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Hospices Civils de LyonKamel MAMI

La DLa Déémarche de marche de Certification dans les Certification dans les

ÉÉtablissements de Santtablissements de Santéé

7 octobre 20087 octobre 2008

Hospices Civils de Lyon Diapo 2 / 59Kamel MAMI

SommaireSommaire

1.1. Culture QualitCulture Qualitéé

2.2. Cadre rCadre rééglementaireglementaire

3.3. DDéémarche de certificationmarche de certification

4.4. Exemple du G.H.G.Exemple du G.H.G.


Culture QualitCulture Qualitéé

La Qualité, c’est quoi ?

C'est l'ensemble des propriétés et caractéristiques d'un produit ou d'un service qui lui confère l'aptitude à satisfaire pleinement ses acheteurs au meilleur coût.

Dans les entreprises, la Qualité, c'est une démarche nouvelle d'organisation, un outil de management, fondé sur la participation, la mobilisation et l'adhésion des hommes par la responsabilité de tous et l'initiative permanente, individuelle ou collective, au service de la satisfaction des clients.

Fondée sur un engagement durable du chef d'entreprise et de tous ses collaborateurs, elle est un facteur essentiel d'amélioration permanente, de recherche de l'excellence et donc de compétitivité pour les entreprises.



La Qualité, c’est quoi ?

La Qualité est partout, dans toutes les fonctions,

tous les processus...



« Une entreprise qui ne sait pas où elle veut aller a peu de chance d’y arriver »

Matsuchita



William Edwards DEMING

PP DD

AA CC

PPlan = Prlan = Préévoirvoir DDo = Faireo = Faire

AActct = Agir= Agir CCheck = Vheck = Véérifierrifier

Ré-Agir

La roue de DEMING



Politique et objectifs

Plan de mise en œuvre

IndicateurrésultatsIndicateurprocessus

Former

AppliquerS’assurer des Résultats

Remède Provisoire

Trouver les causes originelles

Prévenir la récurrence

Établirla règle

Tirer lesenseignements PP

DD

AA

CC(faire ce qui est pr(faire ce qui est préévu)vu)(V(Véérifier, Relever les rifier, Relever les

éécarts, Analyser)carts, Analyser)

(Planifier, Pr(Planifier, Préévoir)voir)(R(Rééagir, Amagir, Amééliorer)liorer)



(Instruction, Mode Opératoire, Protocole…)

La pyramide documentaire


Cadre RCadre Rééglementaireglementaire

Démarches qualité

spécifiques

Certification

HACCP : cuisineGBEA : laboISO 9000 : blanchisserie,biomédical…

Établissement de santé

Démarche Qualité dans un Établissement de Santé : les différentes approches

Vigilances et gestion des risques

- Matériovigilance- Hémovigilance- Pharmacovigilance- Infectiovigilance- Sécurité…

Écoute Client

- Questionnaires de sortie

- Réclamation

- Enquête de satisfaction



« Une démarche qui doit permettre de garantir, à chaque patient, l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques

qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction

en termes de procédures, de résultats et de contacts humains àl’intérieur du système de soins »

(OMS / 1987)

D’une définition de la qualité des soins...



... À la mise en œuvre de la Certification

«« une une apprapprééciation indciation indéépendantependante sur la qualitsur la qualitéé dd’’un un éétablissement tablissement ou, le cas ou, le cas ééchchééant, dant, d’’un ou plusieurs services ou activitun ou plusieurs services ou activitéés ds d’’un un éétablissement, tablissement, àà ll’’aide daide d’’indicateursindicateurs, de , de critcritèèresres et deet derrééfféérentielsrentiels portant sur les portant sur les procprocééduresdures, les , les bonnes pratiques bonnes pratiques cliniquescliniques et les et les rréésultatssultats des diffdes difféérents services et activitrents services et activitéés de s de ll’é’établissementtablissement »»

Article L6113-3 du code de la santé publique



La Haute AutoritLa Haute Autoritéé de Santde Santéé, autorit, autoritéé publique publique indindéépendante pendante àà caractcaractèère scientifique dotre scientifique dotéée de la e de la personnalitpersonnalitéé morale, est chargmorale, est chargéée de :e de :-- ……-- dd’é’établir et mettre en tablir et mettre en œœuvre des procuvre des procééduresduresdd’’éévaluation des pratiques professionnelles valuation des pratiques professionnelles et et dd’’accraccrééditation des professionnels et des ditation des professionnels et des ééquipes quipes mméédicales ;dicales ;-- dd’é’établir et mettre en tablir et mettre en œœuvre les procuvre les procéédures dedures decertificationcertification des des éétablissements de santtablissements de santéé ;;-- ……

Art. L.161-37, loi du 13 août 2004, relative à l’Assurance Maladie



Champ La procLa procéédure de certification concerne dure de certification concerne toustous les les éétablissements de tablissements de santsantéé, publics et priv, publics et privéés.s.

Elle concerne Elle concerne éégalement galement ::�� les groupements de cooples groupements de coopéération sanitaire entre ration sanitaire entre éétablissements de santtablissements de santéé;;�� les syndicats les syndicats interinter--hospitaliershospitaliers;;�� les rles rééseaux de santseaux de santéé; ; �� les installations de chirurgie esthles installations de chirurgie esthéétique.tique.

Elle Elle ne sne s’’applique pas applique pas ::�� aux activitaux activitéés ms méédicodico--sociales, même lorsque cellessociales, même lorsque celles--ci ci

ss’’exercent au sein dexercent au sein d’’un un éétablissement de santtablissement de santéé, , �� aux activitaux activitéés de recherche et ds de recherche et d’’enseignement.enseignement.



Principe de la visite •• ÉÉtape conduite par une tape conduite par une ééquipe dquipe d’’experts visiteurs (professionnels experts visiteurs (professionnels de la santde la santéé, exp, expéérimentrimentéés, forms, forméés, exts, extéérieurs rieurs àà ll’é’établissement)tablissement)

•• Composition de lComposition de l’é’équipe missionnquipe missionnéée par le par l’’HASHAS

•• Proposition dProposition d’’un calendrier de visite par lun calendrier de visite par l’é’établissement de santtablissement de santéé

•• Visite porte sur lVisite porte sur l’’ensemble des activitensemble des activitéés de ls de l’é’établissement de tablissement de santsantéé et est conduite sur la base des mêmes ret est conduite sur la base des mêmes rééfféérentiels rentiels

•• FinalitFinalitéé : valider l: valider l’’auto auto éévaluation et objectiver le niveau de qualitvaluation et objectiver le niveau de qualitééatteint et latteint et l’’existence dexistence d’’une dynamique dune dynamique d’’amaméélioration.lioration.



4 niveaux de décision

AccompagnementProgrammation d’une nouvelle procédure

Non certificationNon certification

Visite ciblée + décision suspensiveÉchéance < 4 ansCertification conditionnelleCertification conditionnelle

Rapport de suivi, voire visite cibléeÉchéance de 4 ans

Certification avec suiviCertification avec suivi

Échéance de 4 ansCertificationCertification

MODALITES DE SUIVIMODALITES DE SUIVIAPPRECIATIONSAPPRECIATIONS


DDéémarche de Certificationmarche de Certification

Définition

Objectif

La certification est une procLa certification est une procéédure ddure d’é’évaluation externe valuation externe àà un un éétablissement de santtablissement de santéé, effectu, effectuéée par les professionnels, e par les professionnels, indindéépendante de lpendante de l’é’établissement de santtablissement de santéé et de ses et de ses organismes de tutelle, concernant lorganismes de tutelle, concernant l’’ensemble de son ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.fonctionnement et de ses pratiques.

La procLa procéédure de certification vise dure de certification vise àà ss’’assurer de assurer de ll’’amaméélioration continue de la qualitlioration continue de la qualitéé et de la set de la séécuritcuritéé des des soins dsoins déélivrlivréés aux patients dans les s aux patients dans les éétablissements de santtablissements de santéé..

11-- Objectif et principe Objectif et principe


11-- Objectif et principe Objectif et principe Engagement

dans la procédure

Auto évaluation

Visite de certification

Plan d’amélioration et de suivi

Rapport d’auto évaluation

Rapport des experts visiteurs

Rapport de certification



- 22 mois

- 20 moisPlanification des établissements de santé


- 9 mois Envoi fiche navette à la MRIICE

- 6 mois Envoi fiche navette remplie à la HAS

- 3 moisComposition de l’équipe

- 2 mois Transmission de l’auto évaluation Confirmation des dates de visite et

réception de l’auto évaluation Finalisation du calendrier de visite - 1 mois

Transmission du VIPES - 20 mois

Réunion d’information - 15 mois

- 12 mois

VISITEVISITE0

11-- Objectif et principe Objectif et principe CHRONOLOGIE DES ETAPESCHRONOLOGIE DES ETAPES


+ 0,5moisRéception du rapport des experts visiteurs


+ 3 mois Retour des observations

Envoi Rapport de suivi ou Visite Ciblée+ X mois

11-- Objectif et principe Objectif et principe CHRONOLOGIE DES ETAPESCHRONOLOGIE DES ETAPES

+ 2 moisEnvoi du rapport à l’Ets pour observations

Décision et envoi du rapport à l’Ets + 5,5mois

+ 6 moisPublication du rapport à l’Ets

+ 7 mois

+ 6 moisSi contestation : envoi des contestations

+ 7 mois

+ 6 mois

Si contestation : Décision et envoi du

rapport de certification à l’Ets

+ 7,5mois

+ 8,5mois

Publication du rapport et le cas échéant

des commentaires de l’Ets + 10mois

+ 9 mois

VISITEVISITE0


22-- La phase dLa phase d’’AutoAuto--EvaluationEvaluation

ObjectifsObjectifs

–– RRééaliser un aliser un éétat des lieuxtat des lieux•• Conduit de maniConduit de manièère objectifre objectif•• Portant sur lPortant sur l’’ensemble des activitensemble des activitéés de ls de l’é’établissementtablissement•• IntIntéégrant une participation grant une participation multiprofessionnellemultiprofessionnelle

–– Mesurer le niveau qualitMesurer le niveau qualitéé

–– ApprAppréécier la dynamique dcier la dynamique d’’amamééliorationlioration



–– Il sIl s’’agit dagit d’’une une éétape essentielle de la proctape essentielle de la procéédure de certificationdure de certification

–– A cette occasion, lA cette occasion, l’’ensemble des professionnels effectue sa ensemble des professionnels effectue sa propre propre éévaluation en regard des rvaluation en regard des rééfféérences rences éélaborlaboréées par la HASes par la HAS

–– Les expertsLes experts--visiteurs svisiteurs s’’appuient sur les rappuient sur les réésultats de lsultats de l’’autoauto--éévaluation pour apprvaluation pour appréécier le niveau de la qualitcier le niveau de la qualitéé et sa dynamique et sa dynamique dd’’amaméélioration continuelioration continue

22-- La phase dLa phase d’’AutoAuto--EvaluationEvaluation



22-- La phase dLa phase d’’AutoAuto--EvaluationEvaluationExemple de Grille dExemple de Grille d’’autoauto--éévaluationvaluation




22-- La phase dLa phase d’’AutoAuto--EvaluationEvaluationPrincipe de cotationPrincipe de cotation



Les évolutions de la 2ème procédure : un nouveau manuel33-- De la v1 De la v1 àà la v2007 (en passant par la v2)la v2007 (en passant par la v2)

–– V1 : V1 : 10 r10 rééfféérentielsrentiels identifiidentifiééss86 r86 rééfféérences, cotation par rrences, cotation par rééfféérence rence

–– V2 : V2 : 4 chapitres4 chapitres structurant le manuelstructurant le manuel215 crit215 critèères, cotation par critres, cotation par critèèrere

–– V2007, V2007, 4 chapitres4 chapitres structurant le manuelstructurant le manuel138 crit138 critèères mesurables par lres mesurables par l’’atteinte datteinte d’é’éllééments dments d’’apprapprééciation ciation cotation par critcotation par critèèrere



La v1 - est descriptive

- a permis de :• promouvoir une démarche transversale au site (pluridisciplinarité)

• formaliser les organisations et les prises en charge (procédures, protocoles)

• former les professionnels à l’auto évaluation.

33-- De la v1 De la v1 àà la v2007 (en passant par la v2)la v2007 (en passant par la v2)



La v2 et la v2007 - est évaluative

- apporte :• une vision globale de l’établissement (logique PDCA)

• une approche par processus

• une appréciation de la dynamique qualité et la mesure du niveau de qualité atteint (Service Médical Rendu)

• la place de l’évaluation des résultats.



De la continuité…� L’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

� L’implication des professionnels

…aux changements� Une version ciblée sur le Service Médical Rendu au patient (SMR)

� Une culture du résultat et une évaluation basée sur des référentiels et des indicateurs (EPP)

� Le renforcement des indicateurs de performance des activités cliniques par types de prise en charge + la gestion des risques

� La place centrale des usagers dans la procédure





Les différents mécanismes de reconnaissance externe (de la v2)

•• Les certifications :Les certifications :�� Certification de systCertification de systèème de management de la qualitme de management de la qualitéé ((ISO 9000ISO 9000))�� Certification de servicesCertification de services

•• LL’’accraccrééditation COFRACditation COFRAC (Laboratoires de biologie)(Laboratoires de biologie)

•• Des dDes déémarches dmarches d’’origine professionnelle, telles que :origine professionnelle, telles que :�� AccrAccrééditation JACIE (Greffes de moelle) ditation JACIE (Greffes de moelle)

�� Label Label bioqualitbioqualitéé (Laboratoires)(Laboratoires)

�� Labellisation en radiologieLabellisation en radiologie




Les principes fondamentaux de la v1 sont renforcés dans la v2 par :•• Place centrale du PatientPlace centrale du Patient

•• Implication des professionnelsImplication des professionnels

•• AmAméélioration continue de la qualitlioration continue de la qualitéé et de la set de la séécuritcuritéé de la prise en de la prise en chargecharge

•• PARTICIPATION DES USAGERSPARTICIPATION DES USAGERS




La v2 / v2007 :33-- De la v1 De la v1 àà la v2007 (en passant par la v2)la v2007 (en passant par la v2)

•• Un seul support (guide de cotation intUn seul support (guide de cotation intéégrgréé au manuel)au manuel)•• La crLa crééation, la fusion de ration, la fusion de rééfféérencesrences•• LL’’exigence exigence porte sur le critporte sur le critèèrere (et non plus sur la r(et non plus sur la rééfféérence qui rence qui

devient thdevient thèème)me)•• La La rrééduction du nombre de critduction du nombre de critèèresres•• La rLa réévision des vision des ééllééments dments d’’apprapprééciation ciation •• La synthLa synthèèse des actionsse des actions mises en exergue en fin de chapitremises en exergue en fin de chapitre•• Une rUne réédaction de ldaction de l’’auto auto éévaluation valuation àà partir dpartir d’’une nouvelle trameune nouvelle trame•• La simplification en matiLa simplification en matièère dre d’’EPP (nombre, choix, mEPP (nombre, choix, mééthode)thode)



La participation des usagers :33-- De la v1 De la v1 àà la v2007 (en passant par la v2)la v2007 (en passant par la v2)



La participation des usagers :

•• Au minimum 1 personneAu minimum 1 personne

•• Aux groupes de travail et Aux groupes de travail et àà la phase de synthla phase de synthèèsese

•• Au minimum sur les rAu minimum sur les rééfféérences traitant des rences traitant des attentes et des besoins du patient :attentes et des besoins du patient :

RRééfféérences 2, 19, 20, 21 et 43rences 2, 19, 20, 21 et 43




RRééfféérence 2 (Ch. 1)rence 2 (Ch. 1)««La place du patient et de son entourage»»

RRééfféérence 19 (Ch. 3)rence 19 (Ch. 3)««L’information du patient»»

RRééfféérence 20 (Ch. 3)rence 20 (Ch. 3)««La recherche du consentement et des volontés du patient»»

RRééfféérence 21 (Ch. 3)rence 21 (Ch. 3)««La dignité du patient et la confidentialité»»

RRééfféérence 43 (Ch. 4)rence 43 (Ch. 4)««L’évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes»»

33-- De la v1 De la v1 àà la v2007 (en passant par la v2)la v2007 (en passant par la v2)La participation des usagers :



Ces principes visentvisent à



MANUEL V2007

4 Chapitres

138 Critères

44-- Le manuelLe manuel



CHAPITRE 1 : Politique et QualitCHAPITRE 1 : Politique et Qualit éé du Managementdu Management

CHAPITRE 2 : Ressources TransversalesCHAPITRE 2 : Ressources Transversales

CHAPITRE 3 : Prise en charge du PatientCHAPITRE 3 : Prise en charge du Patient

CHAPITRE 4 : CHAPITRE 4 : ÉÉvaluations et Dynamiques valuations et Dynamiques dd’’ AmAmééliorationlioration

Les chapitres du manuel V 2 :



–– Les Les orientations stratorientations stratéégiquesgiques de lde l’é’établissement tablissement

–– La La place du patient et de son entourageplace du patient et de son entourage

–– La politique des La politique des ressources humainesressources humaines

–– La politique du La politique du systsystèème dme d’’informationinformation et du dossier du patientet du dossier du patient

–– La politique de La politique de communicationcommunication

–– La politique dLa politique d’’amamééliorationlioration de la qualitde la qualitéé et de gestion des risqueset de gestion des risques

–– La politique dLa politique d’’optimisation des ressourcesoptimisation des ressources et des moyenset des moyens

7 thèmes : même nombre de référence / v2

CHAPITRE 1 : Politique qualitCHAPITRE 1 : Politique qualit éé et managementet management



5 domaines : nb référence/v2 = -6, harmonisation des libellés

�� Ressources humainesRessources humaines (r(rééf. 8) f. 8)

�� Fonctions Fonctions hôtelihôtelièères et logistiquesres et logistiques (r(rééf. 9)f. 9)

�� Organisation Organisation de la qualitde la qualitéé et de la gestion des risques et de la gestion des risques (r(rééf. 10, f. 10, 11, 12)11, 12)

�� QualitQualitéé et set séécuritcuritéé de lde l’’environnementenvironnement (r(rééf. 13, 14, 15, 16, 17)f. 13, 14, 15, 16, 17)

�� SystSystèème dme d’’informationinformation (r(rééf. 18)f. 18)

CHAPITRE 2 : Ressources transversalesCHAPITRE 2 : Ressources transversales



CHAPITRE 3 : Prise en charge du patientCHAPITRE 3 : Prise en charge du patientnb référence / v2 = +2 pour spécificités : imagerie et radiothérapie

ÀÀ partir de partir de 2 sous chapitres2 sous chapitres ::

–– Droits du patientDroits du patient�� Organisation mise en place pour les respecterOrganisation mise en place pour les respecter (3 r(3 rééf.)f.)

–– Parcours du patientParcours du patient�� ActivitActivitéés mises en s mises en œœuvre dans les secteursuvre dans les secteurs,,�� de lde l’’accueil du patient accueil du patient àà sa sortiesa sortie (18 r(18 rééf. dont 3 f. dont 3 spspéécifiques, accueil en urgence, situations particulicifiques, accueil en urgence, situations particulièères et res et prise en charge de la douleur)prise en charge de la douleur)



CHAPITRE 4 : CHAPITRE 4 : ÉÉvalval. et dynamique d. et dynamique d’’ amamééliorationlioration3 axesSous chapitresSous chapitres ::

•• Pratiques professionnellesPratiques professionnelles (3 r(3 rééf.)f.)

•• Les usagers et les correspondants externes Les usagers et les correspondants externes (1 r(1 rééf.)f.)

•• Politiques et management Politiques et management (1 r(1 rééf.)f.)



L’évaluation des pratiques professionnelles est :

- Une démarche d’analyse d’une pratiqueprofessionnelle ou d’une activité

- En référence à des recommandations professionnelles,

- Selon un protocole explicite(ex : RMM , Audit Clinique, Analyse processus, analyses des causes, revue de pertinence…) comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration

Quelques mots sur l’E.P.P. :




3 approches pour l’EPP dans la certification

• La pertinence : adéquation aux besoins (réf 40)

• Les risques : gestion des risques évitables en réunissant les conditions de sécurité adaptées (réf 41)

• La prise en charge d’une pathologie ou problème de santé :amélioration de la prise en charge du patient (réf 42)




1 action pour la référencede 0 à 60 lits et placesSelon nombre de lits et

places sur l’ES

1 action pour la référence- de 60 lits et places

4 actions selon choix pour la référence+ de 60 lits et places

3 actions par activitéde + 500 lits et places

2 actions par activitéde 201 à 500 lits et places

1 action par activitéde 61 à 200 lits et places*

Selon nombre de lits et

places par activité

(M, C et O différenciées)

Réf 42

2 actions par type de prise en charge selon

choix pour la référence+ de 200 lits et places*

2 actions selon choix pour la référence- de 61 à 200 lits et placesSelon nombre de lits et

places sur l’ES et nombre

de type de prise en chargeRéf 41

1 action pour la référence- de 60 lits et placesSelon le nombre de lits et

places sur l’ES, quel que

soit le nombre de prise en

charge

Réf 40

Calcul du nombre d’E.P.P. nécessaireCalcul du nombre d’E.P.P. nécessaire


ExpExpéérience du GHGrience du GHG

-------- 9 mois9 mois9 mois9 mois9 mois9 mois9 mois9 mois -------- 6 mois6 mois6 mois6 mois6 mois6 mois6 mois6 mois -------- 2 mois2 mois2 mois2 mois2 mois2 mois2 mois2 mois -------- 1 mois1 mois1 mois1 mois1 mois1 mois1 mois1 mois T 0T 0T 0T 0T 0T 0T 0T 0

ENVOI VOLET ENVOI VOLET MMÉÉTHODOLOGIE THODOLOGIE 2 & 32 & 3ÈÈME PARTME PART

ENVOI VOLET ENVOI VOLET DE DE

PRPRÉÉSENTATIONSENTATION

RRéédactiondactionSYNTHSYNTHÈÈSES SES SSÉÉCURITCURITÉÉ

ENVOI ENVOI RRÉÉSULTATS SULTATS

AUTO AUTO ÉÉVALUATIONVALUATION

VISITE DESVISITE DESEXPERTSEXPERTS--VISITEURSVISITEURS

RETOUR DES TRAVAUX RETOUR DES TRAVAUX DES GROUPES DES GROUPES

CENTRAUX ET LOCAUXCENTRAUX ET LOCAUX

ENVOI DE LAENVOI DE LAFICHE FICHE NAVETTENAVETTE

REALISATION DEREALISATION DEll’’AUTOAUTO EVALUATIONEVALUATION

par les GROUPES de SYNTHESEpar les GROUPES de SYNTHESE

VALIDATION VALIDATION CALENDRIER CALENDRIER DE LA VISITEDE LA VISITE

-------- 12 mois12 mois12 mois12 mois12 mois12 mois12 mois12 mois

ENVOI VOLET ENVOI VOLET MMÉÉTHODOLOGIE THODOLOGIE 11ÈÈRERE PARTIEPARTIE



Structure de pilotage

Pré auto-évaluation

Référents locaux

Groupes centraux

Approche par processus ou thématique Approche par chapitre ou sous-chapitre du manuel

Groupes de SynthGroupes de Synthèèsese(personnel local + direction centrale + usagers)

Auto-évaluation



Elle est réalisée par des Groupes de travail :– centraux (ex: directions centrales -DAEL, DAT, DPAS…)– locaux (référents)

Leur rôle :Leur rôle :– collecter les informations et rassembler les documents preuve

– réaliser un état des lieux et mesurer le niveau de qualité

– proposer des améliorations.

Pré AutoÉvaluation



Elle est réalisée par 9 groupes de synth9 groupes de synthèèsese composcomposéés :s :– de représentants centraux– de membres locaux– des représentants d’usagers.

Leur rôle : Leur rôle : – Réaliser la synthèse des travaux des groupes centraux et locaux

– Réaliser la cotation des critères

AutoEvaluation



Chapitre III SSR

Chapitre III CS

Chapitre II (Qualité + GDR)

Chapitre II (RH+logistiques+SI)

Chapitre I

Chapitre IV EPP

Chapitre IV (hors EPP)

Chapitre III(synthèse)

Chapitre III SLD

Les 9 groupes de synthèse



1. La pertinence des pratiques professionnelles

- Décision d'Hospitalisation (Dr ALBRAND – Dr GAUJARD)

- Transfusions de Concentrés de Globules Rouges (CGR) (Dr AHMINE – Dr DEHAN-MOYA)

- Prescription Héparine de Bas Poids Moléculaire (Dr ALBRAND – Dr MAIRE)

- Dosage systématique de la TSH (Dr HAOND – Mme PIPERINI)

Les EPP au GHG (Référence 44)



2. Le risque lié aux soins

- Hygiène des mains rééducateurs en CS (Mme PERGAY – M. LEROI)

- Pneumopathie en SLD (Dr GAUJARD – Mme BONHOMME)

- Mise en place d’une Contention en SSR (Dr MARTIN GAUJARD –Mme MORILLAT)

- Maltraitance en SSR (Mme CHAURY – Mme DE LAGUERIE)

- Sonde urinaire en SLD (Dr PHILIP – Dr MONARQUE)

- Escarres en SLD (Dr ROULLEAU – Mme GIRBON)





3. De la prise en charge des pathologies ou des problèmes de santé principaux

- Dénutrition en CS(Dr DRUGUET – Mme MIRABEL)

- MEOPA en SSR(Dr DEPAGNEUX – Mme CORTINOVIS)

- Post-AVC en SSR(Dr GUILHERMET – Mme BENAT-MAUSSIERES)

- Vaccination Antigrippale en SLD (Dr CHUZEVILLE – Mme BIZET)

- Patient décédé en SLD (Mme PIESSAT-GUINAND – M.SOUPPER)

- Déshydratation en SLD (Dr MOYENIN – Mme PUECH)



Exple de grille d’AutoEvaluation vièrge

RÉFÉRENCES & CRITÈRES AUTO ÉVALUATION

Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l'établisse ment ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations.

Critères Noter les informations pertinentes relatives aux critères de la référence, en précisant les actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels écarts entre les secteurs d'activité

COTATION DES

CRITÈRES

11a La qualité et l'hygiène de la restauration sont assurées.

11b

La qualité et l'hygiène en blanchisserie, et dans le circuit traitement du linge, sont assurées.

11c

Le transport du patient entre les secteurs d'activité internes et/ou externe de l'établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l'hygiène.

RÉFÉRENCE 11 : SYNTHESE DE LA RÉFÉRENCE

1. Points positifs

2. Actions d'amélioration proposées avec modalités de suivi et calendrier

prévisionnel



Exple de grille d’AutoEvaluation complétée par un groupe de synthèse



��Visite de 6 Visite de 6 expertsexperts--visiteursvisiteurssur les 5 sitessur les 5 sitesdu 20 au 25 nov. et du 5 au 7 ddu 20 au 25 nov. et du 5 au 7 dééc. 2006c. 2006

��Rapport de certification du GHG sur internet Rapport de certification du GHG sur internet en mars 2007 en mars 2007 (accessible sur (accessible sur www.has.frwww.has.fr))



Décision de la HAS


Rôle des ProfessionnelsRôle des Professionnels

•• Participation Participation àà la dla déémarche qualitmarche qualitéé de lde l’é’établissementtablissement�� participation aux actions et groupes projet dans le cadre dparticipation aux actions et groupes projet dans le cadre d’’un un plan dplan d’’actions qualitactions qualitéé & gestion des risques& gestion des risques……

•• Participation Participation àà la dla déémarche qualitmarche qualitéé de votre servicede votre service�� participation aux actions et groupes de travailparticipation aux actions et groupes de travail……

•• Participation Participation àà la dla déémarche de certificationmarche de certification�� Groupes thGroupes théématiques locaux, groupes de synthmatiques locaux, groupes de synthèèse, EPP, rse, EPP, rééponse ponse aux questions des aux questions des expertsexperts--visiteursvisiteurs……

•• Initiatives individuellesInitiatives individuelles……


Pour en savoir PlusPour en savoir Plus

Site internet de la HASSite internet de la HAS http://www.hashttp://www.has--santsantéé.fr.fr

Les guides et autres publications de la HAS téléchargeables

la d émarche de certification dans les Établissements de santéaudioprolyon.free.fr/promo...

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