La anticoncepción de emergencia

Autor

Mimi Zieman, MD

Editor de la Sección

Robert L Barbieri, MD

Editor Adjunto

Kristen Eckler, MD, FACOG

Revelaciones: Mimi Zieman, MD Consultor / Consejos Asesores: Bayer Healthcare [Anticoncepción (SIU LNG, Essure)]. Robert L Barbieri, MD nada que revelar. Kristen Eckler, MD, FACOG Empleado del Dia, revelaciones contribuyente Inc. son revisados por los conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia. Política de conflicto de interés

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Actual revisión de la literatura a través de: Jan 2015 | Este tema última actualización: 30 de octubre 2014.

INTRODUCCIÓN - La anticoncepción de emergencia (también conocida como la anticoncepción postcoital y la píldora del día después) se refiere al uso de medicamentos o un dispositivo como medida de emergencia para prevenir el embarazo. Las mujeres que han tenido relaciones sexuales sin protección reciente, incluyendo aquellos que han tenido una falla de otro método anticonceptivo, son candidatos potenciales para esta intervención. Está destinado para el uso ocasional o copia de seguridad, no como un método anticonceptivo principal para el uso rutinario. (Consulte "Descripción general de la anticoncepción".)

Los profesionales de salud deben informar a las mujeres sobre el uso de la anticoncepción de emergencia y las opciones disponibles. Esta discusión debe incluir las ventajas y desventajas de cada método, incluyendo eficacia y efectos secundarios. Los varones también deben ser conscientes de la anticoncepción de emergencia como método de prevención del embarazo. En los Estados Unidos, una de cada nueve mujeres en edad reproductiva utilizan la anticoncepción de emergencia, al menos una vez entre 2006 y 2010 [1].

INDICACIONES - Como se mencionó anteriormente, los candidatos a la anticoncepción de emergencia son las mujeres que han tenido relaciones sexuales sin protección reciente (incluyendo asalto sexual), o que han tenido un reciente fracaso posible de otro método anticonceptivo. Una lista detallada de indicaciones potenciales se muestra en la tabla (tabla 1).

MECANISMO DE ACCIÓN - La evidencia directa de laboratorio mayoritariamente apoya la hipótesis de que los anticonceptivos orales de emergencia trabajan principalmente al retrasar la ovulación [2-6]. En particular, la anticoncepción de emergencia de levonorgestrel no parece tener ningún efecto anticonceptivo después de la ovulación ha ocurrido [4,6].

El mecanismo primario de cobre anticoncepción intrauterina es inhibir la fertilización, pero también tiene efectos anticonceptivos postfertilización [7]. (Consulte "anticoncepción intrauterino (DIU): Descripción general".)

EFICACIA Y FACTORES DE RIESGO PARA LA FALLA - El riesgo global de embarazo después de un episodio de coito sin utilizar métodos anticonceptivos eficaces se muestran en la tabla (tabla 2). Estos datos representan la tasa de embarazo en una población de parejas jóvenes en sus mediados de los años 20. Aunque la concepción es posible en sólo unos pocos días del ciclo, se ofrece la anticoncepción de emergencia, cuando esté indicado, independientemente del momento del ciclo menstrual debido a la incertidumbre en el momento de la ovulación. Los resultados de los estudios de eficacia deben interpretarse en este contexto, pero generalmente han encontrado que el anticonceptivo intrauterino de cobre (DIU) es la opción más eficaz de anticoncepción de emergencia (tasa de fracaso 0,04 a 0,19 por ciento) [8], seguida de dosis media (25 a 50 mg) de mifepristona o el acetato de ulipristal (tasa de fracaso de aproximadamente 1,4 por ciento) y luego el levonorgestrel (tasa de fracaso del 2 al 3 por ciento) [9,10]. Visto de otra manera, cuando se utiliza dentro de las 72 horas de la relación sexual, se estima que el DIU de cobre evita más del 95 por ciento de los embarazos esperados, acetato de ulipristal evita que dos tercios de los embarazos esperados, y levonorgestrel previene alrededor del 50 por ciento de los embarazos [11].

Un meta-análisis de 2011 incluyendo 3,445 mujeres que utilizaron ulipristal o levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia encontró tres variables influyeron en el riesgo de embarazo después de usar la anticoncepción de emergencia: índice de masa corporal (IMC), la probabilidad de concepción basada en días de ciclo, y aún más las relaciones sexuales después de la anticoncepción de emergencia [12].

● En comparación con peso normal o mujeres con bajo peso que toman anticonceptivos de emergencia levonorgestrel, las mujeres obesas (IMC ≥30 kg / m2) que tomaron levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia se encontraban en cuatro veces mayor riesgo de embarazo (OR 4,41; IC del 95%: 2,05 a 9,44) y mujeres con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg / m2) estaban en dos veces más riesgo de embarazo (OR 2,09; IC del 95%: 0,86 a 4,87). De hecho, para las mujeres con sobrepeso y obesidad, el uso de levonorgestrel no se asoció con una reducción significativa en la tasa de embarazo en comparación con la que se espera con ningún medicamento.

Para ulipristal, las mujeres obesas eran en dos veces más riesgo de embarazo (OR 2,62; IC del 95%: 0,89 a 7,00) y las mujeres con sobrepeso parecía no tener ningún aumento en el riesgo (OR 0.97, IC 95% 0,27-2,83) en comparación a la normalidad o mujeres con bajo peso utilizando ulipristal como anticonceptivo de emergencia.

Sin embargo, los ensayos incluidos no fueron diseñados para evaluar la función de índice de masa corporal o el peso de la eficacia de la anticoncepción de emergencia. Los límites de confianza fueron amplios y había pocas mujeres, y muy pocos embarazos, al IMC> 35 kg / m2.

● En las mujeres que usan la anticoncepción de emergencia, el riesgo de embarazo asociado con la relación sexual sin protección era cuatro veces mayor durante el período de mayor probabilidad de concepción (coito en el día antes de la ovulación cuando probabilidad de concepción es del 30 por ciento) en comparación con el coito, cuando el riesgo de la concepción era teóricamente nulo (es decir, las relaciones sexuales más de cinco días antes de la ovulación o más de un día después de la ovulación) (tasa de embarazo del 2,9 frente al 1,1 por ciento; OR 4,42; IC del 95%: 2,33 a 8,20).

● Otros actos de relaciones sexuales sin protección después de usar la anticoncepción de emergencia se asociaron con un aumento de cuatro veces en el embarazo en comparación con las mujeres que no reportaron más relaciones sexuales (tasa de embarazo de 6,4 frente a 1,5 por ciento; OR 4,64; IC del 95%: 2,22 a 8,96).

Las revisiones sistemáticas han concluido que un acceso más fácil a la anticoncepción de emergencia condujo a una mayor utilización, pero no dar lugar a una disminución significativa en la tasa de embarazo de la población [13-15]. Algunas limitaciones de diseño del estudio pueden explicar estos resultados nulos (por ejemplo, de baja potencia, el suministro inadecuado de los anticonceptivos de emergencia después de la primera o segunda dosis). Sin embargo, el uso inconsistente de la anticoncepción de emergencia y la sobreestimación de la eficacia de los anticonceptivos de emergencia son otras posibles explicaciones. Una observación importante es que estos datos no mostraron ningún daño de la anticoncepción de emergencia fácilmente disponibles o el aumento de los comportamientos sexuales de riesgo (por ejemplo, las relaciones sexuales sin protección) o adquisición de enfermedades de transmisión sexual. Además, dada la probada eficacia del método, es razonable suponer que algunos embarazos no planificados fueron impedidos en las mujeres que utilizan anticonceptivos de emergencia, beneficiando así a estas personas.

OPCIONES - Hay varias opciones disponibles para la anticoncepción de emergencia (cuadro 3) [16,17]. Anticoncepción intrauterina es el método más eficaz de anticoncepción de emergencia y tiene la ventaja de proporcionar anticoncepción permanente altamente eficaz, pero requiere una visita al consultorio para su inserción dentro de días del episodio de relaciones sexuales sin protección (ver "Timing" más adelante). Ulipristal es el método oral más eficaz, especialmente 72 a 120 horas después del coito sin protección, pero requiere receta médica. El levonorgestrel solo es

menos efectivo que el de ulipristal, pero está disponible sin receta médica. Es más eficaz que la combinación de estradiol más levonorgestrel (régimen de Yuzpe) y tiene una menor frecuencia de efectos secundarios (véase más adelante).

Levonorgestrel - Los beneficios de un régimen de levonorgestrel se ilustra mejor en una revisión sistemática de ensayos aleatorios y controlados [9]. Levonorgestrel fue más eficaz que el régimen de Yuzpe en la prevención del embarazo (dos ensayos, RR 0.51, 95% CI 0,31-0,83) y se asoció con una menor tasa de efectos secundarios (náuseas RR 0,43; IC 95% 0.39- 0.48; RR vómito: 0,24; IC del 95%: 0,18-0,31; dolor de cabeza RR 0,83; IC del 95%: 0,69 a 1,00, sensibilidad en los senos RR 0.84, IC 95% 0,69-1,01).

Etinil estradiol más levonorgestrel (tratamiento Yuzpe) - Los estudios iniciales de anticoncepción post-coital administrado altas dosis de estrógenos. En 1974, un régimen de dosis baja utilizando una dosis total de etinil estradiol (200 mcg), además de levonorgestrel (1 mg) y se introdujo posteriormente denomina el régimen de Yuzpe [18]. El tratamiento se inició dentro de las 72 horas de la relación sexual sin protección.

Debido a que el régimen de Yuzpe es menos eficaz y se asocia con más efectos secundarios que los medicamentos de levonorgestrel solo [9], el régimen de Yuzpe rara vez se recomienda la combinación y comercializados específicamente para la anticoncepción de emergencia no están disponibles [19]. A pesar de estas desventajas, algunas mujeres prefieren las píldoras anticonceptivas de estrógeno y progestina, ya que pueden ser más accesibles y más privado que el levonorgestrel, que está marcado sólo para su uso como anticonceptivo de emergencia. Con un ajuste de dosis, estas mujeres pueden usar píldoras anticonceptivas de estrógeno y progestina estándar para la anticoncepción de emergencia (ver 'estradiol más levonorgestrel "más adelante).

Cobre anticoncepción intrauterina - El cobre anticonceptivo intrauterino (DIU) es el método más eficaz de anticoncepción de emergencia [20,21]. Las ventajas de este método son que proporciona anticoncepción continua después del evento inicial y es más efectivo que los regímenes orales, especialmente en las mujeres con sobrepeso / obesos [9,12]. Las mujeres deben ser informados de que este es el anticonceptivo más eficaz de emergencia disponible; Sin embargo, el uso del DIU de cobre para anticoncepción de emergencia es fuera de etiqueta en los Estados Unidos.

● En un estudio multicéntrico que incluye 1.013 mujeres que solicitan la anticoncepción de emergencia, la tasa de embarazo con la inserción del DIU dentro de 120 horas después del coito sin protección fue de 0,20 por cada 100 mujeres [21]. Teniendo en cuenta la probabilidad de embarazo en cada día del ciclo, el número total de embarazos previstos fue del 56,8, mientras que el número de embarazos observados fue de 2, por lo tanto la eficacia global de la prevención de embarazos fue del 96,9 por ciento (98,1 y 92,4 por ciento en los grupos que tuvieron hijos y

nulíparas , respectivamente). Además, el 86 por ciento de las mujeres que han tenido hijos y el 80 por ciento de las mujeres nulíparas que utilizaron el DIU como anticonceptivo de emergencia continuaron con el DIU como anticonceptivo.

● Un estudio de cohorte prospectivo de 1.963 mujeres que recibieron el cobre T380 A hasta cinco días después de la relación sexual sin protección reportó ningún embarazo (es decir, que era 100 por ciento de efectividad) [20]. El 12-meses probabilidad de continuación fue del 94 por ciento.

Anticoncepción intrauterina debe evitarse en mujeres sabe que tienen gonorrea o clamidia actual debido al aumento del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria [22]. Sin embargo, en ausencia de la cervicitis aguda u otras contraindicaciones médicas, no hay ninguna contraindicación para la inserción del DIU en el mismo día en que el paciente se presenta para la anticoncepción de emergencia [23,24]. (Consulte "Inserción y extracción de un dispositivo intrauterino", sección "El momento de la inserción y el embarazo las pruebas" y "La inserción y extracción de un dispositivo intrauterino", sección "La detección de enfermedades de transmisión sexual".)

La colocación de un DIU de cobre para anticoncepción de emergencia se realiza a menudo en clínicas y consultorios de planificación familiar que colocan el DIU de rutina, pero otros ajustes pueden tener dificultades para adaptarse a los pacientes dentro de la ventana deseada (entre cinco y siete días después del coito sin protección (ver 'Momento' a continuación)). Entre 158.000 mujeres que solicitan la anticoncepción de emergencia en el Reino Unido en el período 2006-2007, el 3 por ciento se proporcionó un DIU de cobre [25]. En una clínica de planificación familiar de Estados Unidos que ofrecía la colocación del DIU el mismo día para las mujeres que buscan la anticoncepción de emergencia, el 11 por ciento de las mujeres optó por recibir un DIU el mismo día [26].

Una discusión detallada de uso de anticonceptivos intrauterino de cobre se puede encontrar por separado. (Consulte "anticoncepción intrauterino (DIU): Descripción general"., Sección 'TCu380A (cobre) DIU')

Antiprogestinas - ulipristal y la mifepristona actúan como antiprogestinas y tienen estructuras químicas similares. Ambos son muy eficaces para su uso en la anticoncepción de emergencia. Su principal mecanismo de acción es el retraso de la ovulación, pero los efectos endometriales que pueden afectar a la implantación también puede contribuir a la eficacia [27]. Un inconveniente de las antiprogestinas es que el retraso en los resultados de la ovulación en un retraso en la menstruación posteriores, lo que puede provocar ansiedad acerca de un posible embarazo [28]. Los ensayos aleatorios mostraron que la próxima menstruación después de la anticoncepción de emergencia ulipristal se produjeron después de una media de 2,1 días más tarde de lo esperado, mientras que la menstruación se produjeron 1,2 días antes de lo esperado en las usuarias de levonorgestrel [10].

Ulipristal - ulipristal es un modulador selectivo del receptor de progesterona con actividad principalmente antiprogestina. Se puede retrasar la ovulación por tanto cinco días [5]. Es importante destacar, que parece ser eficaz en la fase folicular avanzado, incluso después de los niveles de LH han comenzado a aumentar, pero no alcanzó su punto máximo, un momento en que la anticoncepción de emergencia levonorgestrel ya no es eficaz en la inhibición de la ovulación. (Consulte "Farmacología y mecanismo de acción de los moduladores del receptor de progesterona (PRM)" y "uso terapéutico y efectos adversos de los antagonistas de los receptores de progesterona y moduladores selectivos de los receptores de progesterona".)

Un meta-análisis de dos ensayos de ulipristal frente levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia se ha encontrado que era por lo menos o más eficaz que levonorgestrel a 0 a 24 horas (probabilidades de embarazo OR 0,35; IC del 95%: 0,11 hasta 0,93), de 0 a 72 horas ( OR 0.58, IC 95% 0,33-0,99), y de 0 a 120 horas (OR 0.55, IC 95% 0,32 a 0,93) después de la relación sexual sin protección [10]. En el meta-análisis, en cada intervalo de tiempo, la tasa de embarazo en pacientes que reciben ulipristal varió entre 0,9 a 1,4 por ciento frente a 2,2 a 2,5 por ciento en los pacientes que recibieron levonorgestrel; estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Sólo 97 mujeres se les dio ulipristal entre 72 y 120 horas después de la relación sexual sin protección, pero es alentador que ninguno de ellos se quedó embarazada. En comparación, 106 mujeres tomaron levonorgestrel en el mismo período de tiempo y tres quedaron embarazadas. Debido a la relativamente pequeño número de mujeres y embarazos con la administración de fármacos a los 72 a 120 horas, la superioridad de ulipristal en este plazo de tiempo no debe considerarse probada. No hubo diferencias en el perfil de efectos secundarios de los dos fármacos.

Ulipristal está disponible a nivel mundial para la anticoncepción de emergencia. En los Estados Unidos, que se comercializa bajo el nombre de ella y sólo está disponible con receta médica. Se puede utilizar para la anticoncepción de emergencia a 120 horas después del coito.

La mifepristona - mifepristona, una antiprogestina, no está disponible para la anticoncepción de emergencia en los Estados Unidos, pero está disponible para este propósito en algunos otros países. En los ensayos aleatorizados, la administración de 5 a 600 mg de mifepristona (RU-486) fue de 99 a 100 por ciento eficaz para prevenir el embarazo, por lo que es tan o más, efectivo que otros anticonceptivos de emergencia orales [28-32]. La dosis óptima no se ha determinado, pero es probablemente de 25 a 50 mg [33]. En la mayoría de las series, la mifepristona se asoció con una baja incidencia de efectos secundarios.

Gestrinona parece ser tan efectiva como la mifepristona [34].

Fármacos de investigación: inhibidores de la prostaglandina - fármacos de esta clase (inhibidores de la COX-1 y COX-2) parecen interferir con varios pasos esenciales en la reproducción femenina,

incluyendo la maduración de ovocitos y la ovulación. El uso de estos medicamentos para la anticoncepción de emergencia es en investigación; nosotros no recomendamos el uso de ellos para esta indicación hasta que se disponga de más datos sobre seguridad y eficacia.

Meloxicam - En un estudio de 41 mujeres con los principales folículos ≥15 mm, el tratamiento con meloxicam (15 mg), además de levonorgestrel (1,5 mg) dio como resultado una proporción significativamente mayor de ciclos sin ruptura folicular dentro de cinco días de tratamiento con placebo más levonorgestrel ( 88 frente a 66 por ciento de los ciclos) [35]. Otro estudio que agruparon los datos de tres estudios de la farmacodinámica de las mujeres con folículos principales ≥18 mm informó tratamiento con meloxicam más levonorgestrel impedido la ruptura folicular plazo de cinco días más a menudo que levonorgestrel solo (39 versus 15 por ciento de los ciclos), pero ulipristal era más eficaz que cualquiera de estos regímenes (ruptura folicular impedido en 59 por ciento de los ciclos) [36].

El celecoxib - Un ensayo controlado con placebo en 11 mujeres informó que la administración diaria de 400 mg de celecoxib parecía retrasar el calendario y / u ocurrencia de eventos lútea [37].

ADMINISTRACIÓN

Requisitos previos - Ni el examen físico ni ninguna prueba de laboratorio se necesitan antes de proporcionar hormonal oral de anticoncepción de emergencia (a base de progestina) [17]. El médico debe preguntar si el acto sexual para la que se solicita la anticoncepción fue consensual. Si no es así, la evaluación física y psicológica para las víctimas de agresión sexual debe iniciarse. (Ver "Evaluación y gestión de las víctimas de agresión sexual para adultos".)

Una prueba de embarazo no es necesaria antes de la administración de la anticoncepción de emergencia, a menos que se sospecha de embarazo debido a la historia, los síntomas, o un último período menstrual o anormal. Anticoncepción hormonal oral no interrumpirá un embarazo ya establecido y no tiene efectos adversos conocidos sobre el embarazo o el feto si se administra de forma inadvertida. Sin embargo, la colocación de un DIU o el consumo de ulipristal cobre podría afectar negativamente a un embarazo ya establecido. Debe excluirse el embarazo antes de la prescripción de ulipristal o la colocación de un DIU. Si el embarazo no se puede excluir, sobre la base de la historia y / o el examen físico, se debe realizar pruebas de embarazo. Exclusión de embarazo no requiere necesariamente una visita al consultorio. Historia menstrual de la paciente puede ser revisada por teléfono y ella se le puede pedir para llevar a cabo e informar los resultados de una prueba de embarazo antes de una receta se llama a la farmacia.

Contraindicaciones - A pesar de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y Criterios (OMS) de elegibilidad médica de la Organización Mundial de la Salud para el uso de anticonceptivos se aplica contraindicaciones para el uso diario de los anticonceptivos hormonales en algunas mujeres en función de su historial médico, estas contraindicaciones no se aplican a las mujeres que buscan la anticoncepción de emergencia (cuadro 4 y el cuadro 5) [38,39]. En particular, la enfermedad, cardiovascular, trombofilia, migraña, enfermedad del hígado, y la lactancia materna se consideran las condiciones en que las ventajas de usar el método generalmente superan a los riesgos teóricos o probados [40].

Las directrices de elegibilidad médica no incluyen información acerca de ulipristal. Las contraindicaciones para su uso están disponibles en el prospecto y la base de datos de medicamentos Al Dia, e incluyen sospecha de embarazo, el asma mal controlada, y disfunción hepática.

Las contraindicaciones para el uso del DIU de cobre incluyen distorsión severa de útero, infección pélvica activa, alergia de cobre, y sospecha de embarazo. (Consulte "anticoncepción intrauterino (DIU): Descripción general", en la sección 'Los candidatos para la anticoncepción intrauterina y de "anticoncepción intrauterino (DIU): Descripción general"., Sección "Contraindicaciones")

Las mujeres con sobrepeso y obesidad - Como se mencionó anteriormente, algunos datos sugieren levonorgestrel y la anticoncepción de emergencia ulipristal puede ser menos eficaz en mujeres con sobrepeso u obesidad (ver "La eficacia y los factores de riesgo para el fracaso" más arriba). Estos datos llevaron al menos una compañía farmacéutica para agregar una advertencia para el prospecto de levonorgestrel anticoncepción de emergencia describiendo reduce la eficacia anticonceptiva en mujeres que pesan ≥75 kg [41]. Posteriormente, la Asociación Europea de Medicamentos (EMA) concluyó que los datos disponibles eran demasiado limitados y no lo suficientemente robusta como para tener la certeza de la eficacia anticonceptiva de levonorgestrel o la anticoncepción de emergencia ulipristal se reduce con el aumento de peso corporal y que los beneficios de tomar estos medicamentos superan cualquier riesgo [ 42].

Asesoramos a las mujeres con sobrepeso y obesidad de potencialmente reducida o ausente eficacia de levonorgestrel anticoncepción de emergencia como el IMC aumenta por encima del rango normal o en pesos ≥75 kg (165 libras), y ofrecerles un DIU liberador de cobre como tratamiento de primera línea para prevenir el embarazo . No hay evidencia de la eficacia anticonceptiva deterioro para las mujeres obesas que confían en el DIU de cobre para la anticoncepción. Si el DIU no es una opción, ulipristal es más probable que sea eficaz que levonorgestrel. (Ver 'eficacia y factores de riesgo para el fracaso "por encima y" asesoramiento Anticoncepción para las mujeres obesas ", sección" anticoncepción intrauterina'.)

El tiempo - La anticoncepción de emergencia es ofrecida, cuando esté indicado, sin tener en cuenta los días del ciclo menstrual debido a la incertidumbre en el momento de la ovulación.

Tanto los regímenes de levonorgestrel y estradiol más levonorgestrel son más eficaces cuando se les da tan pronto como sea posible después de la relación sexual sin protección; hay una relación lineal entre la eficacia y el tiempo de las relaciones sexuales al tratamiento [19,43]. Aunque la etiqueta del envase recomienda tomar levonorgestrel lo antes posible dentro de las 72 horas después de la relación sexual sin protección, tanto el levonorgestrel y estradiol más levonorgestrel regímenes parecen tener una eficacia de hasta 120 horas después del coito y podrán iniciarse hasta ese momento, si es necesario, pero los pacientes deben ser informó que la eficacia parece estar reducida en comparación con la administración anterior (de 0 a 72 horas), y especialmente a los 97 a 120 horas [44]. En un ensayo, la tasa de embarazo después de la anticoncepción de emergencia con cualquiera de estos regímenes hormonales orales administrados por una, dos o tres días después del coito sin protección fue de 0,4, 1,2 y 2,7 por ciento, respectivamente [19].

Una ventaja de ulipristal sobre los agentes hormonales orales es que parece mantener una alta eficacia durante 120 horas después del coito [10]. Es el único anticonceptivo oral de emergencia con licencia para su uso entre 72 y 120 horas.

El DIU de cobre como anticonceptivo de emergencia es eficaz hasta cinco días después de la ovulación, debido a sus efectos después de la fertilización, pero es casi imposible determinar el día exacto en que una mujer ovulado por la historia por sí sola, por lo que la ventana para su uso como anticonceptivo de emergencia tiene ha simplificado a cinco días después de la relación sexual sin protección por la OMS y los CDC. Para las mujeres que buscan la anticoncepción de emergencia más de cinco días después de la relación sexual sin protección, la inserción de un DIU de cobre puede seguir siendo eficaz debido a mecanismos postfertilización de anticoncepción, pero los datos son limitados. En una revisión sistemática de la eficacia del DIU como anticonceptivo de emergencia, sólo tres de los 42 estudios tenían un tiempo máximo para la inserción del DIU siempre y 7 días; ninguno de los 492 pacientes en estos tres estudios quedó embarazada [8]. En un análisis posterior de 1.840 mujeres que recibieron un DIU de cobre para anticoncepción de emergencia, se observó que 52 mujeres recibieron a más tardar cinco días después de la relación sexual sin protección como una violación del protocolo y ninguna de estas mujeres quedó embarazada [45]. A pesar de los datos limitados, algunas pautas avalan la colocación para la anticoncepción de emergencia a siete días después de la relación sexual [46].

Agente y dosis

Levonorgestrel - Levonorgestrel está disponible en los Estados Unidos como el Plan B One-Step, una sola dosis de anticonceptivos de emergencia que contenga levonorgestrel 1.5 mg en una sola

tableta y como paquetes de píldoras del Plan B que contienen dos comprimidos de 0,75 mg a tomarse 12 horas de diferencia. Formulaciones genéricas para el régimen de la tableta única también están disponibles (por ejemplo, Next Choice Una Dosis, My Way). El régimen de dosis única de 1,5 mg está disponible en el mostrador sin restricciones de edad. Los dos régimen de levonorgestrel 0,75 mg tableta está disponible sólo con receta médica para los menores de 17 años de edad y se mantiene detrás del mostrador de la farmacia para facilitar la prueba de su edad antes de comprar.

En el Reino Unido, levonorgestrel para anticoncepción de emergencia está disponible como Levonelle 1500, que consta de uno 1,5 mg tableta.

Recomendamos el régimen de dosis única para todas las mujeres. El régimen de dosis única es más conveniente que el régimen de dosis dividida y los ensayos aleatorios han demostrado que es tan eficaz como una dosis dividida, sin aumentar la frecuencia de efectos secundarios [9,29,47,48]. Si sólo el plan B está disponible, se sugiere tomar ambas 0,75 mg comprimidos al mismo tiempo.

Algunos expertos sugieren evitar un único régimen de dosis en las mujeres que no pueden alcanzar niveles hormonales adecuados, tales como los que tomaron hígado fármacos anticonvulsivos inductores enzimáticos [49,50]. Esta recomendación se basó en el criterio clínico, teniendo en cuenta las consecuencias de un embarazo no deseado. No sugerimos un régimen de dosis de división a cualquier subgrupo de mujeres.

Si se ha previsto un régimen de dosis fraccionada, el intervalo entre las dos dosis de levonorgestrel se puede alargar a las 24 horas de diferencia sin cambiar significativamente la eficacia [47,51]. Un intervalo más largo es particularmente conveniente para las mujeres que toman la primera dosis de la tarde. Otra ventaja potencial del intervalo de 24 horas es que la eficacia del régimen de 12 horas se redujo significativamente cuando se produjeron nuevos actos de relaciones sexuales después del tratamiento (después de uno y múltiples eventos coitales, la tasa de embarazo fue 1 frente al 5 por ciento, respectivamente); sin embargo, esta disminución en la eficacia no se observó en el grupo de intervalo de 24 horas.

Estradiol más levonorgestrel - No estrógeno-progestina anticonceptivos orales está disponible en paquetes de píldoras destinados específicamente para la anticoncepción de emergencia; Sin embargo, el paciente puede ser instruido para tomar múltiples píldoras anticonceptivas orales de paquetes diseñados para el uso cíclico para aproximar la dosis de levonorgestrel recomendado para la anticoncepción de emergencia (1 mg). Ella debe tener el equivalente a 100 mcg de etinil estradiol más 0.50 mg de levonorgestrel seguido por el mismo régimen de píldoras 12 horas después.

Aunque norgestrel (2 mg) puede ser sustituido por el levonorgestrel, la eficacia de las píldoras combinadas que contienen hormonas progestina otros que el levonorgestrel no ha sido bien evaluado para su uso como anticonceptivo de emergencia, por lo que no recomendamos su uso para este propósito.

Ulipristal - Donde esté disponible, de ulipristal se comercializa como un único comprimido de 30 mg bajo la marca ellaOne o ella. En los Estados Unidos, que sólo está disponible con receta médica.

Cobre anticoncepción intrauterina - El dispositivo se inserta generalmente dentro de los cinco días de la ovulación; esta recomendación se simplifica a menudo a cinco días después de la relación sexual sin protección. Como se discutió anteriormente (ver "Timing" más arriba), la inserción de un DIU de cobre puede ser aún efectivo hasta siete días después de la relación debido a mecanismos postfertilización anticonceptivos sin protección, pero los datos son limitados [8]. Se puede retirar después del próximo período menstrual de la mujer o la deja en su lugar durante un máximo de 10 años como un sistema de control de la natalidad continua.

DIU liberador de levonorgestrel no se han estudiado para esta indicación.

Anticoncepción intrauterina se discute en detalle por separado. (Consulte "anticoncepción intrauterino (DIU): Descripción general" y "La inserción y extracción de un dispositivo intrauterino".)

Los efectos secundarios - No hay muertes o complicaciones graves se han asociado con la anticoncepción de emergencia [17].

Las náuseas y los vómitos son los efectos secundarios más comunes de los medicamentos hormonales orales. Regímenes de levonorgestrel solo o de dosis dividida tienen tasas similares de náuseas y vómitos (náuseas: hasta un 24 por ciento, vómitos: hasta el 9 por ciento) [52]; antieméticos no suelen ser necesarios. Dosis de Split levonorgestrel causa significativamente menos náuseas y vómitos que norma la dosis de estrógeno-progestina (náuseas: hasta un 68 por ciento, el vómito: hasta un 25 por ciento) y ligeramente menos náuseas que ulipristal (náuseas 29 por ciento). El sangrado irregular no es raro que en el mes después del tratamiento, y se ha informado en un 16 por ciento de los pacientes en la primera semana después de su uso [29,53]. Efectos adversos poco frecuentes incluyen mareos, fatiga, dolor de cabeza, sensibilidad en los senos, y dolor abdominal bajo. Estos pueden ser tratados sintomáticamente, según sea necesario.

Un estudio de los datos posteriores a la comercialización de más de un millón de mujeres que utilizaron acetato de ulipristal como anticonceptivo de emergencia informó náuseas, vómitos y / o dolor abdominal fueron los efectos secundarios más comunes (13 por ciento), seguido de dolor de cabeza, mareos y síntomas relacionados con la mama o sangrado uterino [54]. No hubo eventos adversos inesperados o graves.

La inserción de cobre intrauterino anticonceptivo puede causar molestias. (Consulte "Inserción y extracción de un dispositivo intrauterino".)

Prevención de las náuseas y vómitos - Los antieméticos se puede dar para reducir las náuseas y los vómitos. Les sugerimos dar profilácticamente con regímenes de estrógeno y progestina, dada la alta incidencia de efectos secundarios, pero sólo proporcionándoles según sea necesario con el levonorgestrel mejor tolerado o régimen de ulipristal.

Meclizina 50 mg, tomada una hora antes de la primera dosis de estrógeno-progestina, reduce las náuseas y vómitos, pero puede causar un poco de sedación [55]. Un estudio aleatorio que comparó la metoclopramida (10 mg) y placebo tomarse una hora antes de cada dosis de estrógeno y progestina encontró metoclopramida reduce significativamente la frecuencia de náuseas 56-28 por ciento; la reducción de los vómitos fue de significación estadística marginal, el 22 frente al 11 por ciento [56].

Si se vomitaron anticonceptivos de emergencia - Si la mujer vomita las pastillas, podría considerar la colocación de un DIU en lugar de la anticoncepción oral de emergencia. Si levonorgestrel se vomita dentro de tres horas de la administración y no se le dio antiemético, sugerimos dar un agente antiemético y luego repetir el levonorgestrel.

Si las píldoras de estrógeno y progestina se vomitaron una hora después de la ingestión y un antiemético no fue tomada de manera profiláctica, a continuación, un antiemético puede administrarse y la dosis de estrógeno y progestina repite; Sin embargo, sería mejor cambiar al método de levonorgestrel solo para la dosis posterior, ya que hay menos emesis asociada.

Si se producen vómitos dentro de las tres horas de la ingesta de ulipristal, sugerimos dar un antiemético y luego repetir la dosis; Sin embargo, esto requerirá una segunda receta. Una opción es escribir para una recarga con cada receta para que el paciente tenga acceso a más medicamentos si vomita. Alternativamente, se podría comprar levonorgestrel sin receta médica como una dosis posterior en esta circunstancia.

Existe alguna evidencia de que la administración vaginal de anticonceptivos de emergencia (levonorgestrel, tratamiento Yuzpe) también puede ser eficaz [57-59]. Sin embargo, la eficacia de este enfoque no se ha investigado a fondo y la dosis óptima es controvertida [57-59]. Nos consideramos sólo como último recurso si la premedicación con antieméticos fue ineficaz o el uso de un dispositivo intrauterino de cobre era inaceptable.

Interacción con otros medicamentos - Los medicamentos que inducen enzimas hepáticas tienen el potencial de reducir la eficacia anticonceptiva de levonorgestrel y ulipristal. Una pauta de la Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres en materia de drogas inductoras de enzimas hepáticas (por ejemplo, muchos fármacos antiepilépticos y anti-retrovirales) o que han dejado de usarlos dentro de 28 días y requieren anticoncepción de emergencia se ofreció un DIU de cobre , ya que su eficacia no se ve afectada por estos fármacos [60]. Para las mujeres que no son elegibles o que no desean usar un DIU, sugieren una dosis única de 3 mg de levonorgestrel, aunque no hay evidencia para apoyar este enfoque.

Los expertos recomiendan que el acetato de ulipristal evitarse en mujeres que utilizan fármacos inductores de enzimas o que los han tomado en los últimos 28 días [61].

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos básicos" y "Más allá de lo básico." Los Fundamentos piezas educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de la paciente Fundamentos piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el décimo a nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

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