CHU de Poitiers 2007

Les appendicites

Plan

2

L’appendice (rappel anatomique)

Histologie et physiopathologie

L’appendicite clinique

L’imagerie de l’appendicite

Cas particulier de la femme enceinte

L’expérience poitevine

Discussion

Conclusion

Appendicectomies en France

3

Intervention chirurgicale abdominale la plus fréquente en France:

128 738 en 2000 (20% des interventions digestives) (Bouillot-Abdomen aigus-prise en charge diagnostique 2004)

300 000/an entre 1978 et 1982 (43% des interventions digestives) (Tiret-Gastroenterol clin biol 1988)

Risques induits par le retard au diagnostic (perforation) et par la chirurgie

Prix des hospitalisations pour surveillance

1-L’appendice

Rappel d’anatomie

4

Anatomie

5

L’ appendice est appendu au caecum à la jonction des 3 bandelettes coliques

2 à 10 cm de long

6mm de diamètre

Appendice sain

Atlas of human anatomy Netter

HabituellementHabituellement situé

En avant du psoas

En avant des vaisseaux iliaques

6

Abdomen P.KAMINA

La position de l’ appendice varie selon un cadran horaire: les situations les plus fréquentes étant les positions Medio caecal (d) ou sous-caecal (b)

7

Anatomie de l’abdomen A.Bouchet J.Cuillereta:latéro-caecale externeb:sous-caecalec:pelvienned:médio-caecalee:internef:Rétro-iléaleg:rétro-caecale

Anatomie de l’abdomen A.Bouchet J.Cuillereta:latéro-caecale externeb:sous-caecalec:pelvienned:médio-caecalee:internef:Rétro-iléaleg:rétro-caecale

Variation de la position de l’ appendice en rapport avec les variations de migration du caecum

8

Appendice en position normale (70 à 90%) (point de Mc Burney)

Sous hépatique (0,5 à 5%)

Pelvien (20%)

A gauche en cas de mésentère commun

(François-Giuly-e-mémoires de l’académie nationale de chirurgie 2006)

ATLAS OF HUMAN ANATOMY NETTER

2-Histologie-Physiopathologie

9

Physiopathologie de l’appendicite:

10

La physiopathologie de l’appendicite est expliquée par l’effet combiné

d’une obstruction de la lumière favorisant la pullulation microbienne et l’ischémie (vascularisation de type terminale)d’une infiltration inflammatoire spécifique ou non de la paroi

Autres facteurs participants:Antécédents familiaux (Gauderer journal of pediatric surgery 2001)

Prédisposition immunitaire

Ethnie, régime alimentaire (modification de la virulence de la flore digestive) (Addiss Am J Epidemiol 1990)

Hypothèse mécanique

L’appendice est un organe diverticulaire en communication avec le tube digestif: sa couche musculaire assure, grâce à son péristaltisme l’évacuation de son contenu mais son efficacitéest médiocre. Son obstruction peut être constituée par:

Hyperplasie lymphoïde: les follicules lymphoïdes de la sous muqueuse représentent le principal mécanisme de défense immunitaire de l’appendice: leur hypertrophie inflammatoire non spécifique peut soulever la muqueuse et être responsable d’une obstruction

StercolitheCorps étranger Bouchon muqueux (mucoviscidose)Parasite

11

Lésions spécifiques (+/-inflammatoires)

12

Maladie inflammatoire ou infectieuse du colon

Parasitoses (oxyure)

Endométriose (ou rare ectopie de muqueuse des trompes)

Tumeurs (rares):Carcinoïdeadénocarcinome

Évolution de l’inflammation:

13

La paroi appendiculaire (muqueuse, sous-muqueuse riche en follicules lymphoïdes, musculeuse, séreuse) est progressivement envahie par la réaction inflammatoire:

Stades décrits selon l’histologie: « appendicite » folliculaire (hypertrophie des follicules lymphoïdes)« appendicite » catarrhale (ulcérations limitées à la muqueuse)UlcéréeSuppuréeAbcédéeGangréneusePhlegmoneuse (= nécrose trans-pariétale)

Formes chroniques décrites en histologie

14

Scléro-atrophique (infiltration fibro-adipeuse de la sous muqueuse)

Oblitérante

Découvertes le plus souvent de façon fortuite chez l’enfant ou l’adulte, mais aussi dans un contexte de douleurs abdominales.

3-L’appendicite clinique

15

Clinique

16

Variable en fonction de la localisation de l’appendice et de la sévérité de l’inflammation

Classiquement: douleur de début épigastrique migrant en fosse iliaque droite continue, insomniantefébriculenauséesralentissement du transitpsoïtisdouleur provoquée à la décompression ou défense.

Le tableau clinique est souvent atypique aux âges extrêmes pour lesquelles elle est plus rare.Des douleurs spontanément réversibles sont décrites (Lodewijk, Radiology 2000)

Biologie: hyperleucocytose modérée et élévation de la protéine C réactive

4-L’appendicite en imagerie

17

Cliché d’abdomen sans préparation

18

D’après la Directive euratom 97/43 2004il est à discuter devant « une douleur abdominale aiguë non expliquée ou suffisamment forte pour justifier une hospitalisation; ou devant un tableau d’occlusion »

En pratique sont décrits plusieurs signes qui manquent de sensibilité et de spécificité

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aérique en fosse iliaque droite)

Stercolithe: signe non spécifique car un stercolithe est visible pour13% des appendice sains (Huwart journal de radiologie 2006)

Stase stercorale caecale (Petroianu European Journal of internal medicine 2007).

Échographie: Technique

19

Utiliser une sonde superficielle de haute fréquence (5 à12mHz) en complément de l’exploration abdominale standard.

Localiser le caecum, le psoas et les axes iliaques. Rechercher une douleur élective.

Rechercher l’appendice dans ses localisations moins habituelles

« La pression doit être douce pour dégager les anses grêles et l’air digestif, et pour éviter une contracture qui gêne ensuite la visualisation de l’ appendice »

LUMIERE

Muqueuse

Ss/muqueuse

Musculeuse

Séreuse

Hypo

Hypo

Hyper

Hyper

Hyper

Appendice normalSémiologie échographique

20

Échographie: sémiologie de l’appendicite

21

Signes directs et indirects manquants individuellement de sensibilité et de spécificité mais complémentaires.

Les limites de l’échographie sont la non-visibilité de l’appendice et une sémiologie frustre.

Appendice pathologique Échographie

22

Echostructure variable en fonction de la profondeur des lésions

Epaississement sans perte de l’aspect en cible:

lumière+muqueuse hypo-échogène

sous muqueuse hyperéchogène

musculeuse hypo-échogène

Totalement hypo-échogène (sauf séreuse)

Hyperhémie de la paroi, sauf si nécrose

Appendice pathologique en échographie (suite)

23

Appendice incompressible, aucun mouvement péristaltique

≥6mm d’ épaisseur

Peut contenir un stercolithe (radio-opaque ou non)

Hyper-échogénicité du méso-appendiculaire

Signes indirects

24

Épanchement dans les formes évoluées

Épaississement inflammatoire réactionnel de la paroi du cæcum , et parfois de la dernière anse grêle

Recherche d’un diagnostic différentiel

Tomodensitométrie: Technique

25

Réalisé sans et après injection de produit de contraste iodé, sans ou avec opacification colique en fonction des équipes:

Chez l’adulte, un scanner avec opacification colique seule aurait une efficacité équivalente à celle du scanner avec opacification digestive et injection iodée intra-veineuse (Hershko Diseases of the Colon and rectum 2007, Mittal-Archive of surgery 2004).

Chez l’enfant Il n’y a pas d’intérêt à réaliser un balisage digestif colique en plus de l’injection de produit de contraste intra-veineux (Kharbanda Radiology 2007)

Tomodensitométrie: critères diagnostiques

26

Appendice pathologique si (Moteki T AJR 2007) : appendice>6mm paroi>3mm liquide intra-appendiculaire>2,6mm

Somme de l’épaisseur des 2 parois ≥6mm (Huwart J de Radiologie 2007)

Présence d’air possible (Rao clin Radiology 1997)

Infiltration de la graisse du méso-appendice (absent dans 15% des appendicites: Jacobs-Radiology 2001)

Recherche de signes de complications (perforation , abcès, pyléphlébite)

Performance de l’imagerie selon la littérature

27

échographie TDM Clinique+biologie sans imagerie

pédiatrie Sens 94%Spé 95%

87%89%

adultes Sens 91%Spé 94%

91%94%

Sens 100%Spé 68%-93%

•Eur J Pediatr Surg. 2004 Appendicitis in children--impact of US and CT on the negative appendectomy rate.Kaiser S•Ann Chir. 2000 Abdominopelvic ultrasonography in suspected acute appendicitis: prospective study in adults Crombé A.•Ann R Coll Surg Engl. 2008 'To have...or not to have'. Should computed tomography and ultrasonography be implemented as a routine work-up for patients with suspected acute appendicitis in a regional hospital? Chiang DT.•AJR Am J Roentgenol. 2007 New CT criterion for acute appendicitis: maximum depth of intraluminal appendiceal fluid. Moteki T.•Acta Radiol. 2007 Ultrasound, computed tomography, and laboratory findings in the diagnosis of appendicitis. Johansson EP.

Intérêts et limites du scanner

28

Intérêts en cas de non visibilité de l’appendice en échographie (chez les adultes en surpoids, en cas d’artefacts aériques ou dans ses localisations moins habituelles: voir diapo 29) ou pour les formes compliquées (voir diapo 30)

Limites: chez l’enfant: mauvais contraste en raison de l’absence de graisse abdominale. Irradiation non négligeable.

Appendicite sous-hépatique

Appendicite pelvienneAppendicite rétro-caecale

Localisation variables de l’appendice au scanner

29

Appendicite abcédée

Péritonite appendiculaire

Appendicite sur moignon appendiculaire

Appendicite perforée

Quelques formes évoluées ou compliquées au scanner

30

Appendicite abcédée

5- Cas particulier:

Imagerie de l’appendicite chez les femmes enceintes

31

Femme enceinte et appendicite

32

1/3 des urgences abdominales non traumatiques de la femme enceinte

0,3 à 1/1000 grossesse selon les auteurs

+fréquente au cours du 2ème trimestre

(Marret-Laffon EMC 2000)

Femme enceinte et appendicite

33

Le diagnostic est fréquemment retardé

Morbi-mortalité infantile:Mortalité infantile: 3% , jusqu’ à 20% si perforation. Au 1er

trimestre, 33% de fausse couche.14% d’accouchement prématuré au 2ème trimestre (en pré et post-opératoire).Risque d’ infection materno-foetale

Environ 25 à 50% de chirurgie blanche

(Andersen-Acta Obstet Gynecol Scand 1999, Maslovitz Gynecol Obstet Invest 2003, McGory J Am Coll Surg 2007)

Diagnostic de l’appendicite chez la femme enceinte

34

Particulièrement difficile après le 1er trimestre:

signes cliniques peu spécifiques (pas de défense car les grands droits sont refoulés par l’ utérus gravide)

modification des rapports anatomiques

biologie peu contributive (hyperleucocytose physiologique au cours de la grossesse)

Performances de l’imagerie chez la femme enceinte

35

Échographie: le diagnostic serait posé avec 98% d’efficacité dans l’étude de Hyo Keun Lim (AJR 1992): mais dans cette étude pour 3 des 7 patientes au 3ème trimestre, le diagnostic ne pouvait être posé.

TDM: possible à partir du deuxième trimestre: sensibilité 92% spécificité99% (Dupuis am j obstet Gynecol 2001), ses performances sont supérieures àcelle de l’échographie (Lazarus Radiology 2007)

Intérêt de l’IRM sans injection sensibilité 100%, spécificité 93,6% (Pedrosa Radiology 2006; Cobben AJR 2004), supérieure à l’échographie (Israel J Magn Reson Imaging 2008)

Traitement de l’appendicite au cours de la grossesse

36

Chirurgiecoelioscopie 1er et 2ème Trimestrelaparotomie au 3ème Trimestre

Antibiothérapie

+/- tocolyse: si l’ enfant est proche du terme , l’accouchement peut être provoqué pour éviter les risques d’ infection materno-foetale

6-Les appendicectomies au CHU de Poitiers

Année 2007

37

Nous avons vu la théorie : quelle est la pratique réelle en 2007 dans un CHU de taille moyenne?

Les appendices opérés à Poitiers en 2007

38

Étude rétrospective, à partir des résultats histologiques des 206 pièces opératoires d’appendices opérés en 2007 au CHU de Poitiers

Les 18 appendicectomies réalisées au cours d’une chirurgie abdominale aiguë ou programmée

39

NORMAL FOLLICULAIRE CATARRHALE AIGUE CHRONIQUEINVAGINATION 3 1 1

DIVERTICULE GRÊLE 1

OVAIRE 1 1 1

VOLVULUS MESENTERIQUE 2

TUMEUR COLIQUE 2 1 2

HIRSHPRUNG 1

CROHN 1

Nous détaillons ci-dessous le résultat anatomopathologique des appendicectomies réalisées de façon systématique au cours d’une chirurgie pour : invagination intestinale aiguë, diverticule du grêle, torsion ovarienne, volvulus mésentérique, tumeur colique, maladie de Hirshprung, et maladie de crohn.

Critères anatomopathologiques retenus pour le diagnostic d’appendicite

40

A partir des 18 résultats anatomo-pathologiques obtenus pour des appendicectomies systématiques, nous avons retenu comme :

Un appendice normal : un appendice histologiquement normal (2/18), catarrhal (2/18), folliculaire (9/18) et ou la présence de lésions inflammatoires chroniques (5/18)

Un appendice pathologique en cas de lésions histologique d’appendicite aiguë, aiguë ulcérée, aiguësuppurée, aiguë perforée, gangreneuse, phlegmoneuse, aiguë endométriosique ou sur oxyure

Étude de la prise en charge radiologique des patients opérés

d’une appendicectomie

188 appendicectomies pour suspicion d’appendicite

42

PEDIATRIE (<16 ans) ADULTES

Effectif 24% (n=46) 76% (n=142)

Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)

80% 90%

Patients ayant eu une imagerie (en dehors de l’ASP)- Échographie- Tomodensitométrie

48% (n=22)

86%(n=19)14% (n=3)

46% (n=65)

40% (n=26)*77% (n=50)*

Examens réalisés chez les patients suspects d’appendicite :

*11 adultes ont eu une échographie et un scanner.

Appendices opérés pour suspicion d’appendicite,« normaux » en anatomo-pathologie

Parmi toutes les appendicectomies les appendices histologiquement «normaux » représentaient:

22% des 46 enfants

26% des 142 adultes

Parmi les patients ayant bénéficiés d’une imagerie (échographie ou scanner) les appendices histologiquement « normaux » représentaient:

9% (n=2 : 1 non vu et 1 décrit comme normal) des 22 enfants

17% (n=11: 4 décrits comme normaux, 7 non vus) des 65 adultes

Parmi les patients n’ayant pas eu d’imagerie (sauf ASP) les appendices histologiquement « normaux » représentaient:

33% (n=8) des 24 enfants

32% (n=26) des 77 adultes

Diagnostic en échographie

44

En pédiatrie, l’échographie a fait le diagnostic pour 47% des cas d’appendicite

Pour les adultes, l’échographie a fait le diagnostic pour 47% des cas d’appendicite

Les cas d’échographie non contributive (appendice non vu):11 adultes ont bénéficié d’un scanner.Tous les autres ont été opérés sur des critères cliniques mais 2 tardivement à un stade de complications (une péritonite chez un adulte et 1 pyléphlébite chez un enfant)

Diagnostic en tomodensitométrie

45

En pédiatrie, 3 scanners ont été réalisés (enfants âgés de 13 (n=2) et 14 ans), le diagnostic d’appendicite est posé dans 100% des cas.

Pour les adultes, le scanner pose le diagnostic d’appendicite dans 90% des cas.

Cas opérés sur un diagnostic clinique

46

54% des patients ont été opérés sans imagerie (en dehors de l’ASP)

Parmi ces patients, 46% avait un appendice histologiquement « normal »

7-Discussion

47

Discussion

48

L’imagerie permet de diminuer le nombre d’appendicectomie avec un appendice normal

Sans imagerie : 33% chez les enfants et 36% chez l’adulte.Avec imagerie : 9% chez l’enfant et 17% chez l’adulte

Le nombre total d’ appendicectomie avec appendice « normal » est parmi les chiffres élevés de la littérature:

22% pour les enfants et 26% pour les adultes dans notre sérieEntre 10 et 20% dans la littérature (François-Giuly-e-mémoires de l’académie nationale de chirurgie 2006)

1/4

Discussion

49

Cette étude montre une performance inférieure de l’échographie par rapport aux données de la littérature en particulier chez l’enfant. Nous pensons que l’absence de sélection de l’échographiste en charge de l’examen explique cette différence.

Cette étude a donc l’intérêt d’observer les pratiques réelle de la prise en charge de l’appendicite aiguë. Elle s’oppose aux études précédemment publiées réalisées habituellement par des opérateurs entraînés.

2/4

Discussion

50

La définition d’un appendice « normal » a été établie à partir de la description anatomo-pathologique des appendices opérés àtitre systématique. Elle n’est pas consensuelle.

L’appendicite catarrhale est une forme habituellement décrite comme pathologique. Dans notre série 2 cas sont décrits parmi les appendicectomies « systématiques » (invagination et torsion ovarienne). Il s’agit donc d’une forme dont l’indication chirurgicale est discutable. Nous n’avons pas pu préciser sa sémiologie en imagerie puisque aucun des patients opérés pour appendicite n’avait cette histologie.

3/4

Discussion

51

Le scanner est très performant : cependant son recours systématique pose un problème de radio-protection pour les patients jeunes et ne doit pas être conseillé.

Notre étude montre que la prescription de l’ASP aux urgences reste importante malgré son absence d’intérêt.

4/4

Conclusion

52

Le nombre d’appendicectomie « blanche » reste élevédans un centre hospitalier non spécialisé. Notre étude met en évidence deux explications :

Malgré une sémiologie radiologique largement connue, le manque de performance d’un radiologue « généraliste » semble réel. De nombreux patients restent opérés sans imagerie.

Ces deux explications sont probablement liées et il nous revient de progresser dans le domaine du diagnostic en particulier échographique de l’appendicite.