les thyroiditesnaxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/... · 2016. 4. 27. · les...

LES THYROIDITES &

L’ECHOGRAPHIE DR EDOUARD GHANASSIA

ENDOCRINOLOGUE ECHOGRAPHISTE - SETE

PLAIDOYER POUR DES MAL-AIMEES…

LES THYROIDITES, UN CHALLENGE…

PEDAGOGIQUE : dès le second cycle Pathologie fonctionnelle: les dysthyroidies

Pathologie morphologique: goitres et nodules

CLINIQUE : transcendent la thyroidologie Fonctionnel: euthyroidie, thyrotoxicose, hypothyroidie

Morphologique:….de l’atrophie au goitre

THERAPEUTIQUE: PRIMUM NON NOCERE…

UN CHALLENGE THERAPEUTIQUE: 3

CHOSES…

A FAIRE: UN TRAITEMENT LE PLUS SOUVENT Evolutif: connaître l’évolution pour réagir et rassurer

Symptomatique: propranolol, levothyrox, AINS, corticoïdes, rarement chirurgie et parfois…abstention thérapeutique

Transitoire : connaître l’évolution pour ne pas pérenniser inutilement

DONC, A NE PAS FAIRE (ou rarement) Pas de traitement inutile ou inutilement chronique

Pas de traitement délétère

Pas de traitement radical

L’ECHOGRAPHIE A UN ROLE

MAJEUR

DIAGNOSTIC – on sait où on met les pieds

SUIVI – cohérence des examens et des

traitements

CE QUI PERMET D’AVOIR

ATTITUDE THERAPEUTIQUE

COHERENTE

CADRE PRECIS, COMPREHENSIBLE,

RASSURANT

PLAN DU COURS

UNE SEMIOLOGIE COMMUNE ET DES

ELEMENTS SPECIFIQUES reconstitués à partir

de la physiopathologie

LES 2 PRINCIPALES THYROIDITES (AUTO-

IMMUNE & DE QUERVAIN) : leur forme typique,

leurs variantes

LEUR INTERFERENCE AVEC LA SEMIOLOGIE

THYROIDIENNE CLASSIQUE et comment s’en

sortir

PHYSIOPATHOLOGIE ET

SEMIO

AGRESSEUR

1-Anticorps

2-Virus

3-Bactérie

4-Iode

5-Médicament

6-IRAthérapie

INFLAMMATION

SIGNES

BIOLOGIQUES

SIGNES

ECHOGRAPHIQUES

LIBERATION T4/T3 RESERVES

EPUISEES

SCINTIGRAPHIE

TSH, T4, T3

RECHUTE

GUERISON

CHRONICITE

HYPOECHOGENICITE: LE TRAIT

COMMUN

PERTE DE LA COLLOIDE du fait de l’inflammation

et de la lyse cellulaire d’où une augmentation des

interfaces et de l’absorption du fasceau.

PERTE DU GRADIENT MUSCULO-

PARENCHYMATEUX

Par rapport aux muscles médians

Par rapport à la thyroide de l’opérateur (réputée saine

!!)

GRADIENT MUSCULO-PARENCHYMATEUX

LES 2 PRINCIPALES

THYROIDITES

THYROIDITES AUTO-IMMUNES

(LYMPHOCYTAIRES)

THYROIDITE SUBAIGUE DE DE QUERVAIN-

CRILE

THYROIDITE AIGUE: diapos à lire, pas de

QCM

THYROIDITE DE RIEDEL: diapos à lire, pas

de QCM

THYROIDITE A L’IODE (HII TYPE 2): cours du

Dr Monpeyssen.

THYROIDITES AUTO-

IMMUNES

PLUSIEURS FACETTES…

Infiltrat lymphocytaire

F>H

Contexte d’auto-immunité

Ac anti-TPO, Ac anti-TG

TRAKb

TSH variable (phase)

THYROIDITE DE

HASHIMOTO

THYROIDITE

LYMPHOCYTAIRE

CHRONIQUE

THYROIDITE

ATROPHIQUE

THYROIDITE

SUBAIGUE

LYMPHOCYTAIRE

THYROIDITE DE

L'ADOLESCENT

THYROIDITE DU

POST-PARTUM

GUERISON

Diagnostic fait en

Phase 3 (hypoT ou non)

Phase 1 ou 2

THYROIDITE DE HASHIMOTO:

MODE B

GOITRE (indispensable à la définition)

De volume variable

Ferme à la palpation: plus dur que s.sain (Ruchala 2012)

HYPOECHOGENE : gradient

musculoparenchymateux


MODE B


De volume variable


HYPOECHOGENE : gradient

musculoparenchymateux

HETEROGENE

Multimicrokystique (emmental selon Scherer et

Delan)

Leopard

Parfois focale (le pseudonodule de thyroidite)

MULTIMICROKYSTIQUE

LEOPARD


MODE B


De volume variable


HYPOECHOGENE : gradient musculo-parenchymateux

HETEROGENE

Multimicrokystique (emmental selon Scherer et Delan)

Leopard


FIBROSE (CORRELEE A DUREE D’EVOLUTION)

Septas hyperéchogènes

Délimitant des logettes hypoéchogènes

SEPTAS ECHOGENES ET LOGETTES


MODE B


De volume variable



HETEROGENE


Leopard





CONTOURS FLOUS, GLOBULEUX, BOSSELES OU FESTONNES

CONTOURS FLOUS, GLOBULEUX, BOSSELES OU

FESTONNES


MODE B

GOITRE (indispensable à la définition) De volume variable



HETEROGENE Multimicrokystique (emmental selon Scherer et Delan)

Leopard


FIBROSE (CORRELEE A DUREE D’EVOLUTION) Septas hyperéchogènes



GANGLIONS REACTIONNELS (secteur 1, parfois atypiques)


DOPPLER

HYPERVASCULARISATION EVOLUTIVE

Anticorps

TSH (effet angiogénique)


DOPPLER


Anticorps


TOPOGRAPHIE EVOLUTIVE

Diffuse (thyroid inferno: en hyperthyroidie ou TSH

élevée)

Prédominance septale (riche)


DOPPLER


Anticorps



Diffuse (thyroid inferno: en hyperthyroidie ou TSH élevée)

Prédominance septale (riche)

VITESSES SYSTOLIQUES

Généralement 40 à 60 cm/s

Peut aller jusqu’à 80 cm/s, voire 100 cm/s

Difficulté (rare si TSH basse) pour Basedow (surtout récidivant)

THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE

CHRONIQUE

THYROIDITE ATROPHIQUE

TAILLE NORMALE OU ATROPHIQUE (6 – 18/20 mL adulte)


HETEROGENE


Leopard







THYROIDITE DE

HASHIMOTO

THYROIDITE

LYMPHOCYTAIRE

CHRONIQUE

THYROIDITE

ATROPHIQUE

TAILLE NORMALE, HYPOECHOGENE, HETEROGENE

FIBROSE, CONTOURS BOSSELES, FLOUS, FESTONS

VASCULARISATION SEPTALE

VITESSES 40 – 60 cm/s

TLC ATROPHIQUE: HYPOECHOGENE, HETEROGENE

MYXOEDEME IDIOPATHIQUE: NORMO/HYPOECHOGENE, HOMOGENE

VASCULARISATION VARIABLE

LES Ac PEUVENT MANQUER

VASCULARISATION FAIBLE

TRAK BLOQUANTS

THYROIDITE DU POST-PARTUM

THYROIDITE SUBAIGUE LYMPHOCYTAIRE (TSL) LA PLUS CONNUE ET LA PLUS FREQUENTE 5% des grossesses - 20% sont définitives

1% des femmes enceintes = HypoT définitive

EVOLUTION TRIPHASIQUE BIEN CONNUE Survient 1 à 6 mois post-partum (plus tôt que Basedow)

Phase 1 (HyperT): 1 – 2 mois – bien tolérée (voire appréciée)

Phase 2 (HypoT): 4 – 6 mois – baby blues (ou kilos) qui traînent

Phase 3: pronostic posé à 1 an (20% définitives)

ASSIMILABLE AU DIABETE GESTATIONNEL: maladie en tant que telle + révélateur d’une TAI de diagnostic essentiel

Arc

hive

d

14

Statut

cliniqueHyperthyroïdie

Hypo-

thyroïdieTransition Transition Euthyroïdie

avec TSH

etT4 libre

normales

Intervallenormal

Mois

TSH

TSH TSH TSHT4 libre T4 libre

Traitement par L-T4ATS ou IRA thérapie

Dosage le plus

performant pour le

diagnostic

T4libre

Figure 2. Retard dans la remise à niveau de la TSH hypophysaire pendant les périodes

de transition en présence d’un statut thyroïdien instable suite au traitement de l’hyper-

ou de l’hypothyroïdie.

Recommandation 2. Exploration thyroïdienne des patients ambulatoires

• Patients avec un statut thyroïdien stable : Quand le statut thyroïdien est stable et la

fonction hypothalamo-hypophysaire intacte, le dosage de la TSH est plus sensible que

celui de la T4L pour la détection des anomalies discrètes de l’hormonémie thyroïdienne,

excès comme carences (formes dites infra-cliniques). La sensibilité diagnostique

supérieure de la TSH sérique reflète la relation log/linéaire qui existe entre TSH et T4L et

la grande sensibilité de l’hypophyse pour détecter des anomalies de la T4L par rapport au

niveau génétiquement pré-déterminé de la T4L chez chaque individu.

• Patients avec un statut thyroïdien instable : le dosage de la T4L sérique est un

indicateur plus fiable du statut thyroïdien que celui de la TSH, lorsque l’état métabolique

est temporairement instable, comme pendant les 2-3 premiers mois d’un traitement

d’hypo- ou d’hyperthyroïdie. Les patients qui présentent une hypothyroïdie sévère


VOLUME VARIABLE (goitre atrophie)


HETEROGENE DIFFUSE


Leopard


FIBROSE RARE

La plupart du temps absente (faible durée d’évolution)

Présente: peut traduire une TAI passée inaperçue

CONTOURS BOSSELES OU FESTONNES


THYROIDITE DU POST-PARTUM:

DOPPLER

HYPERVASCULARISATION VARIABLE

Anticorps




Prédominance septale si fibrose (riche)



Peut aller jusqu’à 80 cm/s, voire 100 cm/s


THYROIDITE DE L’ADOLESCENT

THYROIDITE SUBAIGUE LYMPHOCYTAIRE

(TSL)

30% sont définitives (évolution vers TAI ou révèle

TAI)

EVOLUTION TRIPHASIQUE BIEN CONNUE

Phase 1 (HyperT): 1 – 2 mois

Phase 2 (HypoT): 4 – 6 mois

Phase 3: pronostic posé à 1 an (30% définitives)

SEMIOLOGIE DE LA TPP (PEU DE

FIBROSE)

GOITRE DIFFUS

HYPOECHOGENE

HETEROGENE

PEU DE FIBROSE

CONTOURS

BOSSELES

VITESSES: 49,3 cm/s

TSH 196,3

AC anti-TPO 112

THYROIDITE SUBAIGUE

LYMPHOCYTAIRE

PLUS RARE QUE LA TPP EN EUROPE, SURTOUT ASIE DU SUD-EST (thyroidite indolore/silencieuse)

2 TYPES DE PRESENTATION Survenue sans contexte de TAI chronique

Emaille l’évolution d’une TAI chronique connue

EVOLUTION TRIPHASIQUE BIEN CONNUE Facteurs déclenchants: stress, IFN, lithium, IRA-thérapie

Phase 1 (HyperT): 1 – 2 mois

Phase 2 (HypoT): 4 – 6 mois

Phase 3: pronostic posé à 1 an

RECHUTES POSSIBLES, PARFOIS FREQUENTES

THYROIDITE SUBAIGUE

LYMPHOCYTAIRE

VOLUME VARIABLE (goitre atrophie)

HYPOECHOGENE : gradient musculo-

parenchymateux

HETEROGENE

Multimicrokystique (emmental selon Scherer et

Delan)

Leopard


FIBROSE VARIABLE

CONTOURS BOSSELES OU FESTONNES

GANGLIONS REACTIONNELS

TSL: DOPPLER

HYPERVASCULARISATION VARIABLE

Anticorps




Prédominance septale si fibrose (riche)



Peut aller jusqu’à 75 cm/s, exceptionnellement 100 cm/s


THYROIDITE SUBAIGUE

DE

DE QUERVAIN-CRILE

THYROIDITE SUBAIGUE DE DE

QUERVAIN

DECRITE PAR DE QUERVAIN (1904, 1936) ET CRILE (1948)

CLINIQUE TYPIQUE ATCD (2 mois) d’épisode ORL (rhinopharyngé)

Syndrome inflammatoire clinique (douleur « ORL »)

Syndrome de thyrotoxicose (20%), parfois hypoT

Goitre douloureux: signe du « pas touche » !!

SIGNES PARACLINIQUES Syndrome inflammatoire +++ (VS > 100)

Thyroglobuline très augmentée

TSH: selon la phase

Scintigraphie blanche

MODE B ET TSADDQ: DIAGNOSTIC

GOITRE

Parfois asymétrique

Signe de la sonde (pas touche II): douleur au passage (tout doux !)

Absence = risque d’hypothyroidie séquellaire

HETEROGENE (1) : PLAGES HYPOECHOGENES

Contours hétérogènes et flous (en tâche de bougie)

Topographie typique: antéro-externe

Diagnostic parfois difficile avec cancer anaplasique

HETEROGENE (2): PLAGES DE PARENCHYME SAIN +++

Parfois hétérogène au contact des zones inflammatoires


GOITRE Parfois asymétrique



HETEROGENE (1) : PLAGES HYPOECHOGENES Contours hétérogènes et flous (en tâche de bougie)



HETEROGENE (2): PLAGES DE PARENCHYME SAIN +++ Parfois hétérogène au contact des zones inflammatoires

FORMES TOPOGRAPHIQUES Focales

A bascule (très typique)

FOCALE

FOCALE

1 MOIS INITIAL


GOITRE Parfois asymétrique



HETEROGENE (1) : PLAGES HYPOECHOGENES Contours hétérogènes et flous (en tâche de bougie)



HETEROGENE (2): PLAGES DE PARENCHYME SAIN +++ Septas hyperéchogènes


FORMES TOPOGRAPHIQUES Focales

A bascule (très typique)

CONTOURS BOSSELES OU FESTONNES ET GANGLIONS REACTIONNELS

ANAPLASIQUE

ANAPLASIQUE

TSADDQ

TSADDQ

DOPPLER/ELASTO ET TSADDQ:

DIAGNOSTIC

DOPPLER COULEUR

Plages hypoéchogènes hypovascularisées ou

avasculaires

Parenchyme sain vascularisé selon TSH

(souvent normal)


DIAGNOSTIC

DOPPLER COULEUR

Plages hypoéchogènes hypovascularisées ou

avasculaires

Parenchyme sain vascularisé selon TSH

(souvent normal)

DOPPLER PULSE

Vitesses systoliques basses (plages)

Vitesses systoliques physiologiques

(parenchyme sain)


DIAGNOSTIC

DOPPLER COULEUR

Plages hypoéchogènes hypovascularisées ou avasculaires

Parenchyme sain vascularisé selon TSH (souvent normal)

DOPPLER PULSE

Vitesses systoliques basses (plages)

Vitesses systoliques physiologiques (parenchyme sain)

ELASTOGRAPHIE (Xie, 2011; Ruchala, 2012)

Phase initiale: 246 Kpa. Par comparaison: TAI = 36 Kpa non influencé par levothyrox et sujet sain 16 Kpa.

En revanche, ne permet pas le d.diff avec cancer (sauf sur l’évolution)

THYROIDE DOULOUREUSE A LA

PALPATION

1- THYROIDITE SUBAIGUE DE DE QUERVAIN

2- LYMPHOME THYROIDIEN

3- THYROIDITE AIGUE

4- HEMATOME OU HEMATOCELE COMPRESSIFS

5- STRUMITE

6 – THYROIDITE AUTO-IMMUNE (rare)

CYTOPONCTION SELON LE CONTEXTE

TSADDQ: EVOLUTION

1 A 20% DE RECHUTES (5%)

HYPOT (surtout formes sans goitre)

MODE B ET TSADDQ: SUIVI

EVOLUTION DU GOITRE

Normalisation du volume (sauf si préexistant)

Disparition de la douleur

EVOLUTION DES PLAGES

HYPOECHOGENES

Régression des images

PEUVENT PERSISTER 1 AN +++

PEUVENT MIGRER (formes à bascule)

NORMALISATION DES CONTOURS

DISPARITION DES GANGLIONS

REACTIONNELS

1 MOIS

INITIAL

8 MOIS


SUIVI

DOPPLER COULEUR Plages hypoéchogènes HYPERvascularisées

Parenchyme sain vascularisé selon TSH (souvent normal)

DOPPLER PULSE Vitesses systoliques en accélération (plages)

Vitesses systoliques physiologiques (parenchyme sain)

ELASTOGRAPHIE (Xie, 2011; Ruchala, 2012) Evolution à 0,4,8 semaines:

214 kPa 45,9 kPa 21,6 Kpa

1 MOIS

INITIAL

8 MOIS

INITIAL

1 MOIS

MODIFICATIONS

SEMIOLOGIQUES INDUITES

PAR LA THYROIDITE

FORME

A>T

Cappelli 2006 (Eur J End)

Kim 2002 (AJR)

Sen

%

Spe

%

VPP

%

VPN

%

ED

%

+ épais

que

large

32.7 92.5 66.7 74.8 73.5

A/T > ou =1

FORME

A>T

Cappelli 2006 (Eur J End)

Kim 2002 (AJR)

Sen

%

Spe

%

VPP

%

VPN

%

ED

%

+ épais

que

large

32.7 92.5 66.7 74.8 73.5

A/T > ou =1

CONTOURS IRREGULIERS ANGULEUX OU SPICULES

Contour formant des angles aigus ou des lignes pointues pouvant entraîner des ombres latérales

CONTOURS IRREGULIERS LOBULES

Ondulations de court rayon donnant un aspect bosselé aux contours du nodule – Au moins trois

NODULE FORTEMENT HYPOÉCHOGÈNE

Kim EKNew Sonographic Criteria for Recommending Fine-Needle Aspiration Biopsy of NonpalpableSolid Nodules of the Thyroid.AJR:178, March 2002

Nodule iso ou hypoéchogène / muscles

POSITION

POSITION

MAUREEN, 35 ANS

Pas d’ATCD particulier. G2P2. DIU Cuivre. Non

fumeuse. Accouchement en octobre 2012.

Début février 2013:

Gène cervicale et apparition d’un goitre sensible.

Quelques signes de thyrotoxicose (diarrhée, sueurs) mais

pas de palpitation ni amaigrissement

Goitre ferme et ligneux à la palpation (typique

d’Hashimoto)

Bilan:

TSH 21,8 – T4L 3,4

Ac anti-TPO ++

Mise sous Levothyrox 125

NIMES PATHOLOGIESELARL de médecins spécialistes en anatomie et cytologie pathologiques

Docteur Christèle BROCHE-M ESTRED.E.S d'Anatomie et Cytologie Pathologiques

Ancien Chef de Clinique-Assistant des Hôpitaux

de Nîmes-Montpellier

Lauréate de la Faculté de Médecine

30 1 73717 7

Docteur Claire SAVIN-LE CAMD.E.S d'Anatomie et Cytologie Pathologiques

Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire de

Paris XIII

30 1 74186 4

Docteur Agnès LIPRANDID.E.S d'Anatomie et Cytologie Pathologiques


Marseille

30 1 74859 6

BORIES Stéphanie DOCTEUR EDOUARD GHANASSIA

Né(e) le : 18/02/1979

Examen n° : A2013 03794 60 RUE DES CHARBONNIERS

Interprété le : 15/02/2013

34200 SETE

Copie adressée à :

Renseignements cliniques : Goitre hypoéchogène. Contexte de post partum. Zone de calcification.

Nature du prélèvement : Cytoponction thyroïdienne.

*Matér iel et technique :

Quatre lames d'étalements colorées selon May Grünwald Giemsa.

*Microscopie :

Les étalements sont richement cellulaires. Le fond est hémorragique. On note cependant quelques rares flaques

de colloïde. Les cellules vésiculaires sont regroupées en placards de taille variable, souvent d'aspect

microvésiculaire ou folliculaire mais il existe également des placards de plus grande taille. Les cellules ont des

noyaux par places un peu augmentés de volume jusqu'à 14µ, mais de façon très focale et on note des lésions de

métaplasie oncocytaire. Cependant, on ne retrouve pas de chevauchement de nucléole ou d'aspect suspect

cytologique de malignité.

Une tentative d'immunohistochimie sur lames n'est pas contributive.

CONCLUSION :

CYTOLOGIE D'UNE LESION FOLLICULAIRE PARAISSANT MIXTE AVEC METAPLASIE

ONCOCYTAIRE ET REMANIEMENTS DYSTROPHIQUES.

ABSENCE DE CARACTERE SUSPECT DE MALIGNITE EVIDENT.

CLASSE 3 DE BETHESDA.

Docteur Agnès LIPRANDI(Signature électronique. Compte-rendu signé et validé par le médecin)

SG ADICAP : CCETA0G0

_______________________________________________________________________________________

15, Rue du Mail - 30900 NIMES Tél : 04.66.76.12.05. - Fax : 04.66.76.01.27.

E-mail : [email protected]

NIMES PATHOLOGIESELARL de médecins spécialistes en anatomie et cytologie pathologiques

Docteur Christèle BROCHE-M ESTRED.E.S d'Anatomie et Cytologie Pathologiques

Ancien Chef de Clinique-Assistant des Hôpitaux

de Nîmes-Montpellier

Lauréate de la Faculté de Médecine

30 1 73717 7

Docteur Claire SAVIN-LE CAMD.E.S d'Anatomie et Cytologie Pathologiques


Paris XIII

30 1 74186 4

Docteur Agnès LIPRANDID.E.S d'Anatomie et Cytologie Pathologiques


Marseille

30 1 74859 6

BORIES STEPHANIE DOCTEUR EDOUARD GHANASSIA

Né(e) le : 18/02/1979

Examen n° : A2013 09912 60 RUE DES CHARBONNIERS

Interprété le : 19/04/2013

34200 SETE

Copie adressée à :DOCTEUR REMY PICARD

Renseignements cliniques et nature du prélèvement : Controle d'une cytoponction Bethesda 3.

*Matér iel et technique :

3 lames d'étalements colorées selon May Grünwald Giemsa.

*Microscopie :

Le fond est hémorragique. On note quelques éléments inflammatoires histiocytaires et la présence de cellules

vésiculaires regroupées en placard d'aspect folliculaire. Ces cellules ont un aspect oncocytaire.Néanmoins on ne

retrouve pas de caractère cytologique en faveur d'un carcinome papillaire ou autre. Les modifications nucléaires

sont quasi inexistantes.

CONCLUSION :

CYTOLOGIE PRESENTANT LES M EM ES ASPECTS QUE LA PONCTION ANTERIEURE A

SAVOIR UN NEOPLASM E FOLLICULAIRE A CELLULES ONCOCYTAIRES QUI EST CLASSE

CLASSE 4 DE BETHESDA SELON LA NOUVELLE DETERM INOLOGIE 2010.

Docteur Agnès LIPRANDI(Signature électronique. Compte-rendu signé et validé par le médecin)

VB ADICAP : CCETA0G0

_______________________________________________________________________________________

15, Rue du Mail - 30900 NIMES Tél : 04.66.76.12.05. - Fax : 04.66.76.01.27.

E-mail : [email protected]

ROSE H. A 85 ANS

(ET NE LES FAIT PAS)

EPISODE 1: JUILLET 2012

ATCD: HTA

VIT SEULE, AUTONOME

BON ETAT NUTRITIONNEL ET COGNITIF

SOUS PLAVIX ET APROVEL 150

MASSE CERVICALE DURE A LA PALPATION AYANT AUGMENTE DE VOLUME DURANT 15 J PUIS STABLE

EXAMEN CLINIQUE

ET BIOLOGIQUE

GENERAL: PAS D’AEG, PAS DE DOULEUR, PAS DE SIGNES GENERAUX

LOCAL: GOITRE FERME, INDOLORE, « PNEU DE VOITURE », PAS D’ADENOPATHIES

TSH 7,2, T4L NORMALE, AC anti-TPO ++

CYTOLOGIE

Eléments en faveur d’une thyroidite

lymphocytaire chronique. Cellularité normale.

Nombreux immunoblastes activés. Un

lymphome ne peut toutefois être formellement

éliminé.

Evolution clinique: impression de

régression

25 JUIN 2012: 14.5 mL

6 JUILLET 2012: 12.8 mL

ROSE H. A 85 ANS ET DEMI

(ET NE LES FAIT TOUJOURS PAS)

EPISODE 2: JANVIER 2013

1 SEMAINE AVANT SON RDV DE

CONSULTATION

APPEL DES URGENCES: DYSPHAGIE

SUBAIGUE

GENE DEBUTEE LE JEUDI

DYSPHAGIE SOLIDE LE SAMEDI

DYSPHAGIE LIQUIDE DEPUIS LE MATIN

PRISE EN CHARGE

EN URGENCE

DIAGNOSTIQUER LA MASSE

CYTOPONCTION AU CABINET

DEMANDE DE MARQUEURS SPECIFIQUES A C.SAVIN

ARRET DU PLAVIX

PREVOIR BIOPSIE CHIRURGICALE

PREVENIR DESHYDRATATION ET DENUTRITION

POSE IMMEDIATE SONDE NASOGASTRIQUE

ALIMENTATION HYPERCALORIQUE HYPERPROTEIQUE

FICHE ALIMENTAIRE, POIDS, ALBUMINE, PREALBUMINE

INFIRMATION DU DIAGNOSTIC D’ANAPLASIQUE: BOLUS DE CORTICOIDES

EFFICACITE SPECTACULAIRE

1 g REPETES A 3 REPRISES SUR 15 JOURS

RETRAIT DE LA SONDE A J10

DIAGNOSTIC

CYTOPONCTION CONFIRMEE PAR BIOPSIE CHIRURGICALE

LYMPHOME B GRANDES CELLULES

MARQUEURS EPITHELIAUX NEGATIFS

NEOMARKER 30 (LYMPHOME): POSITIF DE FACON DIFFUSE

CONFIEE AU SERVICE D’HEMATOLOGIE DU Dr EXBRAYAT

Bilan d’extension négatif

Index mitotique intermédiaire

Bon pronostic

6 cures de chimio avec surveillance cardiaque

LA PEUR DE

L’ANAPLASIQUE Clinique

Contexte de Thyroidite auto-immune

Stagnation au 1er RDV et régression au 2ème RDV

Intervalle libre

Cytoponction échoguidée

Fiable si étagée

Marqueurs

UN ANAPLASIQUE QUI STAGNE ET NEGATIF A LA CYTOPONCTION…QUI EN A VU ?

THYROIDITE AIGUE

THYROIDITE AIGUE = INFECTIEUSE

AFFECTION RARE

GERMES:

Bactéries: cocci, anaérobies, BK

VIH

Parasitoses, mycoses

PORTE D’ENTREE

Locale: geste invasif (ponction)

Régionale: fistule ORL (enfant, sinus piriforme,

gauche)

Générale: hématogène, immunodépression +++

2 STADES

PRESUPPURATIF : IDENTIQUE TSDDQ

SUPPURATIF:

Syndrome infectieux: AEG, fièvre, aspect « septique »

Syndrome thyroidien: douleur importante +++

TT: ANTIBIOTHERAPIE, EVACUATION, PORTE ET FACTEURS FAVORISANTS

THYROIDITE FIBREUSE DE

RIEDEL

THYROIDITE DE RIEDEL: UN

CHALLENGE…POUR LA

THYROIDOLOGIE

DECRITE PAR RIEDEL EN 1884: localisation thyroidienne des fibroses (rétropéritonéales,…)

SYNDROME COMPRESSIF D’EVOLUTION VARIABLE

Les 3D: dysphonie, dysphagie, dyspnée, toux

Paralysie récurrent, Claude-Bernard-Horner, Pemberton

Parfois fatale

URGENCE A 2 FACETTES

Diagnostique: éliminer un cancer

Thérapeutique: lever la compression

ECHOGRAPHIE DU RIEDEL

GOITRE VARIABLE

Uni ou bilatéral

Consistance dure/pierreuse

HETEROGENE, DESTRUCTURE

PLAGES +/- NODULAIRES IRREGULIERES

PEU VASCULARISEES

INVASIVES

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