Skenario

Mr. Adul, a 60 years old man, lives in Palembang, came to the hospital because of headache

since 2 years ago which getting worse in the last 2 months. He also had night sweating and

suffered from generalized itching, particularly after taking a warm bath. He had no history of

smoking. He denied had a chronic fever, chills, cough or abnormal bleeding.

Physical examination:

- Plethoric face

- No lymphadenopathy

- Heart : 80x/m, regular, the sound is normal

- Lung examination is normal

- Abdomen : soft and tender, splenomegaly (S2), liver not palpable.

Laboratory result:

CBC: hemoglobin 19,6 mg/dl, hematocrites: 59%, leucocytes 20.000/mm3, diff.count

8/3/10/60/15/4, platelets 710.000/mm3, erithrocytes : 6.000.000/mm3.

Additional information:

RBC mass: 38 ml/kg, oxygen saturation: 98/5, erythropoietin level: decreased, leukosit alkaline

phospatase: increased, bone marrow: hipercellularity, normal maturation, cytogenesis: normal,

46xy.

I. Klarifikasi Masalah

a. Headache : sakit kepala karena peningkatan tekanan intracranial

b. Night sweating : berkeringat pada malam hari

c. Generalized itching : gatal di seluruh tubuh

d. Chronic fever: peningkatan tubuh lebih dari 37oC

e. Chills : menggigil

f. Cough : ekspulsi udara tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru

g. Abnormal bleeding : pendarahan abnormal

1

h. Plethoric face : wajah berwarna kemerahan karena darah dalam jumlah berlebihan

i. Lymphadenopathy : pembesaran kelenjar limfe

II. Identifikasi Masalah

a. Tn. Adul, 60 tahun, tinggal di Palembang mengalami sakit kepala sejak 2 tahun yang lalu

dan semakin memburuk sejak 2 bulan terakhir.

b. Tn. Adul juga berkeringat di malam hari dan merasa gatal diseluruh bdan, khusunya

setelah mandi air hangat.

c. Tn. Adul tidak memiliki riwayat merokok dan dia menyangkal mengalami demam kronis,

menggigil, batuk, atau perdarahan yang tidak normal.

d. Pemeriksaan fisik

e. Pemeriksaan lab

III. Analisis Masalah

a. Bagaimana patofisiologi sakit kepala dalam kasus?

- Etiologi

Dalam keadaan fisiologis, jumlah darah yang mengalir ke otak adalah 50 - 60 ml per

100 gram otak per menit. Jadi jumlah darah untuk seluruh otak, yang kira-kira

beratnya antara 1200-1400 gram adalah 700-840 ml per menit. Dari jumlah darah itu,

satu pertiganya disalurkan melalui tiap arteri karotis interna dan satu pertiga sisanya

disalurkan melalui susunan vertebrobasilar. Daerah otak tidak berfungsi bisa karena

secara tiba-tiba tidak menerima suplai darah lagi karena arteri yang memperdarahi

daerah tersebut putus, kekurangan atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi

secara mendadak atau secara berangsur-angsur (Mardjono, 2008).

Pada Tn Adul terjadi hiperviskositas. Peningkatan jumlah total eritrosit akan

meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan :

Penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi akan menimbulkan

eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.

Penurunan laju transpor oksigen

2

Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai

gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark)

seperti di otak, yang akan bermanifestasi sebagai sakit kepala.

- Patofisiologi :

Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah lambat

hipoksia sakit kepala

Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah lambat

kongesti pelebaran pembuluh darah sakit kepala

b. Mengapa sakit kepala Tn. Adul makin memburuk 2 bulan terakhir?

Sakit kepala memburuk 2 bulan terakhir akibat progesifitas penyakit yang meningkat.

c. Bagaimana etiologi dan patofisiologi berkeringat pada malam hari?

Etiologi :

- Menopause, masa transisi saat seorang perempuan akan memasuki menopause

seringkali menyebabkan seseorang mengalami keringat berlebih dan kondisi ini

merupakan penyebab yang sangat umum dari perempuan berusia menopause.

- Hiperhidrosis idiopatik, suatu kondisi yang mana kelenjar keringat di tubuh terlalu

banyak memproduksi keringat dan hingga kini belum diketahui penyebab medis yang

diidentifikasi.

- Infeksi, ada berbagai macam infeksi yang bisa menyebabkan seseorang berkeringat di

malam hari, tapi infeksi yang paling sering dikaitkan dengan kondisi ini adalah

tuberkulosis. Selain itu ada juga berbagai infeksi lain yang memicu kondisi ini seperti

infeksi endokarditis (radang pada katup jantung), osteomyelitis (radang dalam tulang)

atau infeksi virus HIV.

- Kanker, beberapa jenis kanker juga ada yang terkait dengan kondisi ini seperti

limfoma, biasanya diikuti dengan gejala lain seperti penurunan berat badan yang tidak

dapat dijelaskan dan demam.

- Pengobatan tertentu, beberapa obat tertentu memiliki efek samping berkeringat saat

malam hari seperti obat antidepresi, obat psikiatri, obat penurun demam yang

3

mengandung aspirin dan acetaminophen, dosis tinggi dari niacin (obat untuk

gangguan lipid), tamoxifen, nitrogliserin dan Viagra.

- Hipoglikemia, kondisi tubuh yang memiliki kadar gula darah rendah juga bisa

menyebabkan keringat di malam hari.

- Gangguan hormon, tidak semua gangguan hormon menyebabkan keringat di malam

hari, tapi beberapa gangguan hormon yang memicu kondisi ini adalah

pheochromocytoma, sindrom karsinoid dan hipertiroid (kadar hormon tiroid yang

melebihi normal).

- Kondisi neurologis, beberapa kondisi neurologis termasuk stroke, autonomic

dysreflexia atau pasca-trauma.

Patofisiologi :

- Myeloploriferatif >> hiperkatabolism menghasilkan panas kompensasi

berkeringat

- Pada malam hari, kadar kortisol yang berfungsi sebagai antagonis vasodilatasi dalam

tubuh menurun sehingga berkeringat di malam hari.

d. Bagaimana etiologi dan patofisiologi gatal di seluruh badan?

Pruritus adalah rasa gatal di tubuh atau bagian tubuh tertentu. Pada kasus ini, pruritus

disebabkan oleh meningkatnya kadar histamine dalam darah (urtikaria) akibat

peningkatan basofil.

4

Proliferasi myeloid abnormal

Peningkatan produksi basofil

Degranulasi sel mast

Pengeluaran histamine

Allergen : Air hangat

Berikatan dengan reseptor H1

Sensitisasi serabut saraf C di superfisial kulit

Diterjemahkan sebagai rasa gatal oleh otak

e. Mengapa gatal setelah mandi air hangat?

Kemungkinan air hangat merupakan salah satu alergen penyebab timbulnya pruritus.

f. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme abnormal?

- Plethoric face

Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah terhambat

kongesti vena zigomaticus kulit terlihat kemerahan plethoric face

- No lymphadenopathy

- Heart : 80x/m, regular, the sound is normal

- Lung examination is normal

- Abdomen :

Soft and tender normal

Splenomegaly (S2)

» Myeloploriferatif >> sel darah >> viskositas darah aliran darah

terhambat kongesti pembuluh darah splenomegali

» Produksi eritrosit destruksi eritrosit di limpa splenomegali

Liver not palpable normal

g. Apa saja diagnosis banding?

Polisitemia Vera Essential

Thrombosis

MMM CMML

Headache + + - +

Night sweating + + +

Itching + + + +/-

Plethoric face + - - -

Erythromelalgia + + - -

Demam - + +

Splenomegaly + + + +

Hemoglobin N/ N/

Leukosit (x109/l) 12-25 Bervariasi Bervariasi 20-60

Trombosit

(x109/l)

450-800 600-2500 450-1000 500-600/N/

5

LAP Biasanya N N/

Sumsum tulang Hiperseluler

Cadangan Fe

Hiperseluler

Megakariosit

Fibrosis, dry tap Hiperseluler

Mieloid : eritroid

Megakariosit

Polisitemia Vera Polisitemia Sekunder

Splenomegali + -

Leukositosis + -

Trombositosis + -

RBC volume Normal

Arteria O2 sat Normal Normal

B12 level Normal

LAP Normal

BM Panhyperplasia Normal

EPO level /N

Endogenous CFU-E growth + -

h. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab dan mekanisme abnormal?

- Hemoglobin 19,6 mg/dl meningkat (14-17 mg/dl); terjadi proses myeloproliferatif

yang abnormal sehingga jumlah eritrosit di dalam tubuh berlebihan. Hal ini diiringi

dengan pembentukan Hb yang meningkat pula.

- Hematocrites 59% meningkat (N = 40-58%); terjadi proses myeloproliferatif yang

abnormal sehingga jumlah eritrosit di dalam tubuh berlebihan. Sehingga presentase

eritrosit di dalam darah meningkat.

- Leucocytes 20.000/mm3 leukositosis (5.000 – 10.000/mm3); terjadi proses

myeloproliferatif yang abnormal sehingga eritrosit dan trombosit berlebihan. Hal ini

diikuti oleh pembentukan leukosit yang berlebihan pula.

- Diff.count 8/3/10/60/15/4 basofilia, neutrofilia (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8);

terjadi proses myeloproliferatif yang abnormal sehingga basofil, neutrofil berlebihan.

- Platelets 710.000/mm3 trombositosis (150.000 - 400.000/mm3); terjadi proses

myeloproliferatif yang abnormal sehingga trombosit berlebihan.

6

- Erithrocytes : 6.000.000/mm3 eritrositosis (4.500.000-5.500.000/mm3); terjadi

proses myeloproliferatif yang abnormal sehingga eritrosit berlebihan.

i. Bagaimana working diagnosis, cara mendiagnosa dan pemeriksaan penunjang lainnya?

Berdasarkan kriteria WHO, Tn Adul menderita Polisitemia vera dengan manifestasi

klinis berupa :

- Hemoglobin 19,6 mg/dl (A1)

- Tidak ada penyebab polisitemia sekunder (A2)

- Splenomegali (A3)

- Trombosis 710.000/mm3 (B1)

- Leukositosis 20.000/mm3 (B2)

- serum eritropoietin (B4)

Cara pemeriksaannya adalah :

- Anamnesis

Identitas

Nama, usia (terjadi di atas 40 tahun), tempat tinggal

Keluhan utama : nyeri kepala

» Sejak kapan?

» Apakah bertambah berat ?

» Apa yang mencetuskannya?

Keluhan tambahan : berkeringat pada malam hari, gatal seluruh tubuh

» Sejak kapan ?

» Apa yang mencetuskannya? Gatal setelah mandi air hangat

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit terdahulu : gejala yang sama?

Riwayat merokok

Riwayat pengobatan yang rutin yang dapat menyebabkan sakit kepala :

» Aspirin, NSAID, warfarin dan heparin jangka panjang

» Kafein

» Obat kemoterapi

» Kontrasepsi oral

7

» Nitrogliserin

» Prednisone

- Pemeriksaan fisik

Vital sign : normal

Kepala : normal (konjungtiva tidak anemis), pada stadium lanjut ditemukan

konjungtiva yang berbintik-bintik.

Leher : normal (tidak ada pembesaran KGB)

Abdomen : spleenomegaly (S2). Pada stadium lanjut juga ditemukan

hepatomegaly.

Tanda-tanda perdarahan : tidak ada. Terkadang ditemukan juga perdarahan

lambung, epiktasis.

- Pemeriksaan tambahan

Pemeriksaan laboratorium

» Hemoglobin, eritrosit, hematokrit meningkat

» Leukositosis moderat dan trombositosis ringan

» Massa eritrosit meningkat diukur dengan Cr51 dan volume plasma total juga

meningkat diukur dengan 125I-albumin

» NAP meningkat, vitamin B12 serum dan B12 binding capacity meningkat

» Viskositas darah meningkat

» Asam urat darah meningkat

» Progrenitor eritroid (colony-forming unit eritroid, CFUE dan burst-forming

unit eritroid, BFUE) dalam darah meningkat disbanding nilai normal.

Pemeriksaan radiologi : untuk melihat pembesaran limpa dan hati

Biopsi trephine : Sumsum tulang hiperseluler dengan cluster megakariosit. Jika

ada kecurigaan mielofibrosis atau metaplasia myeloid.

Pemeriksaan eritropoietin dengan radioimmunoassay atau ELISA (enzyme linked

immunosorbent assay) dengan rentang rujukan 9-26 unit/ml. Pada Polisitemia

vera, kadar eritropoietin normal atau menurun.

j. Bagaimana epidemiologi, etiologi dan faktor risiko penyakit yang diderita Tn. Adul?

Sintesis

8

Proliferasi myeloid abnormal

Tuan Adul, 60 tahun

Mengalami Mutasi gen JAK2

Hiperviskositas

Hipermetabolisme

Stasis darah

Keringat malam

Splenomegaly

Aliran darah lambat

TD otak ↑

Sakit kepala

Peningkatan hemopoiesis

Basofil ↑

Urtikaria Pruritus

Di wajahDi limpa

k. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis

l. Bagaimana manifestasi klinis penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis

m. Bagaimana tatalaksana dan pencegahan penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis

n. Bagaimana prognosis penyakit yang diderita Tn. Adul? Bonam

o. Bagaimana komplikasi penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis

p. Bagaimana kompetensi dokter umum terhadap penyakit yang diderita Tn. Adul? Sintesis

IV. Hipotesis

Tn. Adul, 60 tahun, mengalami sakit kepala sejak 2 tahun yang lalu karena polisitemia vera.

V. Kerangka Konsep

VI. Learning Issue

9

Plethoric

Pokok BahasanWhat I

Know

What I don`t

Know

What I have to

prove

How I will

Learn

a. Polisitemia vera Definisi Epidemiologi,

etiologi, faktor

risiko, dll

Tn. Adul menderita

polisitemia vera

Teks book

dan Jurnal

VII. Sintesis

a. Polisitemia Vera

1. Definisi

Suatu keganasan derajat rendah sel-sel induk hematopoitik dengan karakteristik

peningkatan jumlah eritrosit absolut dan volume darah total, biasanya disertai

lekositosis, trombositosis dan splenomegali

Suatu penyakit kelainan pada sistem mieloploriferatif dimana terjadi klon

abnormal pada hemopoetik sel induk (hematopoietic stem cells) dengan

peningkatan sensitivitas pada growth factors yang berbeda untuk terjadinya

maturasi yang berakibat terjadi peningkatan banyak sel.

Terjadi peningkatan total kuantitas dan volume (mass) dari sel darah pada tubuh

tanpa memperdulikan jumlah leukosit atau trombosit.

Berbeda dengan eritrositosis dan polisitemia sekunder karena tidak

membutuhkan eritropoietin untuk proses pematangannya (eritropoietin serum <

4 mU/mL)

Penyakit progresif pada usia pertengahan

Sinonim : polisitemia primer, polisitemia splenomegalik, eritrositosis

megalosplenik (Senator), penyakit Vaquez’s, penyakit Osler’s, polisitemia

mielopati (Weber), polisitemia kriptogenik (R.C.Cabot)

2. Epidemiologi

- Biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun

- ♂ : ♀ = 2 : 1

- 2,3 per 100.000 populasi dalam setahun

10

3. Etiopatogenesis unknown

Berdasarkan penelitian :

- Kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk hematopoisis.

yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8, trisomi 9.

- Mutasi JAK2V617F

Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan

sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang

normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat

mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan sel normal.

Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih belum diketahui.

Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap

faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah

eritropoetin. Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan

DNA yang dikenal dengan mutasi. Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-

2) yang memproduksi protein penting yang berperan dalam produksi darah. Pada

keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara

ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan,

terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan

terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma.

Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and activators of

transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nucleus), lalu mengikat

secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau inhibisi proses

trasnkripsi dari hematopoietic growth factor.

Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617

dimana terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan

nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan

sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh karena

itu,proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau hanya sedikit hematopoetic

growth factor. Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel

darah merah, sel darah putih, dan platelet.

11

4. Faktor risiko

- Risiko rendah : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan jumlah

platelet < 150.000/mm3

- Risiko sedang : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan ada riwayat

jumlah platelet > 150.000/mm3 atau adanya faktor risiko kardiovaskuler

- Risiko tinggi : usia ≥ 60 tahun atau ada riwayat trombositosis

5. Patofisiologi

- Jumlah eritrosit viskositas darah kecepatan aliran darah trombosis

& laju transport O2 gangguan oksigenasi jaringan iskemia/infark

- Jumlah eritrosit viskositas darah kecepatan aliran darah gangguan

fungsi hemostasis primer agregasi trombosit pada endotel perdarahan

epistaksis, ekimosis, perdarahan GIT

- Jumlah eritrosit viskositas darah kecepatan aliran darah laju

filtrasi gromerular

- Basofilia kadar histamin urtikuria, pruritus, gastritis, perdarahan lambung

- Hiperaktif hemopoesis ekstra medular splenomegali & hepatomegali

- Laju siklus sel yang tinggi : hiperaktif hemopoesis & splenomegali

sekuestrasi sel darah makin cepat dan banyak produksi asam urat

12

Autoinhibitor JH2 tertekan

Mutasi JAK2 (valinfenilalanin)Kariotip abnormal20q,13q,11q,7q,5q,trisomi 8

- Laju siklus sel yang tinggi penggunaan/metabolisme untuk pembuatan sel

darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vit. B12 meningkat

defisiensi asam folat & vit. B12 kelainan kulit & mukosa, neuropati atrofi

N.Optikus, psikosis

Perjalanan Klinik

- Fase eritrositik datau fase polisitemia

Fase ini merupakan fase permulaan. Pada fase ini didapatkan peningkatan

jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 5-25 tahun. Pada fase ini

dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk mengendalikan viskositas darah dalam

batas normal.

- Fase burn out (terbakar habis ) atau spent out (terpakai habis)

Dalam fase ini kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien periode

panjang yang tampaknya seperti remisi, kadang-kadang timbul anemia tetapi

trombositosis dan leukositosis biasanya menetap.

- Fase mielofibrotik

Jika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis dan perjalan

klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan metaplasia mieloid.Kadang-

kadang terjadi metaplasia mieloid pada limpa, hati, kelenjar getah bening dan

ginjal.

- Fase terminal

Pada kenyataannya kematian pasien dengan polisitemia vera diakibatkan oleh

komplikasi trombosis atau perdarahan. Kematian karena mielofibrosis

terjadi pada kurang dari 15%. Kelangsungan hidup rerata (median survival)

pasienyang diobati berkisar antara 8 dan 15 tahun, sedangkan pada pasien yang

tidak mendapat pengobatan hanya 18 bulan. Dibandingkan dengan pengobatan

flebotomi saja, risiko terjadinya leukemia akut meningkat 5 kali jika pasien

diberi pengobatan fosfor P32 dan 13 kali jika pasien mendapat obat

sitostatik seperti klorambusil.

13

6. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase :

14

- Gejala awal sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah

diketahui melalui tes laboratorium

Sakit kepala

Telinga berdenging

Mudah lelah

Gangguan daya ingat

Susah bernapas

Darah tinggi

Gangguan penglihatan

Rasa panas pada tangan atau kaki

Gatal (pruritus)

Perdarahan dari hidung, lambung

Sakit tulang

- Gejala akhir

Perdarahan (henorrhage) atau trombosis

asam urat dalam darah sekitar 10% berkembang menjadi gout

resiko ulkus pepticum

- Fase splenomegali terjadi kegagalan sumsum tukang dan pasien menjadi

anemia berat, kebutuhan transfusi meningkat, liver dan limpa membesar

7. Cara diagnosis

- Keluhan pokok

Sefalgi, pusing

Tinitus

Penglihatan kbur

Capek

Epistaksis

Artralgi (Gout)

- Tanda penting

Wajah merah padam seperti orang marah

Pruritus

15

Splenomegali

- Pemeriksaan laboratorium

Eritrosit >6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom,

normositik kecuali jika terdapat transisi ke arah metaplasia mieloid.

Granulosit pada 2/3 kasus Polisitemia Vera, berkisar antara 12-25.000

/mL tetapi dapat sampai 60.000 /mL.

Trombosit berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL

sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.

B12 serum B12 serum dapat meningkat pada 35% kasus, tetapi dapat

pula menurun, pada ± 30% kasus, dan UBBC meningkat pada > 75% kasus

Polisitemia Vera.

Pemeriksaan Sumsum Tulang (SST) Pemeriksaan ini tidak diperlukan

untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan penyakit mieloproliferatif.

Sitologi SST menunjukkan peningkatan selularitas seri eritrosit,

megakariosit dan mielosit.

Hemoglobin berkisar 18-24 gr/ dl

Hematokrit dapat mencapai > 60 %

Viskositas darah 5-8 kali normal

UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity ) 75 % penderita.

Pemeriksaan Sitogenetik (+) kariotip 20q,13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8

dan trisomi 9.

Serum eritropoitin Pada Polisitemia Vera serum eritropoitin menurun

atau normal sedangkan pada Polisitemia sekunder serum eritropoitin

meningkat.

Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan

50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik.

Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group 1970

- Kriteria Mayor

Massa eritrosit : laki-laki >36 ml / kg, perempuan > 32 ml / kg

16

Saturasi Oksigen > 92 %

Splenomegali

- Kriteria Minor

Trombositosis > 400.000 / mm3

Lekositosis > 12.000 / mm3

Aktivasi Alkali fosfatase lekosit >100 ( tanpa ada demam / infeksi )

B 12 serum > 900 pg / ml atau UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity )

> 2200 pg / ml

Diagnosis Polisitemia Vera

- 3 kriteria mayor, atau

- 2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor

Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum,UBBC) dianggap kurang

sensitif, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai

berikut

- Kriteria kategori A :

A1. Peningkatan massa eritrosit lebih dari 25 % diatas rata-rata angka normal.

A2. Tidak ada penyebab polisitemia sekunder.

A3. Splenomegali

A4. Petanda klon abnormal (Kariotipe abnormal).

- Kriteria kategori B :

B1. Trombositosis : ≥ 400.000/mm3

B2. Leukositosis : ≥ 12.000/mm3 (tidak ada infeksi).

B3. Splenomegali pada pemeriksaan radio isotop atau ultrasonografi

B4. Penurunan serum eritropoitin.

Diagnosis Polisitemia Vera : Kategori A1 +A2 dan A3 atau A4 atau

Kategori A1 + A2 dan 2 kriteria kategori B.

17

Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005, maka diusulkan pemeriksaan JAK2

sebagai kriteria diagnosis Polisitemia Vera.

KRITERIA DIAGNOSIS POLISITEMIA YANG DIUSULKAN.

- A1 Peningkatan volume sel darah merah > 25 % diatas normal atau hemaktorit >

60 % pada laki-laki atau > 56 % pada wanita

- A2 Tidak adanya penyebab lain Eritrositosis

- A3 Splenomegali

- A4 Ditemukannya mutasi JAK2 V617F atau Sitogenetik abnormal lainnya

- B1 Trombositosis ( Trombosit > 400.000/mm3)

- B2 Lekositosis (Lekosit > 10.000/mm3 , >12.500/mm3 pada perokok)

- B3 Splenomegali (radiologi)

- B4 Rendahnya serum eritropoitin

Diagnosis Polisitemia Vera : A1 + A2 + A yang lain atau 2 Kriteria B.

Kriteria WHO :

- A1 Peningkatan massa eritrosit > 25% diatas rata-rata angka normal, atau

hemoglobin > 18,5 g/dl (pria) hemoglobin > 16,5 g/dl (wanita)

- A2 Tidak ada penyebab polisitemia sekunder.

- A3 Splenomegali

- A4 Ditemukan petanda klon abnormal selain kromosom Ph atau fusi gen

BCR/ABL di sel sumsum tulang

- A5 In vitro : pembentukan koloni megakariositik spontan

- B1 Trombositosis > 400.000

- B2 WBC > 12.000

- B3 Biopsi sumsum tulang menunjukkan panmyelosis dengan eritroid yang lebih

mencolok dan proliferasi megakariositik

- B4 Penurunan serum EPO

18

Diagnosis : A1 + A2 dan kategori A lainnya

Atau A1 + A2 dan kategori B lainnya

8. Tatalaksana

PRINSIP PENGOBATAN

- Menurunkan viskositas darah sampai ketingkat normal dan mengendalikan

eritropoisis dengan plebotomi.

- Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik / polisitemia yang belum

terkendali.

- Menghindari obat yang mutagenik, teratogenik dan berefek sterilisasi pada

pasien usia muda.

- Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi

pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :

Trombositosis persisten di atas 800.000/mL, terutama jika disertai gejala

trombosis.

Leukositosis progresif.

Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia .

Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti prunitus, penurunan berat

badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

Terapi :

- Edukasi

Tujuannya untuk mencegah bertambah parahnya penyakit dan

meningkatkan kualitas hidup pasien.

Banyak berolahraga, latihan ringan seperti jalan santai dan

jogging dapat memperlancar aliran darah sehingga dapat

mengurangi resiko penggumpalan darah. Selain itu juga

dianjurkan untuk melakukan peregangan kaki dan lutut.

19

Tidak merokok. Merokok dapat menyebabkan penyempitan

pembuluh darah yang akan meningkatkan resiko serangan

jantung dan stroke akibat gumpalan darah.

Merawat kulit dengan baik, untuk mencegah rasa gatal,

mandi dengan air dingin dan segera keringkan kulit. Hindari

mandi menggunakan air panas. Jangan biasakan menggaruk

karena dapat menimbulkan luka dan infeksi.

Menghindari temperatur yang ekstrim. Buruknya aliran

darah pada penderita polisitemia vera menyebabkan

tingginya resiko cedera akibat suhu panas dan dingin. Di

daerah dingin, gunakan baju hangat dan lindungi terutama

bagian tangan dan kaki. Untuk di daerah panas, lindungi

tubuh dari sinar matahari serta perbanyak minum air.

Waspada terhadap luka. Aliran darah yang buruk

menyebabkan luka sulit sembuh, terutama di bagian tangan

dan kaki. Periksa bagian tersebut secara berkala dan

hubungi dokter apabila menderita luka atau cedera.

- Istirahat

- Diet

protein hewani

vitamin K (sayuran hijau)

Hindari teh, kopi

Minum yang banyak

- Plebotomi

pengeluaran darah sekitar 500 cc/minggu sampai :

Hematokrit < 45%

Trombosit < 700.000/mm3

Indikasi plebotomi :

Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55% .

20

Polisitemia sekunder nonfisiologis bergantung beratnya gejala yang

ditimbulkan.

Prosedur plebotomi :

Pada permulaan, 250-500 cc darah dapat dikeluarkan dengan blood donor

collection set standard setiap 2 hari. Pada pasien dengan usia > 55 tahun

atau dengan penyakit vaskuler aterosklerotik yang serius, flebotomi hanya

boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma darah

yang dikeluarkan dengan cairan pengganti plasma (coloid/plasma expander)

setiap kali, utnuk mencegah timbulnya iskemia serebral atau jantung karena

hipovolemik

Sekitar 200 mg besi dikeluarkan pada tiap 500 cc darah (normal total body

iron ± 5 g).

Efek samping defisiensi besi; gejala defisiensi besi seperti glositis, keilosis,

disfagia, dan astenia dapat cepat hilang dengan pemberian preparat besi.

- Medikamentosa

Posfor Radioktif (P32) elderly patients (>70 years) dan intoleran terhadap

hidroksiurea. Pengobatan dengan fosfor radioaktif ini sangat efektif, mudah

dan relatif murah untuk pasien yang tidak kooperatif atau dengan sosio-

ekonomi yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur. P32

pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3 mCi/m2 secara iv, apabila

diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya apabila setelah 3-

4 minggu pemberian P32 pertama :

1) Mendapatkan hasil, re-evaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan

dapat diulang akan tetapi hal ini jarang dibutuhkan.

2) Tidak mendapatkan hasil selanjutnya dosis kedua dinaikkan 25% dari

dosis pertama, dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis

pertama.

Kemoterapi

» Sitostatik :

21

Hidroksiurea Preferred in middle-aged patient (50-70 years);

(®hydrea 500 mg/tablet) dosis 800-1200 mg/m2/hari atau sehari 2

kali dengan dosis 10-15 mg/kg BB/kali, jika telah tercapai target

dapat dianjurkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

Klorambusil Leukeran 5 mg/tablet dengan dosis induksi 0,1-0,2

mg/kg/BB/hari selama 3-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4

mg/kgBB tiap minggu.

Busulfan elderly patients (> 70 years); Mileran 2 mg/tablet,

dosis 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m2 hari, jika telah tercapai

target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk

pemeliharaan

Indikasi penggunaan kemoterapi :

Hanya untuk polisitemia rubra primer (polisitemia vera)

Plebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan.

Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis.

Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin

Splenomegali simtomatik / mengancam ruptur limpa.

Pasien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar

dua sampai tiga minggu sekali). Kebanyakan klinisi menghentikan

pemberian obat jika hematokrit :

Pada pria 47% dan memberikannya lagi jika > 52%

Pada wanita 42% dan memberikannya lagi jika > 49%

» Biologi/sitokin

Interferon α Preferred in younger patiens (< 50 years); (®Intron-A 3

& 5 juta Iu, ®Reveron-A 3 & 9 juta Iu) digunakan terutama pada

keadaan trombositemia yang tidak dapat di kontrok, dosis yang

dianjurkan 2 juta Iu/m2/s.c atau i.m. 3 kali seminggu.

Kebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatika

Siklofosfamid (®Cytoxan 25 mg & 50 mg/tablet) dengan dosis 100

22

mg/m2/hari, selama 10-14 hari atau sampai target telah tecapai (hitung

trombosit < 800.000/mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis

pemeliharaan 100 mg/m2 1-2 kali seminggu.

Suportif

» Hiperurisemia Alopurinol 100-600 mg/hari oral; pada pasien dengan

penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal

» Pruritus dan urtikaria antihistamin; bila perlu diberi Psoralen dengan

penyinaran ultraviolet range A (PUVA)

» Gastritis/ulkus peptikum penghambat reseptor H2.

» Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin dapat

menekan trombopoesis.

» Asetil Salisilat Acid (81 mg perhari) untuk mencegah trombosis

- Pembedahan Pembedahan pada pasien Polisitemia Vera sebaiknya ditunda

atau dihindari.

Pembedahan Darurat : plebotomi agresif dengan prinsip isovolemik dengan

mengganti plasma yang terbuang dengan plasmafusin 4% atau cairan

plasma ekspander lainnya, bukan cairan isotonis / garam fisiologis, suatu

prosedur yang merupakan tindakan penyelamatan hidup.

Pembedahan Berencana : dilakukan setelah pasien terkendali.

Pencegahan tromboemboli peri operatif:

Penggunaan alat bantu mekanik kaos kaki elastik atau pulsatting boots

Heparin dosis rendah jika tidak ada kontraindikasi

Dewasa : i.v drip dengan dosis 10-20 Iu/kgBB/jam dengan target APTT

40”-60” sampai pasien dapat berjalan ambulatorik kemudian 50-100

Iu/kgBB/subkutan dapat diberikan setiap 8-12 jam sampai pasien kembali

ke aktivitas normal

9. Prognosis

- Perjalanan lambat

- Sebab kematian adalah trombosis arteri

23

- Polisitemia vera dapat berubah menjadi mielofibrosis

- Survival median sesudah terdiagnosis tanpa diobati 1,5-3 tahun, sedangkan

dengan pengobatan > 10 tahun

- Penyebab utama morbiditi dan mortaliti adalah :

Trombosis

Risiko trombosis :

» Low risk

Usia < 60 tahun

Tidak ada riwayat trombositosis

Platelet < 150.000/mm3

Tidak ada risiko cardiovaskuler disease

» Intermediet risk

Usia < 60 years

Tidak ada riwayat trombositosis

Platelet > 150.000/mm3

Ada risiko cardiovaskuler disease

» High risk

Usia > 60 tahun

Ada riwayat trombosis

Ada risiko cardiovaskuler disease (merokok)

Kompilkasi perdarahan

Mielofibrosis dan pansitopenia.

Leukemia akut dan sindrom mielodisplasia

10. Komplikasi

- CML

- Stroke

- Infark miokard

- Pulmonary embolism

- Hemorrage

- Batu ginjal

24

- Gout arthritis

- Mielofibrosis

11. KDU = 2

25