La Disprassia Verbale nell’Autismo:aspetti

diagnostici e riabilitativi

Maria Teresa Berghenti

Università degli Studi di Parma mariateresa.berghenti@unipr.it

Per affrontare il concetto di disprassia è utile richiamare il concetto di

PRASSIA

Una prassia è un gesto intenzionale, una sequenza coordinata di movimenti atti a

raggiungere uno scopo desiderato

PRASSIA: Capacità di eseguire un sistema di movimenti coordinati e compiuti in funzione di un’ intenzione o risultato

Inibizione

Tendenza all’iperattività

Labilità attentiva

Disagio emotivo-relazionale

Reazioni oppositive/provocatorie

Talvolta fobie

Disturbi associati

Autismo e disprassia

l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha

definito l’Autismo un disturbo causato da un

malfunzionamento di tipo neurobiologico del

Sistema Nervoso Centrale.

Autismo e disprassia

Esiste in molti soggetti Autistici una

grave difficoltà a realizzare ogni nuovo gesto volontario complesso

tanto più grave quanto più il gesto richiesto implica

la frequente necessità di variare la posizione reciproca dei diversi segmenti corporei , la direzione e la velocità del movimento atto

a raggiungere lo scopo. (S.Volontè 2014)

Autismo e disprassia

Il bambino autistico non può fare, o non può fare da solo, o non può fare in qualunque

contesto, ciò che ci si aspetta da lui, ciò che ha comunque capito a livello cognitivo, che

vorrebbe fare quanto a disponibilità e interesse verso l’altro, ma che non riesce a fare senza

qualche forma di aiuto esterno (S.Volontè 2014)

Autismo e disprassia

Diversi Autori riportano che in molti bambini autistici si riscontrano

segni disprassici globali, orali e verbali (Boyar e al.,2001; Page&Boucher, 1998; Rogers, Benetto, McEvoy & Pennington, 1996; Seal & Bonvillian, 1997;….)

Molti studi in corso per valutare la prevalenza della Disprassia nell’Autismo

Autismo e disprassia

Un bambino disprassico così come un bambino autistico, può essere incapace di esprimersi attraverso il linguaggio verbale ed essere in grande difficoltà con la scrittura manuale

Autismo e disprassia

Nel linguaggio verbale

il numero dei muscoli da mettere in funzione e coordinare strettamente per pronunciare i diversi suoni nella giusta

sequenza per formare le parole è altissimo.

Autismo e disprassia

Nella scrittura manuale la sequenza dei piccoli gesti atti a tracciare le singole lettere sul foglio

varia in funzione delle parole da scrivere, e tutto il meccanismo deve essere rapidamente e

agevolmente padroneggiato

se si vuole mantenere nella mente il significato di quanto si intende scrivere.

Soggetti Autistici

Ritardo nell’acquisizione

delle funzioni motorie primarie

che si manifesta nella difficoltà a organizzare in modo fluido e coordinato una serie di movimenti.

I bambini con Autismo risultano a volte

scoordinati, goffi e maldestri.

Persistenza dei riflessi “primitivi”

Alterazioni del tono muscolare

I neuroni mirror Scoperti agli inizi degli anni ’90

soprannominati neuroni dell’empatia

poiché attraverso essi siamo in grado di

percepire le intenzioni e le sensazioni.

Si tratta infatti di un sistema neurologico che attiva gli stessi codici sia nel compiere un’azione

che nell’osservare la stessa azione in altri soggetti, pertanto

lavora in relazione a sé ed all’altro da sé.

Neuroni mirror

Giocano un ruolo fondamentale rispetto all’acquisizione del linguaggio,

quando un neonato, già dai primi mesi,

impara ad imitare i suoni degli adulti,

selezionandoli a livello percettivo-uditivo,

ma anche tentando di compiere quei movimenti delle labbra e degli organi articolatori, che

osserva nel volto degli adulti che interagiscono con lui e che gli parlano

I neuroni a specchio e la Disprassia

Alcuni autori hanno ipotizzato che alla base della Disprassia possa esserci un

deficit del sistema dei neuroni specchio

che non consente all’individuo di rappresentarsi internamente l’atto motorio da compiere,

assumendo una prospettiva in prima persona,

ma percependo parti del proprio corpo come esterne ad esso.

I neuroni a specchio e la disprassia

Ciò è responsabile della difficoltà che i bambini disprassici hanno nel controllo della propria motricità, particolarmente nell’esecuzione di

compiti che richiedono l’attivazione di processi di elaborazione mentale, come ricordare

sequenze motorie complesse

(allacciarsi le scarpe, fare nodi, compiere un esercizio ginnico o sequenze di danza, riprodurre

un disegno a memoria…)

Le teorie sul controllo motorio articolatorio Il modello DIVA di Guenther (2006)

Alla base della produzione del linguaggio troviamo due sottosistemi di controllo:

SOTTOSISTEMA DI CONTROLLO FEEDBACK, meccanismo utilizzato per l’acquisizione iniziale di un’abilità → consente di controllare l’errore.

SOTTOSISTEMA DI CONTROLLO FEEDFORWARD, meccanismo di anticipazione attraverso il quale è possibile mettere in atto aggiustamenti posturali prima di iniziare il movimento → consente di prevenire l’errore.

Il modello si occupa dell’acquisizione e produzione del linguaggio articolato correlando le funzioni motorie con la

loro localizzazione a livello corticale.

Disprassia verbale Terband e Massen 2010

• Il bambino con disprassia verbale si basa su un circuito di feed-back e ciò rende i movimenti lenti ed imprecisi e non congruenti al target articolatorio

• Ogni movimento è come se fosse ‘nuovo’

• Non maturato il meccanismo di feed-forward che permette il passaggio dall’assemblaggio fonologico al programma motorio con integrazione tra comandi motori e conseguenze sensoriali (propriocettive ed uditive)

Disprassia verbale evolutiva (DVE) Childhood Apraxia of Speech (CAS)

(American Speech Language Association )

Disordine neurologico evolutivo

dell’articolazione dei suoni del linguaggio

in cui la precisione e la sistematicità nella produzione articolatoria è compromessa

in assenza di deficit neuromuscolari e di gravi anomalie strutturali a carico

dell’apparato bucco fonatorio

ASHA 2007 (American Speech Language Association )

Tre situazioni

• CAS idiopatica (specifica)

• CAS in bambini con danno neurologico maggiore

• CAS quale sintomo secondario in bambini con profili neuropsicologici e comportamentali complessi

Disprassia idiopatica Disturbo congenito specifico

Secondo la classificazione di Rapin e Allen (1988) e di Rapin (1996) la disprassia verbale è il più grave sottotipo

di disordine espressivo ed appare caratterizzato da un eloquio ipofluente per difficoltà più o meno severe di

programmazione articolatoria,

errori fonologici ‘erratici’,

dissociazione automatico/volontaria

nella produzione dei gesti articolatori

Distinzione tra Disprassia orale e Disprassia verbale

Disprassia orale

Scarsa abilità a svolgere movimenti orali non fonemici volontariamente e non

Si possono avere casi di Disprassia verbale senza Disprassia orale ed al contrario casi di deficit

dell’apparato fonatorio senza Disprassia verbale ovvero senza deficit dell’organizzazione della

produzione verbale

Disprassia orale • Può essere secondaria a:

Mancanza di esposizione a modelli adeguati ( deprivazione socio ambientale)

Deprivazione di esperienze orali

I bambini con disprassia secondaria rispondono più velocemente all’intervento logopedico

e la prognosi è migliore

Disprassia verbale

• Il recupero è molto lento e spesso incompleto

• I bambini più gravi possono non sviluppare il linguaggio

• Non esiste una singola caratteristica sintomatologica per differenziare la disprassia verbale dagli altri disturbi dello speech e del linguaggio

Tre sintomi principali su cui basare la diagnosi (ASHA American Speech Language Association 2007)

1. Produzione di errori incostanti, sia a carico delle vocali che delle consonanti

es: mane per mani; tendono a prevalere le omissioni rispetto alle sostituzioni delle consonanti ; per valutarla

occorre avere elicitazioni ripetute dello stimolo

( sillabe, parole, non parole, frasi)

Tre sintomi principali su cui basare la diagnosi (ASHA American Speech Language Association 2007)

2. Difficoltà nella transizione articolatoria tra segmento e segmento e tra sillaba e sillaba con deficit

nella sequenzializzazione dei suoni

Spesso il bambino può produrre correttamente fonemi isolati ma con grande difficoltà le sillabe e ancor più le parole;

difficoltà nel passaggio da un programma motorio e l’altro; nei casi gravi si può osservare l’uso di un unico suono prolungato o di poche vocalizzazioni con una difficoltà specifica nel combinare

i suoni posseduti in sillabe

Tre sintomi principali su cui basare la diagnosi (ASHA American Speech Language Association 2007)

3. Alterazione della prosodia: velocità, intonazione e ritmo ( modifica l’intellegibilità dell’eloquio)

alterazione della prosodia a livello della metrica,

alterazione dell’assegnazione dell’accento di parola (ad es: zaìno, sabàto) e della frase,

alterata successione di sillabe accentate (forti) e atone (deboli) che alterano il ritmo,

tendenza protratta all’omissione di sillabe deboli

Altri sintomi

Alterazioni della voce

Pattern di volume inappropriato

Ipernasalità

Iponasalità

Voce ‘gorgogliante’

Disturbi dell’alimentazione e della masticazione

Dissociazione automatico/volontaria

si rende particolarmente evidente nel caso in cui alla disprassia verbale si associa disprassia orale:

es il bambino si lecca involontariamente le labbra ma non è in grado di farlo su richiesta

le espressioni automatiche familiari risultano prodotte più facilmente ( ad es iò dell’asinello ma non io)

Il bambino non riesce a dire un determinato suono su richiesta ma lo dice nel contesto di espressioni automatizzate ( es dice tata per casa ma produce cacca)

Groping

Ricerca attiva dei punti di repere articolatori

‘andare a tentoni’ ovvero produzione di movimenti oro-articolatori ‘a vuoto ‘che evidenziano ricerca faticosa e dall’esito non scontato delle combinazioni articolatorie per produrre un determinato target linguistico

Prevocalico e silenzioso con tentativo di trovare la posizione degli articolatori in assenza di fonazione

Intervento riabilitativo

Percorso terapeutico • Diversificato in base alla gravità

• Fondamentale stimolare la motivazione e la collaborazione del bambino

• Intervento multimodale ( integrazione stimoli uditivi,visivi, tattili, propriocettivi…)

• Fasi differenti con obiettivi diversificati

• Percorso terapeutico lungo e complesso

• Punto di partenza per lo sviluppo della comunicazione orale è costruire il programma motorio del gesto fonoarticolatorio e una sua rappresentazione più stabile

Goal del trattamento ASHA 2007

COMUNICAZIONE IN

GENERALE, ABILITA’

LINGUISTICHE

PRODUZIONE

DELLO SPEECH

Percorso terapeutico

Fondamentale la precocità dell’intervento e la continuità e frequenza dell’intervento

riabilitativo

costruzione di una rappresentazione più stabile del gesto fono-articolatorio

migliorare il controllo volontario dei movimenti articolatori per giungere all’automatizzazione ed alla generalizzazione

ampliare l’inventario fonetico e avviare alla graduale co-articolazione e sequenzialità nei diversi contesti linguistici (sillabe,parole,frasi)

controllo degli elementi prosodici

potenziare le funzioni cognitive generali

potenziare le abilità prassico-manuali e visuo-percettive

Valutazione globale

Valutazione specifica Logopedica

Motricità globale

Accurata indagine anamnestica

Funzioni

neuropsicologiche

Indicazioni terapeutiche

QUANTITA’ DELL’ESERCIZIO

Per generare apprendimento è necessario che il training sia intensivo. Piccole e sporadiche

“puntate” sono scarsamente efficaci

Occorre strutturare l'esercizio in modo da garantire un elevato numero di ripetizioni

Indicazioni terapeutiche

DISTRIBUZIONE DEL TRAINING

Le sessioni di training vanno distribuite lungo un ampio arco di tempo e non concentrate in un breve ciclo. Solitamente il trattamento a cicli

non produce effetti utili e stabili.

Indicazioni terapeutiche VARIABILITA’ DELL’ESERCIZIO

Genera apprendimento esercitarsi con una serie di stimoli diversi e in contesti diversi, piuttosto che con un solo stimolo in un solo contesto

(in tutte le sessioni riprendere il lavoro e dare consegne per cose da fare a casa o a scuola cioè in contesti diversi da quelli della terapia)

E’ utile far esercitare su target diversi mischiati tra loro e presentati in modo che il bambino non sappia cosa esattamente gli verrà sottoposto e non a «blocchi»

Indicazioni terapeutiche

COMPLESSITA’ DEL TARGET

E’ utile proporre una gerarchia crescente di complessità già nel contesto di una singola seduta.

Solo attraverso un livello adeguato di complessità è possibile mantenere buoni livelli attentivi, motivazione ed un atteggiamento proattivo