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Impor t ânc ia da la t e ra l ização do ner vo a lveo lar in fe r io r para os imp lantes m and ibu lares

1) Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil. Odontólogo do Instituto de Pós-Graduação e Atualização em Odontologia – IPENO, Florianópolis/SC, Brasil.2) Docente Livre pelo Departamento de Cirurg ia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Curso de Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do HospitalHeliópolis HOSPHEL, São Paulo/SP, Brasil.Instituição: Instituto de Pós-Graduação e Atualização em Odontologia – IPENO, Florianópolis/SC, Brasil.Correspondência: Rua Cônego Xavier, 276 – 10º andar – 04231-030 São Paulo/SP, Brasil. E mail: [email protected] em: 19/01/2009; aceito para pub licação em: 01/07/2009; publ icado on line em: 15/08/2009.Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

A r t igo O r iginal

Value of alveolar nerve lateralization for the mandibular implants

RESUMO ABSTRACT

Introdução: A maior limitação do implante mandibular é aproximidade do rebordo alveolar com o canal mandibular. Diversastécnicas foram desenvolvidas para otimizar o sucesso nainstalação dos implantes mandibulares e, dentre estas, a técnicade lateralização do nervo alveolar inferior (TLNAI). Objetivos: Descrever a TLNAI e demonstrar que o procedimento pode serrealizado com segurança a partir de um protocolo cirúrgico eprotético, reduzindo a incidência de disfunções neurosensoriais.Métodos: Foram realizados 14 procedimentos em 12 pacientes noInstituto Ipeno de Florianópolis, Santa Catarina, de 2003 a 2006.Todos pacientes eram do gênero feminino, com idade média de 48anos, tendo sido colocados 29 implantes de tamanhos variados.Quanto ao protocolo cirúrgico, através de duas janelas ósseas nacortical mandibular, o NAI foi lateralizado, seguido de instalação deimplante. Para fechamento, os fragmentos ósseos foramrecolocados e recobertos por retalho mucoperiostal. Resultados: Houve estabilidade ótima em 12 procedimentos e boa nos doisremanescentes. Quanto às disfunções sentitivas, houve pareste-sia que variou de três semanas a 10 meses e somente um caso nãoteve satisfação plena. Conclusão: A TLNAI é um procedimentoque deve ser precedido por uma rigorosa seleção de pacientes e deum protocolo cirúrgico e protético.

Descritores: Nervo Mandibular. Implantes Dentários. ImplanteDentário Endoósseo. Osteotomia. Mandíbula.

Introduction: The most important limitation for mandible implantsis the proximity of the mandibular ridge to the mandibular nervecanal. Among the techniques developed to increase the success ofthe implants is the lateralization of the inferior mandible alveolarnerve (LIAN). Objective: To describe LIAN as a safe procedure ifperformed as a protocol, minimizing the risk of neural damage.Methods: Fourteen procedures were performed in 12 femalepatients at Instituto Ipeno, Florianópolis, Santa Catarina, from 2003to 2006. The subjects had medium age of 48 years old. Twenty-nineimplants were placed. Through two cortical windows the inferioralveolar nerve was moved and replaced after the implant location.Then, the bone fragments were replaced and recovered by amucoperiostal flap. Results: The implant stability was excellent in12 procedures and satisfatory in two. Mandibular nerve areaparesthesia lasts from from 3 weeks to 10 months; only one casehad no satisfactory result for the patient. Conclusions: The LIAN isrecommended after a strict casuistic selection, with a previoussurgical and prosthetic planned protocol.

Key words: Mandibular Nerve. Dental Implants. DentalImplantation, Endosseous. Osteotomy. Mandible.

1Lívio Di Pillo2Abrão Rapoport

mas anatômicos cirúrgicos e constitui-se em um verdadeiro2,3desafio . Quanto à fisiopatologia óssea, a rápida e progressiva

reabsorção óssea pode ocorrer após a extração dentária eacentua-se pela utilização de próteses removíveis. Fatoressistêmicos gerais e fatores locais são os responsáveis pelaquantidade e pelo padrão de reabsorção óssea observada noprocesso alveolar. Essa situação resultaria em uma atrofia

4moderada ou severa da mandíbula .O contínuo processo de atrofia e remodelação do osso alveolarobservados após a perda dos elementos dentais interferediretamente na disponibilidade óssea, gerando limites aoposicionamento correto dos implantes pela interferênciaanatômica do feixe vásculo-nervoso que percorre esta região.Assim, os objetivos desse trabalho são de descrever a técnicacirúrgica de lateralização do nervo alveolar inferior (TLNAI) esua importância no planejamento cirúrgico e protético.

INTRODUÇÃO

A lateralização do nervo alveolar inferior é uma das opçõespara a reabilitação protética de pacientes com defeitos ósseosou reabsorção alveolar de moderada à severa e que têmintolerância às próteses removíveis. Antes de ser introduzidapara a colocação de implantes, já se realizava essa cirurgiapara aumento e plastias de rebordo alveolar e correções demás oclusões, sendo indicada ainda para preservação ereparação do nervo em ressecções mandibulares. Também jáhavia preocupação com as eventuais alterações neurossenso-riais provocadas por esses procedimentos, decorrentes da

1manipulação de feixes nervosos . As tentativas de reabilitar aregião posterior da mandíbula em desdentados parciais outotais com reabsorção severa, utilizando-se de implantesosseointegrados, os profissionais enfrentam grandes proble-

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MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo de 11 pacientes submetidos àtécnica de lateralização do nervo alveolar inferior (TLNAI),sendo oito unilaterais e três bilaterais, totalizando 14 procedi-mentos cirúrgicos realizados no Instituto Ipeno deFlorianópolis, Santa Catarina, durante o período de setembrode 2003 a julho de 2006. Todos os pacientes eram do gênerofeminino, com idade variando de 36 a 66 anos (média de 48anos), tendo sido colocados 29 implantes de tamanhosvariáveis, em mandíbula com densidade 2 e 3 – Tabela 1. O

projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética naPesquisa do Hospital Heliópolis sob o nº 634.

Tabela 1 – Casuística submetida à TLNAI*

* 12 pacientes submetidos a 14 procedimentos (12 unilaterais e 2bilaterais)

O planejamento cirúrgico era precedido pelo estudo radiológicoprévio do complexo maxilo mandibular, quando são ressalta-das as estruturas anatômicas para o correto posicionamentodos implantes (Figura 1). A seguir, através de desenhoesquemático, procurou-se localizar o NAI bem como estabele-cer a sua mensuração (Figura 2).

Figura 1 – Radiografia panorâmica como um dos exames necessários1para o planejamento cirúrgico

Figura 2 – Desenho esquemático da localização das estruturas de1interesse

A partir da localização dos NAI, passamos à escolha dosimplantes quanto ao seu comprimento e diâmetro, concomitan-te com a densidade da mandíbula.Método cirúrgico- Medicação pré-operatória: antibióticoterapia iniciada 24 horasdo procedimento, juntamente com uma ampola de Diprospan® (dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betame-tasona 5mg/ml + 2mg/ml injetado na região glútea profunda.- Imagenologia pertinente: radiografia panorâmica, tomografiacomputadorizada (acompanhada de prototipagem, se possí-vel).- Anestesia: bloqueio e infiltrativa, recomendando-se o uso deanestésicos potentes, como a bupivacaína e articaína, por serum procedimento que demanda tempo e concentração doscirurgiões.- Incisão: uma incisão na crista alveolar e duas relaxantes, namesial ou distal do canino e outra na região retromolar, expondotodo o corpo mandibular e o forame mentual (Figura 3).

1Figura 3 – Visualização do rebordo, com ampla incisão

- Colocar a membrana de osso no soro.- Regularizar a crista do rebordo.- Marcar com lápis ou broca esférica pequena a osteotomiavértico-mesial, que deve ficar 2mm para distal do forame.- Com o guia, marcar o local das perfurações para os implantes -

broca esférica.- Broca lança – perfurar 3 a 4mm de profundidade.- Marcar com o lápis ou broca esférica pequena a osteotomiahorizontal superior.- Marcar osteomia vertical distal.- Marcar osteomia horizontal inferior.- Com a broca 700 para peça reta, fazer a osteotomia horizontalsuperior a medular.- Fazer osteotomia vertical distal.- Fazer osteotomia vertical mesial.- Fazer osteotomia horizontal inferior (broca roda).- Aplicar o cinzel nas osteomias – procedimento delicado, quedeve ser criteriosamente realizado, para evitar lesar o feixevásculo-nervoso.- Remover a tábua cortical (Figuras 4 e 5).

Densidadeóssea

Caso 1 30/6/2006 66 36 1 4,0 x 15,0 3Caso 2 15/8/2006 47 45 e 46 2 3,75 x 15,0 2

4,0 x 11,0(36)

4,0 X 13,0(37)

Caso 4 8/4/2006 40 36 e 37 2 4,0 x 15,0 23,75 x 11,0

(36)3,75 x

13,0(37)

Caso 6 3,75 x 11,5(47)

(Lado D) 3,15 x 13,0(46)

Caso 6

(Lado E)

Caso 7

(Lado E)

Caso 8 2/9/2004 46 35 e 36 23,75 x 13,0(35 e 36)

2

Caso 8 3,75 x 11,5(45)

(Lado D)3,15 X 13

(46)Caso 9 3/9/2005 54 35 e 36 2 4,0 x 13,0 2Caso 10 14/11/2006 42 35 e 36 2 3,75 x 15,0 2

3,75 x 13,0

(36)4,0 x 13,0(37)

Caso 12 30/6/2005 51 36 e 37 2 4,0 x 13,0(37)

2

2 3Caso 11 30/6/2005 51 36 e 37

3,75 x 13,0(35 e 36)

2

2/9/2004 46 45 e 46 2 2

26/6/2005 40 35 e 36 2

2

15/1/2004 58 34, 36 e 37 3 3,75 x 13,0 3

13/10/2003 58 46 e 47 2

3

Caso 5 4/4/2004 36 36 e 37 2 2

Nºimplantes

Tamanho

Caso 3 19/5/2006 45 36,37 e 46 3

Pacientes Data Idade Região

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1Figura 4 – Início da remoção da janela cortical

Figura 5 – Ilustra a realização da osteotomia com envolvimento do1forame mentual, sobre o canal mandibular

- Broca esférica e peça de mão - para melhorar o desgaste dacortical – aprofundar o desgaste ósseo ao longo do nervo(superior e inferior ao nervo) – Figura 6.

1Figura 6 – Momento da lateralização do NAI

- Cinzel - superior e inferior ao nervo.- Com o descolador de Molt, remover medular.- Localizar a cortical do canal em toda sua extensão.- Cinzel – superior e inferior ao mesmo.- Com o Molt - remover a cortical do canal (pela face vestibulardo canal/inferior ao canal/superior ao canal).- Liberar o nervo do canal em toda sua extensão.- Com um instrumento em forma de gancho, puxar o nervo paravestibular com leve movimento e passar uma fita cirúrgicapreviamente esterilizada.- Colocar o guia e complementar as perfurações com as brocas2, 3, 3.3.- Colocar os implantes e as coberturas de implante (Figuras 7 e8).

1Figura 7 – Implantes instalados após a devida fresagem

1Figura 8 – Recobrimento da janela no intuito de obter um melhor reparo

- Injetar Diprospan® (dipropionato de betametasona + fosfatodissódico de betametasona 5mg/ml + 2mg/ml) no epineuro.- Colocar enxerto com osso bovino ou autógeno na janela, semcomprimir o nervo (pode ser o próprio osso da janela triturado).- Colocar a membrana de osso sobre o enxerto.- Sutura - pontos isolados e pontos contínuos (Figura 9).

1Figura 9 – Sutura realizada sem tensão

Método pós-cirúrgico- Não usar prótese sobre o local por três semanas.- Medicação pós-operatória: Antibiótico, antiinflamatório,analgésico (Tylex® e Tylenol® 750 mg) e Citoneurim® 5000 UIp/dia, por 30 dias.- Laserterapia: efeitos: analgésico, antiinflamatório e debioestimulação; tratamento: o emprego da energia laser noscasos de cirurgia de L.N.A visa proporcionar um pós-operatóriomais confortável. A radiação laser tem capacidade de produziruma aceleração no processo de reparação da fibra nervosatraumatizada pela manipulação, evitando, dessa maneira, ainstalação de uma parestesia. O tratamento deverá repetir-seem intervalos de 24, 48 e 72 horas. Densidade de energia –3J/cm², antes da anestesia. A seguir, deve ser aplicada a DE de5 a 16J/cm² nos demais passos cirúrgicos, dividido por pontos




de aplicação. Potência: 40 - 50mW. Locais de aplicação: Antesda anestesia, aplica-se a energia sobre a região em que seprocederá a incisão. Em seguida, o laser será aplicado nointerior do alvéolo artificial e posteriormente, após a colocaçãodos implantes, imediatamente ao retorno do nervo ao seu localoriginal. Seguidamente ao tamponamento da fenestraçãoóssea, aplica-se o laser sobre o local e depois sobre a sutura.Modalidades de aplicação: em varredura sobre a sutura epontual nos demais passos do protocolo de aplicação. Métodode avaliação dos resultados: através de controle imagenológi-co (radiografia panorâmica)

A radiografia panorâmica pré- e pós-cirúrgica e também oexame clínico fazem parte fundamental para avaliação da5cirurgia .

Método de avaliação da estabilidade inicial (é realizado com ouso de torquímetro). Implantes com boa estabilidade primária(torque maior e/ou igual a 40Ncm) são considerados comestabilidade boa. Implantes com valores de torque menor a40Ncm são considerados com estabilidade ruim, sendorecomendados implantes de 3.75mm e 4.00mm. Com esses

6diâmetros, consegue-se uma estabilidade melhor .Método de emprego do implante segundo a densidade óssea. Adensidade óssea está relacionada com a proporção de ossocortical e trabecular presente em cada região e foi classificadacom a numeração da I a IV. O osso tipo I, tem grande quantida-de de osso cortical (maior densidade). O osso tipo IV tem menor

quantidade de osso cortical (menor densidade). É possível, portato, durante a perfuração óssea, diferenciar os ossos tipos I e

9IV, mas não o tipo II e III . É satisfatório diferenciar clinicamenteo osso em alta, média e baixa densidade.Tempo de parestesia. São realizados pequenos estímulos nolocal próximo da cirurgia, para confirmar se o local apresenta-se sensível ou não aos estímulos. Ainda, são feitas marcaçõesonde ainda não há sensibilidade.Grau de satisfação. É bastante óbvio que o paciente gostaria depermanecer com parestesia o menor tempo possível. Dessaforma, é normal o paciente considerar insatisfatório quandoesse fenômeno ocorre por longo prazo de tempo e/ou perma-nente.

RESULTADOS

Após o procedimento cirúrgico, foram avaliados a estabilidadeinicial, o tempo de parestesia e a satisfação do paciente (Tabela2). Verificou-se que ocorreram duas insatisfações em 14cirurgias (14,2%), com tempo de parestesia que foi de suaausência em dois casos até 10 meses.

Tabela 2 – Avaliação da estabilidade inicial do implante, do tempo deparestesia e satisfação do paciente.

DISCUSSÃO

O processo de lateralização do nervo alveolar inferior não éunanimidade no uso dos especialistas, consideradas ascomplicações eventuais que acometem esses pacientes.A transposição do NAI pode causar alguns graus de alteraçõessensoriais, sendo os mais comuns a hipoestesia (perda parcialda sensibilidade) e a parestesia – resposta anormal a estímu-

7los . A lesão nervosa ocorre devido à isquemia provocada pela3distensão do nervo durante o procedimento cirúrgico . Sequelas

como parestesias, disestesia e anestesia são danos que podem

variar de acordo com a complexidade anatômica, destreza do8cirurgião bem como o grau de dificuldade da cirurgia . Essacondição negativa influencia o aspecto psicossocial do paciente

9diminuindo sua capacidade de trabalho . Durante uma cirurgiade lateralização do nervo alveolar inferior, podem ocorrer osseguintes danos neurais: neuropraxia, axonotemese e

10neurotemese .11A TLNAI melhora a difusão das forças de tensão na cortical

basal e permite seu emprego sem risco de fratura da mandíbula.Isso justificou o emprego da técnica em nossos 14 casosquando os pacientes apresentavam uma densidade óssea 2 e 3(Tabela 1). Ainda permite a colocação de implantes sob visão

4,12,13direta, com melhor aproveitamento de osso .Outro aspecto que merece ser considerado é que a TLNAIpermite maior equilíbrio de prótese, pois o processo mastigató-rio se apóia nos implantes e estes têm boa fixação na mandíbu-

14-17la , o que foi coincidente com nossa experiência quandoempregamos dois implantes em 11 pacientes, três implantesem dois pacientes e um implante em um paciente (Tabela 1).

1,18,19Essa técnica, que expõe o nervo alveolar inferior , diminui otrauma e a lesão da estrutura nervosa, coincidente com nossacasuística (Tabela 2), onde o tempo de parestesia mínima foi deduas semanas e o máximo de 10 meses, possibilitando o uso deimplantes maiores, o que ocorreu em nossa casuística (Tabela1).As desvantagens da TLNAI são importantes, pois a manipula-ção do nervo pela sua exposição pós acesso gengival causalesão transitória ou definitiva do nervo com pareste-sia/anestesia, bem como a abordagem gengival diminui a

2,3,12,13,20

resistência óssea . Esse fato não ocorreu em nossacasuística (Tabela 2), pois o grau de perda de sensibilidade foide ausente a baixa, por um período curto de duração.A presença de iatrogenia da TLNAI torna suas indicaçõesprecisas e é da maior importância a existência de um protocolo,o que justifica afirmar que o procedimento deve ser explicado à

21exaustão ao paciente , sendo de risco para o caso com16espessura óssea menor que 9mm , ocorrendo a necessidade

do conhecimento do paciente através do Consentimento Livre e1Esclarecido . A TLMNAI é para casos com altura óssea menor

que 10mm acima do canal mandibular e com qualidade ósseado canal mandibular e com qualidade óssea insuficiente para

20,22estabilidade dos implantes . Tais parâmetros nortearamnossa casuística, pois obtivemos estabilidade boa/ótima nos 14procedimentos, alcançando um índice de satisfação em 13

dos14 procedimentos.As contra-indicações para a técnica são absolutas nos pacien-tes com atrofias severas do complexo maxilo-mandibular, comaltura óssea menor que 3mm e grau de reabsorção óssea

1,14,20,21importante .A partir desses parâmetros na indicação/vantagens e contra-indicações/desvantagens, pode-se afirmar que a TLNAI requerequipe técnica habilitada com capacidade de indicação precisapara limitar uma possível iatrogenia.Em síntese, a técnica de lateralização do NAI com colocação deimplantes imediatos deve ser indicada como uma das alternati-vas, dentre outras para a reabilitação do edentado mandibularposterior, com segurança.

CasoEstabilidade

inicialTempo deparestesia

Satisfação

Caso 1 ótima 3 semanas satisfeito

Caso 2 ótima 9 meses satisfeitoCaso 3 boa 10 meses insatisfeito

Caso 4 ótima 9 meses satisfeito

Caso 5 ótima 2 semanas satisfeito

Caso 6 ótima 4 meses satisfeitoCaso 7 ótima 3 meses satisfeitoCaso 8 ótima não houve satisfeitoCaso 9 ótima 3 meses satisfeito

Caso 10 ótima 3 meses satisfeitoCaso 11 ótima 3 meses satisfeito

Caso 12 ótima 4 meses satisfeito

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