lapkas psmba new

8/18/2019 Lapkas Psmba New

1/23

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi

Nama : Tn. Idris

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Status Kawin : Menikah

Agama : Islam

Pekerjan : Tukang e!ak

Alamat : Jalan "etda Suj#n# $g. %am&i!aran Jln. ' Mandala

Suku : Padang

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Muntah (arah

Telaah :Se#rang )asien datang ke *S%M dengan keluhan muntah darah.

%al ini sudah dialami )asien + , hari ini se&elum masuk rumah

sakit. Muntah &erwarnaa kehitaman se)erti k#)i dengan -rekuensi

/0hari 2#lume 10 !u) a3ua. Keluhan mual juga dialami )asien

sejak tadi )agi. Pasien juga mengeluhkan A 45 &erwarna

kehitaman dengan -rekuensi /0hari k#nsistensi lunak 7ang

dialami sejak hari 7ang lalu. AK 45 dalam &atas n#rmal.

Pusing 45 dialami )asien sejak hari 7ang lalu.*iwa7at minum

tuak )#siti- )ada saat )asien &erusia muda dan )asien mengaku

sering meminum as)irin ketika )asien mengalami keluhan sakit

1


2/23

ke)ala tan)a indikasi #leh d#kter. *iwa7at dia&etes melitus dan

hi)ertensi disangkal #leh )asien

*PT : Tidak ditemukan

*P8 : As)irin tia) sakit ke)ala le&ih kurang 9 tahun riwa7at minum

tuak.

*PK : Tidak ditemukan kelainan

Anamnesa Umum

• adan kurang enak : 7a

• Merasa !a)ek0lemas : 7a

• Merasa kurang sehat : 7a

• Menggigil : tidak

• Na-su makan : menurun

• Tidur : n#rmal

• erat &adan : n#rmal

• Malas : 7a

• (emam : tidak

•

Pening : 7a

Anamnesa Organ

1.Cor

(7s)neu d;e--#rt : tidak


3/23

(7s)neu d;re)#st : tidak Angina )e!t#ris : tidak

8edema : tidak )al)itasi !#rdis : tidak

N7!turia : tidak Asma !ardial : tidak

2. Sirkulasi Perier


4/23

#rr7gmi : tidak Tenesmi : tidak

(e-ekasi 4-re3 warna k#nsistensi : A /0hari k#nsistensi lem&ek

>latulensi : 7a %aem#rrh#id :tidak

8&sti)asi : tidak

(iare 4-re3 warna k#nsistensi : -re3 /0 hari am)as 45 warna kehitaman


5/23

engkak : tidak (e-#rmasi : tidak

-. Otot

Sakit : tidak Kejangkejang : tidak

Ke&aske&as : tidak Atr#-i : tidak

. &ara/

Sakit di mulut dan lidah : tidak Muka )u!at : tidak

Mata &erkunangkunang : tidak engkak : tidak

Pem&engkakan kelenjar : tidak Pen7akit darah : tidak

Merah di kulit : tidak Perdarahan Su& kutan : tidak

10.ndokrin

A. Pankreas

P#lidi)si : tidak Pruritus : tidak

P#li-agi : tidak P7#rrhea : tidak

P#liuri : tidak

. Tir#id

Ner2#sitas : tidak Struma : n#rmal tidak mem&esar

/#-talmus : tidak Miks#dem : tidak


6/23

Siklus haid : tidak ditan7akan "i&id# seksual: T(T

Men#)ause : tidak ditan7akan


7/23

Anamnesa Penyakit 5eneris

engkak kelenjar regi#nal : tidak P7uria : T(T

"uka ? luka di kemaluan : T(T isul ? &isul : tidak

Anamnesa 3ntoksikasi : tidak

Anamnesa 6akanan :

• Nasi : -re3 9 kali sehari Sa7ur : 7a

• Ikan : 7a (aging : 7a

Anamnesa amily :

• Pen7akit)en7akit -amil7 : Tidak Ada

• Pen7akit se)erti #rang sakit : Tidak Ada

• Anakanak : , %idu) : , Mati :

Status Presents

Keadaan Umum :

Sens#rium :


8/23

• Ikterik : tidak Turg#r : &aik kem&ali !e)at

• Sian#se : tidak $erakan akti- : n#rmal

•

(is)n#e : tidak Sika) tidur )aksa : tidak

• dema : tidak

Keadaan )i7i

: @, kg T : 16@ !m

*E F 04T1BB / 1BB G

F @,0416@1BB / 1BB G F '9 G Kesan : Underweight

Pemeriksaan isik

1. Ke$ala

• Pertum&uhan ram&ut : n#rmal warna hitam

• Sakit kalau di)egang : tidak

• Peru&ahan l#kal : tidak dijum)ai

a. Muka

• Sem&a& : tidak Parese : tidak

• Pu!at : tidak $angguan l#kal : tidak dijum)ai

• Kuning : tidak

&. Mata

• Stand mata : n#rmal Ikterus : tidak

• $erakan : kesegala arah Anemia : tidak

8


9/23

• /#-talm#s : tidak dijum)ai *eaksi )u)il : *< 505 is#k#r kaFki

• Pt#sis : tidak dijum)ai $angguan l#kal : tidak dijum)ai

!. Telinga

• Sekret : tidak dijum)ai entuk : n#rmal

• *adang : tidak Atr#-i : tidak

d. %idung

• Sekret : tidak dijum)ai enj#lan&enj#lan : tidak dijum)ai

• entuk : n#rmal

e. i&ir

• Sian#sis : tidak Kering : tidak

• Pu!at : tidak *adang : tidak

-. $igi

• Karies : tidak dijum)ai Jumlah : ' &uah

• Pertum&uhan : n#rmal P7#rrh#e al2e#laris : tidak dijum)ai

g. "idah

• Kering : tidak eslag : tidak

• Pu!at : tidak Trem#r : tidak

h. T#nsil

• Merah : tidak Mem&ran : n#rmal

9


10/23

• engkak : tidak Angina la!unaris : tidak

• eslag : tidak dijum)ai

2. Le/er

3ns$eksi

• Struma : n#rmal T#rti!#lis : tidak dijum)ai

•Kelenjar &engkak : tidak dijum)ai Henektasi : tidak dijum)ai

• Pulsasi 2ena : tidak dijum)ai

Pal$asi

• P#sisi tra!hea : n#rmal medial Tekanan 2ena jugularis:n#rmal *

!m%8

•

Sakit0n7eri tekan : tidak K#sta ser2ikalis : n#rmal

!. "/ora8 &e$an

3ns$eksi

• entuk : >usi-#rmis 2enektasi : tidak

• Simetris0asimetris : simetris Pem&engkakan : tidak

• endungan 2ena : tidak dijum)ai Pulsasi 2er&al : tidak

• Ketinggalan &erna-as : tidak Mammae : n#rmal

Pal$asi

10


11/23

• N7eri tekan : tidak

• >remitus suara : Stem -remitus sama kiri F kanan

•

>remissement : tidak

• Iktus k#rdis : Tidak Tera&a

a. "#kalisasi :

&. Kuat angkat :

!. Mele&ar : d. Iktus negati- :

Perkusi

•

Suara )erkusi )aru : s#n#r di kedua la)angan )aru

• atas )aru hati :

o *elati- : I


12/23

*#nkhi &asah :4

*#nkhi keing :4

o %eart rate : '9 /0menit reguler intensitas sedang

o Suara katu) :

M1 = M A = A1

P = P1 A = P

o Suara tam&ahan :

(esah jantung -ungsi#nil0#rganis : tidak dijum)ai

$esek )eri!ardial0)leur#!ardial : tidak dijum)ai

%. "/ora8 elakang

3ns$eksi

• entuk : >usi-#rmis 2enektasi : tidak

• Simetris0asimetris : simetris enj#lan&enj#lan : tidak

• Ketinggalan &erna-as : tidak

Pal$asi

• N7eri tekan : tidak

• >remitus suara : Stem -remitus sama kiriFkanan

• >remissement : tidak

12


13/23

• Pen#nj#lan ? )en#nj#lan : tidak

Perkusi

• Suara )erkusi )aru : s#n#r di kedua )aru la)angan )aru

• atas &awah )aru :

o Kanan : )r#!. S)in. Hert. Th : I


14/23

(. Abdomen

3ns$eksi

• engkak : tidak

• Henektasi0)em&entukan 2ena : tidak

• $em&ung : tidak

• Sirkulasi k#lateral : tidak

• Pulsasi : tidak

Pal$asi

(e-ens muskular : tidak

N7eri tekan : 7a daerah e)igastrium

"ien : tidak tera&a *en : tidak tera&a

%e)ar :tidak tera&a )inggir 4 k#nsistensi

)ermukaan 4 n7eri tekan 4

Perkusi

Pekak hati : 7a Pekak &eralih : tidak

Auskultasi

Peristaltik usus : 45 n#rmal

+. )enitalia

"uka : T(P Nanah : T(P

• %ernia : T(P Sikatriks : T(P

,. 8tremitas

a. Atas

• engkak : tidak tidak

14


15/23

• Merah : tidak tidak

• Stand a&n#rmal : tidak tidak

•

$angguan -ungsi : tidak tidak

• Tes *um)elit : tidak tidak

• *e-le/ :

i!e)s : 5 5

Tri!e)s : 5 5

*adi# )eri#st : 5 5

b. a4a/

• engkak : tidak tidak

• Merah : tidak tidak

• 8edem : tidak tidak

• Pu!at : tidak tidak

• $anguuan -ungsi : tidak tidak

• Harises : tidak tidak

• *e-le/ :

KP* : 5 5

AP* : 5 5

Stru)le : 5 5

Pemeriksaan "arat#rium rutin

15


16/23

(arah

%emat#l#gi

%em#gl#&in 1.B g0dl 19 ? 1'

%emat#krit 96C G ,B ? @,

%itung erit#sit ,6 1B6L0" L" ,@ ? 6@

%itung "euk#sit 1,.CBB 0l ,.BBB ? 11.BBB

%itung tr#msit 99@BBB 0 [email protected] ? ,@B.BBB

Indeks ritr#sit

M


17/23

"sam Urat 6!5 Mg/dL 3!4#7!0

Fungsi $ati

%iliru&in '(tal 0!31 mg/dL 0!3#1

%iliru&in )ire* 0!19 mg/dL + 0!25

",' -,.' 23 U/ + 40

"L' -,.' 15 U/ + 40

r(tein '(tal 8!36 g/dL 6!7#8!7

"l&umin 3!47 g/dL 3!2#5!2

.l(&ulin 4!89 g/dL 1!9#3!2

le*tr(lit

atrium 137 m/L 135#155

Kalium 4!4 m/L 3!5#5!5

Kl(rida 112 m/L 98#106

-. Resume

Anamneses

Keluhan utama : %ematemesis

Telaah :

• %ematemesis dialami + , hari dengan -rekuensi /0 hari

2#lume 10 !u) a3ua

17


18/23

• Nausea mual juga dialami )asien sejak tadi )agi

• Pasien juga mengeluhkan A 45 &erwarna kehitaman

dengan -rekuensi /0hari k#nsistensi lunak 7ang dialami sejak

hari 7ang lalu

• *iwa7at Pusing 45 sejak hari 7ang lalu

• *iwa7at minum tuak )#siti- )ada saat )asien &erusia muda dan

)asien mengaku sering meminum as)irin ketika )asien

mengalami keluhan sakit ke)ala tan)a indikasi #leh d#kter

Status Present

Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan )i7i

Sens#rium:


19/23

Ke)ala : (alam &atas n#rmal

"eher : (alam &atas n#rmal

Th#raks : (alam &atas n#rmal

A&d#men : Pal)asi F N7eri tekan e)igastrium

kstremitas : Su)eri#r : dalam &atas n#rmal

: In-eri#r : dalam &atas n#rmal

Pemeriksaan Laboratorium

&ara/ Rutin dan Kimia &ara/

%em#gl#&in 1 g0dl

%emat#krit 96C G

"euk#sit 1,.CBB mm9

Tr#msit [email protected] 0 "

Lain9lain :

19


20/23

;asil )astrosko$i

20


21/23

&iagnosa anding :

1. PSMA e.! $astritis r#si2a

. PSMA e.! Ul!us leeding

9. PSMA e.! Hari!es leeding

,. PSMA e.! Ul!us (u#denum

&iagnosa Sementara : PSMA e.! $astritis r#si2a

"era$i :

1. Akti-itas : Tirah aring

. (iet : (iet Puasa

9. Medikament#sa :

• In-. Na


22/23

N# Pen7akit Te#ri Kasus

1 PS6A Anamnesa

• %ematemesis• Melena

• %emat#keQia

• Sink#)

• kelemahan

• Pusing

• *iwa7at k#nsumsi NSAI( dan

As)irin

• *iwa7at k#nsumsi alk#h#l dan

Qat iritan

Pemeriksaan isik

• %i)#tensi

• 8liguria atau anuria

• Takikardi = 1BB/0i

• As)irasi N$T &erdarah

• Akral dingin

Pemeriksaan Laboratorium

(arah rutin :

• Anemia

• = "euk#sit 4in-eksi %.P7l#r70lain

• "a& lain :

• UN0kreatinin =9@

Penatalaksanaan

• Tran-usi0


23/23

Prognosis

PSMA : aik

PSMA dengan )erdarahan masi-

dan s7#k : uruk

(#m)erid#n ta& 9 / 1B mg

lapkas psmba new

Documents