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Marco Guelfi

L’artroscopia della caviglia, indicazioni e limiti



La morfologia ossea dell’astragalo non facilita il movimento con sonde rigide

La caviglia ha uno spazio articolare dai 2 ai 4 mm



Strumentario

• standard • dedicato

L’artroscopia della caviglia



OTTICA 4.0 mm



OTTICA 2.7 mm



OTTICA 2 mm



Strumentario • colonna • motorizzato • radiofrequenze • pompa



Portali Marcare bene i reperi anatomici per creare i portali in maniera

atraumatica!

• Tibiale Anteriore

• Est. Proprio Alluce • Interlinea Articolare

• Malleolo Peroneale

• Malleolo Tibiale



Reperi anatomici

• Est. L. Dita – Per. 3°

• N. Peroneo Sup.



Portali anteriori

Antero-mediale Medialmente al tibiale anteriore. Antero-laterale Poco lateralmente al peroneo terzo. Antero-centrale Lateralmente al tendine dell’Epa,fra i tendini dell’Ecd.

Relatore

Note di presentazione

Unire 4 e 5



Portale antero-mediale

I reperi anatomici sono il malleolo tibiale, il tendine

del tibiale anteriore, la vena safena

Relatore


Unire questa con la sette




Tibiale anteriore.

Vena Safena -9mm-.

Nervo Safeno -7,4mm -. Feiwell LA, Frey C: Anatomic

study of arthroscopic portal sites of the ankle. Foot and Ankle.

1 993: 1 4 , 1 42- 1 47

Strutture a rischio

v

Relatore






Relatore





Portale antero-laterale

I reperi anatomici sono il malleolo laterale, ed il

tendine del peroneo terzo




Nervo Peroneo Superficiale branca intermedia -6,2 mm -

Strutture a rischio

Feiwell LA, Frey C: Anatomic study of arthroscopic portal sites

of the ankle. Foot and Ankle. 1 993: 1 4 , 1 42- 1 47



Tecnica chirurgica • anestesia spinale • laccio emostatico coscia • decubito supino




• Senza trazione



• Con trazione

scheletrica

pressochè abbandonata





A fionda ( preferita )



Esecuzione 1° portale: antero-mediale

ago ago incisione



Esecuzione 1° portale: antero-mediale

artroscopio klemmer



Esecuzione 2° portale: antero-laterale

ago transilluminazione



Esecuzione 2° portale: antero-laterale

motorizzato klemmer



Prima fase Shaving anteriore



LA CHIRURGIA ARTROSCOPICA OFFRE MOLTE OPZIONI

NEL TRATTAMENTO DELLA MAGGIOR PARTE DELLE PATOLOGIE ARTICOLARI DELLA CAVIGLIA



INDICAZIONI • PATOLOGIA DELLA SINOVIA

• sinovite • fibrosi • osteo-fibrosi

• PATOLOGIA DELLA CARTILAGINE • lesioni osteo-cartilaginee • osteocondriti dissecanti

• PATOLOGIA DEI LEGAMENTI

IMPINGMENT



INDICAZIONI PATOLOGIA

-SINOVIALE +++

-S.da IMPINGEMENT +++

-OSTEO-CONDRALE +++

-ARTROSI +--

-LEGAMENTOSA +--

/ LIMITI



PATOLOGIA LEGAMENTOSA • Artroscopia

STORIA



PATOLOGIA LEGAMENTOSA • Artroscopia STORIA RECENTE



PATOLOGIA LEGAMENTOSA • Artroscopico assistita



PATOLOGIA SINOVIALE

SINOVITI •CRONICA REATTIVA •REUMATOIDE •EMOFILICA •VILLO-NODULARE PIGMENTOSA •DI N.D.D.



•ANTERO-LATERALE •DELLA SINDESMOSI •ANTERO-MEDIALE

IMPINGEMENT DA PARTI MOLLI



DEFINIZIONE Sindrome clinica di origine post-traumatica causata dal

conflitto articolare di parti molli, ipertrofia tessuto capsulo-legamentoso e sinoviale,

che si incarcera tra tibia e astragalo durante i movimenti ripetuti della caviglia.



PATOLOGIA “RECENTE” • Wolin (1950): lesione meniscoide esterna tra perone e astragalo

ARTROSCOPIA • Waller (1982): sindrome da attrito • Ferkel (1991): “Arthroscopic treatment of

anterolateral impingement of the ankle” (Am. J. Sport Med.)



• ESITI LESIONE PAA +/- PC • TESSUTO SINOVIALE PATOLOGICO

IPERPLASTICO E FIBROSO

• DOLORE CRONICO ANTERO ESTERNO

IMPINGEMENT ANTERO-LATERALE



EPIDEMIOLOGIA • Popolazione sportiva • Giovani uomini • Incidenza del 20-40%

dopo traumi distorsivi • Compromissione attività

sportiva: 15%



IMPINGEMENT ANTEROLATERALE

• Più frequente

• Legamento PAA / TPA

• Estensione anteriore

Lesioni associate: lesioni condrali/osteocondrali, impingement osseo,

residua lassità legamentosa



EZIOPATOGENESI

Trauma in inversione

Rottura LPAA

Guarigione incompleta

Movimenti ripetitivi

Estremità tendinee infiammate

Tessuti ipertrofici

Sinovite

Tessuto cicatriziale

Attrito

Dolore Tessuto ipertrofico



QUADRO CLINICO 1)Criteri di LIU (Am.J.Sport Med.1997)

• Dolore porzione antero-laterale caviglia • Tumefazione del lateral gutter • Dolore in dorsi-flessione o eversione della caviglia • Dolore nell’accovacciamento monopodalico • Dolore sotto sforzo • Assenza di lassità articolare

2)Apprensione durante attività sportive 3)Riduzione della dorsi-flessione 4)Instabilità funzionale dolorosa soggettiva



DIAGNOSI • Anamnesi: meccanismo distorsivo • Paziente: 3 aree cutanee (t. tibiale anteriore-t. estensore lungo delle dita)

• E.O.: test di Molloy (sens 94,8%, spec 88%)

• Clinica: 5/6 criteri di LIU • Xilo test



DIAGNOSI STRUMENTALE



RMN SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’: 40-50% • 40% correalzione RMN pre-op e artroscopia

(Ferkel, J. Am. Acad. Orth. Surg. 1 996) • Non utilizzo della RMN: artroscopia diagnostica (Meislin, Am. J. Sport. Med. 1 993)

DIAGNOSI STRUMENTALE



IMPINGEMENT ANTERO-LATERALE

Trattamento artoscopico



• Patologia causata dall’intrappolamento dei fasci ipertrofici tibio-astragalico anteriore e tibio-scafoideo nello spazio compreso fra malleolo tibiale e la porzione anteromediale dell’astragalo nei movimenti di flessione dorsale ed inversione della caviglia.

IMPINGEMENT ANTERO-MEDIALE



EZIOPATOGENESI

• Traumi in eversione • Traumi in inversione ad alta energia con sublussazione

dell’astragalo medialmente e contusione del L. deltoideo contro il malleolo tibiale.



DIAGNOSI • Anamnesi: meccanismo distorsivo • Paziente: 3 aree cutanee (t. tibiale anteriore-t. estensore lungo delle dita)

• E.O.: test di Molloy REVERSE (sens 94,8%, spec 88%)

• Clinica: 5/6 criteri di LIU • Xilo test



Rx standard, Rx della T-T in extrarotazione: osteofiti antero-mediali

DIAGNOSI

RMN: identifica bene i fasci del legamento deltoideo Sinovite, ispessimento capsulare Associazione di osteofiti




Un trauma coinvolgente la sindesmosi è un fattore

prognostico significatico per lo svilupparsi del

dolore cronico di caviglia (Boytim MJ, Syndesmotic ankle sprains. Am.J.Sport Med., 1991)

IMPINGEMENT DELLA SINDESMOSI




• ESITI LESIONE LEGAMENTI TIBIO-PERONEALI POSTERIORI

• DOLORE ARTICOLARE ACCENTUATO IN PRONO-SUPINAZIONE

• TESSUTO SINOVIALE IPERPLASICO NELLA SINDESMOSI



DIAGNOSI • Anamnesi: tipo di trauma, atteggiamento del piede • Dolore sotto sforzo • Tumefazione lungo la sindesmosi con estensione

laterale o mediale • Limitazione della flessione dorsale • Non risoluzione dei sintomi dopo FKT • Rx negativa per apertura della sindesmosi • RMN: alta sensibilità e specificità




TRATTAMENTO • Rimozione sinovite • Rimozione LTPAI limitata alla sua porzione inferiore



MENISCOIDE



OSSICLES



L’attrito osseo è dovuto alla formazione di osteofiti presenti sull’estremità anteriore della tibia distale e sul collo astragalico, secondari a traumi causati dai ripetitivi movimenti in dorsiflessione della caviglia

IMPINGEMENT OSSEO



RUOLO DELL’ARTROSCOPIA

IMPINGEMENT OSSEO

• La resezione artrosopica è indicata per gli stadi I, II e III di Scranton e McDermott, l’artrotomia anterolaterale si effettua preferenzialmente in caso di grandi osteofiti post traumatici associati ad una consistente artrofibrosi.

• L’80-90% degli impingement ossei può essere trattato artroscopicamente.

(Frey: Foot and Ankle arthroscopy, Ed 2. NY, Throfare, 1 993. )



III° sec Scranton e McDermott Controllo ai 3 mesi

IMPINGEMENT OSSEO



IMPINGEMENT OSTEO-FIBROSO



SUCCESSO DEL TRATTAMENTO ARTROSCOPICO

• 86% Branca (Arthroscopic treatment of anterior ankle impingement. Foot Ankle Int, 1997) •73% Van Dijk (A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement. Am.J.Sports Med, 1997)

•La presenza di artrosi è un fattore prognostico più significativo che non le dimensioni degli osteofiti (Van Dijk)

•Risultati migliori per osteofiti anteromediali (Van Dijk) •Il trattamento artroscopico permette un più rapido ritorno alle attività sportive (Scranton-McDermott)

IMPINGEMENT OSTEO-FIBROSO



IMPINGEMENT OSTEO-FIBROSO Astragalo



CONTROINDICAZIONI CONDIZIONI SPAZIO ARTICOLARI

inaccessibile alla strumentazione - gravi rigidità

STRUTTURE VASCOLO-NERVOSE A RISCHIO cicatrici - aderenze - briglie

interventi a cielo aperto

ARTRITE REUMATOIDE GRAVE compromissione anatomia

DISTROFIA SIMPATICO RIFLESSA



TECNICHE

STRUMENTARIO OPPORTUNO

CURVA DI APPRENDIMENTO LUNGA

ATTENZIONE NEL DECORSO POST-OP.

DIFFICOLTA’



IMPORTANZA DELLA RIABILITAZIONE ASSISTITA



IMPORTANZA DELLA RIABILITAZIONE IN ACQUA



RISULTATI • Successo dell’artroscopia:

96% (De Bernardino, Arthroscopy 1997)

91% (Ferkel, Am J Sport Med 1991)

90% (Urgunden, Arthroscopy 2005)

87.5% (Jambous, Ann. Orthop. Ouest 2003)

75% (Liu, Arthroscopy 2005)



RISULTATI Bertelli 2007



INDICAZIONI PATOLOGIA

-SINOVIALE +++


-OSTEO-CONDRALE +++

-ARTROSI +--

-LEGAMENTOSA +--

/ LIMITI



-SINOVIALE +++


-OSTEO-CONDRALE +++

ARTROSCOPIA

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