LEOP Vol. III: # 4; 2012 Director Dr. Julio Prieto-Díaz,

Argentina

Directorio Pilar Merino, Madrid, España

Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil Dra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil

Dr. Carlos Laria, Alicante, España

Coordinador General Dr. Ignacio Prieto-Díaz

Editada en Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz

de la ciudad de La Plata, Argentina info@institutoprietodiaz.com.ar

estrabismo@speedy.com.ar

Discusión de Casos previamente presentados en LEOP Vol III #1, #2 y #3. La discusión sigue abierta.

Caso enviado por las Dras Alejandra Campomanes y Judith

Espinoza Navarro de la Universidad de California, San Francisco. Caso #1 LEOP Vol III #3 2012

Se trata de CPK, niño proveniente de Vietnam, visto por primera vez a los 5 años de edad

endodesviación desde el nacimiento. Ha sido tratado previamente con esquemas irregulares de parche en OD desde los 4 años de edad. Niega antecedentes personales o familiares de importancia. El primer examen reveló AV simple OD 20/30 OI 20/70, Rfx cicloplégica: OD +0.50 x 90, OI -0.50 +3.00 x 90; hipertropia derecha de 12 comitante, que no se modifica con la maniobra de Bielschowsky; la fundoscopía revela discos ópticos asimétricos con excavación aproximada de 0.40 en OD y 0.1 en OI, el resto de la exploración fue normal. Se indicó el uso continuo de la refracción cicloplégica y parche en OD por 4 horas diarias. El paciente mostró adherencia irregular al tratamiento durante varios meses. Con el paso del tiempo el paciente manifiesta progresivamente endodesviación así como inclinación de la cabeza hacia la derecha, que aparentemente mejora con el uso de los anteojos, en ninguna de las visitas se confirmó respuesta positiva a la maniobra de Bielschowsky y la exploración del fondo de ojo no reveló evidencia de exciclotorsión. En Octubre 2010 presenta AV corregida OD -0.25 +0.50 x 90 20/25 OI -0.75 +2.75 x 80 20/60-1, no registra estereoagudeza, inclinación (inconsistente) de la cabeza a la derecha, E T12

H T D20

E T12 H T D15

E T12 H T D15

E T12 H T D20

E T20 H T D20

D20 H T D20 + 20

Fig. 2 Et 12 Et 12 Et 12 Cover test con prismas en +15 +15 +20 las principales posiciones y prueba de Bielschowsky + 20 Et 20 + 20

+ 20

+ 20 + 20

0 0

+1

-1/2 0

0

0 0   0  

0

0 0

0

En Noviembre de 2010 se realizó retroinserción de ambos rectos medios de 3 mm y retroinserción de 4 mm del oblicuo inferior derecho. En el periodo postoperatorio se encuentra: limitación de la supraducción de OD, no hay hipertropia en PPM, ni con inclinación de la cabeza.

X T20

H T Izq10

H T D6 O T O T O T

La limitación de la supraducción del OD nos hizo pensar en un síndrome de antielevación ocasionado por la manipulación del Oblicuo Inferior derecho, por lo que en Septiembre de 2011 (10 meses posterior a la primer cirugía) se somete a revisión de la zona quirúrgica en la cual se realiza: prueba de ducción forzada resultando negativa para todas las ducciones, se localiza el OI derecho disecando adherencias y encontrando inserción amplia en el sitio donde previamente fue colocado (3 mm posterior a inserción de RI), una vez ubicado se realiza miectomía y colocación de mitomicina C en dilución 0.2 mg/ml por 4 minutos en la zona de afectada.

0 0

-3

-1 0

+3

0 0   0  

0

3

0

0

-3

En el periodo postoperatorio muestra:

Aparentemente aumenta HT Izq Sin modificación con la inclinación hacia la derecha; HT al inclinar a Izq Posición anómala de cabeza: Inclinación a la derecha 10º Fenómeno de Bell deficiente en OD

1.- Cual es la causa de la limitación de la supraducción del OD? 2.- Se trata de una parálisis bilateral del IV nervio craneal? 3.- Se trata de un síndrome de antielevación con adherencias residuales no identificadas? 4.- Ya que aparentemente se ha invertido la hipertropia realizarían cirugía en OI Izquierdo aunque en la posición primaria de la mirada el resultado es bueno? La familia se muestra preocupada por el déficit de motilidad del OD.

H T Izq8 H T Izq9 H T Izq8 HTIzq 6 XT3

HTIzq4 XT3

XT6

OT OT HTD2 0 0

-3

-1 0

+3

0 0   0  

0 0

0 3

0

0

La Dra. Pilar Merino de Madrid comenta el caso enviado por las Dras Alejandra de Alba Campomanes y Judith Adriana Espinoza Navarro. Se trata de un niño con Et, ambliopía, anisometropía con mal cumplimiento del tratamiento óptico y oclusivo. Hay que diferenciar si la hipertropía derecha es una DVD asimétrica lo que justificaría el tortícolis cabeza hombro derecho y la ausencia de estereopsis. Al realizar la operación sobre el oblicuo inferior derecho creo que se ha provocado un síndrome antielevación, no típico porque la limitación de la elevación es sobre todo en la abducción. Éste puede ocurrir de forma secundara a cualquier procedimiento sobre el oblicuo inferior aunque sea más frecuente en la anteroposición de oblicuo inferior y sobre todo hay que tener mucho cuidado cuando sólo se hace cirugía unilateral. Ha podido ser provocado por la amplia inserción realizada en la primera cirugía. Cuanto más lateralizado, o temporal, se coloca el punto posterior del oblicuo inferior más se potencia su acción exciclotorsora y antielevadora, al tensar el fascículo fibrovascular que se inserta en las fibras posteriores del OI. El hecho de que la ducción sea negativa apoya el diagnóstico de la antielevación, frente al de síndrome adherencial, donde la limitación de la elevación es mayor en aducción y va empeorando progresivamente, de causa mecánica, en cuyo caso habría que asociar un pequeño debilitamiento del recto inferior ipsilateral. Para el tratamiento de la antielevación se han propuesto diferentes técnicas desde la miectomía con cauterización del muñón, desplazamiento del oblicuo inferior nasal al recto inferior o reinsertar el oblicuo inferior con un solo punto de la porción anterior dejando que la porción posterior se reubiquen espontáneamente según su tensión. Como el problema no se ha resuelto con la segunda cirugía tampoco conviene insistir más sobre la zona que además puede ser peligroso por el uso de la mitomicina.

En caso de que convenga una segunda cirugía se podría realizar en el OI para limitar su elevación. El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso de las Dras. Campomares y Espinoza Navarro. Este caso tiene algunas cosas interesante para comentar. En primer lugar se inicia un tratamiento de ambliopía tarde, a los 5 años y con anteojos y oclusión algunas horas al día. Debía haber sido más precoz y enérgico. Pero es obvio que fue imposible pues el niño llegó ya grande. Como se trata de una Et congénita se entiende que fije con el ojo director en aducción (OD) y muestre, en consecuencia, tortícolis. El cuadro cínico del postoperatorio inicial muestra un típico patrón de síndrome de entielevación: mayor limitación de elevación en abducción menor a medida que el OD se desplaza hacia la aducción. La cirugía realizada después no es que invierte la hiperfunción de OI sino que agrava la restricción a la elevación del OD que ya no sube en casi ninguna de las posiciones de la mirada. Se debe reoperar; hacer una miectomía total del OI de OD¸desde que aparece bajo el RI hasta su inserción bajo el RL OD. (Con esto se realiza también una denervación del OI.) Creo que el problema está exclusivamente en el OI de ODdenominan los americanos a la miectomía total del segmento post recto inferior- inserción bajo el recto lateral, deja una limitación semejante. Suerte, Julio.    Las Dras. Delfina Ortiz, Carla Rodriguez y Maria Suncar de Dominicana comentan el caso enviado por las Dras Alejandra Campomanes y Espinoza Navarro. Con relacion al caso de las Dras. De Alba Campomanes y Espinoza Navarro: No consideramos que se trate de parálisis bilateral del IV nervio, debido a que este no presenta los signos clinicos para tal diagnostico, es decir, Bielschowky negativo, no hay patrón en V y no hay datos de exciclotorsion; Tampoco consideramos que se trate de un sindrome de

antielevacion, porque no se ha realizado un procedimiento quirúrgico que sea responsable de este fenómeno (anteroinsercion del OI). Es posible que la causa de la limitacion a la supraduccion radique en el hecho de que en la evaluación inicial del paciente, la hiperfuncion del oblicuo inferior derecho no era tan significativa, por lo que quizas haya sido excesivo el debilitamiento que se le realizó, y por esto el músculo esté ahora hipofuncionante; debido a las leyes de inervación motora esta hipofunción esta generando la hiperfunción del oblicuo inferior izquierdo, por esto, la manifiesta hipertropia izquierda que ahora presenta, por esta razón pensamos que un retroceso moderado del oblicuo inferior izquierdo compensaría este desbalance. Consideraría usted conveniente en un caso similar, que presente desviacion horizontal en posicion primaria y un hipertropia, sin hiperfuncion de musculos rectos superiores y unos oblicuos inferiores con minima hiperfuncion o ausente, realizar retroceso de RM con desplazamiento inferior de RM y RL para la corrección de la hipertropia? Dras: Delfina Ortiz, Carla Rodriguez, Maria Suncar Respuesta del Dr. J Prieto Díaz a la consulta hecha por las Dras: Me parece una indicación por demás correcta. Comenta el caso de de las Dras. Campomares y Espinoza Navarro. el Dr. Ramón Escano, de Dominicana. En este caso, me parece que ademas de la Et y la HD en PPM, hay una incomitancia vertical (V), en la posición 6 el OD eleva en add y en la 9 el OD el oblicuo superior luce hipofuncionante. Creo que se podría revisar nuevamente el oblicuo inferior del OD y ver si quedaron fibras de este que no fueron cortadas en la primera cirugía, recordemos que los oblicuos inferiores también son elevadores. Si realmente fue una miectomia completa, haría desplazamiento vertical de los recto horizontales en OD y retroceso de recto medio. Con respeto, Ramón Escano

Discusión de Casos previamente presentados. Caso clínico enviado por la Dra. Yanina Proyetti del Hospital

Misericordia de la ciudad de Córdoba, Argentina. Caso #2 LEOP Vol III #3 2012

Bienvenida Yanina ¡!!!  Se trata de un hombre de 62 años con desviación y diplopía que comenzaron a los 25 años en forma lenta al cabo de los meses. El signo que más le molestaba era la diplopía. Esta es recien su primera consulta al oftalmólogo. Niega todo tipo de afección previa. Av 7/10 csc (+1.50)--- -10/10 csc (+1.00)---Av 7/10 csc (+1.50) ----10/10 csc (+1.00) Fijación en lateroversion izquierda. En Figura 1 se observa gran Et fijando con OI y totícolis con mentón girando a la izquierda Presenta Et de 65 ,con limitación en todos los movimientos,excepto la aducción del OI y la elevación de dicho ojo, aunque con cierta limitación. Depresión Elevación

 Test de ducciones pasivas bajo anestesia local,francamente (+) en OD y (+) también en OI aunque conservando un mínimo movimiento.

Infradextroversión Dextroversión

Visión de cerca Levoversión Test de ducciones pasivas bajo anestesia local,francamente (+) en OD y (+) también en OI aunque conservando un mínimo movimiento. Si se realizó un examen clínico dando normal y neurológico con T.C de cerebro normal. Adjunto imágenes de TC de órbita donde se observa un adelgazamiento de RL en AO.

Podrá ser una oftalmoplegía nuclear posterior?...la verdad es que ya tiene tantos años el estrabismo que debe haber muchos secundarismos, no tengo experiencia suficiente y no se como seguirlo estudiando o que conducta terapéutica hacer,el pte está molesto y se quiere operar,desde ya agradezco sus conocimientos y aportes!. Cordialmente, Yanina Proietti, Comentarios de la Dra. Pilar Merino sobre el caso caso clínico enviado por la Dra. Yanina Proyetti del Hospital Misericordia de la ciudad de Córdoba, Argentina. Se trataría de una parálisis bilateral del VI N por la clínica y por el adelgazamiento del RL de AO, de muy largo tiempo de evolución. Sin embargo llama la atención que haya estado tanto tiempo con diplopía sin haber buscado solución. Quizás se haya añadido una paresia parcial del III en OD más reciente que ha podido modificar el cuadro crónico. A favor de esto sería que el OD tiene limitación de la elevación, la depresión y la aducción.

Habría que realizar pantalla de Lancaster ,y test de las fuerzas generadas en la consulta y realizar una RM para completar el estudio. La oftalmoplejia internuclear posterior es secundaria a patología neurológica grave que supongo se ha descartado neurológicamente. Después del estudio y si se descarta cualquier patología neurológica grave se plantearía cirugía sobre OI con una transposición de rectos verticales al recto lateral con punto de Foster e inyección de toxina botulínica en RM en la primera semana del postoperatorio. En el OD hay que tener más cuidado porque existe limitación de la aducción y de la abducción, por lo que se puede sólo inyectar toxina botulínica en RM y esperar el resultado para plantear de nuevo una segunda cirugía dependiendo del resultado. Comentarios del Dr. J. Prieto-Díaz sobre el caso clínico enviado por la Dra. Yanina Proyetti del Hospital Misericordia de la ciudad de Córdoba, Argentina. Es extremadamente difícil, sino casual, diagnosticar qué es lo que padece el paciente de la Dra. Proyetti con los datos que poseemos. Mas una orientación se puede extraer. Indudablemente no se trata de una parálisis de los músculos óculomotores como las que vemos a diario. El grosor de los rectos medios así como la situación de los ojos (no hay esotropía severa) descarta la paresia de los rectos laterales. Es tentador hablar de una parálisis del III nervio pero hay muchos elementos que la descartan. El TDP da restricción a todos los movimientos y eso es un dato de valor, sobre todo que la restricción es tan solo moderada. Eso ya descarta muchas patologías a las que me referiré. Hubiera sido interesante contar la histopatología, esta es prioritaria. No es una miastenia, aunque no tenemos el correspondiente estudio, mas el cuadro clínico difiere mucho de ella. Para pensar en una Oftalmoplegia Externa Progresiva le falta la ptosis bilateral, la hipotropía severa y el TDP muy acentuado, lo mismo cabe para una Degeneración Olivo ponto Cerebelar.

La Oftalmoplegía Crónica Progresiva Externa se presenta sin ningún movimiento ocular y Ptosis bilateral. Es familiar, se acompaña de Ataxia Cerebelosa, sordera, atrofia óptica y demencia. A nuestro caso podría incluírselo como forma muy incompleta de esta entidad por la casi inmovilidad total de los ojos y los defecto papilares, mas le faltan los signos capitales: no es demente, sordo, ni la afección es familiar y tampoco tiene ataxia cerebelosa. Cuando estos pacientes se acompañan, además, de retinosis pigmentaria, trastornos cardíacos de conducción se la conoce como Kearns Sagre Syndrome. Existe una entidad que puede presentarse, con algunas salvedades, como el caso presentado. Se trata de la Miopatía Mitocondrial causada por anomalías en las mitocondrías que se transmite por vía materna. Para su diagnóstico es imprescindible la microscopía electrónica. Finalmente, un examen ligero puede hacer pensar en una Oftalmoplegia Internuclear, en la cual existe una lesión en el fascículo longitudinal medio (MLF). Con dificultad, a veces extrema y otras sólo una disminución en la velocidad sacádica de aducción y ocasionalmente con conservación de la convergencia. El ojo afectado no aduce, no pasa la línea media mientras que el otro ojo abduce pero muestra nistagmo cuando alcanza la abducción. Puede ser uni o bilateral y frecuentemente es consecuencia de accidentes cerebro vasculares (ACV). Muy frecuentemente es bilateral y cuando existe ausencia de convergencia se la denomina Oftalmoplegía Internuclear Posterior. El caso que presenta la Dra Proyetti muestra un cuadro clínico inverso; hay aducción y falta abducción bilateralmente. Me disculpo ante la Dra. Yanina por haber desarrollado un comentario más bien diferencial que etiológico de este caso. Pero creo que solo la histopatología podrá hacer un diagnóstico de certeza, mientras tanto hacemos una revisión del tema que no fuera tratado hasta ahora en la LEOP. Finalmente, yo de operar a este paciente le hará retroceso de RM ajustable de 12 a14 mm si no están como se ve en la Tomografía muy laxos, caso en el cual haría o intentaría resección de los rectos laterales La cuestión se reduce a dejarle los ojos estéticamente aceptable; cosa

difícil de lograr seguramente. La discusión queda abierta y en la próxima LEOP pueden expresar sus comentarios. Cordialmente, Dr. Julio

Discusión de Casos previamente presentados. Caso clínico enviado por la Dra. Pilar Merino,

Madrid, España. Caso # 3, LEOP Vol. III # 2 2012

Paciente con TCE severo y fractura de suelo y techo de la órbita izquierda y antro maxilar. Estuvo en coma inducido 2 días. Fue inmediatamente operado por los cirujanos máxilo-faciales de la fractura orbitaria sin atrapamiento del recto inferior, ni de grasa orbitaria. Desde entonces refiere visión doble en todas las posiciones especialmente en la mirada abajo. Han pasado 3 meses desde el accidente y la cirugía. Exploración: AV= 1 sin corrección Tortícolis mentón debajo de 30º

-1 0 +3

-1 +4 +6

-2 +5 +6

Cover test en las 9 posiciones: Bielschowsky:

Al cover test presenta en PP +2º de Et lejos y cerca e hipertropía derecha Cristal de Maddox: exciclotorsión de 20º AV= 1 sin corrección Tortícolis mentón debajo de 30º

-2 +6

Bielschowsky

Preguntas: -­‐ ¿Diagnóstico? -­‐ ¿Qué tratamiento harían? Saludos a todos, Pilar.

El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna de Dominicana comenta el caso de la Dra. Pilar Merino de Madrid En cuanto al Diagnostico, pensaría en una lesión del recto inferior. Del tratamiento debilitaría (retroceso) el recto superior derecho, ya que han pasado tres meses y podría haber contractura del recto superior. Saludos Ramón Escano.

Respuesta al caso de la Dra. Pilar Merino del Dr. Antonio Fernández. Estimado Dr. Prieto. Soy el Dr. Antonio Fernández Aparicio, de la Unidad de Oftalmopediatría y Neurooftalmología del hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, España. Hace apenas dos días que me puse en contacto con el Dr. Laria para darme de alta en LEOP y he tenido la grata sorpresa de recibir de inmediato los casos de esta nueva entrega de la revista. Me han atraído especialmente los casos de la Dra. Pilar Merino. Sobre el segundo tal vez me atrevería a hacer las siguientes apreciaciones: La existencia del tortícolis con el mentón deprimido sugiere que compensa la diplopia en supraversión. A la vista de la carta de diplopia parece que efectivamente dicha diplopia (así como la hipertropia derecha) empeora en levoversión y especialmente en infralevoversión, con maniobra de Bielschowsky levemente positiva sobre el hombro derecho. A su vez en el test de Lancaster parece observarse una leve hiperfunción del oblícuo inferior derecho (e hipofunción posiblemente secundaria del

recto superior izquierdo) y limitación leve en la infraversión en todo el campo inferior de este ojo. Si a esto unimos la gran exciclotropia que se observa en la retinografía del OD y la exciclotorsión observada con el cristal de Maddox, creo que podría tratarse de una paresia traumática del oblícuo superior derecho. Sin embargo, me temo que pudiera existir una paresia bilateral del IVº par, puesto que la exciclotorsión que se mide con el cristal del Maddox parece excesiva (20º) para ser provocada por un sólo oblícuo superior. La retinografía del ojo izquierdo parece mostrar igualmente una exciclotropia de este ojo, y en la carta de diplopia parece observarse una muy leve hipotropia del ojo derecho en dextroversión (se invierte la hipertropia). Por todo ello, creo que este paciente podría presentar una paresia bilateral asimétrica (más acusada en el ojo derecho) del IVº par. En cuanto al tratamiento, puesto que la diplopia empeora en la infralevoversión y es incomitante en las lateroversiones, y existe una gran exciclotropia derecha, creo que haría un plegamiento del oblícuo superior derecho y dejaría para un segundo tiempo la actuación sobre el ojo izquierdo en función de la tropia vertical residual que existiera y de su modificación en las lateroversiones, avisando al paciente de la muy probable necesidad de intervenir sobre este ojo. Bueno, espero ansioso las aportaciones de nuestros colegas a este caso y , para qué negarlo, las que se puedan hacer al caso nº 1, que me parece especialmente difícil. Muchas gracias por su atención, y espero poder colaborar pronto de nuevo con ustedes. Un cordial saludo, Antonio Fernández. (España) Comentarios del Dr Carlos Laria al caso presentado por la Dra Pilar Merino.

Referente a este caso inicialmente plantearía una actitud expectante, pues solo han pasado 3 meses del traumatismo y no decidiría intervenír hasta pasados al menos 6 meses.

La Dra. Merino nos comenta que no existía atrapamiento del recto inferior, si bien eso no excluye una posible afectación del recto inferior izquierdo, en ocasiones por fenómenos adherenciales. Además, no sabemos que ocurrió con el techo de la órbita que también estaba fracturado. Una posible afectación del recto superior izquierdo, pudiera condicionar una paresia y por tanto la hipertropia secundaria del ojo derecho por efecto inervacional si el ojo izquierdo es el dominante, como así parece en las fotos. Tenemos una exciclotorsión importante, lo cual también puede ser debido a una afectación del O mayor, bien directa o indirectamente debilitando su acción. A veces no se presta tanto atención a los músculos oblicuos en las cirugías de órbita y puede ser la causa de dicha exciclotorsión por una cierta paresia bien traumática o quirúrgica por fenómenos adherenciales. Desde luego por ahora esperaría a ver la evolución en los meses siguientes, y revaloraría mediante técnicas de imagen la situación muscular y la anatomía de la zona intervenida, así como previamente intentaría la valoración de un test de ducción pasiva para intentar dilucidar posibles fenómenos adherenciales o paréticos.

Saludos a todos.

Dr. Carlos Laria (Alicante. España)

Discusión de Casos previamente presentados. Caso presentado por las Dras Aejandra de Alba Campomanes y

Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San Francisco. Caso # 1, LEOP Vol. III # 2 2012

Paciente masculino de 46 años de edad, con historia de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Refiere historia de endodesviación y diplopía desde la adolescencia. Fue sometido a cirugía para corregir estrabismo en el año 2003 y también se sometió a cirugía refractiva previamente. En Diciembre de 2009 consulta nuestro servicio refiriendo endodesviación y diplopia, la exploración física revela ET de 10 en la PPM, ET 10 en lateroversión derecha, y ET10 + HTD10 en lateroversión izquierda, con hiperfunción de 1+ del Oblicuo inferior derecho, prueba de Bielschowsky (-), sin inciclotorsión. Fue sometido a cirugía en donde se realizó exploración del RL, RM, RI y OI del OD encontrando: RL retroinsertado, oblicuo inferior miectomizado, RI y RM

intactos. Se realizó retroinserción de 4 mm del RM de OD + retroinserción de 3 mm con suturas ajustables del recto inferior del OI, el cual se ajustó a las 24 hrs. avanzándolo 1 mm. El paciente mostró resolución de la diplopía e HT en PPM, mostrando endoforia de 2-4 en PPM. En Agosto de 2011 el paciente vuelve a referir diplopía vertical intermitente

La exploración muestra AV 20/20 AO. Random dot test: 1/1, 3/3, 2/9 ( 400 seg arc), pupilas normorreflécticas. PIO 12/13. Oclusión monocular+prismas:

ET12 ET12 +1

ET12 +4

ET12 +3

ET12 +3

ET12 +10

ET12 +2

ET12 +3

ET12 +10

 

4 puntos de Worth: Lejos 4 (2 verdes, 1 roja, 1 blanca, intermitente), Cerca 4 (2 azules, 2 naranjas) *La diplopía es inconsistente y variable. Con doble varilla de Maddox no se encuentra diplopía torsional. Motilidad:

Variabilidad de la HT?

0 0

+2

-4 0

0

0 0   0  

0

0 0

0

La campimetría binocular muestra una isla de visión binocular sin diplopía a partir del centro y 40 grados a la derecha, el resto del campo binocular (todo el campo visual izquierdo y parcialmente el superior e inferior presenta diplopía.

El paciente se encuentra muy motivado a una tercera cirugía, desea eliminar la diplopía ya que desea ser policía. Ya ha intentado prismas previamente sin éxito, aunque éstos eran para neutralizar la ET, es difícil determinar la magnitud de un prisma vertical ya que la diplopía es variable y no se ha logrado neutralizar en el consultorio. Preguntas: 1.- ¿La diplopía se debe a CRA? ¿O el paciente desarrolló fusión y manifestó estrabismo en edad posterior? 2.- ¿Por qué percibe principalmente diplopía vertical? (es capaz de suprimir la horizontal en la mayoría de los campos). 3.- ¿Cual es el origen de la hiperfunción del oblicuo inferior derecho si en la cirugía no se encontró el músculo? 4.- Qué aconsejan?. ¿Propondrían una nueva cirugía?

Cariños de Alejandra y. Judith

El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso enviado por - Dras Alejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San Francisco.

Es difícil entender el curso que ha llevado esta desviación; tanto por sus cambios en la sensorialidad como en el alineamiento motor cambiante y la influencia que sobre él ha tenido una cirugía previa, con su patrón de desviación que no aparece totalmente claro.

con hiperfunción de oblicuos inferiores, aunque esto no se puede asegurar. Apunta a ello el retroceso del RL OD, la miectomía del OI del OD y la persistente hipertropía (+) de OI en mirada a izquierda. Suponiendo, como se supone, que el retroceso del RI de OI estuvo correctamente realizado, la recidiva de la desviación me lleva a pensar que existe una miectomía del OI de OD incompleta, deben haber quedado algunas fibras posteriores, lo que explica la persistencia del patrón de desviación aún luego del retroceso del RI de OI. Creo que como próximo paso se debería buscar, bien atrás, al OI de OD y desinsertarlo si es que se encuentran fibras indemnes. La diplopia se debe a que se trata de una Xt antigua que fue hipercorregida. La Dra Pilar Merino comenta el caso de las Dras Aejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San Francisco. Creo que este caso puede ser una diplopía por descompensación de un micoestrabismo secundaria a la realización de una cirugía refractiva en un paciente de riesgo con VB anómala, apareciendo una ET de 10 dp y un hipertropía derecha en levoversión que podría ser una DVD que también había sido operada con miectomía de oblicuos inferiores ya que creo que sólo le exploraron el OD. También se podría pensar en una POS descompensada por la cirugía refractiva aunque el Bielschowsky es negativo. En las POS congénitas la torsión con varilla de Maddox es negativa. Respecto a la cirugía sobre el recto inferior me parece que corrieron un riesgo de hipercorrección por hacerla ajustable y por indicar la cirugía sobre el recto inferior de OI.

Las medidas de la desviación tampoco se corresponden con las fotos del paciente y con la gran hipofunción de OS de OD que se observa y que las mismas autores explican como de 4 cruces. Hay veces que se observan hipocorrecciones quirúrgicas después de miectomías de oblicuos inferiores con hiperfunciones residuales de los mismos. Nosotros en nuestro Centro hemos heredado muchos casos operados con miectomías de oblicuos inferiores que seguían teniendo hiperfunciones y reinterveníamos encontrando los oblicuos inferiores adheridos a la esclera en una zona más posterior. También sería interesante realizar una pantalla de Lancaster e intentar una prueba con prismas para ver si desaparece la diplopía y se logra la fusión. Yo plantearía una nueva cirugía para intentar corregir la diplopía siempre que tuviera unas mediciones prismáticas fiables para hacer una adecuada indicación. Saludos , Pilar El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comenta el caso de las Dras Aejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro. En este caso, me parece que ademas de la Et y la HD en PPM, hay una incomitancia vertical (V), en la posición 6 el OD eleva en add y en la 9 el OD el oblicuo superior luce hipofuncionante. Creo que se podría revisar nuevamente el oblicuo inferior del OD y ver si quedaron fibras de este que no fueron cortadas en la primera cirugía, recordemos que los oblicuos inferiores también son elevadores. Si realmente fue una miectomia completa, haría desplazamiento vertical de los recto horizontales en OD y retroceso de recto medio.   Con respeto, Ramón Escano.    Comentarios del Dr Carlos Laria al caso presentado por las Dras Aejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro. Creo que es un caso muy interesante e instructivo y que me ha planteado varias incógnitas que me gustaría conocer antes de poder analizar la

diplopía versus estrabismo. Por ello inicialmente voy a reflexionar con ustedes: Por un lado inicialmente hablamos de un paciente que ha sido operado de cirugía refractiva y también de estrabismo posteriormente. En estos casos para mí es fundamental un completo estudio refractivo bajo dilatación pupilar, pues al parecer estamos hablando de un paciente posiblemente hipermétrope con una endotropia parcialmente hipermetrópica que requirió la realización de una cirugía refractiva para eliminar dicho componente refractivo y posteriormente a residual una corrección de su estrabismo. Ante de analizar el componente motor me gustaría saber su situación refractiva actual y si es posible la previa a la cirugía. Además en la exploración nos dice que el recto lateral del OD se encontró retroinsertado, lo cual no concuerda con la supuesta endotropia original que refiere en su historia. De todas formas intentando resolver las cuestiones que se nos plantean, yo desde luego no realizaría una cirugía sin tener mucho más clara la situación y desde luego informándole al paciente de la posibilidad de que la diplopía se mantenga en alguna posición, pues al parecer con prismas tampoco se ha podido compensar de una manera satisfactoria. Normalmente la diplopía horizontal se compensa mucho mejor que la diplopía vertical, posiblemente por el efecto de la capacidad de vergencia fusional, mayor en horizontal que en vertical. El que tengamos un componente de hiperfunción del oblicuo inferior derecho en un músculo miectomizado, a veces quedan algunas fibras posteriores sin seccionar y a poco que haya quedado alguna, podría justificar ese componente vertical en su campo de acción. Además y como comentario final, aunque no creo que sea el caso, pero para aquellas personas que se están iniciando en la estrabología, comentar que la base de exploración de los pacientes operados de cirugía refractiva y que manifiestan diplopía, es la valoración de si estamos ante una diplopía binocular o monocular, pues he tenido pacientes remitidos como supuestas diplopías fluctuantes, que lo que hacían era en ocasiones invertir la dominancia y tomar la visión con un ojo intervenido de cirugía refractiva y que en ocasiones se había complicado y

manifestaba la diplopía de forma monocular, por lo que cuando usaba dicho ojo entraba en juego la diplopía (monocular) y cuando suprimía ese ojo y utilizaba el contrario, entraba en juego la supresión estrábica y eliminaba el componente de diplopía. Es algo básico pero que a veces puede volvernos locos. Como conclusión, yo no le operaría y desde luego si es policía, no querría estar delante cuanto utilizara la pistola. Saludos a todos. Dr Carlos Laria (Alicante. España).     Discusión de Casos previamente presentados. DISCUSSÃO DOS CASOS DA LEOP VOL 3 # 3 2012 Prezado Julio, Hoje dedicamos nossa reunião do Setor de Estrabismo para discussão dos casos da LEOP. Foi muito didático, como sempre você e todos os discutidores estão de parabéns! Caso 1 Trata-se de uma criança com Endotropia, desvio vertical comitante e ambliopia. Foi realizado duplo recuo dos retos mediais e recuo do obliquo inferior direito. Nossa impressão é que este recuo do Obliquo inferior, que foi realizado apesar do desvio ser comitante, levou a um quadro de paresia do mesmo, a qual foi agravada pela segunda intervenção, quando se fez miectomia e aplicação de mitomicina. Como existe uma limitação da elevação do olho direito, que é o fixador, provavelmente com o tempo, o olho esquerdo, amblíope, sofrerá contratura do Reto superior. Optaríamos pelo recuo do músculo Reto Superior do olho Esquerdo como próxima intervenção cirúrgica. Caso 2 Trata-se de um caso de difícil solução, pois apresenta um desvio antigo e deve apresentar realmente muitos secundarismos. O paciente pode ser

portador de doença muscular, como fibrose congênita, e nunca ter uma solução definitiva para seu caso. Entretanto achamos que sua qualidade de vida pode ser melhorada, e indicaríamos cirurgia exploradora. Apesar de ser um caso difícil para cirurgia sob anestesia tópica, pois os músculos podem estar contraturados, optaríamos por esta, pelo menos inicialmente, para abordagem dos músculos retos mediais. Faríamos recuo dos retos mediais de Ambos Olhos, fazendo manobras per-operatórias para verificar se houve melhora da abdução. Provavelmente o recuo deverá ser amplo e maior no Olho Esquerdo, fixador. Deixaríamos a correção dos desvios verticais para um segundo tempo. Discussão de Casos previamente apresentados Caso # 1, LEOP Vol. III # 2 2012 presentado - Dras Aejandra de Alba Campomanes e Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San Francisco. Trata-se de um paciente adulto com queixa de diplopia e história de cirurgia anterior de estrabismo. O que levou a confusão nesse caso foi o fato do paciente referir que possuía desvio convergente desde jovem. Entretanto, como sabiamente mencionou Dr Julio, ele provavelmente possuía desvio divergente com incomitância em V, e ficando hipercorrigido, acabou sofrendo de diplopia. Nesse caso o desvio vertical era incomitante, e apesar disso foi feito recuo do Reto Inferior. Nesse casos nossa primeira opção teria sido fazer uma exploração cuidadosa do Obliquo inferior, a procura de fibras remanescentes, além do recuo do Reto medial, como foi corretamente realizado. Mais uma vez, querido Julio, agradecemos a oportunidade de fazer parte desse grupo, o que muito nos honra e nos faz ter uma sessão de discussão de casos muito enriquecedora! Abraços dos colegas da UNIFESP Universidade Federal de São Paulo, Brasil

On behalf of Ken Nischal and myself - as well as the entire scientific committee - we hope to see the whole listserv community in person for the 2nd World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus in MILAN! The first meeting was a joy with nearly 1000 attendees from 90 countries. Paolo Nucci is heading up the local Italian organizing committee for 2012. Emilio Campos has graciously agreed to give the Strabismus Keynote lecture and Jerry Shields has also graciously accepted to give the Keynote Pediatric Ophthalmology talk. Registration is open and abstracts being accepted. See you there!!! WWW.WCPOS.ORG David B. Granet, MD FACS FAAO FAAP

Centro Argentino de Estrabismo

Ateneos del CAE de 2012 Fechas:

23 de Marzo

Hospital Piñero-Clínica Nano

27 de Abril

Hospital de Clínicas-Hospital de Malvinas Argentinas

11 de Mayo

Hospital Italiano-Hospital Posadas

22 de Junio

Hospital Santa Lucia-Hospital Alemán

20 de Julio

Universidad Católica-Institución del interior

24 de Agosto

Hospital Gutiérrez-Consultores Oftalmológicos

28 de Septiembre

Instituto Prieto Díaz-Hospital Elizalde

26 de Octubre

Institución del Interior

23 de Noviembre

Fundación Oftalmología Pediátrica . -Hospital Garraham

Un cordial saludo La comisión:

Presidente: Dr. Jorge O. Pasquinelli

Vicepresidente: Dr. Eduardo Nunez.

Tesorero: Alejandro Armesto

 

Queremos recordarles los próximos vencimientos para todos los interesados en las

: 10.03.12 vence la presentación de abstracts 10.03.12 vence la inscripción a precios preferenciales. Luego de esta

fecha los aranceles tendrán un recargo. 02.04.12 vence la presentación de Trabajos orales completos e imágenes

de e-posters. Para realizar inscripciones y presentar trabajos libres de forma cómoda y sencilla visítenos en www.jornadascao.org.ar

Visite página del CLADE www.cladeweb.com

 

estrabismo@speedy.com.ar