leop vol. iv # 16
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LEOP 1
Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica
LEOP Vol. IV #16 2013Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina
Directorio
Pilar Merino, Madrid, España Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha, São Paulo, BrasilDr. Carlos Laria, Alicante, España
Coordinador General
Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina
Consejo de Redacción
Alejandra Iurescia
Enrique Urrets-Zavalía
Begoña Anderiz
Federico Vélez
Fernanda Krieguer
Carolina Picotti
Fernando Prieto-Díaz
Claudia Polo
Glorialicia Campomanes
Dora Fernández Agrafojo
Graciela Gimeno
Pilar Gomez de Liaño
Jorge Pasquinelli
LuisaHopker
Maria Sarubbi
Lidia López
Myriam Berman
Natacha Piantanida
Ofelia Brugnoli de Pagano
Silvia Moguel
Viviana Abudi
Yanina Proletti
Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-DíazLa Plata, Argentina
Diseño: [email protected]
LEOPs anteriores y comentarios:
[email protected]@institutoprietodiaz.com.ar
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Sección 1
Casos nuevos para discusión en la próxima Leop
Exotropía consecutiva a Et congénita màs DVD y “X” Caso Clínico enviado por el Dr. Arturo Castellanos Bracamonte de México DF. Caso 1 Leop Vol IV #16
Dr. Arturo Castellanos Bracamonte, Mèxico DF.
•Femenino 32 años de edad •Acude para valoración de estrabismo, refiere HT del OI que cada vez le cuesta más trabajo con-trolar. •Operada de estrabismo a los 3 años, se volvió a operar a los 6 años.•CAPACIDAD VISUAL: OD: 20/25 • OI: 20/25 •LENSOMETRIA OD: + 2.75 = - 1.00 x 180 g OI: + 4.00 = - 3.50 x 175 g •MOVILIDAD OCULAR: Sin lentes Orto horizontal pero con DVD espontanea del OI, con lentes XT que alterna al pantalleo de 15 Dp además de la DVD. Tiene Incomitancia en lateroversión derecha de 25∆ con hiperfunción del OII de +4 con Sx en V y también en A con hiperfunción de AOS de + 3 sin incomitancia en levoversión.Con lentes exotropia de 15∆ que alterna al pantalleo.
Sin corrección - 3 +4 + 4 -- 3 Xt 60∆ +25∆ Xt 40∆ Xt 10∆ N +3 +3 N
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Sin corrección em PP.15∆
Qué plan Quirúrgico indicaría UD?
Saludo mexicano a todos,
Arturo.
DVD asimétrica mayor en OI s/c Xt 15∆
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Caso Clínico enviado por la Dra. Alejandra IuresciaQuilmes, Buenos Aires, Argentina.Caso 2 Leop Vol IV #16
Figura 1 Versiones
Dra. Alejandra Iurescia
Se trata de una niña de 4 años que presenta trastornos de la mo-tilidad ocular desde los 4 meses, según refieren los padres. En PPM esta en ortotropia, agudeza visual 20/20 A.O, las imágenes muestran mas que mil palabras Figuras 1 y 2. Envio este caso para discutir que trastornos padecerìa esta la niña, què estudios complementarios realizarian y, en ùltima instancia, si la tratarían quirúrgicamente.
Figura 2Paciente en mirada al frente en donde todo apunta a que está en ortotropía
Cuál es vuestro diagnóstico y que indicación quirúrgica reco-mendarían?
Cariños a todos,
Alejandra
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Caso Clínico enviado por l el Dr. Josè Fernandez Apariciode Huelva, España) Caso 3 Leop Vol IV #16
Dr. Josè Fernandez AparicioUnidad de Oftalmología Pediátrica, Estrabismo y Neuroftalmología Hospital Juan
Ramón Jiménez Huelva, España.
Paciente con síndrome de Down, que desde los 6 meses de vida presentó endotropia intermitente alternante que alcanzaba aproximadamente +15 Dp cuando se descompensaba. La refracción ini-cial bajo cicloplejia fue de +0,5 D en AO. A la edad de dos años comenzó a mostrar ET permanente izquierda de +35 Dp, con refracción bajo cicloplejia de -1 (-1,5 a 160º) en OD y -3,5 esf. en OI. Se prescribió dicha corrección y oclusión 4 h/día en el OD.Tras una reducción inicial del ángulo a +15 Dp, a los 3 años y medio de edad se comprueba nuevo empeoramiento de éste a +40 Dp, con aumento de refracción a -2,0 (-1,5 a 160º) en OD y -5,0 esf. en OI, que se le prescribeEn la última revisión (4 años de edad), la pequeña muestra: AVLcc: 0,32 AO (E de Snellen) ET alternante de +25 Dp (Método de Krimsky, al no colaborar para cover el cover test-prisma) .Versiones: leve (+1) hiperfunción de ambos OI. Abducción normal en AO. No se evidencia Sd. Alfabéticos. Refracción sin cambios. Segmento anterior normal. FO hipopigmentado. Dada la evolución de este caso y los frecuentes cambios, me surgen las siguientes dudas: 1ª) ¿Por qué los momentos en que empeora el estrabismo coinciden con aumento en la refracción miópica? 2ª) ¿Por qué al prescribir la nueva corrección mejora el ángulo, si es miope, no hipermétrope?; 3ª) Tras portar durante 6 meses la última corrección se ha producido una nueva mejoría en el án-gulo. ¿Cuándo podremos por tanto llevar a cabo la cirugía con cierta seguridad?4ª) ¿Qué técnica llevarían a cabo?5ª) ¿Influye el hecho de presentar un Sd. De Down para llevar a cabo una hipocorrección en la cirugía?. 6ª) En la experiencia de Vds. ¿puede darse casos donde la endotropia intermitente mejore espon-táneamente o por el contrario tiende siempre a empeorar el ángulo de desviación con el tiempo?
Saludos a todos,
Dr. JoséF ernandez Aparicio
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Avulsión post traumática del Recto medial derecho;Catarata + Glaucoma.Dr. Arturo Castellanos Bracamonte; México, DF Caso 4 Leop Vol IV #16
Dr. Arturo Castellanos Bracamonte, Mèxico DF.
Paciente masculino de 45 años de edad que recibe traumatismo con una botella en ojo derechoFigura 1
Preoperatorio
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1era cirugía transposición tipo Jensen
Figura 2Primera Cirugía de
transposición tipo Jensen
Figura 32da cirugía Inervacional Retroinserción
del RLOI + resección RMOD dejando ligeramente tenso.
Figura 43ra. cirugía: Se detecta algo de fuerza
en el RMOD y realizo Resección amplia del RMOD. A 6 meses de esa cirugía y 2
meses de FACO + AHMED
Cual es vuestra opinión? Qué hubieran indicado
desde un principio o en las reoperaciones?
Arturo
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Sección 2
Casos Presentados en Leops anteriorespara ser comentados
Caso Clínico enviado por la Dra. Susana Gamiopara ser comentadoCaso 1 Leop IV #15
Dra. Susana GamioJefa del Servicio de Oftalmología
Hospital de Niños R. GutierresCiudad autónoma de Buenos Aires
R Pablo Niño de 5 años, visto el 6/6/08 por haber sufrido 15 días antes traumatismo de cráneo con lesión palpebral OD.
A.V. s/c 10/10 en cada ojoAl inclinar la cabeza sobre hombro derecho se aprecia Biel-schowsky positivo.Figura 2. Al examen motor se observa paresia de OS OD. HTD 8∆ en PP Hipofunción marcada de OSD. 16/7/08 Examen neurológico normal . Lang (+).22/09/08 RM muestra sinusitis maxilar derecha.Informan lesión traumática del OS OD. 15/12/08
Figura 1
HTD 30∆ PP Et 10∆ PP HTD 6∆
Tortícolis hacia hombro izquierdoFigura 2
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Figura 3
Qué proponen?
Saludos,
Susana
HTD 35∆
HTD 35∆ HTD 40∆ HTD 50∆
ET10∆ HTD 15∆
Figura 4Bielschowsky a derecha ET8∆ - HTD
50∆
y a la izquierda Ortotropia. Marcada hipofunción de OS OD
Figura 5Preoperatorio
Versiones
Figura 3
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El Dr. El Dr. Arturo Castellanos comenta el caso envido por la Dra. Susana Gamio, Bs. As. ArgentinaCaso 1 Leop IV #15
En definitiva creo que se trata de un IV OD con una gran contractura del RS-OD. Se aprecia una hipertropia en las 9 posiciones de la mirada, es decir una HT en bloque con incomitancia en lat-eroversión derecha. El Manejo puede ser muy discutido. Una buena retroinserción únicamente del RS del OD sería suficiente, sin embargo en mis manos me ha dado muy buen resultado realizar una cirugía debilitante del oblicuo inferior (la que te guste) en mi caso miotomía marginal triple con una pequeña retroinserción del RS del OD. Realizado de esta manera no tendrás limitación de la elevación.
El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso clínico quirúrgico enviado por la Dra. Susana Gamio, Bs. As. ArgentinaCaso 1 Leop IV #15
Todo tiende a indicar que estamos ante una paresia del OS OD, con hiperfunción contractura del RS homolateral (RS OD) a lo que se le suma posiblemente hiperfunción del OI de OD, aunque podría tratarse de una seudohiperfunción. Es notable como la contractura del RS de OD haga que las medidas tomadas al cover test con prismas disminuyan abruptamente cuando se intenta la mirada abajo y exageren, sin duda, la hipo-función del OS OD.A este paciente le haría retroceso de 6 mm de RS OD y retroceso 4 mm de RI de OI.Cariños,Julio
El DR Carlos Laria, (ALICANTE - ESPAÑA) comenta el caso envido por la Dra. Susana Gamio, Bs. As. ArgentinaCaso 1 Leop IV #15
El diagnóstico parece evidente de una paresia posttraumática del IV nervio, si bien el traumatismo ha ocurrido solo 15 días antes, por lo que no tomaría una decisión quirúrgica hasta pasados unos meses. Así mismo realizaría un estudio de imagen para descartar cualquier posible alteración derivada del traumatismo. Por las imágenes se observa una hiperfunción secundaria del oblicuo menor, por lo que en esa espera podría optarse por colocar toxina botulínica en el oblicuo menor para facilitar o acelerar el proceso de recuperación. Si tras unos meses de espera el proceso se sigue manteniendo, realizaría en primera instancia un debilitamiento del oblicuo menor ipsilateral y posteriormente si existe mucha hipofunción del oblicuo mayor, valoraría la posibilidad de un plegamiento de dicho músculo.Todo esto si consideramos el proceso traumático en un paciente sin antecedentes de desviación, pero las imágenes de las distintas posiciones de la mirada parecen evidenciar una hiperfunción bilateral de ambos oblicuos menores y una ET en posición primaria. Se me platea el interrogante si añadido a este proceso traumático no estaremos ante una ET congénita con hiperfunción bilateral de oblicuos menores. No refiere diplopía el paciente?. Tiene estereopsis?. En todo caso si fuese así, al planteamiento inicial añadiría un debilitamiento menor del oblicuo menor del ojo izquierdo y un pequeño retroceso del oblicuo inferior (Fink) para mejorar todo el cuadro, si bien mantengo la opinión inicial de esperar unos meses para ver la evolución del proceso.
Saludos a todos.
Carlos Laria
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La Dra Pilar Merino, Madrid, España comenta el caso envido por la Dra. Susana Gamio
Se trata de un caso con paresia de OS de OD adquirida y contractura secundaria de RS OD lo que ocasiona la gran desviación que tiene al inclinar la cabeza al lado derecho y que ha ido aumentando con el tiempo.Está claro que hay que hacer dos músculos ya que hay una desviación > de 20∆ y como es una desviación vertical grande le haría los 2 rectos verticales que es lo que más le va a corregir. El Dr. Mauro Goldmicht en el último congreso del CLADE expuso sus resultados en la paresia de OS según la clnica quirúrgica empleada y la técnica que más corregía era la cirugía sobre los rectos verticales.
Pilar
Cómo resolvió este caso la Dra. Susana Gamio
R Pablo. 20/10/09 Cirugía OD retroceso de OI con TA nasalizada según Stager y en OI retro-ceso RI 3 mm
Figura 6 Postoperatorio 20/09/10 ortot. en PP.
Figura 7 Post operatorio 12/04/12
orto en PP AV 1,0 en cada ojo Lang +; Bielschowsky
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Figura 8Representación del OI en su nueva posición luego de la TNOI 2 mm nasal y 2
mm posterior a la inserción del RI. El (NFVB) actua como el origen funcional del OI
Figura 9Examen actual. 12/04/12 orto en
PP AV 1,0 en cada ojo Lang (+)
Cariños, Susana
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Caso Clínico enviado por la Dra. Graciela GimenoBahía Blanca, ArgentinaCaso 2 Leop Vol IV #15
Figura 1Imágenes del periodo preoperatorio
Dra. Graciela Gimeno
Niño en el cual notan gran Xt OD desde pocos días después del nacimiento. Exámenes neurológicos e imágenes normales. Sin embargo existe cierto retraso madurativo (lento en comenzar a hablar y caminar).Ojo externo, medios y fondo de ojo, normales en ambos ojos. En general se lo halla sano. Visión OD 1.0 ; OI :0,6. Se espera un par de años para una valoración psicomadurativa completa, aunque el retrasado es leve.
Figura 1
La cuestión pasa por saber que hacerle este niño con una exotropìa permanente congé-nita XT de 50∆ en PPM (Krim-sky) que aumenta algo arriba y abajo configurando un mod-erado síndrome en X.
El Dr. Juio Prieto-Díaz, de La Plata, comenta el caso enviado por la Dra Graciela Gimeno,de Bahìa Blanca, Argentina.Caso 2 Leop Vol IV #15
Yo creo que el sistema óculosensoriomotor por ser una adquisición filogenéticamente reciente es frágil y propenso a mostrar alteraciones cuando existen deficiencias mentales Es por eso que en niños con deficiencias mentales, con numerosos síndromes que sería largo enumerar, es común hallar trastornos oculomotores congénitos. Eso hace que frecuentemente estos niños discapac-itados sufran Xt de ángulo variable, rara vez tan grandes como el de este niño. Es un sistema que podríamos llamar “frágil”, en donde las hipercorrecciones son frecuentes hay que ser cautos en la indicación quirúrgica. Por eso a este niño yo no lo operaría hasta los 5 ó 6 años y le indicaría retroceso de RL OD de 8 mm y resección de RM de OD de 6mm. Y esperaría, previa explicación a los padres, de la posibilidad de un segundo tiempo corrector, aunque dudo que eso sea necesario.
Suerte Graciela
Julio
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El Dr Carlos Laria comenta el caso enviado por la Dra Graciela Gimeno Caso 2 Leop Vol IV #15
En este caso creo que actuaría de la misma forma que la compañera, inicialmente descartando cualquier otro proceso causal mediante estudios de imagen, dado que la existencia de patología es más frecuente en exotropias congéntas, y posteriormente tras confirmar la estabilidad del proceso en relación al desarrollo madurativo tomaría una actitud quirúrgica.Mi indicación quirúrgica sería resección de RM del ojo no dominante asociado a retroceso de RL de ambos ojos. A la X no actuaría inicialmente pues posiblemente sea por inelasticidad de los rec-tos laterales y con el retroceso se corrija. Posiblemente con una resección de 6 mm del RM OI + Retroceso de ambos RL de 8-9 mm sea suficiente. Dejaría un Recto medio sin tocar para posibles ajustes posteriores o a largo plazo. Saludos a todos.
Dr.Carlos Laria
La Dra Pilar Merino de España, comenta el caso enviado por la Dra Graciela Gimeno de Bahìa Blanca, Argentina.Caso 2 Leop Vol IV #15
Es una XT permanente congénita de OD aunque según refiere la historia la AV de OI es menor en OI (puede que sea un dato poco fiable por el retraso madurativo del paciente, o porque haya un defecto de refracción que no se haya corregido). Se debe operar lo antes posible y realizaría cirugía monocular del ojo desviado (OD) de retro de RL y resec de RM de 7,5x 5,5 mm y probablemente necesite un segundo tiempo quirúrgico. En un niño tan pequeño y con ese retraso no hago cirugía sobre 3 músculos.
Pilar
Cómo resolvió este caso la Dra. Graciela Gimeno
Lo operó en diciembre 2012. Aún con exámenes neurológicos e imágenes normales y Xt 50∆ aprox-imado con el método de Krimsky y el comentado retraso madurativo no evaluado aún, le realizó en AO retroceso RL de 6mm más resección del RM OD de 4mm.
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Caso Clínico enviado por la Dra. Pilar Merino, Madrid, España.Caso 3 Leop Vol IV #15
Preoperatorio
Seudofaquia AO + miopía magna + diplopía + hipotropía OI (25 dp) QX: transposición de RL a RS con anclaje escleral a 8 mm de la inserción (nylon 5/0) RM: desplazamiento RL hacia inferior en OI
PreoperatorioPaciente con seudofaquia en AO por miopía magna bilateral; mo-lesta diplopía e hipotropía de 25∆ La AV es de 0.7 en AO sin corrección
Figura 1. Hipotropía comitante en OI de 25∆. Miopía magna, op-erada de cataratas seudofaquia.
La paciente refiere diplopía permanente que se presentó luego de la cirugía de cataratas, refiriendo no haberla padecido antes. ¿Qué harían en este caso? ¿Cual puede ser el mecanismo de producción de la diplopia? Pilar
El Dr. Arturo Castellanos, Mexico DF; comenta el caso enviado por la Dra. Pilar Merino, Madrid, EspañaCaso 3 Leop Vol IV #15
Del caso de Pilar Merino podría hacer algunos comentarios, en primer lugar valdría la pena saber el tipo de anestesia que utilizaron para la cirugía de catarata. Recordemos que las inyecciones retrobulbares o parabulbares pueden por si solas provocar algún daño y mas si se utiliza BUPIVA-CAINA que es Miotóxica. Otro mecanismo que debemos considerar es que la miopía magna va condicionando gradualmente una hipotropia que por la catarata el paciente no percibe la diplopia y cuando le quitas la opacidad detecta la diplopia. Arturo
Las Dras. Dora Agrafojo, Dra. Gamboa y Hari Morales.De España comentaron el caso enviado por la Dra. Pilar MerinoCaso 3 Leop Vol IV #15
Apreciados Amigos. Contestamos en esta ocasión al caso clínico 3 Leop Vol IV 15 enviado por la Dra. Pilar MerinoPara responder a ambas cuestiones ¿Qué haríamos? ¿Cual puede ser el mecanismo de produc-ción de la diplopia?, necesitaríamos datos previo cirugía de cataratas, como la edad, la agudeza
Dra. Dora Agrafojo
Dra. Pilar Merino
Figura 1
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visual, ¿se realizó estudio sensorial previo? ¿qué tipo de anestesia se utilizó en la cirugía de cata-ratas?Nuestra propuesta de protocolo sería retroceso del Recto Inferior izquierdo o cirugía simétrica (ret-roceso del Recto Inferior izquierdo y retroceso del Recto Superior del ojo derecho). No haríamos resecciones.Respondiendo a las preguntas del caso queremos comentarles un breve resumen de un artículo original que publicamos en el año 2003 (“Diplopia postcirugía de cataratas en pacientes miopes” Acta Estrabológica Vol XXXII. Sept-Diciembre; 3 : 129-134.). Consideramos que enriquecerán las cuestiones que se plantean en este caso.Resumen artículo:Presentamos los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de la diplopia postcirugía de cataratas con lente intraocular. Se seleccionaron 14 casos. Todos los pacientes eran miopes entre -3 y -13 D. El interés radicaba, no sólo en la posibilidad de tratamiento quirúrgico de la diplopia, sino también en hacer énfasis sobre la importancia en general del estudio sensorial y motor del paciente que se va a someter a una cirugía de cataratas.Cabe destacar que más de la mitad de los casos (57%) referían diplopia vertical. De los cuales 75% hipertropia derecha, 25% hipertopia izquierda. Para el planteamiento quirúrgico en los casos del artículo, se realizó la exploración oftalmológica, test visión binocular ,Luces de Worth, medida del ángulo lejos-cerca con barra prismática, estudio del ojo dominante y bajo anestesia profunda, registro de la posición de los ojos y test de ducción pasiva.Con respecto a los estrabismos verticales, el protocolo quirúrgico fue el retroceso del recto superior del ojo afecto de hipertropia y retroceso del recto inferior del ojo contralateral .En la mayoría de los casos, la cirugía practicada fue simétrica.Conclusiones artículo:Aconsejamos un estudio sensorial y motor previo a la cirugía de catarata, poniendo especial aten-ción en los pacientes miopes.Las alteraciones sensoriales o motoras con posibilidad de diplopia nos obligan a informar al paci-ente pero no debe ser un handicap para la cirugía de catarata.Al ser músculos generalmente fibrosados, el examen bajo anestesia profunda nos puede ratificar el plan quirúrgico.Creemos que la predominancia de estrabismos verticales es debido a que la capacidad de reserva fusional vertical es más corta y lábil que la horizontal. En los estrabismos verticales el ángulo de desviación suele ser menor que los horizontales. En el-los nunca hemos realizado resecciones musculares por considerar que en exceso el efecto de la cirugía.En los estrabismos verticales, la diplopia ha sido mayor de lejos que de cerca. Actuamos siempre sobre los rectos verticales.Creemos que la fibrosis muscular existente nos da una buena respuesta quirúrgica a dosis bajas.El resultado postquirúrgico casi siempre lo podemos considerar estable y definitivo al mes de la cirugía.
Dra. D. Fernandez-Agrafojo
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El Dr. Julio Prieto- Díaz comenta el casopresentado por la Dra. Pilar MerinoCaso 3 Leop Vol IV #15
Con esta historia clínica y esas dos fotos me resulta dificil verter alguna opinión. Cómo era la mo-tilidad antes de la operación?, ya que con cataratas posiblemente solo nos orienten las versiones. Cómo era el test de ducción pasivo; no digo antes porque no hay duda que no lo han hecho porque no hallaban razón para eso. Y después de operada?, como eran las versiones, el TDP?, Las imá-genes que muestren bien al RS e inferior no mostrarón falta de integridad del RSOI?, qué anestesia se hizo?.Gracias Pilar por el caso tan interesante, sería interesante que en la Leop 17 aclares estos puntos si los tienes a tu alcance, porque muchas veces uno se tiene que arreglar con lo que tiene y para la Leop es bueno, promueve la discusión.Julio.
La Dra Silvia Gamboa Saavedra, de España, desea agregar un comentario al caso de la Dra. Pilar MerinoCaso 3 Leop Vol IV #15
Hola a tod@s!!!
En respuesta al caso 3 Leop Vol IV#16 de la Dra Pilar Merino, si bien respondo junto a la Dra Fer-nandez Agrafojo, por mi parte me gustaría agregar que solicitaria una RM para ver si hubiera desplazamiento o contractura musculares dado el largo del globo ocular en la miopía magna. Y vería el grado de fibrosis bajo anestesia para ratificar el plan quirúrgico. Quirúrgicamente plantearía un retroceso RIOI o un retroceso simétrico RIOI y RSOD, nunca pensaría en una resección.Sobre el mecanismo de producción de la diplopia post- cirugía de cataratas en miopes magnos hay distintos mecanismos que podrían verse involucrados. Estos serían: alteración de la fusión previa, limitación de la abducción, ET acomodativo, membranas subretinianas y otros (descom-pensacion, hipercorreccion miopica y factores acomodativos y visuales en miopes magnos) Las cataratas intensas pueden provocar una oclusión prolongada que puede desarrollar un estrabismo sensorial, generalmente una XT en adultos. Esto sería por la disminución de la reserva fusional que descompensaria una foria, rompiendo la visión binocular y dando una tropia. La mayor incidencia de estrabismos verticales podría deberse a que la capacidad de reserva fusional vertical es más corta y labil que la horizontal. Por ultimo solo comentarles que en nuestra casuística tenemos más Hipertropias(75% derechas y 25% izquierdas) que Hipotropias como tenia el paciente de este caso.
Saludos a tod@s los colegas de uno y otro lado del "charco"(España/Argentina).
Dra Silvia Gamboa Saavedra
18 LEOP
Caso Clínico presentado por el Dr. Julio Prieto. Caso 4 Leop Vol IV #15
Se trata de una mujer de 17 años de edad que concurre por padecer molesto tortícolis que le causa contractura en los mús-culos del cuello con molestos dolores. Tratada desde un punto de vista quinioteràpico. Para ello, solo le han realizado masajes que la mejoran de sus molestias por unas horas Como, además, notan que desvia su OD intermitentemente hacia la exotropía la traen a la consulta para que le tratemos esa des-viación sin relacionar el tortícolis con un problema oculomotor.Es sana, agudeza visual 1.0 en AO sin corrección; ojo externo, medios y fondo de ojo normales Resumiendo, muestra severo y molesto tortícolis con cabeza rotada sobre hombro izquierdo; intor-sión del OI, fijador, y Xt de OI de 15∆, no alternante.Las versiones, salvo la intorsiòn de OI eran normales. Había DVD totalmente compensada, solo se exteriorizaba luego de unos minutos de oclusión, más evidente en OI. No había sido observada por los padres Que proponen para tratar a esta chica?.
Saludos,
Julio
El Dr. Arturo Castellanos, Mèxico DF, comenta el caso enviado por el Dr. Julio Prieto-DìazCaso 4 Leop Vol IV #15
Tu caso Julio resulta muy interesante, sin embargo vale la pena pedir unas cuantas fotos más. Además de pruebas de Bielchowsky. Aunque desde un inicio David Romero y un servidor iniciamos reportando los casos de DHD te aseguro que no recuerdo ningún caso con DHD o DVD que pre-sentaran Tortícolis. Yo creo que vale la pena analizar todas las posiciones de la mirada, neutralizar la desviación hori-zontal, buscar la DVD y/o DHD además de Bielchowsky.
Saludos,
Dr. Arturo Castellanos Bracamontes
La Dra Pilar Merino de Madrid España, comenta el caso enviado por el Dr. Julio Prieto-Díaz para su discusión
Se trata de un caso con tortícolis cabeza hombro izquierdo pro-vocado posiblemente por su OI fijador en un paciente con DVD y DHD que trataría realizando retroinserción de RL de 7 mm en OD y retroinserción de rectos superiores levemente asimétrica y mayor en OD
Cómo resolvió el Dr. Prieto-Díaz este caso:
Se realizó un retroceso del RL de OD de 8 mm y la tenectomía de 8 mm de los 2/3 anteriores de las fibras en su inserción del OS.Izquierdo.La cura fue radical. (Figura 1)
Cariños, Julio Postoperatorio de 6 meses
LEOP 19
Sección 3 Informes y Misceláneas
La llamada Esotropía congénita
A propósito de unas interesantes reflexiones que el Dr Martín Gallegos Duarte de México hiciera sobre la esotropia con-génita en la Leop Vol IV #14 surgen estas otras del Dr Julio sobre el tema. Para su mejor interpretación reproducimos nuevamente los comentarios originales del amigo Martín.
Por el Dr Martín Gallegos Duarte, Santiago de Querétaro, México DF.
Querido Julio,
Quisiera comentarte, así en corto sobre el caso 2 Leop Vol IV #13 y que nos has hecho llegar; si, es un caso tuyo, y es un caso mío y es el de todos los que hemos pasado por este "extraño comportamiento", me refiero a aquellos casos en donde se tiene una "endotropia congénita" le retroinsertamos dos músculos recto mediales, pero al paso del tiempo (tiempo más, tiempo menos) aparece como de la nada una exotropia consecutiva...y adivina que: esta varía, tiene DVD, astigmatismo hipermetrópico y todo un cortejo nosológico distinto per-fectamente identificado...en suma ¡le fabricamos una DHD iatrogénica!.
¿Porqué razón son sucede esto?
En México hemos sido muy puntuales en diferenciar la "endotorpias congénitas" (ETC) en dos grupos: A) Sx Ciancia y B) Sx no Ciancia, en donde, las primeras tienen una incomitancia horizontal pasiva, repetible, estable ¡les va pero si de lo lindo con una retroinserción de los rectos medios!...pero las segundas no.
La segundas forma de presentación de la ETC poseen una incomitancia horizontal activa (IHA), "Fenómeno o en Bola de Billar", una DVD enmascarada que solemos no ver fácilmente antes de la cirugía (aunque usando el método de neutralización prismática descrito por la Dra. Campomanes, se puede), la desviación suelen variar (a veces mucho, a veces poco), pero en realidad se trata de esotorpias disociadas; en suma: formas no Ciancia de la ETC.
Luego de que produjimos algo parecido a una DHD, queremos recomponer el resultado como si este se tratara de una exotorpia intermitente, así que le retroinseramos los rectos laterales.
En estos casos parecemos sorprendidos que luego de la cirugía aparece una DVD que "no tenia antes" de la cirugía de esotropia; pues bien, esta confusión diagnóstica, me refiero a confundir un Sx Ciancia (tan fre-cuente en Argentina) de una forma no Ciancia (tan frecuente en México) se ha vuelto ya rutina en algunos servicios, cuando nosológicamente son variedades muy distintas.
El remedio para este mal, me refiero a confundir una cosa con otra y al cambio de patron de ET disociada a XT dosociada, con su respectiva DVD, no es otro que anteroinserar los rectos mediales, ponerlos en su sitio de inserción original y hacerles faden bilateral que es lo que idealmente deberíamos hacer desde un principio.
En el segundo libro de Centro Mexicano de Estrabismo en su capítulo primero hay un cuadro respecto a las diferencias nosológicas entre las formas Ciancia y no Ciancia del estrabismo congénito y que creo puede contribuir a la rica nosología estrabismológica latinoamericana.
Saludos
Martín Gallegos Duarte
20 LEOP
Opina el Dr. Julio Prieto- Díaz
Es un placer comentar con Martín lo referente a la Et Congénita; en realidad me gusta discutir sobre estra-bismo con los hermanos mexicanos pues tienen para cada cuestión algún matiz o idea propia; cuando no denominan “a la mexicana” algunas de las formas en que se presenta el estrabismo. Además, mis amigos in-novan sobre cuestiones patogénicas que difieren en mucho de las aceptadas en la estrabología universal. Son creadores, pensantes y merecen nuestro elogio.
Acuerdo con Martín en que cuando hablamos de esotropía congénita nos referimos a aquellas que se perciben entre los 2 ó 3 meses, cuando el niño comienza a abrir sus ojos. Es congénita real o muy precoz ?. Creo que es algo temporal que apunta a nuestro razonamiento sobre la patogenia de estos casos. También acordamos en que se puede presentar de dos formas: esotropía con limitación bilateral de la abducción (Et con LBA) y esotropía simple (Et ), sin restricciones funcionales, nistagmo ni tortícolis. En Argentina existe una pre-dominancia total de las Et con LBA. Son raras y muchas veces dudosas las Et precoces que se considerarían dentro del grupo de las esotropías congénitas simples; porque ellas muestran, casi siempre, algún estigma de inmadurez del sistema binocular que, a la distancia, las emparenta con aquellas con LBA. Serían casos con maduración binocular más avanzada, hasta aparentar a las esotropías comitantes . (Figura 2). La diferencia en manifestarse una u otra es aún mayor en los países europeos. Siempre me llamó la atención ver en Europa a las Et con LBA como algo raro, esporádico.
Figura 2 Et con esbozo de LBA el OI fija
ligeramente en aducción.
Casos como el de la figura 2 son los que se prestan, por un lado a confusión porque se duda si es una LBA o un comitante precoz. Pero eso, nos lleva a afirmarnos en la teoría de la maduración variable en el tiempo del sistema oculosensoriomotor de los diferentes recien nacidos.
Creemos que el sistema ocular es filogenéticamente nuevo, madura en los últimos meses del embarazo y en los primeros del nacimiento. Por eso me cuesta creer que la Et con LBA así como la DVD o el nistagmo tan particular que las acompaña, diferente al nistagmo congénito, sean propios de la evolución filogenética de las especies. Me resulta insólito pensar que estos cambios en la binocularidad puedan ser derivados del llamado por Brodsky “reflejo dorsal a la luz”. En filogenia los cambios se producen en millones de años; no puede ex-istir un salto filogenético tal que explique por esa vía cambios milenarios en el sistema. El sistema binocular es propio de los primates; del hombre. Creo firmemente que este sistema puede, por causas desconocidas ex-cepto su aparición filogenéticamente tan reciente, sufrir una dismorfia con disfunción en los últimos meses del embarazo y el nacimiento; que no es una resultante de una evolución filogenética como lo es la anterorización de los ojos a lo largo de millones de años en los primates. Por ser uno de los sistemas más nuevos, sólo propio de los seres superiores creo que es vulnerable a cambios o inmadurez de sistema tan joven, diferenciándose del sistema binocular bien desarrollado de la mayoría de los humanos.
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Ojos en aducción no nistagmo
como dijéramos, cuando el niño nace con una Et con LBA muestra am-bos ojos en extrema aducción, sobre todo aquel que fija Figura 1 y 3. Aquí fija OI en extrema aducción.
Si intenta abducir con el ojo fijador aparecen severos movimientos que hemos
llamado “nistagniformes” por sus características tan típicas, los ojos tienden a
desplazarse hacia el lado del ojo fijador. Figura 4
1ra. Sugerencia.
El nistagmo provoca una dificultad mayor para el desarrollo precoz del sistema oculosensoriomotor, que en-cuentra mediante el bloqueo de ambos en aducción anular al nistagmo y fijar con u otro ojo. Alrededor de los 3 años este mecanismo, por causa que ignoro, pierde eficacia y el niño puede ya abduccir algo más, pero eso conlleva a que el niño vea mal por la exteriorización del nistagmo que aparece según mostramos en Figura 4.
Támbien coincide en que esa, en parte claudicación de la severa LBA inicial sea la responsable de la so-brecorrección que ocurre en el 30% de los niños operados precozmente con LBA mediante amplios retroceso de los RM.,
2da. Sujerencia. Al claudicar el nistagmo responsable de la LBA, el sistema se las arregla mediante la DVD.(Figura 5)
Estos esquemas así como los EOG fueron “dibujados” por lo que si bien expresan la realidad no son reales.
Nistagmo muy evidente Grandes sacudidas
Figura 4 (leer abajo)
ET congénita fija OD en aducción y OI se eleva (DVD)
Figura 3. Fija OI
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La DVD bloquea, como lo hacia la LBA al nistagmo, y mediante la afectación de un ojo que eleva, fija con el otro, muchas veces aún con la LBA pero sin nistagmo recuperando plenamente sus versiones.
Se ha hablado mucho de la patogenia de la DVD, yo tuve la suerte de estar en ciudad de México, durante el Congreso Mundial, toda una mañana, almuerzo incluido, con Crone, Lang y Alfredo Arruga. Tema único: DVD. Todos ellos, muy inteligentes, apoyaban la teoría de relación filogenética, como luego lo hiciera Brod-sky para explicar la patogenia de la DVD.
Hoy tenemos la suerte de que se ha demostrado en el laboratorio, sin dejar lugar a dudas, porqué se produce la DVD.
Cuando el Sistema LBA comienza a claudicar aparece el nistamo que inmediatamente se bloquea, con la elevación del ojo no fijador, al nistagmo del fijador.
Las experiencias de Gayton son, para mi terminantes (Figura 6)
Supongamos que se trata del niño de la Figura 6, entre a) y b) se apresia que el sistema se ha descompensado, como en la figura 2 . Aparece un severo nistagmo que rapidamente es bloqueado por la elevación del OI,
(entre b) y c); con lo que prácticamente desaparece el nistagmo del OD. Que generalmente aún fija en aduc-ción por un tiempo. (Guyton)
Gracias Martín por proponerme expresar estos controvertidos conceptos.
Julio
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La Dra. Gloria Isazi de Ontario Canadá escribe sobre un artículo que le pareciò de interès en la reuniòn de la AAPOS.a la que concurrió.
“……….Robert A Clark y colaboradores del Julie Stein Eye Institute,Universidad de California, lanzaron un nuevo diagnostico re-alizado con resonansia magnetica sobre paralisis del compartimiento superior del recto lateral: para ellos el recto lateral estaría dividido en patrones verticales segregados de inervacion intramuscular, los cuales definen funcionalmente al musculo en compartimientos neuromuscular superior e inferior creando la posibilidad de una lesión selectiva.
Denervando solo un compartimiento y usando la resonancia magnetica, el estudio prospectivo que realizaron mostró evidencia de atrofia com-partimental de fibras musculares del recto lateral.
Mediante resonancia magnetica coronal se obtuvieron cortes de 2mm de espesor a través de la orbita en 20 sujetos normales y en 16 sujetos con parálisis unilateral del recto lateral.
La maxima "cross-section" y volumenes posteriores de los compar-timientos superior e inferior del recto lateral fueron computarizados y correlacionados con hallazgos clinicos del alineamiento ocular: fijaban monocularmente un objeto de fijación colocado lo mas cercano posible a la vision central. 20 sujetos con paralisis del recto lateral lateral demostraron simetría, altamente significativa y un 40% de la reducción de la maxima "cross-sections" y en 50% reducción en volumenes poste-riores para ambos compartimientos comparados con sujetos normales. Cinco sujetos con parálisis del recto lateral demostraron similar y sig-nificantes hallazgos pero asimetría en la reduccion de estos valores, solo el compartimiento superior del musculo recto lateral estaba realmente afectado con insignificante 10% de reduccion del compartimiento infe-rior. Todos los sujetos con atrofia del compartimiento superior del recto lateral mostraron hypotropia y exciclotropia del mismo lado sumado a la esotropia tambien en el mismo lado. Estos hallazgos parecen de-mostrar que un grupo de estos sujetos con una paralisis completa del recto lateral demostrada clìnicamente puede en verdad tener en cambio una paralisis aislada del compartimiento superior del recto lateral. Este nuevo diagnostico patofisiológico da evidencia que en el recto lateral presenta inervación independiente de los dos compartimientos neuro-musculares.
Ellos concluyen que una esotropia paralitica, particularmente si está combinada con una hipotropia ipsilateral y excyclotorsion puede ser causada por paralisis aislada del compartimiento superior del recto lat-eral.
Gracias Dra Gloria Isaza
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ALACCSA-R Hemisferio Norte
Estimado Colega,
Como es de tu conocimiento, el próximo Congreso Internacional de ALACCSA-R Hemisferio Norte se re-alizará en la Ciudad de México en el Hotel Hilton Reforma. Por séptima ocasión se celebrará en colabo-ración con el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata. Nuevamente seleccionamos la fecha inmedi-ata a la Academia Americana de Oftalmología para facilitarles la asistencia al Congreso haciendo una escala en la Ciudad de México. Les recordamos que la AAO 2013 se llevará a cabo en la ciudad de Nueva Orleans, Luisiana, del 16 al 19 de noviembre y el Congreso ALACCSA-R está planeado del 20 al 23 de noviembre. Es muy importante para nosotros tu participación, por lo que nuevamente te queremos hacer una invitación de manera muy especial para que formes parte como Profesor de este gran Congreso, por lo que de aceptar participar, te agradeceré nos envíes a este correo los nombres de los temas con los que te gustaría participar.
Es importante que recibamos tus propuestas antes del viernes 22 de marzo de 2013. Esperamos contar con tu valiosa participación para hacer de este Congreso un éxito más para la Oftalmología Iberoamericana.
Recibe un cordial saludo,
Dr. Eduardo Chávez Mondragón Presidente del Congreso
Dra. Guadalupe Cervantes Coste Presidenta del Centro Mexicano
ALACCSA-R CMCC 2013 de Cirujanos de Catarata
Vicepresidente de ALACCSA-R
Dra. Daniela Pulido London Lic. Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
Secretaria del Congreso Secretaria del Congreso
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Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-DíazLa Plata, Argentina
Diseño: [email protected]
Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica
LEOPs anteriores y comentarios:
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