой артерии. Устанавливают фонендоскоп, фик-

сируют момент первого появления тонов и затем их полного исчезновения

или резкого изменения громкости. Измерение проводят трижды. Артериаль-

ное давление измеряют на руках и ногах ребенка, разница должна составлять

15-20 мм рт.ст.

Инструментальные методы исследования. Для оценки размеров серд-

ца и магистральных сосудов применяют рентгенографию в трех проекциях.

Важное значение для диагностики заболеваний сердца имеет ЭКГ, которая у

детей разного возраста имеет ряд особенностей. Для объективной оценки

шумов используют фонокардиографию (ФКГ), поликардиографию, эхо-

кардиографию (ЭхоКГ), допплерографию. Последняя, как и реовазография,

позволяет судить о состоянии сосудов.

Пример формулировки заключения. Ребенок 10 лет. Жалоб нет. При

общем осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс на лучевых, височных,

сонных, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп определяется

одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78

в 1 мин, умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. на пра-

вой руке. При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульса-

ция отсутствует. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, ло-

кализованный, умеренной высоты и силы. Границы сердца: верхняя в треть-

ем межреберье, правая- по правому краю грудины, левая - кнутри от левой

срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение

звучности тонов во всех точках правильное. Шумы не выслушиваются -

изменений со стороны сердечно-сосудистой системы нет.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ

29

Цианоз. Тотальный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек у детей

обычно наблюдается при врожденном пороке сердца синего типа. Цианоз с

вишнево-красным оттенком характерен для стеноза легочной артерии или

неревматического кардита с малой полостью левого желудочка. Цианоз с

бледностью встречается при тетраде Фалло. Акроцианоз часто наблюдается

при митральном пороке. «Митральная бабочка» отмечается при митральном

стенозе.

Бледность кожи и слизистых оболочек обычно наблюдается при аор-

тальных пороках сердца или инфекционном эндокардите.

Сердцебиение чаще отмечается при «несердечной» патологии: вегето-

со-судистой дистонии, анемии, тиреотоксикозе, гиперкортицизме, желудоч-

но-кишечных заболеваниях, лихорадочных состояниях, инфекционных бо-

лезнях, а также при эмоциональных стрессах, высоком стоянии диафрагмы.

Сердцебиение может быть единственной жалобой при приступе пароксиз-

мальной тахикардии.

Ощущение «перебоев» наблюдается при экстрасистолии, которая может

иметь нейрогенную природу или быть обусловлена органическим пора-

жением сердца.

Боли в сердце могут возникнуть при нарушении коронарного кровооб-

ращения, в частности при аномальном отхождении левой коронарной арте-

рии от легочной артерии, при кардитах, перикардитах, а также при отсут-

ствии изменений в сердце у эмоционально лабильных детей. Боли в области

сердца могут возникать рефлекторно при язвенной болезни желудка и двена-

дцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном

ребре, плечелопаточном периартериите и др. Боли в левой половине грудной

клетки могут также быть обусловлены патологией органов дыхания.

Одышка возникает при застойных явлениях в малом круге кровообра-

щения из-за нарушения оттока крови из легочных вен в левое предсердие при

митральном стенозе, кардите с уменьшением полости левого желудочка,

30

слипчивом перикардите, недостаточности митрального клапана и др. Одыш-

ка может быть также обусловлена правожелудочковой недостаточностью при

остром или хроническом легочном сердце, эмболией легочной артерии и др.

Одышка по типу диспноэ, вызванная недостаточным обогащением крови

кислородом, отмечается при некоторых врожденных пороках сердца, в част-

ности при тетраде Фалло.

Общие сердечные отеки указывают на правожелудочковую недостаточ-

ность. Локальные отеки одной голени или бедра свидетельствуют о тром-

бофлебите.

Боли в ногах, возникающие ночью («боли роста»), обусловлены низким

тонусом сосудов при ваготонии.

Колбовидное утолщение пальцев в виде «барабанных палочек» и сфе-

рические ногти в виде «часовых стекол» бывают при врожденных пороках

сердца синего типа, подостром бактериальном эндокардите.

Пульсацию сонных артерий - «пляску каротид»-можно увидеть при

недостаточности клапанов аорты. Это обычно сопровождается непроиз-

вольным киванием головой (симптом Мюссѐ).

Набухание и пульсация шейных вен отмечаются при сдавлении, обли-

терации или тромбировании верхней полой вены, что сопровождается отеком

лица и шеи (воротник Стокса). Пульсация шейных вен наблюдается при

препятствии оттоку крови из правого предсердия, недостаточности три-

куспидального клапана.

Расширение вен нижних конечностей и боковых поверхностей груд-

ной клетки наблюдается при затруднении оттока через нижнюю полую вену.

Смещение верхушечного толчка отмечается при увеличении левого и

правого желудочков, увеличении всей массы сердца, а также при высоком

или низком стоянии диафрагмы, повышении давления в одной из плевраль-

ных полостей, спаечных процессах.

Верхушечный толчок. Разлитой верхушечный толчок встречается при

31

увеличении размеров сердца, его смещении кпереди; высокий резистентный

верхушечный толчок-при усилении сокращений сердца (тиреотоксикоз), ги-

пертрофии левого желудочка, тонкой грудной клетке, высоком стоянии диа-

фрагмы, расширении средостения.

Сердечный толчок может быть виден и пальпируется у детей при тя-

желом физическом напряжении, тиреотоксикозе, смещении сердца кпереди,

гипертрофии правого желудочка.

Патологическая пульсация в области эпигастрия бывает при выра-

женной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца, ниже эпига-

стрия слева от средней линии живота – при аневризме брюшной аорты.

Пульсация во втором межреберье справа от грудины бывает при ане-

вризме восходящей аорты и недостаточности клапана аорты. Пульсация во

втором - третьем межреберьях слева от грудины возникает при расширении

легочной артерии.

«Кошачье мурлыканье» возникает при прохождении струи крови через

суженное отверстие, что вызывает вихревые движения. Систолическое дро-

жание во втором межреберье справа бывает при стенозе устья аорты, во вто-

ром межреберье слева - при стенозе устья легочной артерии и высоком де-

фекте межжелудочковой перегородки. Диастолическое дрожание в области

верхушки сердца встречается при митральном стенозе.

Пульс. Частый пульс отмечается во время физических и психических

нагрузок, при тахикардии, сердечной недостаточности, анемиях, тиреоток-

сикозе, болевом синдроме. При повышении температуры тела на один градус

пульс учащается на 8-10 ударов в 1 мин.

Редкий пульс может быть во время сна, у тренированных людей, при от-

рицательных эмоциях, при блокадах проводящей системы сердца, слабости

синусового узла, внутричерепной гипертензии, при гипотиреозе, дифтерии,

менингите и др.

Ослабление пульса свидетельствует о сужении артерии, по которой про-

32

ходит пульсовая волна.

Увеличение размеров сердца происходит в основном за счет увеличе-

ния его полостей. Правая граница сердца расширяется при увеличении пра-

вого предсердия или правого желудочка. Расширение сердца влево происхо-

дит при дилатации и гипертрофии левого желудочка. Расширение сердца

вверх происходит при значительном расширении левого предсердия. Увели-

чение границ сердца во все стороны может быть при экссудативном перикар-

дите, при сочетанных и комбинированных пороках.

Уменьшение размеров относительной тупости сердца происходит

при опущении диафрагмы, эмфиземе легких.

Расширение сосудистого пучка наблюдается при опухоли средостения,

увеличении вилочковой железы, аневризме аорты и легочной артерии.

Тоны сердца. Ослабление обоих тонов сердца может быть обусловлено

ухудшением проведения звука при ожирении, гипертрофии мышц, эмфиземе

легких, наличии экссудата в левой плевральной или перикардиальной поло-

сти, а также при поражении миокарда.

Ослабление I тона возникает при недостаточности митрального и аор-

тального клапанов, замедлении атриовентрикулярной проводимости, по-

ражении миокарда (снижении сократительной способности).

Ослабление I I тона на аорте наблюдается при аортальных пороках

сердца, на легочной артерии - при недостаточности клапанов легочной арте-

рии или стенозе ее устья.

Усиление обоих тонов сердца может быть у худых детей, при наличии

тонкой грудной стенки, высоком стоянии диафрагмы.

Усиление I тона отмечается при тонкой грудной клетке, физическом и

эмоциональном напряжении, при некоторых патологических условиях: по-

вышении кровотока через атриовентрикулярные клапаны (открытый артери-

альный проток, дефект межжелудочковой перегородки), укороченном интер-

вале P-Q(желудочки сокращаются вскоре после предсердий, когда клапаны

33

еще широко раскрыты), состояниях с повышенным сердечным выбросом (ве-

гетососудистая дистония с гиперкинетическим синдромом, лихорадка, ане-

мии, «спортивное» сердце и т. д.).Хлопающий I тон на верхушке выслушива-

ется при митральном стенозе, а у основания мечевидного отростка - при сте-

нозе правого атриовентрикулярного отверстия, пушечный I тон- при полной

атриовентрикулярной блокаде, когда одновременно сокращаются предсердия

и желудочки.

Акцент I I тона над аортой чаще всего отмечается при артериальной ги-

пертензии, но может быть при раздевании ребенка в прохладном помещении.

Акцент II тона над легочной артерией свидетельствует о гипертрофии право-

го желудочка вследствие легочной гипертензии, которая возникает при поро-

ках сердца, заболеваниях легких, приводящих к уменьшению бассейна мало-

го круга кровообращения, при деформациях грудной клетки.

Расщепление I I тона улавливается при аускультации и у здоровых де-

тей. Значительное расщепление бывает при состояниях с увеличением вре-

мени изгнания из правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки,

тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, блокада правой ветви пучка Гиса и

др.).

Раздвоение I тона можно выслушать во время выдоха у здорового чело-

века, а также при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек

пучка Гиса.

Раздвоение I I тона часто выслушивается при глубоком дыхании, во-

время сна или после физической нагрузки. Физиологическое раздвоение вто-

рого тона лучше выслушивается на основании сердца. Патологическое раз-

двоение II тона может отмечаться при стенозе устья аорты, артериальной ги-

пертензии, митральном стенозе и др.

Отчетливый I I I тон выслушивается при ваготонии, повышенном кро-

вотоке через атриовентрикулярные клапаны (левоправый шунт, митральная

или трикуспидальная недостаточность). Первый, второй и третий фоны фор-

34

мируют хорошо слышный трехчленный ритм - ритм галопа.

Эмбриокардия (маятникообразный ритм) возникает при острой сер-

дечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и

др.

Шум. Систолические шумы возникают в том случае, если во время си-

столы кровь встречает препятствие при прохождении из одного отдела серд-

ца в другой или в крупные сосуды - систолический шум изгнания при стенозе

аорты или легочного ствола. Систолические шумы регургитации возникают

при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, когда кровь

во время систолы поступает назад в предсердия. Систолические шумы воз-

никают при пороках, когда имеет место сброс крови -дефекты перегородок,

открытый артериальный проток.

Диастолические шумы появляются при стенозе левого или правого ат-

риовентрикулярного отверстия, так как во время диастолы имеется сужение

на пути кровотока из предсердий в желудочки. Диастолические шумы возни-

кают при недостаточности аортального клапана или клапана легочной арте-

рии за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки при неполном смы-

кании створок клапана.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их

воспалительном отеке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции

пораженных клапанов, отличаются малой громкостью.

При перикардите шумы выслушиваются в обе фазы, обычно скребущие.

Систолический шум над сонной и подключичной артериями выслуши-

вается при стенозе устья аорты, анемии, лихорадке, тиреотоксикозе.

35

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Задача 1. Участковый врач вместе с сестрой осуществляют первый па-

тронаж новорожденного ребенка.

Вопрос. Какие из приведенных показателей, выявленных у данного ре-

бенка, следует считать патологическими?

A. АД 70/35 мм рт. ст.

B. Верхняя граница относительной тупости сердца-II ребро.

C. Эмбриокардия.

D. Приглушение первого тона на верхушке.

E. Ни один из вышеперечисленных.

Задача 2. При профилактическом осмотре детей грудного возраста в

доме ребенка не обнаружено патологических изменений сердечно-

сосудистой системы.

Вопрос. Какой при этом была верхняя граница относительной сердечной

тупости у обследованных детей?

A. I ребро.

36

B. Первое межреберье.

C. II ребро.

D. Второе межреберье.

E. III ребро.

Задача 3. Какова частота пульса у детей грудного возраста?

A. Более 140 в 1 мин.

B. 120 - 130 в 1 мин.

C. Около 100 в 1 мин.

D. 80-90 в 1 мин.

E. Менее 80 в 1 мин.

Задача 4. Мальчик 9 лет осмотрен после перенесенной ангины.

Вопрос. Что из нижеперечисленного, обнаруженного при осмотре, сви-

детельствует о сердечно-сосудистых нарушениях у данного больного?

Пульс 180 в 1 мин.

АД 100/60 мм рт.ст.

Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от сре-

динно-ключичной линии.

Акцент II тона на легочной артерии.

Ответ по коду

Код:

А - если верно 1, 2, 3.

В » » 1, 3.

С - » » 2, 4.

D - » » 4.

Е - если все верно

Задача 5. К какому возрасту у детей структура сосудов становится ана-

37

логичной взрослым?

A. Два года.

B. Семь лет.

C. Десять лет.

D. Двенадцать лет.

E. Пятнадцать лет.

Задача 6. У 6-летнего ребенка при диспансерном осмотре врач выявил

умеренной интенсивности систолический шум на верхушке сердца и расце-

нил его как функциональный.

Вопрос. Что позволяет подтвердить его функциональное происхожде-

ние?

1. Занимает начало систолы.

2. Меняется после нагрузки.

3. Уменьшается в вертикальном положении.

4. Проводится на сосуды шеи.

Ответ по коду

Задача 7. Что из обнаруженного при осмотре 2-недельного ребенка не

является физиологическим?

A. Частота сердечных сокращений 130 в 1 мин.

B. АД 70/40 мм рт.ст.

C. Верхушечный толчок в четвертом межреберье.

D. Небольшое приглушение сердечных тонов.

E. Систолический шум.

ОТВЕТЫ

38

К задаче 1- Е.

к задаче 2- С.

к задаче 3- В.

к задаче 4- В.

к задаче 5- D.

к задаче 6- А.

к задаче 7- Е.