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LA MICTION

N de TALANCÉ

LA MICTION

• Débit de formation de l’urine environ 1ml/min an cas d’hydratation normale

• Distension de la vessie sans augmentation de pression pour un volume d’urine moyen de 200 à 300 ml

• Volume de distension maximal 500 à 600 ml

ANATOMIE FONCTIONNELLE

• Anatomie fonctionnelle du détrusor• Musculature vésico-sphinctérienne

• Partie basse de la vessie:• Interne:muscles lisses circulaires• Externe:muscles lisses longitudinaux• Entre les deux couches musculaires présence de

tissu conjonctif dense

• Partie haute de la vessie:• Muscles lisses longitudinaux


• Anatomie fonctionnelle du détrusor• Musculature vésico-sphinctérienne:

• Modifications de la forme de la vessie lors de la miction:

• Horizontale et ovale lors du remplissage• Ronde ; forme d’entonnoir convergent lors de la

miction

• Urètre:• Tissu conjonctif dense et fibres musculaires lisses• Sphincter urétral externe :fibres musculaires striées


• Innervation:• Végétative:

• Sympathique:T11 - L2 corne latérale de la moelle dorso-lombaire:nerfs hypogastriques supérieurs

• Parasympathique:moelle sacrée S2 -S4:plexus hypogastrique inférieur

• Somatique:corne antérieure de la moelle sacrée:S2,S3,S4:nerf pudendal;innervation du sphincter externe et du plancher pelvien


• Neuro-médiateurs:`• Dôme vésical:

• Acétylcholine récepteurs muscariniques• Noradrénaline récepteurs

adrénergiques

• Col et urètre:• Acétylcholine récepteurs muscariniques• Noradrénaline récepteurs

adrénergiques

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

Remplissage:inhibition réflexe vésico-motrice

Inhibition corticale Cortex-mésencéphale

Réflexe vésico-moteur

Inhibition médullaire sympathique détrusor Sphincterlisse

-

+


Besoin:excitation,capteur de pression

Besoin: normal 200-350ml -pression vésicale20 cm d’eau

pressant 400ml

douloureux 600ml

Fermeture des sphincters lisses et striés;contraction des releveurs et du muscle bulbo-caverneux


MictionInhibition du tonus sympathique:Réflexe spino-ponto-cortical

Augmentation du tonus parasympathique:• stimulation du détrusor• relâchement du sphincter strié• relâchement des muscles périnéaux


• Urétre:• Remplissage dès le début de la miction• Chez la femme :se vide par la gravité• Chez l’homme:expulsion de l’urine par

contractions du muscle bulbo-caverneux

• Rôles des muscles abdominaux:• Contraction volontaire augmentation

de la pression abdominale accélération de la miction


• Fin du cycle mictionnel:• Vessie vidée ;il peut persister un volume

résiduel de moins de 10 ml• Relâchement du muscle vésical• Contraction du sphincter externe

Stockage d’urine


Arrêt volontaireCortex Contraction du sphincter strié

Mise sous tension des muscles périnéaux

Réflexe médullaire

Relaxation du détrusor Fermeture du sphincter lisse


• Besoin d’uriner:sensation identique comme la faim ou la soif

• Contrôle volontaire:autorisation ou refus– 2 centres mictionnels au niveau du cortex

moteur– Relation avec système limbique miction

incontrôlable– Relation avec le néocortex:autorisation ou

refus de la miction en cas de distension modérée


• Évolution du contrôle en fonction de l’âge• Fœtus:vessie fonctionnelle au 6ème mois• Nouveau né:miction uniquement réflexe

(moelle sacrée) pour un remplissage de 40ml.Déclenchement aussi pour des stimulations mécaniques.


• Évolution du contrôle en fonction de l’âge• Enfant:Acquisition de la reconnaissance du besoin

et de la continence• Myélinisation des fibres sensitives terminée

vers l’âge de 4 ans• Contrôle du sphincter strié qui apparaît en

premier• Maîtrise des contractions du détrusor• Contrôle volontaire vers 30 mois en

moyenne;plus précoce pour les filles


• Évolution du contrôle en fonction de l’âge• Sujet âgé:diminution de la continence

apparition d’une incontinence urinaire• Reconnaissance tardive du besoin• Lésions au niveau de la vessie ou du sphincter

urétral externe• Lésions neurologiques centrale ou périphérique

SÉMIOLOGIE CLINIQUE

• Nombre de mictions:• 4 à 6 / 24h pour une diurèse de 1,5-2 l.

• Dysurie:gêne à la miction• Pollakiurie:augmentation de la

fréquence des mictions• Polyurie:augmentation du volume des

urines > 4l par 24h


• Impériosité:besoin soudain qui ne disparaît pas même après contraction volontaire du sphincter urétral

• Ténesme:besoin permanent douloureux

• Douleur de distension:

• Contracture vésicale:crampes brèves et intenses survenant en fin de miction


• Brûlure:douleur cuisante irradiant le long de l’urétre

• Besoin absent ou émoussé:sensation de tension hypogastrique

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Incontinence urinaire:3 millions de personnes ;10% de femmes jeunes• Incontinence d’effort:70%• Incontinence par impériosité:

• Contractions vésicales spontanées pour un volume de remplissage faible

• Incontinence mixte• Urination:miction complète que le sujet ne

peut pas contrôler (rire,colère,frayeur,orgasme,stress…)


• Énurésie:miction involontaire durant le sommeil

• Nycturie:besoin d’uriner la nuit qui réveille le sujet


• Rétention• Hypertrophie prostatique• Pathologie urétrale• Hystérie


• Pathologies neurologiques• Section traumatique du cordon spinal au-

dessus des segments sacrés• Disparition précoce du réflexe mictionnel • Récupération partielle avec miction purement

réflexe quand la pression vésicale atteint 8-10 cm d’eau vessie automatique


• Pathologies neurologiques– Lésions partielles :altération des fibres qui

inhibent le réflexe mictionnel sans lésions sur celles qui le facilitent réflexe mictionnel facilité pour de petits volumes d’urines:

Vessie neurogène non inhibée


• Pathologies neurologiques• Traumatismes et/ou compression des

racines dorsales de la région sacréepertes des fibres afférentes pas de transmission à la moelle épinière des informations concernant la distension vésicale et le tonus du détrusor est perdu.Abolition du réflexe mictionnel:écoulement permanent de l’urine.

Vessie atone


• Particularités du sujet masculin:en dehors des affections neurologiques, et des séquelles post-chirurgicales• L’incontinence par regorgement:écoulement d’abord

nocturne puis permanent.Constatation d’un globe vésical• L’incontinence post-mictionnelle:émission,après la

miction,de quelques ml d’urine

• Particularités de l’enfant:• Énurésie• Immaturité vésicale

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