KASUS ATTENTION DEFISIT KASUS ATTENTION DEFISIT DISORDER/DISORDER/

HYPERACTIVITY DISORDERHYPERACTIVITY DISORDER

KASUS ATTENTION DEFISIT KASUS ATTENTION DEFISIT DISORDER/DISORDER/

HYPERACTIVITY DISORDERHYPERACTIVITY DISORDER

Oleh:Oleh:

Sukma PrawitasariSukma Prawitasari

Titin SuprihatinTitin Suprihatin

Diskripsi Kasus N (9 tahun) adalah seorang siswa kelas IV

Madrasah Ibtidaiyah swasta di Yogyakarta, informasi awal yang diperoleh dari seorang guru menyatakan, bahwa saat belajar di kelas N tidak memperhatikan pelajaran, kalau ditanya pelajaran tidak pernah menjawab, tidak pernah menyelesaikan tugas yang diberikan, tidak pernah bisa diam, ada saja aktifitas yang dilakukan di tempat duduknya, seperti memukul-mukul meja, kursi, mengangkat kaki ke atas kursi, duduk selonjor, tiduran di meja, tiduran di kursi, pokoknya tidak bisa diam. Prestasi di sekolah sangat jelek, mendapat ranking terakhir di kelasnya.

Dasar Teori

Menurut DSM-IV ada tiga tipe ADHD, yaitu:

• Predominantly inattentive type• Predominantly

hyperactivity/impulsive type • Combined type.

Predominantly inattentive type

adalah tipe ADHD yang gejala utamanya lebih pada ketidakmampuan memusatkan perhatian, menurut DSM IV gejala ini meliputi:

• Sulit memusatkan perhatian pada tugas atau permainan

• Sering mengalami kesulitan dalam membuat tugas/PR/aktifitas tertentu karena tidak memperhatikan detail atau tanda

• Tidak bisa melihat situasi kapan harus berbicara• Tidak bisa mengikuti instruksi dan sering salah dalam

menyelesaikan tugas• Mengalami kesulitan mengorganisasikan aktivitas• Menghindari tugas yang membutuhkan usaha mental• Sering menghilangkan sesuatu (seperti mainan, buku,

pinsil, dll)• Mudah terganggu oleh stimulus dari luar• Sering lupa pada aktifitas harian

Predominantly hyperactivity/impulsive type

adalah tipe ADHD yang gejala utamanya adalah perilaku yang hiperaktif dan impulsive, dimana gejala hiperaktifnya meliputi:

• Sering gelisah saat duduk di kursi dengan tangan dan kaki selalu bergerak

• Meninggalkan tempat duduknya di kelas atau pada situasi lain

• Berlari/memanjat• Mengalami kesulitan dalam bermain• Sering bergerak seperti layaknya „mengendarai motor“• Bicara cepat atau berlebihan

Gejala impulsifnya meliputi:• Menjawab pertanyaan saat pertanyaan belum selesai

diajukan• Kesulitan menunggu• Suka interupsi

• Tipe kombinasi adalah tipe ADHD yang gejala utamanya adalah gabungan antara gejala tipe inattentive dan hyperactivity/impulsive.

Hasil Observasi & Wawancara• Pada aspek kognitif, N memiliki rentang perhatian yang pendek,

hal ini ditandai dengan N tidak memperhatikan guru yang sedang menerangkan pelajaran di depan kelas. Ada saja aktifitas yang dilakukannya di tempat duduk, tidak bisa diam, seperti sibuk membuka-buka buku, bermain ballpoint, memukul-mukul meja dan kursi, menepuk-nepuk paha dengan tangan membuat ritme tertentu, mengajak bicara teman yang ada di seberang meja, tidur di meja/kursi, menghindari tugas yang diberi oleh guru. Saat diberi tugas oleh guru, N tidak mampu mengerjakan, kalaupun dikerjakan maka tidak pernah selesai, tulisannya juga tidak karuan. Tidak mengerjakan PR. Kalau tugas (PR) itu di bawa pulang ke rumah , hasilnya bisa jadi baik, karena mendapat bantuan dari orangtunya. Bila N dihukum karena kelalaiannya tidak mengerjakan tugas, maka ia tidak merasa bersalah, santai, tidak menyesal. Prestasi belajar jelek, di bawah rata-rata, termasuk siswa yang mendapat ranking terakhir, bahkan nyaris tidak naik kelas, menurut Ibu N prestasi anaknya belum membanggakan.

• Selain itu perhatiannya juga mudah beralih, sulit konsentrasi, tidak fokus pada pelajaran. N tidak bisa memusatkan perhatiannya pada pelajaran, pandangannya selalu berpindah ke luar ruang kelas.

Hasil Observasi & Wawancara

• Dari aspek afeksi, N kurang mampu mengendalikan diri, ia tidak bisa duduk diam mengikuti pelajaran yang diberikan guru di dalam kelas, duduknya selalu gelisah, selalu berubah-ubah posisi duduk; kaki diangkat ke atas kursi, duduk selonjor, tiduran, menopang kepala dengan tangan, bicara sendiri/ngoceh. Jika guru bertanya padanya, ia tidak langsung merespon/menjawab, tetapi di lain waktu, saat guru bertanya pada siswa lain, ia menyela ikut menjawab. Kalau marah, emosi masih belum terkendali, suka ngambek bila keinginannya tidak terpenuhi, nangis atau ngambek bila diganggu oleh teman. Tidak menunjukkan minat pada pelajaran. Menurut guru bidang studi pernah sekali N marah dengan menggunakan gunting ingin membalas kemarahan pada temannya.

Hasil Observasi & Wawancara

Dari aspek fisik dan perilaku, aktifitas fisik N tidak terlalu ‘heboh’, meskipun secara fisik N paling besar/gendut diantara teman-temannya, ia jarang berperilaku yang membahayakan orang lain, menurut guru kelas, N tidak banyak polah, tidak mengganggu teman, hanya terbatas pada tempat duduknya saja N usil dan tidak bisa diam.

Hasil Observasi & Wawancara

Dari aspek penyesuaian interpersonal, N tidak mengalami hambatan dalam menjalin berhungan atau berinterkasi dengan teman, guru maupun orang tua. Ia bisa bergaul layaknya anak-anak seusianya, bermain bersama, tidak nakal meskipun dalam mengontrol emosi ia masih belum mampu, masih gampang nangis, ngambek, mogok bila apa yang diinginkan tidak tercapai. Hubungan dengan guru akrab, penurut, enthengan. Hubungan dengan orang tua baik, tidak manja.

IntervensiClasswide interventions dapat

dikategorikan dalam 2 bentuk, yaitu behavioral dan akademik intervensi.

• Intervensi behavior ditujukan untuk bentuk perilaku yang mengganggu (seperti off-task behavior, kesulitan duduk diam di tempat duduk)

• Akademik intervensi ditujukan untuk defisit academic, seperti prestasi yang rendah, tingkat akurasi dan penyelesaian tugas yang rendah.

Behavior Intervensi

1. Contingency management Didefenisikan sebagai diterapkannya ketidaktentuan

konsekuensi dari perilaku-perilaku spesifik. Cara ini meliputi:

- menyediakan positif reinforcement bagi perilaku tertentu yang sesuai sebagai usaha untuk meningkatkan frekuensi munculnya perilaku tersebut. (contoh: siswa yang dapat menyelesaikan tugas dalam waktu yang ditentukan dapat bermain game)

- menyediakan pujian/penghargaan untuk perilaku spesifik (misalnya perhatian) dan atau dilanjutkan dengan pemberian token/chip yang tidak tertentu pada perilaku yang sesuai

- CM juga dapat digunakan dalam kelompok yang tidak tentu, dimana siswa mendapat reward dari perilakunya dalam kelompok tersebut

- atau suatu ”mystery motivator” dimana tidak diketahui kapan reward akan didapat.

Manfaat menggunakan CM, antara lain:• meningkatkan time on task• meningkatkan academic performance

( seperti meningkatnya jumlah tugas yang dapat diselesaikan, meningkatkan akurasi dalan respon akademik)

• menurunkan perilaku hiperaktif• menurunkan perilaku innattentive• menurunkan perilaku mengganggu• meningkatkan kepatuhan pada perintah

Elemen penting yang harus diperhatikan dalam menggunakan CM:

• mendefenisikan dengan jelas tujuan dari perilaku yang diharapkan

• mengidentifikasi token yang akan digunakan

• mengidentifikasi hubungan antara token dan pengganti reinforcement

• bagaimana dan kapan siswa akan menukarkan token

Beberapa guidelines penting agar CM dapat efektif:

• memberi kesempatan pada siswa untuk mempraktekkan dan memperjelas perilaku yang diinginkan

• mendiskusikan dan mempraktekkan dengan cara yang sesuai ketika siswa gagal mendapatka token

• merencanakan prosedur penggunaan CM dan keterkaitannya dengan penggunaan reinforment natural

• sistem pekerjaan mengikuti data yang ada

• menjelaskan guidelines kapan dan bagaimana sistem akan digunakan

2. Therapy Ball Suatu tetapi alternatif yang bisa

digunakan di kelas sebagai pengganti tempat duduk. Bola dapat digelembungkan ketika anak akan duduk.

• Dari hasil penelitian ditemukan bahwa siswa grade empat yang duduk di bola saat pelajaran language art meningkatkan produksi kata-kata yang dapat dibaca dan meningkatkan perilaku duduk anak. Semua partisispan melaporkan bahwa mereka lebih suka duduk di bola daripada kursi-meja. Kelebihan terapi ini adalah pada social validity sedangkan kelemahannya ada pada cost untuk mendapatkan terapi ini pada tiap-tiap anak

3. Self Monitoring• Biasa digunakan pada intervensi individu,

dimana siswa mengevaluasi dan merekam perilakunya sendiri

• Siswa dan guru membuat kesepakatan untuk memonitor 1-3 perilaku siswa (seperti penyelesaian tugas, perhatian, talking out).

• Siswa diberi suatu form untuk menilai perilakunya dalam bentuk skala likert yang mengindikasikan bagaimana siswa berperilaku.

• Pada waktu-waktu yang telah ditentukan, siswa menilai perilakunya dan membandingkan dengan penilaian independen yang dilakukan oleh guru.

• Pada awalnya siswa akan mendapatkan poin bila rating yang dilakukakannya memiliki kesesuaian dengan penilaian gurunya, dari waktu ke waktu selanjutnya jika siswa sudah dapat melakukan penilaian yang sama dengan gurumya, maka guru akan melepaskan siswa untuk melakukan sendiri penilaian perilakunya (self monitoring).

• Self monitoring berhasil untuk meningkatkan time on task, mengurangi inattention, dan perilaku yang tidak sesuai. Juga bermanfaat dalam menjadikan siswa lebih mandiri dan mengurani ketergantungan terhadap guru.

• Kelemahan: membutuhkan waktu yang cukup lama untuk melatih siswa mampu memonitor dirinya sendiri dengan akurat dan kurang efektif untuk siswa SD.

4. Peer Monitoring Peer monitoring adalah monitor yang dilakukan oleh

group/kelompok siswa dimana penderita ADHD berada, meliputi pelatihan terhadap siswa untuk melakukan monitoring perilaku seseorang dan pemberian reinforcement terhadap perilaku positif.

Langkah-langkah yang dilakukan:• mendefinisikan perilaku yang diharapkan (perilaku target)

dan yang tidak diharapkan• melatih siswa untuk mampu mengidentifikasi dan

membedakan antara dua perilaku• setelah siswa mampu menangkap perilaku sesuai yang

diharapkan, kemudian menyediakan reinforcement untuk perilaku tersebut (misalnya pujian, positive mark)

• Kelemahan pada pendekatan ini adalah sedikitnya data yang dapat diperoleh dalam kelas dan membutuhkan waktu yang cukup lama untuk mempersiapkan dan melatih siswa dapat menilai dengan akurat.

5. Instructional Choise• Siswa dapat memilih dua atau lebih aktifitas yang

disediakan oleh guru yang dia senangi dari daftar pelajaran yang ada. Misalnya memilih mengerjakan matematika daripada pelajaran membaca. Atau mengubah urutan pelajaran menurut ketertarikan siswa. Misalnya mengerjakan pelajaran matematika sebelum mengerjakan pelajaran membaca.

• IC dapat meningkatkan ”academic engagement” dan menurunkan masalah perilaku.

• Penelitian yang dilakukan pada anak ADHD usia 7 tahun menggunakan IC menurunkan kemunculan perilaku yang tidak diinginkan, seperti ketidakpatuhan, meninggalkan tempat duduk, berisik. Penelitian pada anak ADHD usia 11 tahun meningkatkan task engagement.

• IC cukup mudah diterapkan dan tidak membutuhkan waktu lama untuk mempersiapkannya.

Academic Intervention

1. Classwide Peer Tutoring (CWPT)• Merupakan suatu strategi memanipulasi instruksi. Dua siswa

saling bekerjasama dalam suatu aktivitas akademis; salah seorang siswa menyediakan bantuan, instruksi dan feedback bagi siawa yang lainnya

• Siswa dipasangkan berdasarkan pilihan sendiri atau dipilihkan oleh guru, disediakan materi yang sesuai kurikulum, kemudian membuat alternatif pergantian tutorial satu sama lain

• Program ini menggunakan sistem poin sebagai reinforcemen. Poin diperoleh untuk jawaban yang benar, kesuksesa mengoreksi kesalahan, dan prosedur yang dilakukan dengan benar

• Tes dilakukan tiap mingguan, poin-poin siswa dikumpulkan dan kemudian team yang menang diumumkan.

• Pasangan dalam team tugas berganti pada minggu berikutnya.

Hasil penelitian menunjukkan:• CWPT meningkatkan time off task dan performansi

akademik• Secara signifikan meningkatkan task behavior, activity

level, performansi akademik matematika, membaca, mengeja pada siswa dengan ADHD di grade 1-5

• Mengurangi disruptive off task behavior pada anak ADHD dan juga pada anak tanpa gangguan ADHD sebagai kelompok pembanding.

Kelebihan:• Fleksibel dan cocok untuk lingkungan kelas yang spesifik• Memungkinkan bagi siswa untuk mendapat feedback dan

koreksi atas kesalahan satu persatu secara langsung

Kelemahan:• Membutuhkan waktu yang cukup lama untuk

mempersiapkan materi dan melakukan training pada siswa

2. Instructional Modification

• Merupakan strategi proaktif di mana perubahan dibuat pada tugas aktual dalam rangka tujuan akademik anak. Sebagai contoh guru membagi – bagi tugas untuk anak, memberikan batas waktu yang lebih sering untuk tugas anak dsb

• Hasil penelitian menunjukkan: IM menurunkan perilaku disruptive, meningkatkan task engagement, meningkatkan performansi akademik pada area membaca dan menulis, meningkatkan dengan cepat performansi akademik dan perilaku

• Kelebihan:Fleksibel, mudah diterapkan, minimal teacher preparation.

• Kelemahan: Tidak dapat diterapkan pada level kelas yang lebih luas

3. Computer Assisted Instruction (CAI)• Merupakan program komputer yang didesain untuk

membantu guru mengajar dan menyediakan materi belajar tambahan. CAI dapat dimodifikasi isi dan tugasnya. Contoh dapat menarik perhatian anak dengan gambar/stimulus yang ada seperti simbol-simbol matematika, menyediakan sarana audio visual, menyediakan jawaban/feedback secara langsung terhadap jawaban atau respon, dsb.

• CAI dapat meningkatkan performansi matematika dan mengurangi off task behavior.

• Kelebihan: Membantu kegiatan belajar mengajar guru, Guru tidak menghabiskan banyak waktu

• Kelemahan: Program cukup mahal

KESIMPULAN• Penggunaan classwide intervention bermanfaat tidak

hanya pada anak ADHD tetapi juga untuk keseluruhan siswa

• Memiliki resiko yang kecil bagi guru karena apabila intervensi yang digunakannya tidak efektif untuk siswa yang mengalami ADHD tetapi tetap bermanfaat bagi siswa lainnya di kelas tersebut.

• Dari segi waktu, classwide intervention merupakan stretegi yang efisien untuk menangani siswa dengan ADHD tanpa memberi stigma pada anak, tetapi perlu kehati-hatian untuk memutuskan bentuk intervensi apa yang akan dipilih

• Menurut penulis, dari berbagai bentuk intervensi yang ada, tidak ada yang lebih baik dari lainnya, karena manfaat masing-masing tergantung pada kesesuaian data, social validity, kesesuaian konteks, faktor budaya, preference guru dan siswa.

Intervensi Outcome Perilaku Outcome akademik

Beh

avioral

Contingency Management

↓ Hiperaktifity, inattentive, disruptive behavior↑ Kepatuhan, time off task

↑ Pekerjaan akurat dan lengkap

Therapy Ball ↑ Perilaku duduk ↑ Menulis

Self Monitoring ↑ Time off task↓ Perilaku tidak sesuai dan inattentive

Peer Monitoring ↓ Talking out

Instructional Choice ↓ Problem Perilaku ↑ Academic engagement

Acad

emic

Class Wide Peer Tutorial ↑ Time off task↓ Perilaku desruptive

↑ Performansi matematika, membaca dan spelling

Instructional Modification

↑ Task engagement↓ Perilaku desruptive

↑ Performansi membaca dan menulis

Computer Assisted Instruction

↑ Time off task ↑ Performansi matematika

Efficacy of a Function-Based Intervention in Decreasing Off-Task Behavior Exhibited

by a Student With ADHD

• Menguji efektivitas –Based Intervention- kepada Shawn (9 tahun)

• Based intervention yang dimaksud adalah berupa sistem komunikasi, monitoring diri, dan perbaikan perilaku Shawn.

intervensi

• Self monitoring

digunakan untuk membantu Shawn dalam memonitor setiap perilakunya. SM terdiri dari 6 aitem dan harus diisi saat menjalani tugas. Didalamnya ada 2 kolom, dimana 1 kolom untuk Shawn dan 1nya lagi untuk guru dalam rangka melihat keakuratan respon Shawn. Dalam waktu 3 hari intervensi, Shawn dan gurunya dapat melengkapi form yang diberikan

• Nampak bahwa One task behavior meningkat. Pada saat intervensi ini, terapis tidak hadir di dalam kelas. Saat intervensi dihentikan pada kelas bahasa, on task behaviornya menurun, namun saat diberikan intervensi kembali, on task behaviornya naik kembali. Begitu juga pada kelas matematika. Sementara, intervensi yang diberikan juga bisa membantu mengurangi kegelisahan pada Shawn.

Self-Regulation Interventions for Children With Attention

Deficit/Hyperactivity Disorder

• Rekomendasi perlakuan terhadap anak dengan ADHD yang membutuhkan penanganan khusus dalam pelayanan medis, modifikasi perilaku, akomodasi sekolah dan pelayanan lainnya

intervensi1. Self Monitoring (SM)

Ada dua bentuk SM yaitu SM of attention (SMA) dan SM performance(SMP).

a) SMA dianjurkan untuk anak dengan kesadaran yang wajib untuk memperhatikan tugas.b) SMP adalah intervensi yang

memerlukan keterlibatan siswa dalam

akademik seperti mengeja.

2. SM plus Reinforcement (SM+R)Intervensi ini melukiskan langkah selanjutnya dari SM, tetapi dalam penjumlahan untuk self-assessment dan self-recording dari perilaku, siswa sadar bahwa penguatan tengah diberikan pada mereka.

3. Self Reinforcement (SRF)Intervensi ini menegaskan bahwa proses dimana seorang personal yang melakukan perilaku untuk memuaskan terlebih dulu kriteria dan baru kemudian menghubungkannya dengan stimulus yang cocok .

4. Self Management (SMGT)Intervensi ini juga mengemukakan bahwa self evaluation memerlukan monitoring dari individu bersangkutan, penilaian, dan perbandingan terhadap aspek perilaku yang eksternal. Setting intervensi ini dapat dilakukan di dalam kelas, juga dapat dilakukan diluar kelas. Diberikan kepada siswa rentang penilaian dari 0 – 5 dalam skala likert untuk mengindikasi mana bentuk perilaku yang pantas.