Revlsta Chilenade Pediatn'a

Vol. 58NO 1

Rev. Chil. Pediatr. 58(1}: 11-28,1987

La glomerulonefritis aguda en el ninoEstudio prospectivo de aspectos clinicos,

histopatologicos e inmunologicos

Dr. Salvador Vial U.1: Or. Patricio Donoso L.2; Dr. Hclmar Rosernberg G.3;Dr. Claudio Cairanza V.2; Dr. Patricio Romero P.2; Dra. Ximcna Nunez C.2;Dra. Ximena Berrios C.4; Dr. Sergio Jacobelli G.5; Dr. Arnaldo ForadoriC.1;

H.U. Carmen Cubillos M.2 ; 'T.M. Maria Carmen Tobar de C.1; T.M. Cecilia Chacon L.1

Acute glomerular nephritis in childrenForty live ehildren (23 boys) 22to 15 years old (mean age 7.7 years) with clinical and histological evidence of

acute glomerular nephritis (AGN) were followed by 30 months. A.II patients were studied with percutaneous renalbiopsies in tlic first month after the begining of the disease (mean 20 days) and in 31 patients, a second renal biopsywas done: in 12 at x 194 days (range 171 to" 212 days) and in 19 at x 590 days (range 418 to 999 days). With only 5exceptions (11.1%) all patients recalled clinical evidence of antecedent cutaneous (37.8%), respiratory (51.1%) orcombined cutaneous and respiratory infections (11.1%) but group A bctha hcmolitycus estrep toco ecus (GABHE)was only isolated from six patients, probably because of previous antibiotic treatment. Edema and hypertensiondissapearcd in a mean of 8.8 and 4.3 days respectively. Haematuria was present in only 44%of the patients in thefirst urine examination, protemuria in 51% and ei l indrur ia in 29.9% of the cases, but at last, hematuria wasdemonstrated in 41 /45 pat ients ; proteinuria, that was present in a!3 cases without hematuria, finally ocurred in 95%of all the affected children and eilindruria was detected in 64%of the total series. A good correlation was found inthe histologic study between the magnitude of the lesions at optic and electronic microscopy. In the first biopsy allpatients showed segmental intramembranous, inrnune deposits. In the second series of renal biopsies the intensity ofthe lesions was, clearly, lesser at six months and the microscopical findings were already normal in three cases at 590days.(Key words: Acute glomerular nephritis, symptoms, evolution, renal biopsy, histologic findings, follow up,prognosis).

La glomerulonefritis aguda (GNA) es una en-fermedad todavia frccuentc en Chile si sc com-para con Jo que sucede en norteamerica y diver-sos pai'ses europeos, donde cstos pacientes se banhecho muy cscasos en las ultimas decadas1-2 '3 .En nuestro pais, aunque no hay dates completes,se aprccia tambien reduction en el numcro decasos que anualmente concurren a los servicios depediatn'a4 ' 5- 6| 7 - 49 y particularmente en loshospitales de adultos.

Las causas de esta difercnte frecuencia pro-

1. Departamento de Nefrourologia. Universidad Cat 6-lica de Cliile.

2. Departamento de Pediatn'a. Hospital Fxequiel Gon-zalez Cortes. Universidad de Chile.

3. Departamento de Anatomia Patologica. UniversidadCatoliea de Chile.

4. Departamento de Salud Publica, Universidad Catoli-ea dc Chile.

5. Departamento de Reumatologia e Inmunologi'a. Uni-versidad Catoliea de Chile.

Esta investigation fue financiada parcialmente por ladirection de invcstigaciones de la Universidad Catolicade Chile, Proyecto 73/78 y el Departamento de Desarro-llo de la Investigation dc la Universidad de Chile.M . 4 2 0 - 833 K.

bablemente son multiples y de action compleja.Puede considerarse la disminucion de infeccionesestreptococicas faringeas y cutaneas; la mejon'aen las.'condiciones sanitarias y nutritivas generatesde la poblacion; podria especularse sobre cam-bios en la relation microorganismo—huesped o lainflucncia de multiples antibioticos en el trata-miento de las infecciones, etc.

La evolution de la GNA se ha infcrido funda-mentalmente de lo observado en el control de losenfermos con la ayuda de los medios de labora-torio mas corrientes. Sin embargo, hay diversospuntos obscuros en su historia natura l : aspectoscpidemiologicos, corno la ausencia en algunoscasos de la relation con procesos infecciosos2streptoc6cicos y el desconocimiento de los an-ti'genos involucrados; tampoco aparece claramen-te establecido lo que sueede con contactosexpuestos al mismo agente infeccioso y quepresentan alteraciones urinarias transitorias demagnitud variable.

En la histopatologia aparecen puntos discuti-bles que pueden derivar de las diferencias de lasseries clinicas de las cuales proviene csta informa-tion8 - 9 - 1 0 . Tal vez el mas relevante de estosaspectos es la interpretation distinta que se hadado a las lesiones tardi'as que para algunos

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serian simples cicatrices del proceso inflamatorioirricial en tanto que otros, encuentran en ellas,elementos evolutivos hacia una progresion en eldano del rinon11. La busqueda de alguna rela-cion entre las diferentes lesiones histologicas y laevolucion clinica ulterior, podria contribuir aestablecer en forma mas fundamentada, el pro-nostico de un nino que inicia esta enfermedad.

Para la interpretacion o clarificacion de algu-nos aspectos ya senalados es indispensable, deacuerdo con los conocimientos actuates, un estu-dio inmunologico adecuado y seriado tanto de lasmuestras de tejido renal, como del suero delenfermo y de los contactos familiares.

Para poder conocer la historia natural de laGNA, es necesario estudiar en forma prospectivauna serie que sea homogenea. Se necesita contarcon un numero importante de casos en un mismoperiodo, que permita establecer comparaciones.Es discutible la validez de series ch'nicas obteni-das en varios pen'odos epidemiologicos, por elcaracter distinto que adquiere la enfermedad endiferentes anos.

En esta investigation hemos querido enfocaralgunos de los puntos senalados mediante elestudio prospective de un grupo de nifios prove-nientes del Area Sur de Santiago.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 45 nifios, 23 hombres y 22 mujeres,cuyas edades fluctuaron entre los 2 anos 5 meses y los14 anos 8 meses con un piomedio de 7,7 anos. Todosfueron atendidos en el Servicio de Pediatrfa del HospitalL. Gonzalez Cortes y provenian del Area MetropolitanaSur de Santiago que aticnde una poblacion general dc

aproximadamente 1.000.000 de habitantes. Estos pa-cientes ingresaron al estudio entre agosto de 1978 yenero de 1980 y fueron seleccionados por presentar uncuadro cli'nico con sindrome nefritico agudo, definidocomo la aparicion brusca de edema, hipertension, hema-turia y/o proteinuria y hallazgos compatibles con eldiagnostico de GNA en labiopsia renal. Se consideraroniwlo los casos sin enfermedad sistemica concomitantc niotra patologfa renal previa o actual, descartandose enforma especial la presencia de infeccion urinaria. Porrazones ajenas al estudio, no se incluyo la totalidad delos pacientes que presentaron un sindrome nefriticoagudo en el periodo anteriormente mencionado.

A cada nino se le asigno una ficha numerada,disefiada previamente, donde se consignaban los ante-ccdentcs cli'nicos, epidemiologicos y de laboratorio y seestablecian los plazos para los diversos controles.

Paia evaluar la condition socio-economica familiarde cada enfermo, se consideraron los siguientes indica-dores: tamano del giupo familiar, tipo de la vivienda,cxistencia de agua potable, alcantarillado y luz electrica,fndice dc hacinamicnto dc promiscuidad e ingresocconomico del grupo familial. Scgiin estos parametros sedetcrminaron tres categories: buena, regular y mala.

Los nifios ingresaron al hospital a los 4,15 di'as enpromedio desde el inicio de su enfermedad; range 1 a 11dias.

Antes de practicar tratamiento antibiotico dc erra-dicacion bacteriologica al ingreso al hospital se tomaronmuestras para cultivo de frotis farfngeo y de lesionesdermicas que presentaran caracterfsticas de impetigocon el fin de investigar preferentemente la presencia deestrcptococo bctahemolftico. Los cxamcncs de ingreso(di'a 1) y de control fueron obtenidos de acuerdo alesquema que se detalla en la Tabla 1. Posteriormente scefectuaron controles clmicos y examen de orina cadados meses, hasta completar un minimo de dos anos dcseguimiento.

Rxamen' dc orina: 10 ml dc orina, obtenido con latecnica de 2° chorro, se centrifugal on a 1.500 revolucio-nes durante 3 minutos. En cl sobrenadante se detectoprotefnas con acido tricloacetico al 20%; si habfa

Tabla 1

Examenes realizados durante la evolucion

Di'a 1 14 30 60 90 120 180 540

Cultivos (Faringeo-cutaneo)HemogramaV.H.S.ColesterolElectro fore sisProteinasProteinuria 24 his.Ex. orinaCreatininemiaCl. de creatininaA.S.O.S.T.Z.C3

IgGIgGIgMAc. antinuclearesRadiografia de torax

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turbidez, se efectuo la determinacion cuantitativa. utili-zando el reactive de Tsuchiya. Con el mismo metodo sedetermine proteinas en orina recolectada en 24 hrs. Elsedimento obtenido se examine poi dos autores, efec-tuandose un informe semi-cuantitativo (numero deelementos por campo de 320 aumentos). Ademas todaslas muestras fueron analizadas mediante cinta Bilicom-burtest-8 ®.

Creatininemia: se utilize tecnica de Jaffe sin despro-teinizacion; metodo cinetico.

Colesterolemia: se determine utilizando metodo en-zimatico (colesterol oxidasa/peroxidasa).

Bacteriologi'a: el frotis farfngeo y cutaneo para labusqueda bacteriologies, fuc realizado siempre per unode los autores o la enfeimera universitaria, utilizando latecnica siguiente:

Faringeo: 'se frota la faringe y particularmente lasamfgdalas con torulas secas, rotandola y tocando cual-quier exudado existentc.

Piel: se frota la torula en la lesion, previa remociondc costra o vesfcula.

La torula se envio al laboratorio en un tubo consilica gel y era rapidamente introducida en un medio deeniiquecimiento (Todd- Hewitt) donde se mantenia a37° C durante dos horas.

Posteriormente se procedia a la siembra en agarsangre, preparada en base agar-cerebro-corazon iibrede hidratos de carbono. con agar 0,7 %y 5%de sangrede cordero. La torula se rotaba en 1/6 de la placa yluego se diseminaba con asa sin quemar en el resto delmedio, practicando 2 6 3 cortes paralelos de aproxima-damentc 1 cm de longitud en forma perpendicular a lasupcrficie del agar. Se incubo a 37° C durante 24 hrs.Aquellas colonias sospechosas de cstreptococo betahemoh'tico se aislaban previa tincion de Gram, en otraplaca igual que se incubaba por 24 hrs. en sirnilarescondiciones. Obtenido el cultivo puro se practicabaprueba de bacitracina. Las cepas sensibles a bacitracinase informaban come estrcptococo hemoh'tico presun-tamente grupo A.

Antiestreptolisina o (ASO), se deterrnino mediante latecnica de dilucion en tubo de Rantz y Randall12.

Estreptozima (STZ), se determine por aglutinacionen lamina con una suspension de globulos rojos sensibili-zados con productos extracelularcs obtenidos de culti-vos de cstreptococo beta hemoh'tico del grupo A. Fsteexamen incluyc la determinacion simultanea de lossiguientes anticuerpos: antiestreptolisina O (ASO)antibialuronidasa (AH), antiestreptokinasa (AK),antiDNasa (ABD) y probablemente otros mas13. Paradeterminar los valores significativos de ASO en estosenfermos, se considero como referenda lo encontradoen la poblacion infantil de la zona sur-oriente deSantiago, cuyos titulos significativos de infeccion estrcp-tococica reciente son 250 U Todd en ninosde 5 a 9 anosy de 333 para los dc 10 a 14 anus. Para STZ, seconsidero valores significativos desde 400 U en todas lasedades14.

Complemento C3: ae deterrnino por inmunodifusionradial incompleta,

CH50: mediante sensibilizacion de globulos rojos decprdero con hemolisina. Se determine solo en cincecases.

Anticuerpos antinucleaxes: mediante inmunofluores-cencia indkecta en cortes de higado de ratas.

Inmunoglobulinas: por. medio de inmunodifusionradiaL

Se practice biopsia renal con aguja de Vim Silvermannen el primer mes de la enfermedad. De acuerdo alprotocolo disenado, se hizo una segunda biopsia decontrol, al 6° rnes en los pacientes con numero de ficha

impar y a los 18 meses en los con numero par. Lasmuestras fueron estudiadas mediante microscopia de luz(ML) en cortes seriados tenidos con hematoxilina-eosina, plata metenamina, triciomico de Masson, PAS.Inmunofluorescencia (IN) con inmunosueros marcadoscon fluoresceina para C$, €4, Clq, IgG, IgF,, IgA, IgM yAntifibrina (Behring) y microscopia electronica (ME)estudiando de 1 a 3 glomerulos per case.

Todos los enfermos de nuestra serie se mantuvieronen reposo en cama y recibicron regimen de alimentacionnorrnocalorico y normoproteico para su edad y peso,con restriccion de sal hasta la normalizacion de lahipertension arterial y la desaparicion del edema.

En las primcras 24 hrs. del ingreso con fines dcerradicacien estreptococica se administro a todos pcni-cilina benzatina 1.200.000 U im por una vcz. Aquellosnines que presentaron hipertension arterial, condiastolica sobre 100 mm Hg o que tenian signos ch'nicosde congestion circulatoria (taquicardia. ritmo de galepe,hepatomegalia, ingurgitacion yugular, signos.de conges-tion pulmonai, disnea de esfuerzo, ortopnea) recibie-ron furosemida entre 1 y 5 mg por kg por via oral ointravenosa, dependicndo de la urgencia. Ksta dosis serepartia cada 12 hrs. y de acuerdo a la evolucion semantuvo por via oral durante la primera semana.

Ademas fueron estudiados los contactos faniiliaresde los enfermos mediante examen dc orina complctocon sedimento urinario y cultivos bacteriolegicos farfn-gcos o cutaneos cuando habia lesiones de la piel, paiapesquisar estieptococo; las mucstras para cliches exame-nes fueron tomadas en visitas domiciliarias efcctuadasper uno de los autores y la cnfermera univcrsitaria.

Una vez dados de alta del hospital, los pacientescontinuaron su control ambulatorio en el policlfnico denefrologi'a; cstos a^ntroles fueron cfcctuados per elpersonal senalado y coordinad'os per la enfermcra, quienefectuaba visitas a la casa para citarlos, en case deproducirsc inasistencia en la feclia prevista.

RESULTADOS

Caracteristicas cli'nicas y de laboratorio

De acuerdo a Jos datos obtenidos en la anam-nesis de los 45 ninos, 5 (11,1%) no habn'anpresentado infeccion previa. Diecinueve casos(42,2%) tenfan el antecedcntc de otitis o amigda-litis, incluyendo un caso de escarlatina y 17enfermos (37,8%) una infeccion cutanea catalo-gada como impetigo. Cuatro pacientes (8,8%)tuvieron infecciones respiratorias altas (Tabla 2).

En 5 hubo asociacion de infecciones. En pocomenos de la mitad (22 enfermos) el diagnosticodel cuadro infeccioso estuvo corroborado por elexamen medico practicado a nivel de consultorioperiferico.

El proceso infeccioso rccibio tratamlento anti-biotico previo a la hospitalizacion. consideradoadecuado en dosis y duracion, en el 55% de losnines. Treinta por ciento de ellos no recibicrontratamiento antibiotico y en el resto (15%) seestimo insuficiente.

El intervalo entre la infeccion y el comienzodel cuadro nefn'tico fue en promedio de 12,56dias (rango: 1 a 30 dias). En el 49% este

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Tabla 2.GNA e Infection

N° Casos %

1. Antecedentes de Infecciona) Amigdalitis-Escailatina-Otitisb) Impetigoc) Infeccion respiiatoria alta

4019174

88,942,237,8

8,9

Infecciones asociadas (a +b)

2. Tratamiento AntibioticoPrevio a Hospitalizacion:a) Adecuadob) Insuficientec) Sin tratamiento

3. Intervelao Infeccion-ComienzoPromedio

< 10 dias<20dias<21 diasInfeccion cutanea-comienzoInfeccion farmgea-comienzo

11,1

55,015,030,0

12,56 dias(ran go= 1-30)48,887,812,214,8 dias10,0 dias

intervale fue menor de 10 dias y en solo dospacientes, menor de tres dias. En la Tabla 2.tambien se sefiala la distribucion de los casos enrelacion al proceso infeccioso y el intervalo pro-medio de cada grupo, con el rango correspon-diente.

El intervalo infeccion-comienzo en los casoscon impetigo fue en promedio 14,8 dias, entanto que en los con infeccion fan'ngea, fue de10 dias.

Entre los datos obtenidos en la anamnesis,solo el 26,7% presentaba antecedentes claros deinfeccion estreptococica en algiin miembro de sunucleo familiar.

Debemos destacar que 51,1% de los nifiosproven fan de familias en condiciones socio—economicas malas, de acuerdo a los indicadoresdescritos.

Al ingresar al hospital, 48,9% de los nifiospresentaba evidencias de infeccion en el examenfi'sico, correspondiendo esta generalmente a im-petigo.

En el cultivo baeteriologico se aislo estrepto-coco beta hemoh'tico en cuatro enfermos; dosfaringitis y dos impetigos. Solo en un caso (im-petigo) este correspondio a estreptococq betahemoh'tico grupo A segun la prueba de bacitra-cina pero no fue serotipificado.

En la Figura 1 se detallan, en orden de fre-cuencia, las caracten'sticas principals encontra-das en estos pacientes a su ingreso. Se observaque las manifestaciones ch'nicas mas constantesfueron el edema (100%) y la hipertension arterial(98%). Hubo congestion pulmonar hiliar, cardio-

EDEMA

HPERTENSION

OLKXJRIA - ANTECEDENTSINGRESO

Rx: CONGESTION HILIAR

Rx: OERRAME PLEURAL

ANTECEDENTE HEMATURIAMACROSC.

DtSNEA

HEMAT. MICROSC. INGRESO

PROTE1NUWA INGRESO

CILINDRURIA

INSUFOENCIA CAROIACA

20 «) 60 80 WO V.

VSSSSSSSSSSSSSSSSSSSA »0

VyV>w>y>vy^>y>v>vii 96

6916

69

69

67

62

62

56

51

29

7

Figura 1. Principals caracten'sticas clinicas y de labora-torio en 45 pacientes con glomerulonefritis aguda alingreso.

megalia y oliguria en el 69% de los casos yderrame pleural en el 67%. Respecto a la oliguria.,propia de esta enfermedad, podemos senalar quesolo en 7 nifios (15,6%) se controlo un volumenmenor de medio litro el di'a del ingreso. Este datodebiera ser interpretado en relacion a la edad,peso del nino y al frecuente uso de diureticos enla primera fase de la enfermedad. El 62% relate elantecedente de disnea.

Llama la atencion el alto porcentaje de estosenfermos con GNA, comprobada histologicamen-te, que no presentaban hematuria (44%), o pro-teinuria (48,9%) en esta evaluacion inicial. El62% relate haber presentado orina hematuricapreviamente al ingreso, pero en el examen deorina practicado el primer di'a de hospitalizacion,solo 55,6% tuvo hematuria microscopica y ape-nas en tres casos, esta fue superior a 100 hema-ti'es por campo. Sin embargo, en el oonjunto decontroles practicados en los diferentes periodosque senalaba el protocolo, aparecio hematuria enla gran mayona. Hubo solo 4 casos que, en losdiferentes controles practicados en dias 1, 14,30, 60,90, 120, 180, 540, no tuvieron hematuriasignificativa, pero estos 4 nifios presentaron pro-teinuria.

En el 51 % de los enfermos hubo proteinuria alingreso con promedio de 0,733 g °/oo con unmaximo de 8,0 g %o en un caso. El 20% de lasproteinurias fue mayor de 1 g y en 22 casos(48%) no se encontro proteinuria en el exameninicial. En 19 nifios (42,2%) no se observo protei-nuria en ninguno de los controles que sefialaba el

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protocolo. Sin embargo, en algun momento de laevolucion se demostro en ellos hematuria.

Al ingreso solo el 28,9% teni'a cilindruria., peroen el total de los controles practicados se demos-tro esta alteracion en el 64,4%.

La unica complication fue la insuficienciacardi'aca congestiva en tres enfermos (6,7%).

En la Figura 2 se presenta la evolucion jntra-hospitalaria del edema y de la hipertension arte-rial. El edema duro en promedio 8,8 dias(rango= 1 a 20) durando 8 dias o menos en el 47,7% yentre 9 y 20 di'as en el 52,3%. Si se estima lacuanti'a del edema por la baja de peso desde elingreso hasta su estabilizaeion, se aprecia que estefue en promedio de 13,3% del peso corporal(rango = 5 a 22). En el 47% la disminucion fuesuperior al 13%. La hipertension arterjal duro enpromedio 4,34 dias, desapareciendo en el 75%antes del 5° dia de evolucion y en el 100% de losnjnos, antes del 15° dia.

En la Figura 3: se observa la evolucion de lascifras de creatinina plasmatica considerandocomo valores anormales elevados aquellos quesobrepasan el promedio mas dos D.E. de acuerdoa valores publicados por Edelman2 . Inicialmente21 ninos presentaron cifras altas, numero quedisrninuye a 7 a los 30 di'as; 6 a los 180 y a solo 1a los 540 di'as de observation. Los valores obte-nidos en la medicion de la depuracion de creatini-na no ban sido considerados en el analisis de los

v.de losCQSOS

^ Edema

I

!%%

%tfxwwSx:$$XX%%x

Q Hipertension

I 10-3 4-6 7-9 C-12 13-15 *-B &-?\

Dias

Figura 2. Duracion del edema y la hipertension arterialen la glomerulonefritos aguda desde el ingreso al hospi-tal.

resultados, al aparecer volumenes de orina muyvariables que permiten suponer una recoleccionincompleta.

En la Figura 4. esta la evolucion de la hematu-ria y la proteinuria. En los diferentes controlespuede observarse una normalizacion mas precozde la proteinuria, con 95% de pacientes conexamenes negatives a los 30 dias, en tanto que66% no presentaban hematuria en ese mismocontrol.

Del total de los 45 ninos (Tabla 3) 91,1%tenian proteinemia normal o elevada y solo 8,9%baja. La albumina estaba normal o alta en 64,4%y baja en 35,6%; las alfa 2 y gamma globulinas

Tabla 3.For cent aje dc los ninos con eoncentraciones de protci'nas plasmaticas

normal—alta o baja y en relacion a edad

Mayorcs de 6 arios Menores de 6 anos Todos los ninosN = 4 5

(G %) N 6 A N 6 A X 6 A

Froteinas totales7,26 (4,30-9,20)

Albumina3,49 (2,24-5.73)

GlobulinasAlfa 10,264 (Or04-0,83)

Alfa 20,857 (0,42-1,50)

Beta0,808 (0,36-3,31)

Gama1,974(1,10-3,15)

90 10,0

70 30,0

80 20,0

100 0

96,7 3,30

100 0

93,3 6,70

53.0 47,0

86,7 13,3

100 . - 0

93,3 6 :70

100 0

91,1

64,4

82,2

100

93;3

100

8,90

35,6

17,8

0

6,70

0

N 6 A : Con concentration normal o alta.B : Con concentration baja.

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V.de ccsos

30-

20-

10-

ntimcro * CMOS confrotadw

30

Dtas dH control

180 540

Figura 3. Evolucion de la cieatiniiia plasmatica englomerulonefritis aguda.

V. d* casos

60-

60-

40-

30

20-

jl

^

^

j

1

1 — |

j

14n=45)

n«MATURW

^PK^RU

. J 30 180 540

(n=3B) (n=36) (n=3B)

DiAS DEL CONTROL

Figura 4. Evolucion de la hematuria y la prote'inuria enla glomerulonefritis aguda.

fueron normales en todos y las betaglobulinasresultaron normales o altas en 93,3%de los casos.

Si comparamos las.proteinasdel plasma de 30niflos mayores con 15 menores de 6 afios, obser-"vamos que 47% de estos ultimos tenia albumine-mia baja y el resto (53%) normales. En cuanto alos mayores, hipoalbuminemia 30% de ellos,alfa 2 globulinas elevadas en 60% de los menoresy solo en el 16,7%de los mayores.

Los valores de gamaglobulinas estuvieron ele-vados en 60%de los menores y en el 73,3% de losmayores de 6 afios.

En la Figura 5 se muestran los valores deinmunoglobulinas IgG, IgM e IgA en el plasma delos nifios al ingresar al hospital y a los 30 y 180dias despues. El 95,5% de los enfermos tuvoniveles de IgG mayores que el promedio para laedad el primer dfa de la hospitalizacion y semantuvo alto a los 30 dias (94,5%) y 180(91,4%)di'as.

Respecto a IgM, ella fue superior al promedioen 91,1 % al ingresar al hospital y el 97% a los 30y 180 dias. La IgA fue mayor que el promedio enel 50% de los ninos en el momento del ingreso-;en el 55% a los 30 dias y en el 38,2% a los 180dias. En el resto, las cifras fueron inferiores alpromedio publicado por Hokama y Nakamura15

La colesterolemia promedio fue 191 mg%(rango = 90 a 480), solo el 11 % de los nifios tuvo

mgV

2400-

2200-

2000'

180O

1600-

-

14OO

120CH

1000

800-

rrg*260i

IgG 2t£>

220-

•

200-

I* " | 180L. P*• — • 160-U •, ~

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Dias

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Dtos

Figura 5. Concentracion plasmatica de inmunoglobulinas en pacientesglomerulonefritis aguda al ingreso, 30 y 180 dias.

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valores sobre 260 mg%.Las determinaciones de anticuerpos antinu-

cleares fueron negatiyas en todos los ninos.Las cifras iniciales de C3 fueron en promedio

41,4 mg% (rango - 10 a 155). Solo 3 casospresentaron valores iniciales normales, estando el93,2% restante bajo 100 mg%. En el dia 14,habia hipocomplementemia en 64,3% de los en-fermos, porcentaje que bajo a 24,4 a los 30 di'asy a 5,4% a los 60, resultando todos los valoressobre 100 mg% en el control de los 180 di'as(Fig. 6).

En 12 nifios la normalizacion de complementoC3 fue muy rapida, ya a los 14 di'as de evolucion,pero en otros 9 la normalizacion se comproboen el control-de-los 60 di'as. Comparamos losninos mayores y tnenores de 9 aflos y aunque lacurva de C3 fue mas elevada para estos ultimos,la diferencia promedio no fue estadisticamentesignificativa. Tampoco hubo diferencia en losvalores de C3 obtenidos en infecciones faringeaso cutaneas.

El CH50 fue determinado solo en 5 casosmostrando en ellos valores bajo lo normal hastaen los controles de los 6 meses.

Las medias geometricas de ASO, estuvieronpor sobre las 250 U Todd: 322,9 (rango = 12 a2500); se elevaron en el control de los 14 di'as(371,3) y luego tuvieron un curso lentamentedescendente (328,9; 301,6) y a los 180 di'asestuvieron bajo las 250 U Todd (194,5). Sinembargo, en el control del ingreso solo el 36,4%tenfa valores superiores a 250 U (Figura 7).

La curva de ASO para los pacientes conantecedente de amigdalitis fue similar a la delconjunto de los casos pero con valores maselevados y las cifras mas altas se obtuvieron enlos niflos sin antecedentes de infeccion previa.Como puede observarse en la Figura 7, los enfer-mos con impetigo muestran tambien un alzainicial de ASO pero siempre por debajo de las250 U.

La media geometrica de STZ estuvo bajo las400 U al ingreso: 351,8 (rango - 0 a 800), con el55,5% de los casos bajo las 400 U, siguiendo uncurso ascendente hasta los 30 di'as para luegodisminuir gradualmente (Figura 8).

Las curvas de STZ de los ninos con amigdalitisy de los sin antecedentes infecciosos, tuvieronuna forma parecida, pero los valores mas altos seven en estos ultimos. Los ninos con impetigo,presentan los titulos mas bajos con media bajo300 U en los diferentes controles.

Contactos

Se analizaron 194 contactos de 43 casos (pro-

30 60(n:41) (n = 37)

DIAS DEL CONTROL

WO

<n=31)

Figura 6. Evolucion del complemento en ninos conglomerulonefritis aguda (valor piomedio).

30 60

OlAS DEL CONTROL

Antiestreptolisina O (ASO)

Numero de casos(n)

Media geometricatotal

Media geometricaamigdalitis

Media geometricaimpetigo

Media geometricasin antecedentesinfecciosos

Dia 1 14 30 60 180

44 43 39 37 31

18 18 16 17 15

17 17 13 12 9

9 8 1 0 8 7

Figura 7. Evolucion de los titulos de antiestreptolisinaen pacientes con glomerulonefritis aguda segun la loca-lizacion de la infecion precedente.

medio 4,5 contactos por case indice); el mayornumero fue de 11 en un grupo familiar.

17

Revlsta Chilenade Pediatri'a

Vol. 58NO i

Tabla 4.Intensidad de la inflamacion

glomerular en ML y ME

I W 30 60DIA5 DEL CONTROL

Estreptozima (STZ)

Numero de casos(n)

Media geometriestotal

Media geometricaamigdalitis

Media geometricaimpetido

Sin antecedentesinfecciosos

Dia l 14 30 60 180

44 45 37 37 31

18 18 16 17 16

17 17 13 12 8

9 10 8 8 8

Figura 8. Evolucion de los titulos de estreptozima enpacientes con glomeiulonefritis aguda segun la localiza-cion de la infeccion precedente.

Se obtuvo solo 5 frotis fan'ngeos positives(2,6% de los frotis realizados) dos de ellos corres-pondian a estreptococo beta hemolitico, grupoA; otros dos a estafilococo aureus y 1 a estrep-tococo pneumoniae.

En cuanto al frotis cutaneo realizado en loscontactos con lesiones de la piel, 10 fueronpositives: 2 a estreptococo beta hemolitico, 7 aestafilococo aureus y 1 a estafilococo albus.

El sedimento urinario fue estudiado en todos,encontrandose alterados solo en uno de ellos conhematuria microscopica (0,5% de los contactosestudiados).

Estudio histopatologico

De la primera biopsia renal practicada a los 45

N° de Casos

925

9

N° de Celulasen glomerulo ML

132167218

Lesiones en MEintensidad

+-H-

nines, se obtuvo muestra adecuada en 44; una nofue considerada para el analisis de la histopatolo-gia ya que la muestra para inmunofluorescencia ymicroscopia de luz, fue insuficiente por corres-ponder a tejido medular, incluyendo un sologlomerulo.

La microscopia de luz demostro conservationde la arquitectura general del tejido renal. Elrecuento celular glomerular fue de 80 a 300celulas por corte, (promedio 174) estudiandoseen promedio 11 glomerulos por caso (rango = 1 a26). En tres enfermos uno de 2 anos 5 meses ydos de 4 afios, la celularidad glomerular fuenormal, con ausencia de polimorfonucleares.Estos glomerulos presentaron alteraciones en elexamen de inmunofluorescencia y microscopiaelectronica.

Los polimorfonucleares se encontraron en 29casos (66%) con cifras que correspondieron de un2% a un 33% del recuento celular glomerulartotal. La mayor celularidad glomerular observadaen microscopia de luz, estuvo en relacion conuna mayor magnitud de las alteraciones observa-das en microscopia electronica; es'tas fueron levesen 9 casos cuya celularidad glomerular promediofue de 132 celulas, moderadas en 25 con 167celulas; acentiiadas en 9 con 218 celulas(Tabla 4).

En tres biopsias se encontro proliferacionepitelial glomerulo capsular, sin signos de orga-nizacion fibrosa y en extension fue de 3%, 5%y8% del perimetro glomerular total estudiado. Lainflamacion intersticial fue escasa y estuvo pre-sente en 8 casos (18%). No se encontro glomeru-lo fibrosos ni esclerosis vascular.

En la inmunofluorescencia (IN) se estudio unpromedio de 12 glomerulos por caso (4 a 32).Como se sefiala en la Tabla 5 todos mostraronpositividad a C3 en diferente intensidad. Carac-ten'sticamente la IN era del tipo granular difuso ygeneralizado conocida como "en cielo estrellado"en 34 (Figura 9); en 9 con acentuacion delcontorno lobulillar en forma de "guirnaldas" yen 1 cbn acentuacion en el area mesangial. En 25la IN fue positiva solo para complemento C3 yen los restantes hubo ademas positividad levepara algunas inmunoglobulinas u otros factoresdel complemento.

Revista Chilenade Pedlatria

Vol. 58NO 1

Tahla 5.Inmunofluorescencia en 44 biopsias

Di'a 11 a 49 dc la Evolution Cli'nica. Promedio 20.3 dias

N° de casosAnalizados.

44

N° de casosPositivos.

44

%de casosPositives.

100

C4C lq

IgGIgAIgHIgM

lixclusivamentc C$En I :cielo estrdlado"Kn ' 'Guirnalda1 'Mesangial++++++

ANT1F1BRINA

44444426374444214416

2534

9154

128450

5777.320.4

2.3191 1271819110

Figura 9. Caso 21: masc. 11 a. 13 dias de evolucionclfnica; inmunofluorescencia con depositos C3 en "cieloestrellado, x 500.

La microscopia electronic^ permitio observaren todos depositos inmunes mesangiales los quefueron escasos en 37, moderados en 5 y acentua-dos en 2 (T'abla 6). Este deposito no tem'a algunacaracten'stica distintiva para esta enfcrmedad.

Todos presentaron, adema's, depositos inmunesintramembranosos (Figura 10) segmenlarios pe-quenos, cspecialmcntc en las 7,onas pararnesan-giales de la membrana basal y tambien, aunquemcnos frecuente, en asas capilares fibres. Losdepositos inmunes subpedicclares, en forma de"jorobas" (Humps), descritos como caracteris-ticos para la GNA fueron encontrados en 37enferrnos (84%) (Figura 1 1 ) ; en 5 (11,4%) seencont ra ron solo depositos subpedicelares esca-sos y atipicos. es decir, ubicados en situacionparamesangial, de formas planas o en cuilas entrepliegues de la MB. sin la caracterfstica forma dejoroba ni acompanados por una mayor densidadcitoplasmatica podocitaria circundante. En doscasos y a pcsar de examinar tres glomeruloscompletes en cada uno, no se encontro depositossubpedicelares (4,5%).

En 21 hubo depositos subendoteliales (48%),en general poco extensos y escasos en 19, en 1rnoderado y en 1 acentuado; en estc ultimo, porla cantidad de depositos subendoteliales, la al te-racion scmcjo un "asa de alambre". En 23biopsfas se observe') polimorfonucleares (52,2%) yen dos de ellos estos estaban en situacion extra-capilar en el mesangio.

Alteraciones segmentarias dc la membranabasal en forma de zonas adelgazadas de la laminadensa, irregular, a veces con escasos depositossubpedicelares e incipientc aspecto espicular, seenct>nt ro en 12 casos (27,2%). En 6 biopsias(13,6%) hubo intcrrupcion complcta de la paredcapilar basal (ruptura). En 5 (11.4%) hubo fago-citosis de celulas necroticas en areas mesangialesy en 12 (27,2%) presencia de estructuras micro-

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Revlsta Chllenade Pedfatria

Vol. 58NO i

Tabla 6.Microscopi'a electronica en 44 casos

Di'a 11 a 49 de la Evolucion Clinica. Promedio 20.3

Depositos mesangiales++++++

Depositos intramembranososDepositos subpedicelaies tipo jorobaDepositos subpedicelaies atipicosSin depositos subpedicelaresDepositos subendotclialcsPolimorfonuclcaresAlteraciones segmentarias membrana

basal (MB)Ruptura de pared capilarFagocitosis de celulas nccroticas

en mesangioMicrotubulos en R.E.R. cndotelial

N° de casos

4437

52

443752

2123

126

512

% de casos

100.0

100.084.011.44.5

48.052.2

27.213.6

11.427.2

Figura 10, Caso 5: fern., depositos intiamembranosossegmentarios(°). En el reticuloendoplasma rugoso exis-ten estructuras microtubularesf^). Esta biopsia se prac-tico a los 6 mes de evolucion clfnica de la enfermedad.M E x 16.000.

tubulares en el reticule endoplasma rugoso de lascelulas endoteliales.

En 31 dc los 45 ninos, se obtuvo una segundabiopsia renal. De estas, 12 se efectuaron entre los171 y 212 di'as (promedio 194 dias) de iniciadala enfermedad clmica y 19 entre 418 di'as y 999

Figura 11. Caso 5: fern., 6 a de edad, 25 di'as deevolucion clinica; deposito subpedicelar en forma dejoroba. M E x 16.000°.

di'as (promedio 590 di'as).En el primer grupo de 12 biopsias renales,

todas presentaron alteraciones leves. El recuentocelular promedio en los glomerulos fue de 115celulas (90 a 150), sin aumento de polimorfonu-cleares. Obtuvo IN en 7 enfermos de este grupo:en UHO negativa para todos los inmunosueros; enlos restantes leveniente positiva para inmunoglo-bulinas: 2 IgG, 2 IgA, 6 IgM. Dos tuvieron

20

Ravlsta Chilenade Pedlatn'a

Vol. 58NO 1

antifibrina positiva y en otros 3, el complementoC3 tambien fue levemenlc positivo (Tabla 7). Enla microscopia electronica todos presentarondepositos intramembranosos segmentarios, 6 condepositos inmunes rncsangiales y en 12, altera-ciones segmentarias de la membrana basal; consis-tente en irregularidad de su espesor, area electronlucidas en la lamina densa. Un caso con in ter rup-cion completa de la pared en un asa capilar; trescon escasas fibras colagenas en la rnatriz mesan-gial; uno con cstructuras tnicrotubulares en elreticulo endoplasma rugoso del endotelio. No seencontraron depositos subpedicelares. Bn gene-ral, las lesiones fueron menos intensas e impor-tantes que aquellas obscrvadas en la correspon-dicntc primera biopsia renal (Tabla 8).

El segundo grupo. dc 19 biopsias rcnales. tuvoun recuento celular glomerular promedio de 1 1 1

(65 a 170) sin polimorfonuclcares.En este grupo hubo 3 casos que fueron cata-

logados como 'Yiormales", con solo alteracioncsmuy escasas en algunos sectores de la membranabasal y ausencia de depositos densos. IN negativaen uno; solo dudosamcntc positiva para IgM enotro, y el tercero no conto con estudio inmuno-logieo. La biopsia renal de estos 3 casos conside-rados normales, fue obtenida a los 790, 695 y569 dias.

En microscopia electronica, 7 casos presenta-ron depositos escasos mesangiales; depositos in-tramembranosos segmentarios rniiy escasos en 8y en 15 irregularidad segmentaria de la mernbra-na basal. Esta ultima alteration fue la mas carac-ten'stica del grupo con lesiones escasas. En 3hubo estructuras microtubulares en el reticuloendoplasma rugoso del endotelio; en todos dis-

IgA 4-IgA 44 ArteriolasIgM 4AntifibrinaC3

Depositor intramembranosos segmentariosDepositos mesangialesAlteracioncs segmentarias M. BasalRuptuia de la pared capilarFibrillas colagenas mesangialesMicrolubulos en R.K.R. endotelialDepositos subpcdicelares

- Tipo jorobaAti'picos

- IncorporadosDepositor subendotelialesPolimorfonucleares

126

1213

15123

Revista Chllenade Pedlatria

Vol. 58NO l

creto aumento de la matriz mesangial y en 2,hubo ademas escasas fibrillas colagenas en ella.

Como "lesiones activas" se considero aquellascon inmunofluorescencia positiva e importantesdepositos en microscopfa electronica (3 casos;15%) (Fig. 12) y corno lesiones mesangiocapilaresactivas un enfermo que ademas de lo anterior,teni'a extensa interposicion mesangial circun-ferencial (Tabla 9).

La IN en estos tres ninos con lesiones "acti-vas" a los 550, 553 y 580 di'as, fue positiva paraC3 e IgM en dos; uno de los cuales tenia ademasC3 intensamente positivo y otro, IgA (++) enarteriolas. El tercero teni'a positividad para Clq.IgA e IgM.

En ME, dos de ellos teni'an depositos inmunesmesangiales abundantes; uno teni'a ademas depo-sitos intramembranosos segmentarios y subendo-teliales. Los tres presentaban irregularidad de lamembrana basal y uno mostraba tambien abun-dante formacion de fibrillas colagenas en unaproliferacion epitelial glomerulo-capsular e in-terrupcion completa de la pared en asas capilareslibres. Debemos destacar que este ultimo presen-to en la primera biopsia, realizada a los 17 di'asdel comienzo, 8% del perimetro glomerular conadherenciasglomerulo -capsular.

El enfermo con lesiones mesangiocapilaresactivas, en su segunda biopsia a los 999 di'as,tenia IN con acentuada positividad para C3 yClq; positividad leve para IgG, IgM y antifibrina yen la ME gran aumento de la matriz mesangialcon extensos depositos e interposicion circun-ferencial hacia las asas capilares libres, hasta cl50% de su extension; ademas habia escasos de-positos subpedicelares con signos de incorpora-tion hacia la lamina densa de la MB, mas escasossubendoteliales y leve irregularidad segmentariade la MB. Esta lesion glomerular no se diferencioen nada de una glomerulonefritis difusa mesangiocapilar tipo I. La microscopfa de luz no fueorientadora y la primera biopsia renal no mostrodiferencia con el resto de las biopsias efectuadasen dicho periodo en otros pacientes.

COMENTARIOS

Los 45 ninos de esta serie de GNA con biopsiarenal, fueron atendidos en los consultorios pe-diatricos y en el hospital E. Gonzalez Cortes eincorporados a este estudio en un periodo de 1ano 5 meses. No tenemos el dato precise dc lafrecuencia anual o estacional ya que como sesenalo, no comprende la totalidad de los casos deesta enfermedad que consultaron en dicho perio-do. Nuestros enfermos se presentaron con fre-cuencia semejante en otofio, invierno y primavera

Figura IZ. Caso 24: masc., biopsia a los 18 meses deevolucion, con depositos inmunes en la matriz mesan-gial0. MF, x 16.000.

Tabla 9.

Segundas biopsias realizadas a los 590 di'aspiomcdio del comienzo de la enfermedad

Lesiones LcvesLesiones ActivasLesiones Cronicas Activas

12 casos3 casos1 caso

(27; 33 y 31% respectivamente) pero menor enlos meses de verano (9%).

Hay la impresion entre los cli'nicos que laGNA ha estado disminuyendo, sin embargo,datos exactos no existen al respecto. salvo lafrecuencia de hospitalizaciones en algunos servi-cios pediatricos que puede estar modificada porcriterios distintos para ingresar al hospital, ninoscon esta enfermedad.

A] titulo ilustrativo resumimos en la Tabla 10algunos datos de la literatura nacional que pare-cen apoyar esta impresion. Los criterios para laseleccion de los enfermos en estos trabajos noson homogeneos y por otra parte, el diagnosticode ellos esta basado unicamente en hechos cli'ni-cos y en los examenes corrientes de laboratorio.

Para estos efectos no parecen suficientes tam-poco, las estadisticas oficiales anuales de morta-lidad ya que en el rubro se incluyen distintostipos dc enfermedades renales.

Entre los antecedentes de los ninos de esta

Revista Chilenade Pediatn'a

Vol. 58N° 1

Tabla 10.GNA en Chile. Publics clones sobre frecuencia

HOSPITALES DE ADULTOSAlgunos incluyen adolcscentcs

AUTOR

HOSPITALES PI- NINOSBaeza A.21

HOSPITAL ANOS

890

Ca sos/A no

Andrade L.17

Alessandri H.18

Wilson J.19

Alvo M.20

H.S. VicenteH. SalvadorH. Reg. ValdiviaH.S.J. de Dios

1932-381933-401940 -461946- 53

183.195207240

26243430

BauzuJ . 2 ^Mar t inez I-'.23

Pumanno H.24

SNS Estadistica1 6

Stecger A. 25Puga I'.4

Donoso P.5

Lagomarsino I1!.6

Lagomarsino K.6

Pugj 1;.7

Lagomarsino I"..5

Donoso P.5

H. R. del RioII. C. MaekennaH. DcformcsTodu Chile

H. S. dc DiosH. C. Maekenna11. F.G.CortesII. J .M. de FerrariH. J .M, de FerrariII. C. MaekennaII. J . M . de FerrariH. !•.(;. Cortes

1956 581956 581957 60I960(Ninos dc 5a 14 anos)1960 611961 641970-731975 8519771977 -821980 821983-85

298165165

82300268638

77253113120

995541

1.195

82100

675877423840

serie pudo obtencrse el de infeccion respi ra tor iaalta o fart'ngea e infecciones de la piel en unelevado porcentajc, superior al 90%. Este an te -cedente cs ut i l izado por el clinico como elemen-to del diagnostic*) de esta enl'ermedad. Debemosdestacar tambien de esta serie, la important efrecuencia que aicanzan las infecciones cutaneasen la actualidad. Estos dos tipos dc infeccionesquc tienen dist inta frecuencia estacional, permi-tin'an explicar la existencia dc GNA en cualquierpen'odo del ano aunque con menor frecuencia enel verano.

Llama la atencion el escaso numero de estrep-tococo que sc cul t ivo de las i ^ M u n e o cutaneas ode la faringe; no tenemos ra/ones fundadas parainvocar deficiencias en la tecnica de toma demuestra que en otras areas de la misma RegionMetropolitana ha mostrado mayor posi t ividad.Podemos solamente mencionar la influencia quepudo tener el tratamiento antibiotics que habiarecibido el 70% de nuestros enfcrmos antes de lahospitalizacion. En dos enfermos con impetigo seaislo estafilococo dorado, germen que puedesobreinfectar una lesion primitivamente estrep-tococica. Sin embargo la positividad de ASO(69%) y STZ (72%) en determinaciones seriadas,son pruebas de la naturaleza estreptococica de laglomerulonefritis de estos ninos.

HI 55% en esta serie hizo el smdromc nefriticoa pesar de haber recibido tratamiento antibioticoadecuado en dosis y duracion cuando presenta-ron el cuadro infeccioso respiratorio o cutaneo.Como ha sido senalado por algunos26 , el procesobacteriano habri'a permanccido por un tiemposuficiente para crear anticuerpos y desencadenarlos mecanismos productores del dano renal , pre-viamente a la erradicacion del germen por dichotra tamiento. Esto explican'a la efectividad limi-tada del tratamiento antibiotico de la estrepto-cocia para prevenir la aparicion de la GNA.

De la t r iada del smdromc nefritico: edema,h ipe r t ens ion y smdromc urinario, aparece desta-cada la mayor frecucncia de Jos dos primeros enel examen dc ingreso al hospi ta l ; sin embargoambos son rapidamente influenciados por el tra-tamiento medico, normalizandose en la gran ma-yoria en los primeros 10 di'as. A pesar que masde la milad de los enfermos tuvo cl antecedentcde disnea, solo en tres se encontro evidencias deinsuficiencia cardi'aca en el examen fi'sico dcingreso.

Como se expreso al referirse a los resultados,un numero importante de estos ninos no presen-to hematur ia (44%) o prote inur ia (48,8%) en elexamen de ingreso a pesar de que se hospitaliza-ron en promedio a los 4 di'as dc] comienzo del

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Revlsta Chllenade Pedlatria

Vol. 58NO 1

sindrome nefritico. Pero en controles sucesivoshubo solo cuatro en que no se pesquiso hematu-ria. Mas llamativo aun es el hecho de que en 19ninos no hubo proteinuria en ninguno de loscontroles practicados durante la evolution. Tam-bien la presencia de cilindruria fue escasa en estaserie a pesar del examen acucioso del sedimentourinario. Si bien la existencia de GNA con escasaso nulas alteraciones en el examen de orina es unhecho descrito18' 20- 26' 2 7- 28- 2 9- 30 elpercentage aparece elevado en esta serie a pesarde la hospitalizacion precoz de los ninos. Basadosen nuestra experiencia tenemos la imprcsion quela magnitud de la proteinuria, hematuria e hiper-tension arterial no son similares en GNA obser-vadas en anos diferentes.

Para calificar las insuficiencias renales hemosusado un criterio exigente en base a datos publi-cados en el extranjero2 ya que no hay tablasnacionaies en que se relacione la elirninacion decreatinina con edad y sexo. Sobre estas baseshemos encontrado que solo un nino tuvo valorcsde creatinina plasmatica elevada a los 540 d iasdeobservation: 0,84 mg%. Debemos destacar queen este pen'odo de evaluation de su enfermedadel paciente estaba normal y el examen de orinano presentaba alteraciones; la evolucion clinica yde laboratorio de esta ninita de 8 anos 1 mesdeedad, cuya GNA aparecio despues dc una escar-latina, no difiere en nada de la evolucion de losdemas ninos salvo en este valor alto de creatininaobservado a los 540 dias; tampoco en el estudiohistologico. primera biopsia a los 14 dias ysegunda biopsia a los 553 dias de evolucion de laenfermedad, lo que hace imposible interpretar elhallazgo aislado en esta nina. En algunas publica-cioncs se destaca, a este respecto, que soloalteraciones persistentes de la orina pueden consi-derarse como senal de cronicidad9-32.

La interpretation de los valores de proteine-mia no es simple por cuanto la muestra fuetomada el dia del ingreso, pen'odo en el cual el100% de los ninos presentaba edema dc intensi-dad variable; pero no se encontro correlationentre proteinemia y grado de edema. Por lodemas, en esta serie no hubo enfermos conmanifestaciones de desnutricion pluricarencial.

Como esta descrito en esta enfermedad, losvalores plasmaticos de IgG se encuentran eleva-dos como senal de una adecuada respuesta inmu-ne. Estos cambios aparecen muy precozmente enla enfermedad ya que en esta serie se comprob'a-ron el di'a del ingreso al hospital, que en prome-dio fue alrededor del cuarto di'a de la initiationdel sfndrome nefrftico.

Los niveles se mantienen altos hasta en loscontroles de los 6 meses; lo mismo puede decirsede IgM, en cambio IgA como en otras publica-

ciones, se encuentra elevada en una proporcioninferior al 50%33-34.

De los cinco ninos que tuvieron colesterofelevado (mas de 260mg%), uno, el de valor menor(262mg%), tendri'a los atributos de un sindromenefrotico discrete: edema intense; proteinuriamas de 1 g en 24 hrs.; hipoproteinemia e hipoal-buminemia (1,64 g%).

Los tres ninos que tuvieron C3 normal, notienen diferencias histologicas apreciables con losdemas. Uno de ellos (caso 8) tuvo 2 biopsiassucesivas con 15 di'as de intervalo, por resultar laprimera satisfactoria solo para la IN, observan-dose que el C3 en inmunofluorescencia bajo de+++ a + en dicho periodo, variation que parecereforzar la necesidad de biopsia precoz paraobservar los hechos mas caracterfsticos de lahistopatologia en esta enfermedad35 .

Los 12 ninos en que la normalization delcomplemento C3 fue mas rapida, antes de los 14dias, destacan tambien la importancia de solicitorestc examen muy precozmente si se quiere obser-var la hipocomplementemia.

Como es conocido, la antiestreptolisina O(ASO) se eleva en el curso de la GNA postestrep-tococica pero llama la atencion que aquelloscasos en que no pudo precisarse un antecedenteinfeccioso tuvieron los valores mas altos, lo quepermite suponer que correspond fan tambien ainfecciones estreptococicas subch'nicas o inapa-rentes de las vfas aereas superiores que se sabeexisten en proporcion variable entre 30 y 50%.Esta prueba de laboratorio no tiene utilidad enlas estreptococcias cutaneas puesto que los h'pi-dos de la piel interferin'an en la antigenicidad dela estreptolisina O2-1 0 .

Tambien parece necesario recalcar que aque-llos ninos que en el primer control demuestrantitulos normales de ASO, requieren este examenen forma seriada para observar un posible ascensode los t i tulos iniciales.

La estreptozima (STZ) arroja mas valores ele-vados (45%) en el control inicial pero tambienaumenta la positividad de este examen en con-troles sucesivos. Esta prueba incluye un mayornumero de reacciones anti'geno—anticuerpo10 ycs positiva en los impetigos (63% en determina-ciones seriadas) aunque, como sucede con laASO, la positividad fue tambien mayor en lasamigdalitis (83% en estudios seriados).

En la histopatologia se encontro relacion en-tre el numero de celulas por glomerulo en lamicroscopia de luz y la intensidad de las lesionesen la microscopia electronic^, lo que permitereforzar el valor del recuento de celulas en losglomerulos en la biopsia hecha precozmente.

Se analizo nueve protocolos que mostraron enla biopsia inicial las lesiones mas marcadas, por

24

Revlsta Chllenade Pedlatn'a

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tener mayor celularidad. mayor numero de po-limorfonucleares, tumefaction celular y prolifera-tion capsular. El seguimiento en dos, no fueposible. En tres de ellos se realize la segundabiopsia entre los 188 y 211 dias, mostrandolesiones activas pero de menor intensidad que enla primera biopsia, como el resto de los ninos quefueron sometidos a este procedimiento alrededorde los seis meses de evolucion de la enfermedad.En cuatro de estos nueve. la segunda biopsia fuerealizada alrededor del afio y medio del comien-zo, encontrandose en dos de ellos lesiones activasy en los otros dos, histologi'a normal. De estosdos. con lesiones activas, uno tenfa en dichoperj'odo orina y creatinina plasmatica normal; elotro, todavia presentaba albuminiiria de0,26g%o y creatininemia algo elevada para suedad, 0,78 mg%. A la luz de estos datos, obteni-dos en un numero tan escaso de ninos, no nosparece posible seflalar datos cli'nicos del comien-zo o histopatologicos de la primera biopsia, quepermitieran plantear un curso ulterior de mayorgravedad.

Esta falta de correlation entre lesiones consi-deradas "activas" alrededor del aflo y medio deevolucion con un curso hacia la cronicidad, hasido senalada en diferentes estudios10' 31- 3 6-38, 39, 40, 44. 45, 46 e inciuso lesiones observa-das en periodos mas tardi'os en la evolucion,podrian evolucionar hacia una curacion cli'nicaulterior. Solo lesiones muy intensas de esclerosisglomerular, abundantes crecientes y compromisovascular, podrian relacionarse con un curso peorhacia la cronicidad2 ' 1:' ^o, 4 1 , 4 2 . 4 3

La ME demuestra, en la biopsia precoz, de-positos mesangiales y depositos intramembrano-sos segmentarios en todos los casos. Los deposi-tos subpedicelares del tipo joroba, descritoscomo mas caracteristicos de esta enfermedad3 6 ,se encontratfan ausentes en el 16% de nuestrosninos y no aparecen en ninguna de las 31 biopsiaspracticadas despues de 194 dias en promedio, deiniciada la enfermedad. En cambio en ese plazotodos presentaban aiin depositos intrarnembrano-sos. Nos parece que $sta alteracion, senalada enotras publicaciones previas36, no ha recibidotanta atencion como aquellos depositos subepite-liales en forma de joroba, que aunque considera-dos mas caracteristicos, son fugaces y menosfrecuentes en biopsias obtenidas despues del rnesde evolucion de enfermedad47.

Un numero menor de ninos tenfa depositosintramembranosos en la segunda biopsia realizadaa los 590 dias promedio del comienzo.

La ruptura de la pared capilar con interrup-tion de la MB es una alteracion localizada ycomo en ME se examinan solo 1 a 3 glomerulospor caso, puede suceder que este hecho quede

inadvertido. En seis de las biopsias realizadasprecozmente se describio esta ruptura, pero losenalado no nos permite extraer conclusionespronosticas.

El encontrar numero importante de fagocitoso IN en "guirnalda", tampoco permitio en estaserie diferenciar la gravedad de los caSos.

Parece interesante referirse a los tres enfermosque al ano y medio de evolucion, presentabanaun lesiones catajogadas como activas en el estu-dio histopatologico. Estos ninos tuvieron unaevolucion clinica semejante a los demas quemostraban solo alteraciones leves en la segundabiopsia. Revisados retrospectivamente en su his-tologia en la primera biopsia, no se diferenciande los demas que presentaron mejor evolucionsalvo un enfermo (caso 42) que tenia medialunas(8%) en la primera biopsia; IN intensamentepositiva y en quien se observe tanto en la primeracomo en la segunda biopsia, ruptura de paredcapilar en los glomerulos examinados; sin em-bargo en los controles realizados hasta 2 anos 9meses, mostraba examen de orina normal.

Digno de destacarse es el enfermo N° 15 elunico con lesiones mesangiocapilares activas des-pues de los dos anos y medio, que sin embargo enel analisis de la primera biopsia no mostro signosque hicieran suponer que iba a tener una evolu-cion diferente. Esta situation, plantea la imposi-bilidad para 'el clinico, inciuso apoyado conestudio histopatologico del rinon, para establecer"con seguridad el pronostico en aquellos pacientesque podrian ir a la cronicidad. No podemos eneste analisis, terminado a los dos anos y medio deseguimiento, establecer que destino tendran losque presentan lesiones consideradas "activas" porel histopatologo, si tenemos en cuenta que se hadescrito regresion de lesiones auh despues deperiodos mas largos de evolucion de la enferme-dad45. Por otra parte, en esta serie aparecen yatres casos cuyas biopsias obtenidas a los 569, 695y 790 dias fueron consideradas normales.

Estamos actualmente en el proceso de revisarla evolucion rrjas alejada de todos los ninosincluidos en esta serie para conocer quienes noobtuvieron curacion completa.

De acuerdo al protocolo se analizaron loscontactos de 43 casos. Solo en 1 de 194 sedemostro hematuria microscopica. Nuestrasobservaciones muestran, por lo tanto, un numeromuy escaso de alteraciones urinarias en los con-tactos,1 a diferencia de otras publicaciones ennuestro pai's16. Lamentablemente no pudoestudiarse mas profundamente el unico caso quepresento hematuria microscopica, por lo tanto nopodemos atribuir este signo a ninguna patologi'aespeci'fica.

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Casos especiales: En relacion al cuadro clinico yde laboratorio de la GNA nos parece interesantcdestacar dos casos, que posteriormente se exclu-yeron de esta serie, dado que no cumpli'an conuno de los requisitos: tener una biopsia renalcompatible con el diagnostico de GNA.

G.L.C. sexo masculine, 12 anos de edad. Ochodi'as despues de un episodic de amigdaiitis aguda,controlado por medico y tratado con ampicilina,tiene edema moderado y hematuria macroscopi-ca. En el examen de ingreso se comprobo faringeroja, edema, pero la presion arterial era normal.

La hematuria macroscopica desaparece al se-gundo dia y el edema al septimo di'a. El examende orina demostro albuminuria de 0 ,26g° /oo;incontables globulos rojos; leucocitos 4 a 5 porcampo; no se observe cilindros. Creatininemia0,54 mg%, C3 130 rng%, ASO 166 U y STZ200 V.

Con el diagnostico clinico presuntivo de GNAy a 15 di'as del comienzo del si'ndrome nefn'tico,se realizo la biopsia renal (ML. ME, IN) queincluyo 8 glomerulos que fueron histologicamen-te normales.

La evolucion hasta 15 meses despues, fueclinicamente asintomatica y con examen de orinay creatininemia normales. Los valores de C3 , asi"como ASO y STZ permanecieron tambien nor-males.

C.M.P. nino de 10 anos. que tres semanasdespues del cuadro de impetigo, diagnosticadopor medico y tratado con penicilina benzatina.presenta edema moderado, hematuria macrosco-pica y oliguria. En el examen de ingreso habiaedema discrete, presion arterial de 130/70 sinotros signos destacables. Evoluciona favorable-.mente, baja la presion arterial al segundo di'a,desapareciendo totalmente el edema al novenodi'a. Su peso inicial disminuyo en 5,4%. En e~lexamen de orina: 15 hematics por campo; nohabia cilindros ni albuminuria; creatininemia 0,9mg%; C3 y antiestreptolisina normales; STZ200 U. El estudio de la biopsia renal (ML, ME,IN) practicada a los 14 dias del comienzo y queinclufa 6 glomerulos, fue tambien normal en estecaso.

Un mes despues del ingreso, todavia presen-taba 6 a 8 eritrocitos por campo microscopico enla orina. En el control, un ano despues, teniasedimento urinario y presion arteria"! normales;un ano y medio mas tarde se demostro albuminu-ria de.0,52 g %o. Sin embargo, en los controles alos dos y dos y medio anos el paciente estabaasihtomatico y tanto el examen fisico como el deorinq eran absolutamente normales.

Revisados retrospectivamente estos dos casos,no encontramos elementos ch'nicos, de laborato-rio o en la evolucion, que nos permitieran distin-

guirlos claramente de otros ninos de la serie quepresentaron biopsia renal de GNA. Losdos casostenian un cuadro clinico enteramente compatiblecon este diagnostico y si bien los valores de ASO,STZ y C3 eran normaies, debemos senalar queesto tambien ocurrio en uno de nuestros enfer-mos con GNA comprobada histologicamente.

Casos como estos, que no son frecuentes, nopodn'an ser separados sin el estudio histologicoque, como es bien sabido, no tiene indicacionrutinaria en GNA.

Paciente con doble episodio de GNA (casoN° 33): Una nifia de 4 anos, presento un episo-dio de GNA con hematuria macroscopica, oligu-ria, edema moderado e hipertension arterial;proteinuria de 0,26 g/1; el sedimento urinario con50 a 60 hematics por campo; C3 45 mg%; ASO625 U Todd y STZ 600 U. Se cultivo estafilo-coco dorado de lesiones cutaneas. La biopsiarenal practicada a los 21 di'as, (ML; ME; IN)confirmo la GNA. Le evolucion fue la habitualhacia la mejoria clinica.

Se practice la segunda biopsia renal a los 335di'as que fue considerada normal.

Un ano despues, reingresa al hospital condisnea, oliguria, edema moderado, leve hiperten-sion y hematuria macroscopica despues de unnuevo episodio de impetigo. En el examen deorina habia 25 a 30 hematics por carnpo; uncilindro hematico y un cilindro granuloso porcada 10 carnpos; proteinuria de 0,79 g/1; C3 40mg%; se cultivo estreptococo beta hemolitico yestafilococo dorado de las lesiones cutaneas. Alos 24 di'as de iniciado este episodio, la biopsiarenal demostro nuevamente lesiones de GNA.Este caso muy poco frecuente, demuestra cura-cion clinica e histologica entre dos episodios deGNA, desencadenados por infeccion cutanea. Nopodemos descartar la posibilidad de dosinfeccio-nes por distinta cepa de estreptococo48.

RESUMEN

Se analiza una serie de 45 ninos de 2 a 15anos, promedio 7,7 anos con cuadro clinico ehistologico de GNA, que fu'eron seguidos hastapor treinta meses. Se realizo en ellos dos estudioshistologicos (ML, ME, IN) en biopsias practicadasal comienzo de la enfermedad (promedio 20di'as) y la segunda a los 194 6 590 dias enpromedio.

En el estudio clinico se destaca la normaliza-tion del edema a los 8,8 dias y la hipertension alos 4,3 dias. Solo se obtuvo estreptococo betahe-molitico en cuatro enfermos, lo que puede rela-cionarse con el tratamiento antibiotico recibido

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previamente por estos ninos.En el examen de orina un alto porcentaje no

presento hematuria (44%) o proteinuria (49%) enel examen de ingreso y solo 2959%tuvo cilindru-ria. La albuminemia tuvo valores bajo lo normalen el 35,6% de los ninos, alfa 2 globulina y gama-globulina con valores normales en todos.

El complemento C3 fue en promedio 41,3m % y solo 3 enfermos teni'an valores sobre 100mg%. Se describen las curvas de antiestreptolisina0 (ASO) y STZ en estos ninos y se destaca lanecesidad de determinaciones seriadas tanto deC3 como ASO y STZ.

En el analisis de 194 contactos se obtuvo solo5 frotis faringeos y 10 cutaneos positivos aestreptococo betahemoh'tico o estafilococo.

En el estudio histologico se encontro buenacorrelacion entre la intensidad de las lesiones enmicroscopia de luz (ML) y microscopfa electro-nica (ME). En esta ultima se destaca en laprimera biopsia que todos teni'an depositosinmunes intramembranosos segmentarios y 84%con depositos en joroba. La segunda biopsiamostro una disminucion apreciable de la intensi-dad de las lesiones a los 6 meses y en lasrealizadas en promedio a los 590 di'as se encontroya tres casos que pueden considerarse normalesdesde el punto de vista histologico. Otros trescon lesiones activas y uno con lesiones cronicasactivas en biopsia a los 999 di'as. Estos casos nopueden distinguirse ni ch'nica ni histologtcamentede otros ninos que tuvieron evolucion histologicahacia la normalization.

Este hecho no permitio, en esta serie, estable-cer caracteristicas del cuadro cli'nico o histologi-co que significaran un curso menos favorable delhabitual hacia la curacion que tiene esta enfer-medad en el nino. Solo 1 caso mostro lesiones deglomerulonefritis mesangiocapilar tipo I en labiopsia realizada a los 999 di'as de evolucion.

Se destacan ademas dos casos que teniendocuadro cli'nico semejante a los demas mostraronbiopsia normal, situation que debe tomarse encuenta para el analisis de esta enfermedad cuandono se incluye biopsia renal. Se senala ademas, uncaso de esta serie con dos episodios de GNA y ala comprobacion de normalizacion ch'nica e his-tologica entre ambos.

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