LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE

I PDTA

ANNA ROBERTI

13/06/2015

Il Chronic Care Model (CCM) è un modello per l’assistenza

Chronic Care Model

Il Chronic Care Model (CCM) è un modello per l’assistenza

per le malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e

dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare

Innovation, in California.

Perché il Chronic Care Model

•cambiamento epidemiologico: popolazione sempre più anziana

•> patologie croniche < acute•> patologie croniche < acute

• degenze medie sempre più brevi

•sul territorio ricadute di pazienti sempre più impegnativi

Il nostro sistema è ancora ospedalocentrico

infatti si mobilita solo quando il paziente cronico si

aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un

paziente acuto.

I sei elementi del Chronic Care Model

1.) Le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani.

2.) Le organizzazioni sanitarie. La gestione delle malattie croniche dovrebbeessere la priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria.

3.) Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il 3.) Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo. La dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – deve essere trasferito sotto il diretto controllo dei pazienti .

4.) L’organizzazione del team. team multiprofessionale costituito da MMMG –PdF, Infermieri CM, Medici Pubblici, personale amministrativo che si integrata in base alle competenze. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione.

I sei elementi del Chronic Care Model

5.) Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.

6.) I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:

1)sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad 1)sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;

2)feedback sui i livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;

3)come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti.

**I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE”

CaseManagement

DiseaseManagement

Livello 2

Livello 3• Identificazione dei soggetti con malattie croniche

• Condivisione del rischio economico da parte degli operatori

• Riferimento a “pathways” clinici

• Stratificazione per rischio di

ALCUNE REGOLE DEL MODELLO

Management

Self Management

Livello 1

70-80%

• Stratificazione per rischio di aggravamento

• Informatizzazione dei dati. Condivisione.

• Cure intermedie “nurse led”

• Approccio multidisciplinare nel primarycare

• Forte integrazione primary care –specialisti

• Promozione del “self-care”

Sanità di iniziativa

GLI INDICATORI PER LA MMG IN LINEA SECONDA DEI CASI, A LIVELLO DI SINGOLO MEDICO /AZIENDA/ REGIONE.

Indicatori di processo

(es. ore di ambulatorio / casi in ADI)

Indicatori di qualità

(es. pazienti cronici con parametri vitali

monitorati)

Indicatori di esito

(es. soddisfazione paziente,

tasso di complicazioni secondarie)

Indicatori di appropriatezza

(es. governo spesa sanitaria)

La ASL nel 2012 ha promosso la programmazione clinica ed

operativa del PDTA sulla BPCO e nel 2013 sul diabete tipo 2 .

alla autovalutazione

ESPERIENZA NELLA ASL

RME: PDTA BPCO e DIABETE

TIPO 2

dall’autovalutazione

dell’appropriatezza

del consumo

di alcune molecole

della appropriatezza nella

gestione di una patologia

cronica

secondo linee guida

concordate ed

elementi tipici della medicina

di iniziativa

Identificazione della patologia nel contesto epidemiologico della

ASL RME

“Stato di salute” e “PREVALE”- www.deplazio.net

BPCO

•stimati circa 26.000 casi residenti

•solo il 35% utilizza in modo

Diabete tipo 2

•stimati 30.292 età 35+ anni

residenti•solo il 35% utilizza in modo

continuativo i farmaci inalatori

raccomandati dalle Linee Guida

•sotto-utilizzo dell’esame

funzionale respiratorio

(spirometria) per la diagnosi e la

stadiazione della malattia.

•soltanto il 33,8 % dei pazienti

diabetici ha effettuato il

monitoraggio dei parametri

biochimici, metabolici e

strumentali indicati dalle linee

guida nell’anno

nonostante l’offerta da parte di tante strutture

sanitarie pubbliche e accreditate anche di

eccellenza presenti nel nostro territorio.

Il territorio della ASL Roma E

BPCOIntervento Controlled Before and After

study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP)

per ogni Distretto

per un totale di 78 MMG (17 %)

DIABETE tipo 2Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP)

per ogni Distretto per un totale di 82MMG ( 18% )

Totale pazienti con BPCO 26.000

popolazione con intervento 21,1%

Totale pazienti con DM T2 32.290

popolazione con intervento 23,1 %

La popolazione con intervento è

rappresentata dai pazienti affetti da

BPCO (età ≥45 anni), residenti nella

ASL Roma E ed assistiti dai MMG

partecipanti allo studio.

La popolazione di controllo è

rappresentata dai pazienti affetti da

BPCO (età ≥ 45 anni), residenti nella

ASL Roma E ed assistiti da MMG non

partecipanti allo studio.

La popolazione con intervento è

rappresentata dai pazienti affetti da

Diabete tipo 2 (età 35-80 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti

dai MMG partecipanti allo studio.

La popolazione di controllo è

rappresentata dai pazienti affetti da

Diabete tipo 2 (età 35-80 anni), residenti

nella ASL Roma E ed assistiti da MMG

non partecipanti allo studio.

popolazione con intervento 21,1%

popolazione di controllo 78,9% popolazione di controllo 76,9 %

Uso di farmaci inalatori

a lunga durata d’azione,

con o senza cortisonici inalatori,

durante 12 mesi

dopo la dimissione (n= 3817, 45+ anni, (n= 3817, 45+ anni,

regime ordinario/DH)

Lazio 2013

valore medio 36%

OSPEDALIZZAZIONE (regime ordinario)

per BPCO RIACUTIZZATA in

pazienti con BPCO (n=294.103)

Lazio 2013

tasso medio 12.1 x 1000 pazienti con BPCO

BPCO

Intervento Controlled Before and After

study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per

ogni Distretto

DIABETE tipo 2

Intervento Controlled Before and After

study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP)

per ogni Distretto

Supporto epidemiologico all’intervento

ogni Distretto

per un totale di 78 MMG (17 %)

popolazione con intervento 20,2% ( età>45 a )

per ogni Distretto

per un totale di 82 MMG ( 18% )

popolazione con intervento 23,1 %

( età 35 – 80a.)

Stimare l’impatto della sperimentazione dei PDTA nella ASL RME in

termini di uso delle risorse (farmaci e prestazioni specialistiche) e di

esiti clinici (accessi in PS e ospedalizzazioni) tra i pazienti beneficiari

dell’intervento attraverso un disegno di studio di coorte “prima -dopo”.

Rete integrata per la Gestione del paziente con BPCO nella ASL RME

S. Feliciano

La ASL ha strutturato la rete formale a livello macro , il distretto governa la flessibilità dei nodi della rete a livello locale

Ospedale S.Andrea

Percorso Integrato per la Gestione Percorso Integrato per la Gestione Percorso Integrato per la Gestione Percorso Integrato per la Gestione

del Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RMEdel Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RMEdel Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RMEdel Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RME

Ospedale S. Filippo Neri

Policlinico GemelliColumbus

OspedaleIDI

Ambulatorio Acismom

Ospedale S.Pietro FBF

Centro diabetologico Viale Angelico

Amb.Montespaccato

Amb.delle Vittorie

Amb. S. Maria della Pietà

Il gruppo di lavoro aziendale incaricato di progettare

l’intervento si è interfacciato costantemente con i

soggetti coinvolti (MMG, Specialisti , infermieri- care

manager ) al fine di costruire insieme il percorso,

Stesura del percorso

manager ) al fine di costruire insieme il percorso,

condividere le scelte cliniche ed organizzative e

soprattutto valutarne la fattibilità dell’intervento

Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni

Il Dipartimento di Epidemiologiainvia a ciascun MMG

la lista dei pazienti con BPCO

Il MMG ha il compito di promuovere l’attivazione della rete :

•valida la lista dei propri

pazienti inviati dal DEP

effettuare la spirometria ed

eventuale visita pneumologica

diagnosi e terapia dei casi

Ambulatori di I livello

Ambulatori di II livello

pazienti inviati dal DEP

•Esclude o include i pazienti

• Invia ad ambulatori I livello per:

•Effettua intervento breve sul fumo

•Stadia i pazienti in base

alle linee Guida GOLD

•Invia agli ambulatori di II livello per:

•Prescrive la terapia appropriata

in base alla categoria di stadiazione

•Invia agli ambulatori infermieristici per:

•Vaccinazione antinfluenzale

e antipneumococcica

•Segnala al CAD i casi complessi per

diagnosi e terapia dei casi

con ostruzione più grave

Educazione alla corretta assunzione dei farmaci prescrittiSviluppare un proprio piano delle emergenzeEducazione a corretti stili di vita: supporto per dieta, attività fisica; cessazione del fumoeffettuare le visite e i follow-up

Ambulatori infermieristici

Attivazione UVD

eventuale prescrizione di sostituti della nicotina o degli antagonisti dei

rec

Il Distretto

• promuove strategie basate sulla medicina d’iniziativa

• Analizza e monitorizza gli scostamenti rispetto agli

indicatori e agli standard condivisi

Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e

funzioni

indicatori e agli standard condivisi

IL Medico di Medicina Generale diventa membro di

un team multiprofessionaleLo specialista gestisce i pazienti che non riescono a

raggiungere un compenso soddisfacente

Ambulatori infermieristici: il care manager

promuove l’autonomia decisionale e l’autocura del paziente attraverso

l’empowerment. Compliance Empowerment

Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso,

compiti e funzioni

“Fai quello che ti dico di fare”

“Decidiamo insieme quali sono le migliori cure che si adattano al tuo caso”

� Autoritativa

� Riduce l’autonomia del paziente

� Comprime la libertà di scelta

� E’ un processo negoziale

� Responsabilizza il paziente

� Considera i bisogni, le aspettative,

la cultura del paziente

Risultati

SIAS

N % N %

1. LABA opp. LABA+ICS 455 38.7 499 42.5 1.10

2.LABA 110 9.4 118 10.0 1.07

3.ICS 233 19.8 253 21.5 1.09

4. LABA e ICS 343 29.2 371 31.6 1.08

PRE-

INTERVENTO

POST-

INTERVENTO

RAPP

POST/PRE

A) FARMACOLOGICI

da soli

da soli

disgiunti4. LABA e ICS 343 29.2 371 31.6 1.08

5.LABA+ICS 371 31.6 408 34.7 1.10

6. num medio LABA 2.97 3.08 1.04

7. num medio LABA+ICS 2.91 2.81 0.96

disgiunti

combinati

Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

B) VISITE E PRESTAZIONI SPECIALISTICHE

SIAS

N % N %

1.Visita pneumologica 97 8.3 163 13.9 1.68

2.Emogasanalisi 0 0.0 1 0.1

PRE-

INTERVENTO

POST-

INTERVENTO

RAPP

POST/PRE

2.Emogasanalisi 0 0.0 1 0.1

3.Monitoraggio incruento saturazione arteriosa 24 2.0 32 2.7 1.33

4.Spirometria 127 10.8 181 15.4 1.43

5. Esami funzionali respiratori (incl. Spirometria) 139 11.8 204 17.4 1.47

Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

Regime ordinario: N N N

1.Tasso di ospedalizzazione(%) per tutte le cause 136 11.6 135 11.5 140 11.9 0.99 1.03

111 9.45 112 9.53 107 9.11 1.01 0.96

2.Proporzione di pazienti con almeno

un'ospedalizzazione

SIO

PRE-

INTERVENTO

(1/07/2012-

31/12/2012)

POST-

INTERVENTO

(1/07/2013-

31/12/2013)

POST-

INTERVENTO

(1/01/2014-

30/06/2014)

RAPP

POST/PRE

(I sem)

RAPP

POST/PRE

(II sem)

D) OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE

111 9.45 112 9.53 107 9.11 1.01 0.96

Regime ordinario/DH: N N N

3.Tasso di ospedalizzazione(%) per tutte le cause 199 16.9 196 16.70 173 14.70 0.99 0.87

0.99 0.82159 13.5 131 11.2

un'ospedalizzazione

4.Proporzione di pazienti con almeno

un'ospedalizzazione 160 13.6

primo semestre 2014 (POST) vs secondo semestre 2012

(PRE)

secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012

(PRE)

andamento effettuazione glicata ed ECG- I e II semestre 2014

800

1000

1200

l’incremento della emoglobina glicata e del ECG prescritta ed effettuata dai pazienti

in carico ai medici di un distretto aderenti al PDTA nel corso del 2014 ( SIS)

0

200

400

600

I sem 2014 581 285

II sem 2014 869 708

diab in carico 1082 1082

glicata ECG

52%80%

25

%

65,4%

DCA 247/14 intervento 3:

COME PROCEDIAMO?

CONTESTO

riorganizzazione cure primarie e rete

territoriale

DALLE UCP ALLE AFT E UCCP (ENTRO 6 MESI DALL’ACN)

DCA 376/14

Art. 8 : presa in carico dei pazienti cronici- la Regione intende, tenuto

POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE

Art. 8 : presa in carico dei pazienti cronici- la Regione intende, tenuto

conto delle esperienze in corso, avviare l’attività di presa in carico dei

pazienti cronici con i MMG i quali ricorreranno alla medicina di

iniziativa….secondo percorsi annuali pre-definiti e alla gestione dei pz

nell’ambito dei PDTA

I dati sanitari sia di origine ASL che dei MMG prodotti lungo il PDTA

saranno gestiti in cooperazione applicativa con le Case della Salute,

con i PS dei presidi ospedalieri

ALL2 (azioni della medicina Generale)

1 richiesta al pz di aderire al percorso con:

� costruzione lista pazienti sulla base dell’incrocio dei dati inviati dalla

POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE

� costruzione lista pazienti sulla base dell’incrocio dei dati inviati dalla

ASL e quelli in possesso dello stesso medico

�Invito attivo dei pz eleggibili al percorso

�Consenso informato

2 prescrizione terapia e pacchetto da svolgere nel corso dell’anno

previste dal PDTA con richiamo attivo dei pazienti scarsamente

aderenti

3 rivalutazione del paziente nei controlli successivi

POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE II

COMPENSO

Euro 15/pz preso in carico per PDTA

Euro 20/ pz preso in carico per comorbidità

- Adesione : su base volontaria? E se aderiscono tutti i MMG?

- Aggiornamento software della medicina generale, mantenendo

l’attuale gestionale: a carico di chi?

CONCLUSIONI

- -e se lo specialista prescrive altri esami: quale è la classe di priorità?

…………………………………………….

come procedere ???