University of Bari - ItalyDepartment of Neurological and Psychiatric SciencesUniversity of Bari - ItalyDepartment of Neurological and Psychiatric Sciences

LA POSTURA PER I MOVIMENTI

AUTOMATICI E VOLONTARI

G.Megna

Firenze, 4-8 giugno 2006

XXXIV CONGRESSO NAZIONALE SIMFER

MOVIMENTO ED AUTONOMIA: VALUTAZIONE E TECNICHE

Il movimento rappresenta il primo e più importante strumento posseduto dall’uomo per adattare l’ambiente in cui vive e contemporaneamente per adattarsi ad esso attraverso le prassie

Il gesto accompagna e dà colore al linguaggio verbale, ma non di rado è riferito all’esecuzione di movimenti “aventi

significazione” Tommaseo,1869

Capacità di raccogliere, trasmettere rielaborare le informazioni percettive attraverso un perfetto orientamento espressione di una corretta sintesi cinestesica

Prassia

Un’adeguata raccolta di informazioni presuppone l’esecuzione di un corretto movimento, laddove percezione e movimento sono momento dello stesso processo

L'attività motoria, come armonia cinetica, risponde all'esigenza di un adattamento all'ambiente circostante

Le informazioni sensitivo-sensoriali possono talora generare con immediatezza la risposta motoria ancor prima che esse diventino percezione

Localizzata a livello corticale nella scissura di Rolando, esclude l'esistenza di una netta distinzione tra compartimento motorio esensitivo

Sintesi Cinestesica

Il progetto di movimento che va inscritto su una corretta coordinazione va elaborato a livello delle regioni postrolandiche della corteccia dell'emisfero dominante; da qui, attraverso circuiterie associative, viene trasmesso alle zone motorie più anterioridella corteccia donde viene proiettato quale prassia mielocinetica.

Nella realizzazione di una prassia è necessaria la coordinazione ponendo le parti del corpo (postura e coordinazione) in determinate posizioni spaziali secondo un ordine temporale specifico.

Le posizioni spaziali assunte da parti rilevanti del corpo non dipendono solo dalla natura del gesto da compiere, ma anche dalla posizione e dimensione dell’ oggetto esterno e dalle informazioni percettive che si vogliono raccogliere.

Nella vita quotidiana sono necessari solo pochissimi atti che si svolgono a livello altamente volontario ed intenzionale, mentre la gran parte dei comportamenti motori sono movimenti automatici

Nelle prassie che rientrano nella nostra abitualità quotidiana abbiamo sequenze motorie che introdotte da un momento volontario per lo start, proseguono in automatico, favorendo il mantenimento delle sequenze motorie (prassie specializzate)

PRASSIE SPECIALIZZATE

Prerequisiti per una corretta evoluzione dell’atto psicomotorio

•Integrità muscolo-scheletrica dell’effettore•Corticalizzazione schema corporeo•Corrette afferenze sensitivo-sensoriali•Integrità cerebellare e dei nuclei della base•Adeguate efferenze•Normotonia muscolare•Corretta coordinazione statica (postura) e dinamica•Integrazione con il sistema nervoso vegetalivo•Motivazione•Congruenza ambietale•Assenza di turbe neuropsicologiche•Eutimia – assenza di psicopatologie e di connotazioni ansiose•Assenza di turbe attentive, mnesiche (anche della memoria procedurale) e di apprendimento

Attraverso determinate circuiterie cerebrali comanda il sistema motorio al fine di attuare le appropriate posizioni spaziali in una determinata sequenza temporale

SCHEMA CORPOREONon e’ un modello precostituito e/o innato, ma un’immagine in continua evoluzione, che il bambino forma nel tempo per esperienza prattognosica (dall’immagine mentale, alla percezione del proprio corpo, alle possibilità di adattamento ed acquisizione)

La postura e la coordinazione dinamica sono un prodotto finale di un corretto schema corporeo

LA POSTURA SEGUE IL MOVIMENTO COME UN’OMBRA

Sherrington

Postura e coordinazione cinetica sono il prerequisito perché

l’atto motorio volontario e teleocinetico raggiunga correttamente il target prefissato

POSTURAprocesso che precede, interagisce e rielabora

l'esperienza di una melodia cinetica

POSTURA DI BASE stazione eretta

controllo di una oscillazione corporea lenta e costante con fulcro alla tibio-tarsica, che comporta un riadattamento muscolare, tendineo e legamentoso, consentendo brevi periodi di riposo ai tessuti di sostegno

COORDINAZIONE

Le sinergie, funzionali alla migliore coordinazione, vengono reclutate da comandi centrali inviati in parallelo rispetto a quelli responsabili dei movimenti volontari, provocando effetti simultanei o anticipatori rispetto alle azioni programmate (controllo a tipo feed-forward)

Contrapponendosi al concetto teleocinetico di movimento volontario, identifica un’entità statica (o quasi) definita dall’orientamento a feed-back di uno o più segmenti corporei rispetto a sistemi di riferimento estrinseci o intrinseci

stazione erettaPOSTURA DI BASE

POSTURA: meccanismi di regolazioneNON NERVOSI

NERVOSI

Attività di tipo integrativo a vari livelli

Modulano il tono muscolare, esercitando sulle UFCL sollecitate dalla forza di gravità un'azione uguale e contraria al fine di mantenere la postura

Saldati alle proprità meccaniche intrinseche delle articolazioni(postura come fenomeno passivo)

Attività integrative a partenza da unità capsulo-ligamentose o da afferenze muscolo-tendinee(postura come fenomeno attivo)

Unità capsulo-ligamentose, afferenze muscolo-tendinee fino ad aree cortico-sottocorticalisistema limbico, aree associative gangli della base, cervelletto afferenze sensitivo-sensoriali

UNITA’ FUNZIONALI CAPSULO-LIGAMENTOSEU.F.C.L.

Insieme anatomo-funzionale di unita’dinamicheperiferiche coordinate tra di loro e aventi come obiettivo il movimento

2-3) Terminazioni di Ruffini e Corpuscoli del Pacini (nelle capsule articolari). Fibre A-beta, Fibre mieliniche (70-30 m/sec), Ruffini (movimento e posizione) Corpuscoli del Pacini (movimento)

4) Terminazioni nervose libere. Fibre A-delta gruppo III (30-10m/sec); Fibre C amieliniche (3-1 m/sec) nei legamenti e nelle capsule articolari. Rispondono per gradi estremi di movimenti con stimoli algici.

1) Terminazioni di Golgi

Le scariche centripete dei propriocettori (Attività fusali, organi tendinei del Golgi, U.F.C.L.) sono fondamentali per la regolazione riflessa del tono muscolare e dei movimenti necessari per una corretta prestazione cinetica

Gangli della base, Talamo,Cervelletto

sono momenti fondamentali della coordinazione dinamica

I sistemi tronco-encefalicifilogeneticamente coerenti caratterizzano

da un lato l’attivazione tonica dei muscoli antigravitari, dall’altro la modulazione delle proprietà visco-elastiche dei muscoli stessi

(in parte in termini di neuro-trasmettitori)

Aree di controllo

Aree analizzatriciAree associative

Sistema motivazionaleMemoria a lungo termine

Input sensorialiRisposta

Informazioni visceraliOlfattive somatiche

La postura e la locomozione si giovano prioritariamente di propriocezioni e di funzioni labirintiche e visive integre

APPARATO VESTIBOLARE

Funzione fondamentale è quella di stabilizzare l'immagine visiva della retina durante i movimenti del capo.

Sistema propriocettivo che risponde alle stimolazioni statocinetiche del capo, contribuendo a determinare l'orientamento spaziale, un adeguato tono posturale e la corretta posizione degli occhi durante i movimenti della testa.

CERVELLETTO

Valuta automaticamente la velocità del movimento in corso, calcolail tempo per il raggiungimento del target e limita eventuali movimenti muscolari in eccesso

Sorveglia ed assicura gli opportuni accertamenti correttivi per l'esecuzione delle attività motorie evocate da altri distretti del S.N.C., operando una comparazione tra lo stato attuale dei vari segmenti corporei, desunto dalle afferenze sensitivo-sensoriali, e l'intenzione motoria.

Le informazioni vestibolari, visive, propriocettive ed esterocettive a partenza degli arti inferiori e dai piedi sono di grande importanza così come quelle relative al rachide ed alla muscolatura dell'occhio

Cocleo-vestibolari

Ottiche

Tattili

Termo-dolorifiche

Principali afferenze sensitivo-sensoriali con ricadutesu postura e movimento

Ai termini della coordinazione è importante il peso cerebellare nonchè aspetti neuropsicologici e psichici che, laddove alterati, comportano turbe della melodia cinetica

Vie corticali motrici discendenti: Origine

30% corteccia precentrale(area 4)

30% area premotoria(area 6)

40% corteccia somestesica (aree 1-2-3 )

L’esecuzione di ogni attività motoria volontaria presuppone da un lato l’anticipazione e l’adeguamento dell’azione ad un programma preordinato e finalizzato (feed-forward) dall’altro il controllo durante e dopo l’esecuzione dell’azione (feed-back); è altresì importante una memoria procedurale ed una adeguata pianificazione con un monitoraggio dell’atto motorio.

Il contingente motoneuronale dell’area 6, proietta ai muscoli assili modulando espressività tonigene utili per ottenere la migliore coordinazione.

Qualsiasi prassia, strategia di successioni motorie, necessita del collante di una memoria procedurale che riposa, in particolare, sull’integrità dei lobi frontali, specie della componente prefrontale.La stessa, inoltre, provvede a: pianificazione,organizzazione, monitoraggio,controllo del movimento

CORTECCIA CEREBRALE

VIE MOTORIE DISCENDENTI

TRONCO ENCEFALICO

VIE MOTRICI DISCENDENTIDAL TRONCO ENCEFALICO

CONTINGENTE VENTRO-MEDIALE

CONTINGENTEDORSO-LATERALE

Via piramidale crociataVia cerebello-rubro-spinaleVia bulbo-reticolo-spinale

↓ ↓+

α motoneuroni fasici γ 2 statici

+

↓Motilità volontaria fine esplorativa

SISTEMA LATERALE

SISTEMA VENTRALE

Via piramidale direttaVia mesencefalo-ponto-reticolo-spinaleVia cerebello-vestibolo-spinale

↓ ↓+α-motoneuroni tonici γ 1 dinamicimm. estensori AA.sup.mm. flessori AA.inf.

+

↓Mantenimento tono posturale antigravitarioMotilità semiautomatica, automatica, istintiva

S.Laterale (m. volontaria)S.Ventrale (m. semiautomatica o automatica)S.Cerebellare (armonia e coordinazione motoria )

Queste, quali prassie specializzate, sono attivate volontariamente dall'emisfero dominante e dal sistema laterale e quindi affidate alla gestione dell'emisfero minore e del sistema ventrale.

Il sistema laterale (m. volontaria) trasferisce al sistema ventrale (m. automatica), dopo iterazioni*, competenze che inscritte su adeguata coordinazione consentono di ottenere con il massimo di economia e fluidità melodie cinetiche.

ONTOGENESI MOTRICITÀ

*LA MASSIMA PRECISIONE DI UN GESTO SI OTTIENE DOPO 300.000 RIPETIZIONI Crossman

Nel soggetto esente da patie del movimento mentre si compie un atto volontario, contemporaneamente(shifting aptitude) si possono gestire altri atti che avviati sempre a livello volontario vengono proseguiti a livello semiautomatico e/o automatico

Appaiono fondamentali per l’acquisizione di melodie cinetichepossibilità attentive, di memorizzazione e di apprendimento.

Afferenze scorrette

Sistema motorio Automatico Volontario

Turbe

La periferia, il sistema nervoso di relazione ed il SNV assumono un ruolo di estremo rilievo per una corretta abilità motoria nonché per un approccio ai disturbi psico-motori

È fondamerntale per riconoscere il rapporto anatomo-funzionale tra taluni atteggiamenti posturali e certi quadri patologici altrimenti di difficile inquadramento

La "POSTUROGRAFIA" trova ampio spazio nello studio del soggetto "instabile", nella logica di un approccio globale ai riflessi connessi con il sistema posturale

POSTUROLOGIA

ANALISI POSTUROGRAFICA

Registrazione ed analisi quantitativa delle modalità di mantenimento dell'equilibrio: ciò consente di superare i limiti del test di Romberg

E' possibile studiare l'eventuale effetto destabilizzante indotto dalla perturbazione di uno o più ingressisensoriali con numerosi altri test stabilometrici complementari che hanno lo scopo di individuare il contributo dei singoli sottosistemi.

.Si potrà inoltre valutare l'influenza dei diversi input, evidenziando quello che ha il ruolo patogenetico principale, oppure slatentizzare un deficit posturale di lieve entità

POSTUROGRAFIA

POSTUROGRAFIAtest stabilometrici complementari

Componente cervicale

Compenente oculomotoria

Componente stomatognatica

Componente relativa agli arti inferiori

Componente relativa ai distretti rachidei

retroflessione del capohead bowed test (capo flesso)head turned test (capo ruotato)attivazione cervicale dinamica (movimenti alternati di torsione cervicale verso dx e sn alla frequenza di 0.4 Hz - un ciclo completo in 4 sec. - scandito da un metronomo musicale)stimolazione elettrica transcutanea (a 100 Hz con elettrodi paravertebrali -mono o bilaterali- consente di valutare l'effetto stabilizzante o destabilizzante dei due emisistemi muscolari cervicali)stimolazione muscolare vibratoria(per valutare le capacità adattative posturali nelle alterazioni delle informazioni propriocettive)stimolazione vestibolare calorica (18-25 °C -fredda-, 50-55 °C -calda-)

componente cervicale

POSTUROGRAFIAtest stabilometrici complementari

POSTUROGRAFIAtest stabilometrici complementari

Componente oculomotoriasguardo nelle diverse posizioniprismivisione stabilizzata (mediante l'uso di un copricapo che renda

consensuali i movimenti della testa e del campo visivo)

Componente stomatognaticasvincolo occlusale con rulli di cotone o byte tra le arcate dentariedeglutizione (completo contatto tra le arcate dentarie)

POSTUROGRAFIAtest stabilometrici complementari

Distretti rachidei

flessione laterale del troncoflessione anteriore del troncorotazione dorso-lombarestimolazione muscolare vibratoriaappoggio monopodalico

POSTUROGRAFIAtest stabilometrici complementari

Arti inferioristimolazione muscolare vibratoriaischemia controllata

(manicotto gonfiato a 280-300 mmHg per 15 min. abolisce le informazioni propriocettive dagli arti inferiori, senza modificare le vie motorie)appoggio su basi morbide -Norré-

(strato di gomma posizionato sulla piattaforma sembra abolire il contributo propriocettivo del sistema piede-caviglia)

•Fotopodogramma: realizza immagine pianta del piede attraverso lastra fotograf.per les. plantari.

•Radiofotopodogramma: impronta plantare con scheletro piede.•Radiografia: per sollecitazioni ossee e delle parti molli.•Podografo: intensità d’appoggio nelle differenti zone della suola plantare.•Fotopodografo: es. tridimens. piede,superf. carico plantare, perimetrale del piede,posiz. retropiede, appiombo interglutei.•Podoscopio: visualizza pianta piede e punti di + o - carico; con il goniometro: grado di alterazione morfologica retropiede e caviglia. Stabilisce plantare più adeguato.•Elettropodografo: quantifica nel tempo, attraverso un grafico, l’andamento press. trasmesso al suolo dal piede in più punti.

Valutazione delle turbe della coordinazionestatica e dinamica

Rileva alterazioni statiche e dinamichelegate ad uno stato di contrattura dei muscoli deputati al mantenimento della postura e all’esecuzione dell’atto deambulatorio.

Utile per individuare i muscoli distali dell’arto inferiore con ipertono spastico, che modificati permettono una ottimizzazione della stazione eretta e della deambulazione

BAROPODOMETRIA ELETTRONICA

Rapporto avampiede retropiede(Med A/R) in %

Pressione media gr/cm2

Visualizza l'appoggio bipodalico del soggetto in stazione eretta, per mezzo della media di 8 rilevazioni consecutive elaborate in 1500 msec.Ottiene informazioni concernenti:

ANALISI STATICA

avampiede e retropiedeSuperficie di appoggio in cm2

Carico di appoggio in %

CARICO STATICA

- Equilibrato sia a destra che a sinistra

- Maggiore retropiede

- M posizionato sulla parteposteriore del piede

C (baricentro corporeo), Dx e Sndevono essere allineati, equidistanti, coincidenti

-

ANALISI ISOBARICA STATICA

CARICHI FORTI: I° Livello(retropiede,10-12% della superficie)

CARICHI MEDIO - FORTI: II° Livello(avampiede, retropiede, 50-55% della superficie)

CARICHI LIEVI: III° Livello(mesopiede maggiormente, oltre che sul retropiede ed avampiede, 30/38% della superficie-)

Evidenzia i punti di isopressione, in tre livelli per quanto riguarda i carichi

Spostamento massimo (cm)

Lunghezza del gomitolol’insieme delle oscillazioni

Superficie ellisse Integrale comprendente l’insieme delle oscillazioni

Velocità media delle oscillazionisul piano frontale e sagittale

Registrazione ed analisi quantitativa delle modalità di mantenimento dell'equilibrio statico : ciò consente di superare i limiti del test di Romberg (acquisizione in 51,2 sec.)

ANALISI POSTUROGRAFICA

BAROPODOMETRIA ELETTRONICAClinical Gait Software

Versione modulare con “piattaforma barosensibile”per indagini statiche, dinamiche e posturografiche

•Sensori a matrice resistiva fino a 100 Kg/cm2

•Modulare (120/240 x 40 cm) con sensori di 1 cm2

•Rivestimentopelle artificiale con metallizzazione interna che deformandosi trasmette le informazioni ai sensori sottostanti

La B.P.E.fornisce datiquantitativi e qualitativipermettendodi sottolinearecome lamodulazionee non la diminuizione della ipertonia spasticarappresenti un target fondamentale da raggiungere e quanto non si possa prescindere da un training riabilitativo post-trattamento

•Superficie di appoggio in cm2

•Pressione media (gr/cm2)

•Velocità

•Rotazione

•Lunghezza del passo

•Passi al minuto

ANALISI DINAMICA E CICLO DEL PASSO

CARICO DINAMICA

- Equilibrato sia a destra che a sinistra- Maggiore avampiede- Invertito rispetto alla statica- M posizionato nel retropiede centralmente

oppure nell’alluce

ANALISI ISOBARICA DINAMICA

CARICHI FORTI: I° Livello(retropiede, avampiede, alluce)CARICHI MEDIO - FORTI: II° Livello(avampiede, retropiede)CARICHI LIEVI: III° Livello(Mesopiede, perimetro di appoggio)

CONCLUSIONI

Oltre a corretti rilievi posturali che impongono un monitoraggio atto a valutare variazioni nell’ambito di disabilità non solo progressive ma anche stabilizzate è fondamentale avere periodici controlli di un’analisi dinamicadel movimento atti a emendare modificazioni della coordinazione (anche attraverso ausilii) ma ancor più alterazioni dell’armonia cinetica che quando reiterate rischiano di automatizzare non corretti comportamenti motori