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Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Plan
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
2
Pages
−Introduction………………………………………………………………………………7
−1ère Partie : Etude théorique…………………………………………………………10
I. Historique……………………………………………………………………….11
A. Historique de la splénectomie……………………………………………11
B. Historique du traitement conservateur…………………………………12
II. Rappel embryologique de la rate……………………………………………15
III. Rappel anatomique :…………………………………………………………..18
A. Anatomie descriptive……………………………………………………….18
B. Rapports………………………………………………………………………24
C. Vascularisation et innervation de la rate………………………………28
D. Segmentation artérielle……………………………………………………34
E. Particularités pédiatriques………………………………………………..39
IV. Physiologie de la rate…………………………………………………………39
V. Anatomie-pathologique des lésions spléniques………………………..41
VI. Conséquences physiopathologiques:………………………………………43
A. L'hémopéritoine……………………………………………………………..43
B. Troubles hémodynamiques……………………………………………….44
VII. Mécanismes et circonstances du traumatisme…………………………..45
A. Traumatismes ouverts……………………………………………………..45
B. Traumatismes fermés………………………………………………………45
C. Traumatismes obstétricaux……………………………………………….45
VIII. Présentation clinique :…………………………………………………………45
A. Etat de choc hémorragique……………………………………………….46
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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B. Etat hémodynamique stable :…………………………………………….49
1. Interrogatoire……………………………………………………………..49
2. Signes physiques :……………………………………………………….50
3. Lésions associées………………………………………………………..51
IX. Examens para cliniques :……………………………………………………..52
A. Examens biologiques……………………………………………………….52
B. Examens radiologiques :…………………………………………………..53
1. Radiographie du thorax…………………………………………………53
2. Radiographie de l'abdomen sans préparation……………………..54
3. Echographie……………………………………………………………….55
4. Tomodensitométrie……………………………………………………..57
5. Artériographie…………………………………………………………….61
6. Ponction lavage du péritoine…………………………………………..61
7. Laparoscopie………………………………………………………………62
X. Intérêt de la conservation des rates traumatisées………………………64
A. Arguments en faveur la conservation de la rate……………………..64
B. Conséquences de la splénectomie………………………………………65
1. Morbidité :……………………………………………………………..65
a. Complications infectieuses :……………………………………..65
v Infections tardives:……………………………………………………67
v Infections précoces:……………..……………………………………68
b. Complications hématologiques………………………………….69
c. Conséquences immunologiques…………………………………69
d. Le risque cardio- circulatoire…………………………………….69
2. Mortalité………………………………………………………………..70
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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3. Prévention de l'infection :…………………………….…………………..70
1. Antibioprophylaxie………………………………………………………70
2. Vaccination………………………………………………………………71
XI. Traitement :……………………………………………………………………71
A. Revue de littérature……………………………………………………….72
B. Mesures de réanimation et de mise en condition:…………...……72
1. Troubles cardio-circulatoire………………………………….………72
2. Autres mesures…………………………………………………………..73
C. Traitement conservateur non opératoire………………………………73
D. Splénectomie totale :………………………………………………………77
1. Technique…………………………………………………………………77
2. Indications………………………………………………………………..80
E. Traitement conservateur chirurgical……………………………………82
a. Sutures spléniques……………………………………………………82
b. Les colles biologiques……………………………………………….84
c. Les collagènes…………………………………………………………84
d. Les autres substances hémostatiques…………………………..85
e. L'électrocoagulation…………………………………………………85
f. Photocoagulation par infrarouge…………………………………85
g. Splénectomie partielle………………………………………………85
h. Les enveloppements spléniques…………………………………89
i. Splénectomie et autotransplantation……………………………92
j. Transposition extra-péritonéale de la rate traumatisée……92
−2ème Partie : Etude pratique………………………………………………………….95
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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I. Fiche d’exploitation………………………………………………………….98
II. Résultats et Commentaires :……………………………………………….104
A. Epidémiologie :…………………………………………………………….104
1. Age………………………………………………………………………104
2. Sexe……………………………………………………………………..104
3. Saison……………………………………………………………………105
4. Niveau socio-économique…………………………………………105
5. Scolarité…………………………………………………………………106
6. Etiologies………………………………………………………………..107
7. Mécanisme………………………………………………………………109
B. Etude clinique :……………………………………………………………110
1. Délai d’admission………………………………………………………110
2. Etat de choc hémorragique…………………………………………..112
3. Situation hémodynamique stable :…………………………………113
a. Interrogatoire………………………………………………………..113
b. Signes cliniques……………………………………………………..114
4. Lésions associées………………………………………………………115
C. Examens complémentaires………………………………………………116
D. Traitement ………………………………………………………………….129
−Conclusion………………………………………………………………………………136
−Résumé…………………………………………………………………………………..139
−Bibliographie…………………………………………………………………………..142
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Introduction
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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"L'homme et son satellite habituel la femme, est un bipède imaginatif à ventre
mou, qui a su inventer et construire des engins permettant des déplacements
rapides, il est malheureusement tributaire de l'absence d'armatures solides en
regard de ses viscères abdominaux, et d'une verticalité qui le rend très
vulnérable"(J.C.Reymond 1963).
Les traumatismes de la rate chez l'enfant ont toujours suscité l'attention des
chirurgiens pédiatres, notamment par leur fréquence et leur gravité qui pourrait
menacer le pronostic vital a long terme de l'enfant s'il subit une splénectomie totale.
En effet ils sont plus fréquents que chez l'adulte, du fait des particularités
anatomiques (le ventre est encore mou, le thorax est fragile et la rate déborde
souvent dans l'abdomen)
Il s'agit le plus souvent d’un traumatisme fermé. Les plaies pénétrantes sont
moins fréquentes. Les traumatismes de la rate peuvent être isolés ou associées à
d'autres lésions abdominales ou extra abdominales pouvant rentrer dans le cadre
d'un poly traumatisme.
Ces traumatismes gardent des spécificités aussi bien dans la présentation
que dans la prise en charge, ce qui donne de l'importance à la question traité, et la
rend plus intéressante dans la mesure où elle permet de reconnaître et de
diagnostiquer facilement l'atteinte splénique chez l'enfant, qui est souvent moins
coopératif que l'adulte.
Tout ceci nous amène à dire que les lésions spléniques traumatiques doivent
être recherchées lors de toute contusion abdominale, et devant tout traumatisme de
l'abdomen. Ceci grâce à un interrogatoire minutieux, un examen clinique bien
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conduit, et bien évidemment, des investigations complémentaires concises et
fiables.
La prise en charge des traumatismes spléniques a connu une évolution
considérable. Vers la fin du XIXe siècle, la splénectomie était l'intervention la plus
fréquemment réalisée sur la rate, mais sa mortalité était élevée, due à l'hémorragie
et à l'infection. Actuellement elle a été substituée par le traitement conservateur des
traumatismes de la rate qui représente une avancée majeure dans l’histoire de la
chirurgie pédiatrique. Il devrait être systématiquement proposé en dehors de cas
d’instabilité hémodynamique.
Ce progrès durant les deux derniers décennies est du à l'avancé, d'une part
de l'imagerie (échographie et tomodensitométrie) dans l'exploration des
traumatismes abdominaux, d'autre part des études de vascularisation splénique
avec toutes les différentes variations anatomiques primordiales pour la réalisation
de splénectomies partielles.
L'intérêt de ce travail est de :
• Concevoir une stratégie diagnostique simplifiée devant un traumatisme
splénique, afin d'aider le praticien lors de la prise en charge des
enfants traumatisés.
• Etablir une approche thérapeutique claire et concise orientée aux
tendances actuelles, et comparer les résultats avec ceux des autres
équipes.
• Faire le point sur les éléments de surveillance, vue les complications
engendrées par ces traumatismes.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Ainsi nous allons consacrer la première partie de ce travail (Etude théorique),
à l'exposition des rappels historiques, embryologiques et anatomiques avec un
aperçu sur les données de la littérature concernant les mécanismes et les étiologies
des traumatismes spléniques, suivi des principales manifestations cliniques et des
examens complémentaires disponibles pour le diagnostic, avec une analyse des
différentes attitude thérapeutiques et leur place dans le prise en charge de ces
traumatismes .
La deuxième partie (Etude pratique) sera consacrée à la présentation d'une
étude rétrospective qui a été menée au sein du service de chirurgie pédiatrique du
CHU de Fès, et qui concerne les enfants présentant un traumatisme de la rate. Nous
aborderons dans cette étude, à partir des observations réalisées, les principaux
aspects épidémiologiques, étiologiques, et cliniques que revêt cette pathologie
traumatique. Nous ferons par la suite le point, sur les éléments du bilan lésionnel,
et sur la place de l'imagerie. Et enfin, nous allons exposer les résultats de notre
prise en charge thérapeutique.
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Etude théorique
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I. Historique :
La conservation de la rate lors des traumatismes abdominaux est devenue une
préoccupation constante au sein des équipes chirurgicales. Cette conception est
toutefois récente dans la longue histoire de la chirurgie splénique.
A.Historique de la splénectomie:
Concernant le rôle de la rate, ce sont les écrits d’Aristote (382–322 avant JC)
qui ont fait foi jusqu’au début des années 1900. Il soutenait que la rate n’est pas
nécessaire à la vie.
De tenaces légendes voudraient que certains coureurs d’antiquité aient été
splénectomisés, d’où l’expression « courir comme un dératé », c’est ainsi que les
fonctions les plus divers ont été attribuées à la rate, organe du rire mais également
de la mélancolie (du spleen).
Après la période légendaire, est venu le temps des certitudes avec la
réalisation de la première splénectomie par ZACCAREL en 1549 pour grosse rate
à Naples.
Ceci est suivi en 1578 par BALLONI, le peu de troubles enregistrés après
cette intervention fait poser la question suivante : la rate est –elle vraiment un
organe nécessaire ? [67]
C’est en 1590 que VIARO rapporte la première splénectomie pour
traumatisme ouvert de l’abdomen avec hernie externe de l’organe. RIEGNER réalisa
ainsi en 1892 une splénectomie totale chez un patient de 14 ans en état de choc
hypovolémique après une chute d’un échafaudage.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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La splénectomie totale fut rapidement considérée comme le traitement de
choix lors des traumatismes spléniques. Trois raisons peuvent l’expliquer : [67]
v Premièrement la relative simplicité et la rapidité de la procédure.
v Deuxièmement le concept de rupture en deux temps de la rate,
dont l’incidence été estimée entre 15 et 30%.
v Troisièmement, et surtout, l’idée que l’ablation de la rate
n’entraînait aucune séquelle fonctionnelle.
Ainsi THEODOR KOCHER écrivait, en 1911 [67], dans son Manuel de
Chirurgie : “ Les lésions de la rate nécessitent l’excision de la glande. Aucun effet
néfaste ne suit son ablation, alors que le danger de l’hémorragie est efficacement
écarté ”. De là également découla le fait que les techniques chirurgicales de
conservation splénique (tamponnement, suture, splénectomie partielle...), bien que
connues et ayant présenté des résultats favorables, ne s’imposèrent pas comme
alternative valable à la splénectomie totale.
B. Historique du traitement conservateur :
En 1867, PEAN pratique pour un kyste splénique la première splénectomie
partielle réglée avec ligature des éléments étagés du hile.
En 1895, ZIKOFF montre la possibilité de sutures de la capsule splénique.
Tendis que vers 1900, BERGER et GIBON insistent sur l’efficacité du
tamponnement. [7]
Les techniques d’hémostase par sutures capsulaires et/ou parenchymateuses
ou par applications de colles biologiques ont été tentées depuis 1902 par BERGER.
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En 1903 déjà, NICHOLAS SENN, professeur de chirurgie, déclarait qu’ “
aujourd’hui nous ne pouvons affirmer que l’ablation de la rate a si peu de
conséquences, qu’il ne soit pas nécessaire de la limiter aux cas où il n’y a pas
d’autres solutions”. [67]
En 1919, MORRIS et BULLOCK furent parmi les premiers à montrer
scientifiquement une susceptibilité accrue aux infections après splénectomie. Ils
exposaient d’abord un groupe de rats splénectomisés et un groupe de rats castrés
par laparotomie au bacille de la peste du rat, puis ils répétaient l’expérience sur
deux autres groupes en inoculant cette fois-ci le bacille. Dans les deux cas ils
constataient que les rats splénectomisés étaient beaucoup moins résistants à cette
infection (mortalité >85%) que les rats non-splénectomisés (mortalité <30%) et donc
que la rate devait avoir un rôle pour protéger les animaux contre l’infection. Et ils
concluaient : [67]
“ Si les processus physiologiques des mammifères sont semblables, il n’est pas
improbable que le corps humain privé de sa rate montre la même susceptibilité
accrue aux infections. Ayant cela à l’esprit... nous devrions augmenter notre réserve
vis-à-vis de l’ablation de cet organe ”.On relèvera en outre de leur publication que
la production par la rate de lysines, agglutinines, opsonines et précipitines était
connue. Ces constatations n’ont toutefois en rien changé les habitudes, la
splénectomie totale restant le “ Gold Standard ” pour les traumatismes spléniques.
[67]
En 1930, DREZKA rapporte 27 sutures sur rates traumatiques sans accidents
notables, ces tentatives conservatrices ne prennent pas véritablement place dans les
différents catéchismes chirurgicaux, leur intérêt n’a été vraiment exhumé qu’à la
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suite d’un grand nombre de travaux :
• MATZEL en 1945 avait démontré la faisabilité et l’efficacité de la suture
appuyé au catgut des déchirures spléniques simples. [55]
• le fameux article publié par KING et SHUMAKER [45-67] en 1952 dans les
"Annals of Surgery" qui va relancer le débat sur le rôle de la rate dans la lutte contre
les infections. Cinq enfants de moins de 6 mois, tous opérés pour une anémie
hémolytique congénitale, présentèrent une infection sévère dans un délai de
quelques jours à 3 ans après la splénectomie. Deux de ces patients décédèrent. Les
auteurs en concluaient que quand une splénectomie était réalisée dans les premiers
mois de la vie, il pouvait en résulter, au moins pour un certain temps, une
susceptibilité accrue aux infections. On pensa encore que cette susceptibilité accrue
aux infections était plus due à la maladie qui avait conduit à la splénectomie que la
splénectomie elle-même, mais en 1957 les premiers cas d’infections sévères chez
l’enfant après splénectomie pour traumatisme furent rapportés. [67]
• De telles constatations n’ont pas laissé indifférents certains chirurgiens
comme CAMPOS et CHRISTO en 1962 [57] puis MORGENSTERN en 1966 [43], qui ont
publié les premières splénectomies partielles pour traumatisme de la rate.
• En 1968 UPADAYA avait déjà, proposé un traitement non opératoire des
lésions spléniques sur une série de 12 enfants, cette expérience a été amplement
confirmée par la littérature chirurgicale pédiatrique par DOUGLAS et SIMPSON. [44]
• En 1971 une étude chez le singe a redonné du crédit au traitement
conservateur. Vingt-deux singes ont eu la rate fracturée manuellement : la perte
sanguine moyenne était de 4% du volume sanguin total et l’hémorragie s’arrêtait
spontanément 5,5 heures en moyenne après le traumatisme. La réintervention dans
les jours qui suivaient montrait une cicatrisation des plaies. [67]
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Dorénavant l’attitude évoluait vers des traitements conservateurs de plus en
plus fréquents qui furent de plus en plus admis et effectués en milieu chirurgical
après les publications de EIN et de PELLERIN en 1978 [44-77]. Ainsi les années 70
[78] ont vu ainsi éclore de nombreuses techniques chirurgicales de préservation de
la rate : sutures, filets hémostatiques, packing, réalisation de splénectomies
partielles, ligature de l’artère splénique voire autotransplantation de la rate.
L’embolisation sous contrôle artériographique a également prouvé son efficacité
tout en restant moins invasif qu’une laparotomie.
Dans les années 80 les succès du traitement non opératoire prennent de
plus en plus de place dans les séries de traumatisés abdominaux. Le pourcentage
d’enfants non opérés augmente sans cesse. [67]
II. Rappel embryologique de la rate :
Lorsque le mésogastre dorsal de la petite cavité péritonéale commence à
s’étendre, à la fin de la quatrième semaine, une condensation mésenchymateuse s’y
développe, près de la paroi du corps. Cette condensation se différencie au cours de
la cinquième semaine pour donner naissance à la rate, organe lymphoïde sur la
circulation sanguine. (Figure 1)
Des condensations spléniques plus petites, appelées rates accessoires,
peuvent exister près du hile de l’organe principal.
Il est important de se rappeler que la rate est un dérivé mésodermique et
non un produit de l’endoderme intestinal comme la plupart des viscères intra-
abdominaux.
La rotation de l’estomac et la croissance du mésogastre dorsal déplacent la
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rate vers la gauche de la cavité abdominale. La rotation du mésogastre dorsal établit
également une connexion, le ligament spléno-rénal, entre la rate et le rein gauche.
La portion de mésentère dorsal située entre la rate et l’estomac a reçu le nom de
ligament gastro-splénique.
A l’origine, la rate est un organe hématopoïétique et ce n’est que
secondairement qu’elle acquiert son caractère lymphoïde définitif. Au cours du
stade préliminaire de son développement et jusqu’à 14ème semaines, la rate est
strictement hématopoïétique. Entre la 15ème et la 18ème semaine (stade de
transformation), son architecture lobulaire caractéristique se développe et le stade
de colonisation lymphoïde débute lorsque les précurseurs des lymphocytes-T
l’envahissent.
A partir de la 23ème semaine, les précurseurs des cellules B arrivent et
constituent les régions des cellules B de la rate définitive.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Figure 1
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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III. Rappel anatomique :
A. Anatomie descriptive :
La rate est un organe lymphoïde, situé dans l’étage sus-mésocolique, au
niveau de l’hypochondre gauche, sous la coupole diaphragmatique, en situation
thoraco-abdominale. Son grand axe passe par la 10ème cote. (Voir Figure 2)
C'est un organe vasculaire, de couleur rouge foncé. Elle est entourée d’une
capsule mince et résistante. Sa consistance est ferme mais friable de ce fait elle est
souvent le siège de fracture ou d'hématome sous-capsulaire, lors de traumatismes
thoraco-abdominaux.
On peut rencontrer des petites rates accessoires situées dans les formations
péritonéales de voisinage.
La rate a la forme d’un gros grain de café. Elle mesure 12 cm de long, 8 cm de
large et 4 cm d’épaisseur. Son poids moyen est de 200 gr chez l'adulte. (Figure 3)
1-Deux faces :
* Une face dorso-latérale : convexe, se moulant dans la coupole
diaphragmatique.
* Une face ventro-médiale, relativement plane ; orientée en ventral,
médial et caudal, présentant :
- A sa partie moyenne, une dépression : le hile où le pédicule
vasculaire se divise en plusieurs branches.
- En arrière du hile, une facette dorsale dite facette rénale.
- En avant du hile, une facette ventrale dite facette gastrique.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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2-Deux bords :
* Un bord dorsal, régulier, mousse et arrondi.
* Un bord ventral, fortement crénelé, (caractère qu’il conserve lors
des hypertrophies spléniques et qui permet de reconnaître la rate à la
palpation.
Elle présente : (voir Figure 3,4 et 5)
3-deux pôles :
* Un pôle crânial, arrondi.
* Un pôle caudal, aplati, souvent triangulaire, appelé facette
colique.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Vue latérale schématique de la rate sa situation (figure 2)
Ligne axillaire moyenne
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Schémas montrant l'aspect, les faces et les bords de la rate. (Figure 3)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Vue antérieure de la rate montrant sa configuration externe (Figure 4)
Crânial
Médian
Hile splénique
Bord ventral crénelé
Face médiane
Face latérale
(Diaphragmatique) Coupole diaphragmatique gauche
Pôle caudal
Laboratoire d’anatomie faculté de médecine de Fès
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Vue antérieure de la rate (Figure 5)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Elle comporte :
1) Une capsule fibreuse périphérique, envoyant des cloisons
conjonctivo- musculaires vers la profondeur.
2) Le tissu splénique, développé entre ces travées, avec 2 parties:
v La pulpe blanche, faite de follicules lymphoïdes
blanchâtres (corpuscules de Malpighi).
v La pulpe rouge, faite d’amas cellulaires (globules
rouges et globules blancs) répartis au sein d’un tissue
réticulaire ; ces structures (cordons de Billroth) sont
séparées par des sinus veineux (réseau splénique, très
riche).
La rate est mobile, maintenue en place par :
1. Sa loge (et donc les organes qui la délimitent) ;
2. Le pédicule splénique ;
3. Des replis péritonéaux : les ligaments de la rate.
B. Rapports :
1. Rapports péritonéaux:
La rate, entourée par le péritoine viscéral, est située dans la grande cavité
péritonéale.
Au niveau du hile, le péritoine forme :(voir figure 6)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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* En dorsal, l’épiploon pancréatico-splénique, qui contient l'artère et la
veine splénique, est le véritable méso de la rate.
* En ventral, l’épiploon gastro-splénique contient les artères gastriques
courtes et la portion initiale de l'artère gastro-épiploïque gauche.
Ces 2 épiploons ferment la partie gauche de la bourse omentale.
2. Rapports par l'intermédiaire du péritoine :
a. la Loge splénique :
La rate est située dans une loge limitée par :(voir Figure 7)
* La coupole diaphragmatique, en crânial, dorsal et latéral
* Le rein gauche, en dorsal
* L'estomac, en médial
* Le colon transverse et surtout l'angle colique gauche, en caudal
* Le grill costal, en ventral
b. Rapports de la face dorso-latérale : (Figure 6 et 7)
La rate est plaquée contre la coupole diaphragmatique. Par son intermédiaire
elle entre en rapport avec la plèvre et le poumon. Plus à distance se trouve la paroi
thoracique. La projection de la rate sur cette paroi correspond à une surface
elliptique dont le grand axe répond à la 10ème côte. La rate, située sous le gril
costal n'est donc pas palpable à l'état normal mais elle est percutable.
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Coupe horizontale montrant les rapports viscéraux et péritonéaux de la rate
(figure 6)
Ant
Méd
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(Figure 7)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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c. rapports de la paroi ventro-médiale :
* En arrière du hile, la rate répond au rein et à la glande surrénale gauche
située dans l'espace rétro-péritonéal.
* Au niveau du hile, la rate peut entrer en rapport avec la queue du pancréas
lorsque celle-ci s’étale loin dans l’épiploon pancréatico-splénique, véritable méso
de la rate.
* En avant du hile, la rate répond au fundus et au corps de l’estomac réunis à
eux par l’épiploon gastro-splénique.
d. Rapports des bords :
-Le bord ventral rentre en rapport avec le rebord costal qu’il ne dépasse pas
sauf si splénomégalie, repérable par le bord ventral crénelé.
-Le bord dorsal est en rapport avec le diaphragme.
e. Rapports des pôles :
–Rapport du pôle supérieur : œsophage abdominal.
–Rapport du pôle inférieur : La rate repose sur l’angle colique gauche fixé au
plan péritonéal pariétal par une adhérence serrée : le ligament phrénico-colique (ou
subtentaculum lienis).
C. Vascularisation et innervation de la rate :
1. Artères :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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La vascularisation artérielle de la rate est assurée par l’artère splénique qui
naît du tronc cœliaque (à hauteur de T12). C’est une branche très sinueuse du tronc
cœliaque qui, par rapport au bord crânial du pancréas (voir Figure 7)
* chemine d'abord en sus-pancréatique,
* puis en rétro-pancréatique (au niveau du corps du pancréas),
* enfin en pré-pancréatique (au niveau de la queue du pancréas) pour pénétrer
dans l’épiploon pancréatico-splénique.
Elle se termine par 2 branches principales, supérieure et inférieure, qui
pénètrent le hile splénique. (Voir figure 8 et 9)
Elle donne auparavant :
* des collatérales pour le pancréas (corps et queue)
* les vaisseaux courts de l’estomac
* l’artère gastro-épiploïque gauche
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Schéma montrant l’origine de l’artère (Figure 8) splénique((
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Terminaison de l’artère splénique (Figure 9)
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2. Veines :
La veine splénique chemine en arrière du pancréas ;
C’est une des branches de constitution de la veine porte. Elle s’unit à la veine
mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-mésaraïque. L’union de ce
tronc avec la veine mésentérique supérieure forme alors la veine porte, en arrière du
corps du pancréas. (Voir Figure 10)
Avant d’atteindre le confluent portal, elle reçoit des veines gastriques et
pancréatiques.
3. lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques sont rares et difficiles à mettre en évidence. Les
lymphatiques superficiels se trouvent entre le péritoine viscéral et la capsule
splénique. Les lymphatiques profonds, en communication avec le réseau superficiel,
suivent les veines de la rate. L’ensemble se draine vers les nœuds de la région
cœliaque.
4. Nerfs :
Elle est issue du plexus solaire. Les rameaux nerveux suivent l’artère liénale
pour gagner le hile splénique et pénétrer dans le parenchyme.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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Schéma du trajet de la veine splénique (Figure 10)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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D. Segmentation artérielle :
L'avènement de la chirurgie conservatrice de la rate a imposé rapidement une
meilleure connaissance de la distribution vasculaire intra splénique.
Déjà en 1802, ASSOLANT a montré que chez le chien, la ligature de l'artère
splénique entraînait une nécrose du territoire correspondant.
En 1870 KYBER, sur la base de l'anatomie comparée, il a représenté la rate
divisée en segments séparés par des cloisons fibreuses. Des preuves physiologiques
appuyant la segmentation de rate ont été données par TAIT et CASHIN en 1925.
[84]
En 1956 Nguyen.HUU [83] a montré par des expériences chez les chiens et
d’autres chez l’homme (injection de substances plastiques) que la rate est dotée
d'une irrigation de type terminal, cette "éponge sanguine", paradoxalement, est
divisible en segments vasculaires autonomes, superposés en "pile d'assiettes" et
séparés les uns des autres par des plans inter segmentaires pauci vasculaires,
presque exsangues, plans qu'on peut actualiser par simple ischémisation provoquée
du territoire intéressé en interrompant son artère pénétrante, abordée au niveau du
hile. C’est ainsi qu’on peut considérer la rate comme une superposition d’unités
fonctionnelles, caractérisées chacune par un circuit artério-veineux défini, fermé par
rapport aux territoires voisins. (Figure 12)
L'organisation segmentaire de la rate dépend de sa structure artérielle et
dans la majorité des cas on individualise deux territoires artériels ("artères
primaires") superposés ou "lobes spléniques"(D'après GUPTA et COLL), le plan inter
lobaire étant sensiblement perpendiculaire au grand axe de la rate. Chaque lobe est
lui-même divisé en plusieurs segments par les artères segmentaires ou
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
35
"secondaires". Le diamètre des vaisseaux est décroissant du hile a la périphérie de
la rate.
La disposition vasculaire permet de diviser la rate en trois régions :
*Une région périphérique, contenant les artères terminales, les veinules et
les capillaires.
*Une région intermédiaire, définie par l’existence en plus des vaisseaux
précédents, d’artères et veines trabéculaires, branches de deuxième de
division de vaisseaux : les vaisseaux secondaires, branches de première
division des artères segmentaires.
*Une région hilaire : Marquée par l’addition d’un troisième type de
vaisseaux : les vaisseaux secondaires, branches la première division des
artères segmentaires.
Ce concept anatomique de segmentation vasculaire, confirmé par
l'expérimentation animal explique certaines ruptures sèches de la rate ou la forme
de certains de ses infarctus, et surtout un traitement chirurgical conservateur de
l'organe, traitement de plus en plus préconisé depuis la dernière décade.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
36
Les segments artériels de la rate
(Figure 12) Aspect en 2 hémi-rates antérieure et postérieure
(Figure 11)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
37
Segmentation artérielle de la rate
(Disposition en "pilier d'assiettes")
(Figure 12)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
38
Segmentation artérielle de la rate
(Figure 13)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
39
E. Les particularités pédiatriques :
Il existe des facteurs anatomiques propres à l’enfant favorisant les possibilités
du traitement conservateur des traumatismes de la rate :
1- La capsule splénique est plus épaisse chez l'enfant donc elle permet de
réduire l'extension des lésions engendrées par le traumatisme.
2-Chez l'enfant la rate est mal protégée du fait de la souplesse de la cage
thoracique et de la faible épaisseur pariétale, donc le traumatisme est souvent
indirect ce qui entraîne un écrasement de la rate et par la suite des lésions
spléniques transversales parallèles à la vascularisation segmentaire de la rate
facilitant l’hémostase.
3-l'hémostase spontanée des lésions de la rate chez l'enfant est plus facile,
du fait de la sensibilité particulièrement augmentée aux variations hémodynamiques
et aux traumatismes.
4-Le péritoine à des capacités de résorption plus importantes chez l’enfant
donc résorption plus rapide de l'hémopéritoine.
5-la petite taille de l'enfant fait que les agents traumatisant sont
proportionnellement plus grand, donc le traumatisme touche le plus souvent tous le
tronc (thorax –abdomen-pelvis).
IV. La physiologie de la rate:
La rate est constituée :
o D’une capsule périphérique
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
40
o D’une pulpe blanche (occupe 7% de la masse splénique) formée
essentiellement de tissu lymphoïde, cette partie de la rate assure une fonction
immunitaire comparable à celle que jouent les ganglions lymphatiques
o La pulpe rouge (occupe 79% de la masse splénique) est surtout
constituée des sinus veineux et des cordons spléniques, mais aussi du tissu
conjonctif réticulaire (tissu permettant de remplir et de soutenir les éléments
précédemment décrits).
La rate assure plusieurs rôles à l’état physiologique :
1. La production de cellules:
La production de lymphocytes B mémoire se produit au niveau des follicules
lymphoïdes de la zone marginale. Elle est capable aussi de produire thrombocytes et
granulocytes dans certaines situations comme le cas d'anémie hémolytique.
2. la phagocytose et purification:
La rate contient un grand nombre de macrophages. Ceux-ci engloutissent et
digèrent les globules rouges âgés et endommagés, les plaquettes détériorées, et
filtration de façon générale par élimination des débris cellulaires inutiles, des virus,
des corps étrangers, des toxines. Cet organe est capable d'éliminer des globules
rouges inutilisables par l'organisme comme ceux anormaux du paludisme, ceux
recouverts d'anticorps (anémie hémolytique auto-immune), ceux qui sont déformés
par une hémoglobine anormale (thalassémie), etc...
3. Rôle de réservoir:
La rate permet d'emmagasiner puis de réutiliser les produits de dégradation
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
41
des globules rouges. Néanmoins, une partie de ces déchets est dirigée vers le foie.
C'est le cas du fer qui est récupéré puis emmagasiné dans les macrophages de la
rate, puis réutilisé par la moelle osseuse pour la fabrication de l'hémoglobine
servant à transporter l'oxygène à l'intérieur des hématies. Cet organe emmagasine
également les plaquettes (environ 30 % des plaquettes de tout l'organisme en temps
normal).
4. Rôle immunitaire:
La rate contribue dans l'immunité par la prolifération des macrophages et des
lymphocytes. Elle est capable aussi le lieu de synthèse des anticorps vis-à-vis des
antigènes amenés par voie sanguine, avec ou sans coopération avec les lymphocytes
T.
V. Anatomie-pathologique des lésions spléniques :
La rate est un des viscères abdominaux les plus exposés au traumatisme
surtout chez l’enfant.
A. Lésions de la rate :
Les lésions traumatiques de la rate sont de gravité très variable et peuvent
être :
1. Plaie de la rate :
Petite plaie superficielle ou décapsulation, par arrachement d'une frange
épiploïde ou d'une adhérence péritonéale.
Plaie parenchymateuse, simple et linéaire ou au contraire complexe et étoilée,
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
42
plus ou moins profonde.
Plaie du hile de la rate avec lésion ou désinsertion d'une artère ou d'une veine
avec souvent une plaie du parenchyme associée.
Ces trois types de plaie peuvent entraîner une hémorragie intra-abdominale
brutale ou au contraire former initialement un hématome périsplénique limité. Cet
hématome peut aboutir à une hémostase spontanée ou bien continuer de saigner à
bas bruit.
2. Hématome sous-capsulaire :
C'est une contusion de la rate avec formation d'un hématome sans effraction
de la capsule splénique.
A côté des lésions responsables d’hémorragie immédiate, il faut insister sur la
possibilité des lésions hémorragiques différées à plus au moins long terme, se sont
les classiques ruptures en deux temps ou l’hémorragie retardée en deux temps,
éventualité particulièrement faible chez l’enfant.
Il y a trois mécanismes pour expliquer ces « ruptures » secondaires :
Ø L’accroissement progressif d’un hématome sous-capsulaire contenu,
suivi d’une rupture secondaire de la capsule
Ø Une rupture splénique immédiate, avec un hématome périsplénique dont
la lyse aboutit à une reprise hémorragique
Ø La poursuite d’une hémorragie à bas bruit dans la cavité péritonéale à
partir d’une lésion initialement méconnue par l’imagerie.
Le délai après le traumatisme peut atteindre plusieurs semaines.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
43
Un peu à part il convient de mentionner les ruptures de rate dites spontanées,
qui surviennent en fait souvent à la suite d’un traumatisme minime passé inaperçu.
Ces ruptures s’observent sur des rates pathologiques. Les causes les plus
fréquentes sont les hémopathies et la mononucléose infectieuse en Europe, et le
paludisme dans les pays d’endémie.
B. Lésions associées :
Elles sont fréquentes et on doit toujours les rechercher en examinant ces
blessés :
§ Traumatisme thoracique, avec fracture des dernières côtes gauches,
hémothorax.
§ Contusion rénale gauche.
§ Fracture du rachis.
§ Plaies et contusions du côlon (angle colique gauche), du grêle, du
pancréas, du diaphragme, qui seront découvertes à l'intervention, lors d'un examen
systématique rigoureux de tout l'abdomen.
VI. Conséquences physiopathologiques :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant peuvent être responsables de
graves troubles hémodynamiques s'ils ne sont pas rapidement pris en charge.
A. L’hémopéritoine :
La lésion des vaisseaux ou de la rate elle-même qui est un organe de haute
densité vasculaire, peut entraîner une hémorragie qui peut survenir immédiatement
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
44
après l'accident, ou après un intervalle libre (rupture en deux temps).
B. Troubles hémodynamiques :
L’hypo volémie va retentir non seulement sur le plan général, mais aussi sur
les organes nobles. Cette hypo volémie si elle n'est pas prise charge à rapidement
elle va aboutir a un état de choc et à une défaillance multi viscérale :
1. Le cœur :
La perte du volume sanguin au départ une tachycardie et une augmentation
du volume d'éjection systolique, puis une hypotension artérielle, une acidose et une
hypoxie myocardique, plus tardivement elle entraîne une défaillance myocardique.
2. le cerveau:
La baisse de la quantité de sang entraîne une baisse d'apport en oxygène au
cerveau, ce qui aboutit a une altération de la conscience.
3. Le rein :
La diminution du flux rénal prolongée entraîne une insuffisance rénale aigue
fonctionnelle qui peut devenir organique en l’absence de prise en charge
thérapeutique.
4. Le foie :
Il est très sensible à l’hypoxie. La baisse du débit sanguin peut entraîner des
perturbations métaboliques.
5. Le poumon :
Si l'hypo volémie est associée à une ventilation artificielle, elle peut entraîner
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
45
une pneumopathie interstitielle, voir même une insuffisance respiratoire.
VII. Mécanismes et circonstances du traumatisme:
A. Traumatismes ouverts :
Les traumatismes de l'abdomen responsables de lésions spléniques, sont
rares. Leurs principales causes sont les plaies par arme blanche et par arme à feu.
B. Traumatismes fermés :
Ils se produisent lors des accidents de la voie publique (AVP), de chute d'une
hauteur, de pratique de sport, ou de jeux collectifs.
Le traumatisme se fait soit par:
• Choc direct: la rate est écrasée par la cage thoracique.
• Choc indirect: la rate est mise en tension par l'effet d'inertie et de
décélération, en particulier lors d'AVP ou de chute d'un lieu élevé.
La cause la plus fréquente des traumatismes spléniques chez l'enfant, elle
représente 45% des étiologies dans la littérature.
Les traumatismes à forte énergie cinétique, comme une collision entre deux
véhicules, ou chute d'une grande hauteur, causent le plus souvent des lésions
majeures.
C. Traumatismes obstétricaux:
Le traumatisme de la rate est très rare chez le nouveau-né, il peut survenir à
la suite d'une manœuvre obstétricale (manœuvre de Lovset).
IX. Présentation clinique :
L’examen clinique initial est indispensable, il a un double intérêt :
§ Définir le degré d’urgence.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
46
§ Servir d’examen de référence.
Il doit rechercher en priorité les éléments de gravité sans s’acharner à préciser le
type de lésion splénique.
A. Etat de choc hémorragique :
Les signes de choc sont d’interprétation difficile chez l’enfant [49], il ne faudra
pas s’attendre à retrouver une chute de la tension artérielle qui elle est déjà un signe
tardif. Les manifestations cliniques du choc hypovolémique varient selon le volume
de sang perdu, la rapidité avec laquelle l’hémorragie survient et l’âge du patient. Le
tableau ci-dessous résume l’évolution de la symptomatologie au fur et à mesure que
la perte sanguine augmente ; les données qui s’y trouvent proviennent d’experts en
réanimation adulte, mais elles s’appliquent certainement jusqu’à un certain point aux
enfants.
1. Pâleur cutanéo-muqueuse :
Le signe le plus constant et le plus précoce
2. Tachycardie :
Toute perte aiguë du volume sanguin est compensée par une augmentation
du volume d’éjection systolique et par une tachycardie.
3. Hypotension orthostatique et hypotension artérielle :
L’hypotension orthostatique est définie comme étant une différence de plus
de 10 mm Hg entre la pression artérielle systolique en décubitus dorsal et la
pression artérielle systolique en position assise. C’est de cette façon qu’une
hypovolémie influe d’abord sur la pression artérielle. Plus le choc progresse, plus la
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
47
pression artérielle risque de chuter. Cependant, l’erreur la plus fréquente est
d’éliminer le diagnostic de choc en l’absence d’hypotension artérielle. Dans le choc
hémorragique, comme dans les autres types de chocs, l’hypotension artérielle n’est
pas une constante et, en général, elle survient assez tard dans l’évolution. On
considère généralement que les mécanismes compensateurs, dont l’augmentation
des résistances périphériques, sont plus puissants chez l’enfant. Ainsi, une
hypotension artérielle apparaît habituellement après une perte de 25 à 30% du
volume sanguin chez l’adulte, alors qu’un enfant ne devient hypotendu qu’après en
avoir perdu environ 40%.
4. Troubles de la conscience :
Une légère altération de l’état de conscience est souvent le seul signe clinique
témoignant d’un déséquilibre entre la quantité d’oxygène et les besoins
métaboliques cellulaires.
5. Mauvaise circulation périphérique :
Un temps de remplissage capillaire (ou temps de recoloration cutané) allongé,
c'est-à-dire excédant trois secondes, est un bon indice de volume diminué. Un
temps de remplissage capillaire normal, c'est-à-dire de trois secondes ou moins,
n’exclut cependant pas une perte sanguine importante puisque l’allongement du
temps de remplissage capillaire n’apparaît souvent pas avant une perte sanguine
d’environ 25%. D’autres manifestations cutanées peuvent témoigner de la mauvaise
circulation périphérique, comme une froideur de la peau et des extrémités, des
marbrures cutanées.
6. Oligurie :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
48
La diurèse est aussi un excellent moyen pour évaluer la perfusion tissulaire,
mais l’oligurie est assez tardive : un malade doit perdre plus de 30% de son volume
sanguin avant d’être oligurique si on définit comme limite inférieur de la norme une
diurèse de 1 ml/kg.
Tableau de classification du choc hémorragique selon l’importance du
saignement (D’après la classification proposée par l’American college of surgeons)
Stade I : Une perte de 15%ou moins du volume sanguin
− Pression artérielle normale
− Fréquence cardiaque augmentée de 10 à 20%
− Remplissage capillaire normal (≤3 secondes)
Stade II : perte de 20 à 25% du volume sanguin
− Polypnée
− Hypotension orthostatique
− Pression différentielle pincée
− Remplissage capillaire normal ou allongé
− Oligurie modérée
− Anxiété
Stade III : perte de 30 à 35% du volume sanguin
− Tous les signes précédents
− Pression artérielle diminuée
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
49
− Léthargie, confusion, vomissements, peau moite
− Débit urinaire <1 ml/kg/h
Stade IV : perte de 40 à 50% du volume sanguin
− Tous les signes précédents
− Pression artérielle diminuée (≥40%)
− Pouls impalpables (≥50%)
− Stupeur, coma
− Anurie
B. Situation hémodynamique stable :
Un interrogatoire minutieux et un examen clinique systématique et complet
donnent des informations essentielles pour la démarche diagnostique devant un
traumatisme de la rate. Cependant, les conditions d'interrogatoire et d'examen sont
plus délicates chez l'enfant jeune qui ne sait pas préciser le mécanisme et les
circonstances du traumatisme, et ne peut exprimer sa symptomatologie
fonctionnelle.
1. Interrogatoire :
Il permet de renseigner sur:
-le traumatisé: son age, son sexe, ses antécédents médicaux et chirurgicaux et
une éventuelle prise médicamenteuse ultérieure (notamment anticoagulants, anti-
inflammatoires…)
-le traumatisme: délai d'admission, circonstances du traumatisme (point
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
50
d'impact, la hauteur d’où le blessé a chuté).
-les signes fonctionnels:
• L'enfant (s'il est conscient et en âge de communiquer) peut se plaindre
d'une douleur abdominale spontanée, dont il faut préciser la localisation
précise, l'intensité, le type et l'irradiation. Dans sa forme typique c'est
une douleur qui siège au niveau de l’hypochondre gauche ou le flanc
gauche, si elle irradie vers l'épaule gauche c'est le signe de KEHL (très
évocateur de la rupture splénique).
• Les nausée et vomissements sont fréquents après un traumatisme. On
peut les expliquer soit par une réaction vagale soit par un iléus
secondaire.
2. Signes physiques :
L’examen clinique doit être répétitif, pratiqué sur un patient dévêtu et si
possible réchauffé, il nécessite rigueur et méthode et ne doit jamais se limiter
exclusivement à la région qui « semble lésée » et doit être débuté par l’examen
abdominal. [4-74]
ü Inspection :
Elle va rechercher des signes indirects de l'impact du traumatisme au niveau
de l’hypochondre gauche notamment une abrasion cutanée, ou des écorchures, ou
des ecchymoses, et recherchera aussi une tuméfaction de la paroi orientant vers un
hématome.
Elle apprécie aussi si l’abdomen respire normalement.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
51
ü Palpation :
Elle permet de mettre en évidence une sensibilité abdominale localisée au
niveau de hypochondre gauche ou généralisée à tous l'abdomen, une défense ou
une contracture abdominale qui survient généralement après la douleur abdominale
et qui doit alerter le chirurgien pédiatre.
ü Percussion :
Elle peut monter une matité déclive en rapport d’épanchement intrapéritonéal
abondant.
3. Lésions associées :
Les lésions associées au traumatisme splénique existent dans environs 60%
selon la littérature. Ces lésions peuvent être intra ou extra abdominales:
a. Les lésions intra abdominales:
L'association la plus fréquente est celle du traumatisme splénique avec le rein
gauche. L'hématurie post-traumatique est le maître symptôme, même si elle est
parfois absente il faut la recherchée systématiquement par des bandelettes urinaires
ou le compte d'Adis. On peut avoir une anurie qui est un signe d'appel grave, qui
évoque une lésion bilatérale du rein ou une lésion sur rein unique.
Le traumatisme splénique peut également être associé à une atteinte
hépatique qui elle influence la prise en charge thérapeutique du fait des troubles
d'hémostase, d'anesthésie et de réanimation.
D'autres organes intra abdominaux peuvent être touchés, notamment le
pancréas, les intestins, le diaphragme et la vessie, mais avec une fréquence variable.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
52
b. Les lésions extra abdominales :
Ces lésions extra abdominales peuvent être soit :
-Des lésions thoraciques, surtout la base thoracique gauche. La lésion
thoracique même minime peut être à l'origine d'évolution défavorable des
splénectomies réalisées en urgence.
-Des lésions faciales.
-Ou des lésions crânio-rachidiennes.
X. Examens para cliniques
Dans le contexte de l’urgence, les examens complémentaires doivent être les
plus rapides et les plus simples possibles afin d’aider le chirurgien à poser le
diagnostic et à choisir la conduite thérapeutique la plus appropriée.
Cependant l’absence des résultats ne doit pas faire retarder un geste
chirurgical de sauvetage.
A.Les examens biologiques : Ils guident la réanimation
1. Groupage sanguin et anticorps irréguliers :
La détermination du groupe sanguin, du facteur rhésus et des anticorps
irréguliers, est fondamentale en vue d’une transfusion sanguine. Cependant en cas
de réelle urgence, si les solutés de remplissage macromoléculaires ne suffisent pas
à maintenir la volémie et l’oxygénation tissulaire du traumatisé, dans l’attente d’un
geste d’hémostase en urgence, le centre de transfusion sanguine peut délivrer sur
prescription médicale (réanimatrice) des concentrés globulaires O négatif. Le sang
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
53
délivré par la suite sera adapté en fonction de la détermination post-
transfusionnelle du groupe, du rhésus et d’éventuelles agglutinines irrégulières.
2. La numération formule sanguine (NFS) :
Elle permet d'évaluer le retentissement du traumatisme sur l'enfant. Ainsi une
baisse du taux d’hémoglobinémie est en faveur d'un saignement en intra abdominal
et conditionne et guide le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine. La
valeur de l’hématocrite est un mauvais reflet du saignement intra abdominal, mais
on peut l'utiliser pour surveiller le choc hémorragique.
Après le traumatisme, il existe de manière quasi-constante une polynucléose,
liée à un phénomène de démarginalisation péritonéale, depuis plusieurs jours ou
heures c’est un élément de pronostic très défavorable. [27]
Le taux de plaquettes n’est pas à lui seul un bon reflet de l’importance d’une
hémorragie péritonéale.
3. L’ionogramme :
L'ionogramme permet de guider les mesures de réanimation, et d'assurer un
bon équilibre hydro-éléctrolytique de l'enfant traumatisé.
B. Les examens radiologiques :
L’imagerie prend aujourd’hui une place prépondérante dans la prise en charge
des traumatismes spléniques. Elle répond à deux objectifs essentiels :
− Détecter un saignement.
− Evaluer l'importance ou la gravité des lésions spléniques.
− Dépister les lésions nécessitant une prise en charge interventionnelle.
1. La radiographie du thorax : La radiographie du thorax est réalisée en inspiration de face.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
54
La radiographie du thorax permet le diagnostic des épanchements pleuraux
(pneumothorax et/ou hémothorax), et des lésions pulmonaires, en particulier les
lésions de contusions qu’elle sous-estime volontiers.
Elle permet aussi d'évaluer la taille du médiastin, et permet le calcul du
rapport cardio-thoracique (RCT).
2. La radiographie de l’abdomen sans préparation : (ASP)
L'ASP est réalisé chez un enfant n décubitus dorsal, un cliché d'ensemble est
réalisé en incluant les coupoles diaphragmatiques et le pelvis.
Cet examen permet :
− Rechercher un pneumopéritoine qui témoigne d'une lésion d'un organe
creux. La sensibilité de cet examen est faible, ainsi l’absence d’épanchement
gazeux n’est pas le garant de l’absence de perforation d’un organe creux.
− Visualiser les lésions du squelette : les fractures de côtes, des apophyses
transverses vertébrales, ou du bassin.
− Analyser les modifications des parties molles: effacement du bord
externe du muscle psoas et l'ombre rénal, qui est un signe indirect d'hématome
rétro péritonéal. Une augmentation de l'ombre rénale ou
− Un abaissement de l’angle colique gauche.
− Une élévation de la coupole diaphragmatique gauche.
− Un déplacement vers le bas du rein gauche.
− Il a un intérêt principal dans le cadre de traumatisme abdominal pour la
détection d’un pneumopéritoine, cependant il est nécessite un cliché assis, difficile
à réaliser chez un patient traumatisé. [17-49]
− Il est nettement inférieur au scanner pour la détection d’un
hémopéritoine de petite abondance. L’hémopéritoine ce traduit par :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
55
Ø Grisaille abdominale diffuse.
Ø Espacement inter-anse.
Ø Elargissement et opacification des gouttières pariéto-coliques avec
refoulement en dedans du colon.
Enfin, un ASP normal ne permet pas d’éliminer une lésion splénique.
3. L’échographie abdominale :
C’est actuellement l’examen de première ligne après l’examen clinique,
l’échographie a rapidement supplanté la traditionnelle PLP. Elle est recommandée
dans l’examen initial de tout traumatisé abdominal, en particulier lors du
traumatisme fermé. [5-16-18-47]
L’échographie est un examen non invasive, ne nécessitant aucune préparation
ni injection et peut être réalisée au lit du blessé alors que les premiers soins sont
apportés au patient. [2]
L’échographie abdominale normale n’élimine pas fortement le diagnostic de
traumatisme splénique.
Elle permet essentiellement de faire le diagnostic:
• D’épanchement intra péritonéal (hémopéritoine) ou rétro péritonéal,
l'échographie est très sensible pour la détection de ces épanchements.
Tableau : évaluation semi quantitative de l’épanchement de Federle et Jeffrey :
0 : Pas d’épanchement hémorragique.
+ : Epanchement hémorragique dans un seul espace anatomique (ex :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
56
espace de Morisson, espace périsplénique.
++ : Epanchement hémorragique dans deux espaces ou plus gouttière
pariéto-colique ou espace péri-vésical.
+++ : Epanchement hémorragique remplissant le pelvis.
• L’échographie abdominale peut mettre en évidence les lésions
spléniques:
-Un hématome intra parenchymateux, qui apparaît sous forme d'une zone
intra parenchymateuse, grossièrement arrondie, immédiatement après le
traumatisme elle est hyper échogène et hétérogène, puis elle est hypo
échogène après 24 h à 48h.
-Une contusion splénique il apparaît sous forme d'une zone hypo
échogène, unique ou multiples, plus ou moins limitée, ou bien sous forme
de plage hétérogène circonscrite, plus ou moins étendue. Parfois elle se
manifeste sous forme de zone hyper échogène.
-Un hématome sous capsulaire qui correspond à une collection lenticulaire
initialement hyper échogène puis devenant iso échogène ou hypo
échogène.
− Une fracture isolée ou multiple de la rate se traduisant déformation des
contours de la rate avec une solution de la continuité du parenchyme
splénique qui traverse le parenchyme d’un bord à l’autre pouvant entraîner
une exclusion d’un segment.[48]
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
57
− Une lacération splénique correspondant à une zone linéaire
dévascularisée, elle se traduit par une bonde hypo échogène ou par
plusieurs bondes hypo échogènes groupées en étoile.
L'échographie alors est un examen non invasif, non irradiant, facile à réaliser,
accessible en urgence même au lit du malade, et facilement renouvelable. Mais il :
-Dépend de l'opérateur pour les résultats.
-Dépend aussi de la coopération de l'enfant et de son état abdominal.
-Sous estime les lésions parenchymateuses.
-Méconnaît, dans le cadre d'un poly traumatisme, les lésions pancréatiques,
duodéno-jéjunales, ou vésicales.
-Détecte difficilement un pneumopéritoine.
4. Tomodensitométrie : [11-22-47]
La TDM est aujourd’hui la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration de
l’abdomen en urgence, elle permet de faire un bilan lésionnel complet de la rate et
des lésions associées abdominales et extra-abdominales (thoraciques, rachidiennes,
ou pelviennes associées). [10-11]
Cet examen permet d’objectiver :
− Une contusion et un hématome intra-splénique qui ont les mêmes
caractères de densité. La contusion étant une zone mal limitée et l’hématome une
image arrondie aux contours bien définis.
− Un hématome sous capsulaire qui est hyperdense puis devient hypo
dense, et qui apparaît d’emblée hypo dense par rapport à la rate après injection.
− Une lacération splénique qui correspond a des bondes hypo denses
anfractueuses.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
58
− Les fractures spléniques qui donnent des images identiques, mais
traversant la rate d’un bord à l’autre. En cas de fractures multiples, la rate a un
aspect fragmenté.
− Grâce à l’injection de produit de contraste, la TDM permet de déceler les
lésions du pédicule vasculaire.
− La TDM hélicoïdale permet la réalisation de véritables angiographies en
réalisant des acquisitions au temps artériel après injection de produit de contraste.
L’étude de Resciniti a permis d’établir l’intérêt de la classification
scannographique des lésions de la rate dans l’indication opératoire (voir tableau 1).
Si le score est inférieur à 5,5 il peut donc selon cette étude, être considéré comme
un critère opératoire immédiat.
Mais La classification la plus utilisée est la classification de l’American
association for the surgery of trauma « AAST » (tableau 2)
Tableau1 :
*Parenchyme splénique :
0=Intact
1=Lacération (Perte de substance linéaire)
2=Fracture (Perte de substance large irrégulière)
3= Fragmenté
*Capsule splénique :
0=Intact
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
59
1=Présence de liquide périsplénique
*Liquide abdominal :
0=Aucun
1=Tout liquide intra-abdominal excepté le liquide périsplénique
*Liquide pelvien :
0=Aucun
1=tout liquide pelvien intrapéritonéal
Total : La somme des scores parenchymateux, capsulaire et liquidien.
Les observations douteuses reçoivent 0,5 point.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
60
Tableau2:
La classification de l’American association for the surgery of trauma « AAST »
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
61
5. L’artériographie :
Si son rôle diagnostique exclusif tend à diminuer, l’artériographie prend
aujourd’hui une place de plus en plus importante dans le cadre de l’urgence en
raison de son potentiel thérapeutique. Les progrès de la radiologie interventionnelle
ainsi que la disponibilité du matériel et des opérateurs dans les grands centres ont
permis de multiplier les indications de cette technique initialement réalisée devant
une instabilité hémodynamique. Récemment, des embolisations artérielles sélectives
ont été décrites dans un but de conservation d’une rate traumatique avec 88 % de
succès. [27]
Elle peut être pratiquée :
• A visée diagnostique: elle permet d'établir un bilan vasculaire anatomique
de la rate. C'est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic de rupture
vasculaire de l’artère splénique ou de ses branches de division. Un saignement
actif se traduit sur l'artériographie par une extravasation du produit de
contraste. Elle permet aussi de diagnostique un pseudo anévrisme et les
fistules artério-veineuses.
• A visée thérapeutique: elle assure la réalisation de gestes thérapeutiques
interventionnels, tels que la mise en place d'une endoprothèse vasculaire ou
d'un Stent, et l'embolisation sélective dans le but de conservation des rates
traumatisées.
6. Ponction lavage péritonéal : (PLP)
La pratique de la PLP est actuellement remise en cause dans de nombreux
centres. En fait, son intérêt est grandement dépendant du plateau technique
disponible en urgence et de l’habitude des équipes.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
62
Depuis l’avènement de l’échographie et du scanner, les équipes bénéficiant en
urgence du matériel et du concours de radiologues entraînés ont peu recours à la
PLP : les renseignements fournis par ces deux examens d’imagerie apportent le plus
souvent un nombre d’informations supérieur à la PLP. Cependant, en l’absence de
plateau technique adéquat ou disponible, la PLP reste un examen relativement
performant en urgence pour les traumatismes abdominaux. Elle garde alors, dans ce
contexte de dénuement clinique, la valeur qu’elle avait à son origine.
7. Laparoscopie :
La laparoscopie exploratrice de l’abdomen est réalisée depuis plusieurs
décennies, même au lit du patient traumatisé dans certains cas, et son intérêt en
urgence pour une équipe entraînée est certain. Cependant, il faut attendre le
développement de la chirurgie laparoscopique viscérale, et son évolution
technologique (caméras, lumières froides, instrumentation) pour voir la laparoscopie
d’urgence prendre son essor. Depuis 1992, de nombreuses équipes font état de leur
expérience tant pour l’exploration et le triage que le traitement des traumatismes
abdominaux (en particulier pour les lésions spléniques). Cette nouvelle approche
n’est pas encore consensuelle, mais elle semble inéluctable et doit aujourd’hui faire
partie des gestes envisagés dans la prise en charge des traumatismes abdominaux.
La laparoscopie doit être considérée comme un moyen et non comme une fin
en soi. Il faut cependant reconnaître qu’une exploration abdominale laparoscopique
dans le but de juger du caractère pénétrant ou non d’une plaie est beaucoup moins
agressive qu’une laparotomie.
Pour les équipes les plus entraînées à cette chirurgie laparoscopique, certains
gestes thérapeutiques peuvent également être réalisés : suture de plaie,
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
63
splénectomie ou mise en place de filet péri splénique, hémostase, toilette
péritonéale.
Les contre-indications de laparoscopie exploratrice sont aujourd’hui bien
cernées :
• Ce sont tout d’abord l’instabilité hémodynamique ou le choc cardio-
circulatoire. En effet, l’hyperpression intra abdominale diminue le retour
veineux central en augmentant les résistances périphériques, et fait
chuter l’index cardiaque.
• Les troubles de l’hémostase non corrigés.
• L’hypertension intracrânienne.
• La présence d’une valve de Le Veen.
• Un trouble de conscience non étiqueté ou la suspicion d’un hématome
intracérébral, sont également considérés comme des contre-
indications.
Les indications opératoires de la laparoscopie recouvrent tous les champs
d’application de la chirurgie exploratrice devant un traumatisme:
• Ainsi, elle évalue l’étiologie et la gravité d’un hémopéritoine.
• Recherche l’origine d’un syndrome septique.
• Juge de la nécessité d’un geste opératoire complémentaire.
En cas de doute lors de l’exploration par laparoscopie sur une lésion ou un
organe, ou en cas d’impossibilité d’explorer de façon satisfaisante une partie de la
cavité abdominale en raison de l’hématome ou de l’occlusion réflexe, la démarche
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
64
diagnostique doit être poursuivie jusqu’à son terme et de ce fait une conversion en
laparotomie est de mise.
Un matériel adéquat et une équipe chirurgicale bien entraînée sont requis
pour que la laparoscopie apporte un bénéfice certain au patient en limitant ainsi les
conséquences pariétales et souvent les complications respiratoires ou septiques
d’une laparotomie inutile.
XI. Intérêt de la conservation des rates traumatisées :
A. Les arguments en faveur de la conservation de la rate:
Conserver la rate, lors d’un traumatisme splénique, est une attitude nouvelle
qui semble être admise actuellement par un grand nombre de chirurgiens. La
conservation de la rate peut se faire soit par un traitement conservateur non
opératoire ou un traitement conservateur chirurgical.
En effet, 4 ordres d’arguments plaident en faveur de la conservation
splénique :
1) La rate possède un rôle très important dans l'immunité par la prolifération
des macrophages et des lymphocytes et aussi par sa capacité à
synthétiser des anticorps vis-à-vis des antigènes amenés par voie
sanguine, avec ou sans coopération des lymphocytes. En effet, les
nombreuses publications de cas de septicémies fulminantes observées
chez des enfants aspléniques, ont permit de confirmer l'importance des
fonctions de la rate. [54-70]
2) Les moyens de prévention du risque infectieux en post-splénectomie
réduisent ce risque mais sont incapables de l’annuler.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
65
3) Le développement des moyens d’investigation peu ou pas invasifs (tel que
l'échographie et la tomodensitométrie), permet le diagnostic et la
surveillance des lésions spléniques ainsi qu'une bonne surveillance en
milieu de réanimation, ce qui rend l'attitude conservatrice plus fiable.
4) Le traitement conservateur comporte plusieurs alternatives thérapeutiques
allant d'une abstention thérapeutique avec surveillance rapprochée à une
splénectomie avec auto transplantation. La prise en charge initiale peut
basculer vers une autre alternative thérapeutique en fonction de
l'évolution du malade.
B. Les conséquences de la splénectomie :
1. La morbidité:
Les complications post splénectomie sont dominées par les infections surtout
tardives.
a. Complications infectieuses : [53-70]
En 1919, MORRIS et BULLOCK ont montré expérimentalement que la
splénectomie augmente le risque d’infection. Depuis les travaux de KING et
SHUMACKER en 1952 considéré comme le signal d’alarme à propos des septicémies
post-splénectomie.
En 1973 SINGER et AL ont démontré que le risque de développer une infection
était 50 fois supérieur chez le splénectomisé par rapport à la population générale.
De nombreux travaux ont démontré la réalité de ce risque chez les splénectomisés
de tout âge:
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
66
• Green et coll retrouvaient sur un collectif de 144 splénectomisés, 15
complications infectieuses majeures, requérant une hospitalisation chez
13 patients soit le 9% du collectif. Sur l’ensemble de la casuistique, le
taux de septicémie, pneumonie et méningite était de 8,3% soit, selon les
auteurs, 166 fois le taux attendu dans la population générale (0,05%).
• Posey et coll, sur une revue de 55 splénectomies chez des enfants de
moins de 16 ans, comptabilisaient 8 OPSI chez 4 opérés, soit une
prévalence de 14,5% avec 1 décès soit le 25% des cas ayant développé
une OPSI.
• Lowry et coll quant à eux, retrouvaient sur 80 patients splénectomisés
un taux de mortalité due à une OPSI de 3,75%.
• Pimpl et coll, dans une étude comparant les autopsies de 202 patients
splénectomisés avec celles de 403 cas témoins retrouvaient 2 fois plus
de pneumonies liées au décès chez les patients splénectomisés (57,9%)
que chez les non-splénectomisés (24,1%), et respectivement 4 fois plus
de sepsis létales (6,9% contre 1,5%).
• En revanche, si Sekikawa et coll relevaient globalement 22,7% de
complications septiques chez 503 patients splénectomisés,
responsables de 87% des décès dans les 10 premiers jours post-
opératoires et touchant essentiellement des patients avec des lésions
sévères et multiples, aucun des 11 décès enregistrés à moyen ou long
terme ne pouvait être imputé à une OPSI.
• Di Cataldo et coll, sur une large revue de la littérature portant sur 1816
splénectomisés ne retrouvaient que 12 décès consécutifs à une OPSI,
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
67
soit une incidence de 0,66%. Encore soulignaient-ils qu’en excluant 8 cas
douteux, ce taux serait tombé à 0,27%.
• Des résultats similaires sont retrouvés par Cullingford et coll. En
analysant 1490 patients splénectomisés, ceux-ci remarquaient que le
risque global de développer une septicémie après splénectomie est 12,6
fois plus élevé que dans la population générale.
Mais tous les auteurs admettent que si ce risque est de l’ordre de 1% chez
l’adulte, il est nettement plus élevé chez l’enfant de l’ordre de 10%. Les
complications infectieuses en post-splénectomie sont soit précoces peu spécifiques,
soit tardives ou « Overwhelming Post-Splenectomy Infection » ou « OPSI ».
v Infections tardives : [66]
En 1957 les premiers cas d’infections sévères chez l’enfant après
splénectomie pour traumatisme furent rapportés. En même temps, apparaissait le
terme d’OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection) qui se caractérisait par un
début brutal et une évolution fulminante avec une issue fatale dans 50% des cas. Les
germes les plus fréquemment retrouvés sont le pneumocoque (ce le germe qui
prédomine les OPSI, il est mise en cause dans 50 à 80% des cas), le streptocoque β
hémolytique, le méningocoque, l’Escherichia. coli et l’haemophilus influenzaede
type B. En 1970, des cas d’OPSI après splénectomie pour traumatisme chez l’adulte
furent également rapportés.
Ainsi, le risque d’infections bactériennes sévères liées à la splénectomie,
réalisée à n’importe quel âge et toute indication confondue, avait été clairement
identifié.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
68
Ces infections apparaissent plusieurs semaines après la splénectomie, et
diminuent de fréquence au bout de 2 ans, mais le risque de leur survenue ne
s'annule pas.
Chez l'enfant l’OPSI se manifeste par une apparition brutale d'un syndrome
infectieux fait: d’une fièvre souvent très élevée (39-41°C) ou hypothermie
accompagnée de frissons avec une survenue rapide d'une altération l’état général, le
tableau clinique est marqué par des nausées, des vomissements, des céphalées,
des malaises, des douleurs diffuses, des diarrhées et des troubles de la conscience
conduisant rapidement au coma. Souvent il y a une participation méningée et
respiratoire associée. Ce tableau évolue vers un choc septique, qui est responsable
d'une défaillance multi viscérale mortelle dans environs 50% des cas.
Il est fréquent qu'un syndrome de coagulation intra vasculaire disséminé soit
associé.
v Infections précoces : [64]
Le risque infectieux est plus préoccupant, compte tenu de sa gravité
potentielle chez les splénectomisées:
• Les pneumopathies sont fréquentes ; qu'il s'agisse
d'atélectasies ou de broncho pneumopathies, elles semblent
liées aux troubles de la mobilité de la coupole gauche.
• Les abcès sous-phréniques sont rares.
• Les pyrexies postopératoires isolées posent un problème
difficile car si certaines sont attribuables à des micro
atélectasies ou à une pancréatite, d'autres restent
inexpliquées et disparaissent dans un délai variable pouvant
dépasser 1 mois.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
69
b. Complications hématologiques : [63]
♦ A court terme :
- Les perturbations portent essentiellement sur les plaquettes : le taux de
plaquettes s'accroît en moyenne de 30 % ; cette augmentation touche 75 %
des splénectomisés, elle débute entre le 2e et le 10e jour postopératoire et
passe par un pic à la 3e semaine.
- Les leucocytes peuvent être élevés transitoirement ou de façon durable.
- La lignée rouge n'est pas touchée.
♦ A long terme :
- L'augmentation des globules blancs, en particulier des lymphocytes, est
possible.
- Les plaquettes peuvent rester élevées mais reviennent habituellement à
des taux normaux ; même élevées elles ne justifient aucune thérapeutique.
- La lignée rouge reste stable, mais il existe des fragments nucléaires
résiduels (corps de Howell-Jolly) dans les érythrocytes, dont la présence
signe l'absence de rate fonctionnelle.
c. complications immunologiques :
- La perturbation immunologique la plus fréquente est la diminution du taux
des IgM. [64]
- Une élévation des IgA sériques.
- Une diminution des lymphocytes et une altération de l’immunité cellulaire.
d. risque cardio-circulatoire :
Le taux de décès par maladie ischémique cardio-circulatoire est également
significativement plus élevé chez les splénectomisés. [64]
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
70
2. Mortalité :
Dans le cas où la rupture splénique est isolée, diagnostiquée et traitée
précocement, le taux de mortalité est presque nul.
Par contre, ce taux est élevé en cas de lésions associées au traumatisme
splénique, en cas de formes foudroyantes ou en cas de rupture en 2 temps.
3. Prévention des infections:
La morbidité potentielle de la splénectomie suggère un certain nombre de
mesures prophylactiques.
a. Antibioprophylaxie : [53-66-67]
La place de l’antibioprophylaxie est encore imprécise, même si la gravité des
infections après splénectomie pour traumatisme représente un risque réel. En
revanche, la notion d’antécédent d’épisode infectieux après splénectomie impose
cette antibioprophylaxie car le risque de récidive est majeur. L’efficacité de
l’antibioprophylaxie est potentialisée par celle du vaccin notamment sur les souches
de pneumocoques à sensibilité diminuée pour la pénicilline dont la fréquence est
croissante. Malgré cette augmentation des souches de pneumocoques à sensibilité
diminuée à la pénicilline, la pénicilline V (ORACILLINE®) reste le meilleur choix dans
cette indication en raison de son spectre étroit, minimisant ainsi le risque de
sélection, mais permettant aussi de réserver les céphalosporines pour le traitement
curatif, avec un coût moindre.
La posologie recommandée, en deux prises, est de 100 000 UI/Kg/j chez le
nourrisson ou enfant < 10 Kg, l’alternative en cas d’allergie étant l’érythromycine
.une antibioprophylaxie de 5ans chez l’enfant doit être systématique dans les
périodes à risque infectieux majeur. Les auteurs s’accordent également sur le
caractère fondamental de l’éducation des patients, avec pour certains délivrance
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
71
d’une carte de splénectomisé rappelant les consignes de consultation devant toute
fièvre et d’auto-administration immédiate d’antibiotique avant même la
consultation.
b. Vaccination : [67]
Un relatif consensus existe sur la nécessité de vaccination
antipneumococcique et anti-Haemophilus (Hib ®), et le vaccin antiméningocoque. Le
vaccin antipneumococcique polysaccharidique (Pneumo23 ®) comprend 23
sérotypes de pneumocoques impliqués dans 90% des infections pneumococciques.
Son efficacité vaccinale est plus faible chez les enfants que chez les adultes. Un
rappel à 5 ans est nécessaire pour le pneumo23® et à 10 ans pour le Hib®. Pour
obtenir la meilleure observance et une efficacité vaccinale correcte, il est
recommandé de vacciner le patient le jour de sa sortie, même si le moment optimal
pour la vaccination se situe à 30 jours environ après la splénectomie. La
programmation idéale de la vaccination se situe 15 à 45 jours avant l’intervention
dans le cadre d’un geste réglé.
XII. Traitement :
La prise en charge thérapeutique en matière de traumatisme splénique chez
l'enfant se doit d'être la plus conservatrice possible, elle peut être soit non
opératoire soit opératoire. Des mesures de réanimation seront instaurées à chaque
fois que l'état hémodynamique est instable.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
72
A. Revue de la littérature:
Auteurs Année Nombre des cas
Traitement conservateur Splénectomie
Abstention armée
Splénectomie partielle
T. SCHEYE 1980 9 1 cas - 8
Corria pinto 1992 23 3% - 97%
Douglas 1997 754 77,5% 7,4% -
Urwu B 1997 22 - 3 cas 19 cas
Harouna 1998 41 1 cas 2 cas 38 cas
F. Varlet 1998 21 21 cas - 4 échecs du traitement non opératoire
Lacorence 1999 54 50 cas - 2 cas
A.Coreinstein 2003 27 26 cas 1 cas -
B. Mesures de réanimation et de mise en condition :
Dés l'accueil de l'enfant traumatisé, la préservation de ses fonctions vitales est
doit être assurée par certaines mesures de réanimation si nécessaire, qui consistent
en:
1. Corriger les troubles cardio-circulatoires :
Un prélèvement sanguin systématique pour déterminer : le groupe sanguin,
l’hémoglobine, le bilan de l’hémostase, l’ionogramme, l’urée, la glycémie et les gaz
du sang.
v Hypovolémie:
Pour pallier a l'hypo volémie, il faut instaurer une oxygénation soit par
masque soit par intubation naso-laryngée, et un remplissage vasculaire
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
73
Le remplissage vasculaire se fait par une ou deux voies d'abord périphériques
de bon calibre, avec du sérum physiologique ou des cristalloïdes à raison de 15 à 20
ml/kg en 5 à 15mn selon l’urgence, à répéter 2 à 3 fois. Il va de soit qu’au-delà de
30 à 40 ml/kg, l’usage des colloïdes (GELOFUSINE®, PLASMION®) est nécessaire.
L’Albumine reste le produit de remplissage de référence chez le nouveau-né
et le petit nourrisson.
La transfusion est réalisée avec des culots phénotypés, déleucocytés après
contrôle de la RAI datant de moins de 3 jours :
− La transfusion de 1ml/kg de culots globulaires augmente l’hématocrite
de 1%
− 3 à 4ml/kg de culots globulaires augmente l’hémoglobine de 1g/dl.
v Fonction cardiaque:
L'électrocardiogramme apprécie la fonction cardiaque.
On peut avoir recours à l'utilisation de drogues vaso-actives tels que la
Dopamine et la Dobutamine pour pallier a une défaillance cardiaque.
2. Autres mesures:
- Libération des voies aériennes supérieures.
- Aspiration gastrique.
- Assurer l'équilibre acido-basique et hydro électrolytique.
- Mise en place si nécessaire de sonde:
o Gastrique, pour éviter le risque d'inhalation chez l'enfant.
o Urinaire, pour évaluer la diurèse et rechercher une
hématurie.
C. Traitement conservateur non opératoire :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
74
Comme le montre toutes les publications récentes, [4-44-54-59-72-73-80]
il est possible d’appliquer le traitement non opératoire à une grande majorité
d’enfants.
L'abstention chirurgicale repose sur:
- Un repos strict au lit.
- Un traitement médical: antalgique pour lutter contre la douleur, antibiotiques
au besoin.
- Lutter contre l'hypothermie par réchauffement de l'enfant.
- Surveillance très rapprochée sur:
§ Le plan clinique : au moins 3 examens physiques abdominaux par
jour, une surveillance de la pression artérielle et du pouls toutes les 3
heures pendant 48 heures, toutes les 6 heures pendant 72 heures, 2
fois par jour par la suite avec une surveillance notamment de la
température et de la douleur abdominale.
§ Le plan biologique: surveillance de l’hémoglobine.
§ Le plan radiologique: échographie et/ou TDM une répétition de ces
examens morphologiques à J1-J3-J6-J10 puis tous les 15 jours jusqu’à la
normalisation (examen du 3éme mois).
Cette attitude thérapeutique non opératoire exige :
o Une certitude diagnostique.
o Une équipe chirurgicale avertie et rapidement opérationnelle.
o Une unité de réanimation pour que l'enfant soit surveillé de façon en
permanence.
Les contre-indications du traitement conservateur non opératoire, sont soit
absolues soit relatives:
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
75
v Les contre-indications absolues:
- Une instabilité hémodynamique importante : persistante ou
récidivante malgré des mesures de réanimations adéquates. Elle traduit
en effet une déperdition sanguine à haut débit et impose une révision
chirurgicale immédiate.
- Un péritonisme diffus: est également en soi une indication à une
laparotomie puisqu’il traduit la contamination de la cavité péritonéale
par des sucs digestifs ou la présence d’un hémopéritoine massif.
- Des lésions associées intra abdominales majeurs.
v Les contre-indications relatives:
- Les troubles de l’état de conscience : l’absence de troubles de la
conscience était également considérée comme une condition
nécessaire pour entreprendre un TNO, afin de pouvoir régulièrement
évaluer, de manière aussi fiable que possible, l’abdomen d’un
traumatisé abdominal et de détecter ainsi précocement tout signe
d’irritation péritonéale. Là encore, de nouvelles données montrent
qu’une altération de la conscience ne représente plus en soi un critère
d’exclusion pour un TNO chez le traumatisé splénique. Aucun échec
de TNO ni aucune lésion viscérale marquée n’était à déplorer chez 30
patients avec un traumatisme fermé hépatosplénique et un score de
Glasgow compris entre 4 et 14.
- Les troubles de l’hémostase : en toute logique les troubles de la
crase semblent contre-indiquer un TNO, même si la littérature ne
fournit pas de données précises à ce sujet. [65]
- Des lésions extra abdominales associées pouvant aggraver l’état du patient.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
76
- Un traitement anticoagulant préalablement institué (à dose efficace).
Les Complications pouvant survenir au cours de l'abstention chirurgicale :
− Ruptures secondaires et reprises hémorragiques :
C'est la complication majeure à craindre chez les enfants traumatisés, mais
heureusement elle reste exceptionnelle chez l'enfant. Son apparition peut atteindre
plusieurs semaines après le traumatisme.
− Les faux kystes :
Les faux kystes post-traumatiques sont exceptionnels, le traumatisme causal
est souvent peu important et peut même parfois passer inaperçu. Un nouveau
traumatisme, également souvent peu important, peut être à l’origine d’une rupture
révélatrice. Le traitement est chirurgical, et consiste à une cystectomie ou mieux une
splénectomie partielle.
− Pseudo-anévrismes de l’artère splénique :
Complication exceptionnelle chez l’enfant, il s’agit probablement d’une
conséquence d’un hématome intra-parenchymateux. Chez l’enfant, la plupart de
ces pseudo-anévrismes sont asymptomatiques découverts sur l’examen
tomodensitométrique de surveillance, et régressant spontanément. Un traitement
agressif par embolisation, comme cela a été décrit chez l’adulte n’est pas
nécessaire.
− Suppurations locales :
Si l’abcès sous phrénique était une complication classique des splénectomies
pour traumatisme, il est exceptionnel après traitement non opératoire. Il se
manifeste plusieurs jours après l’accident par une fièvre et des douleurs
abdominales. Le diagnostic est confirmé par l’échographie et le scanner. Le
traitement classique par splénectomie est actuellement remplacé par le drainage
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
77
percutané scanno-guidé.
− Fistule artério-veineuse.
D. Splénectomie totale:
1. Technique : (Voir Figure 16) [65]
La splénectomie dans le carde d’un traumatisme de la rate est réalisée soit en
urgence en cas d'état hémodynamique instable malgré les mesures de réanimations
et de mise en, soit plus rarement secondairement devant l’échec du traitement
conservateur. La splénectomie peut également être faite par voie laparoscopique.
v Installation :
L'opéré est installé en décubitus dorsal. Un billot peut être placé au niveau de
la pointe des omoplates pour ouvrir l'angle costo-iliaque. Une sonde naso-gastrique
est mise en place : elle affaissera l'estomac. L'opérateur se place à droite, un seul
aide est suffisant si l'on dispose d'un piquet placé à gauche de l'opéré pour y fixer
une valve de Rochard.
v Voie d'abord :
La voie d’abord préférentielle chez l’enfant de moins de 2 ans, est une
laparotomie transversale sus-ombilicale. Elle permet l’exploration complète de la
cavité abdominale et limitée le risque d’éventration post-opératoire.
Chez l’enfant plus grand, on réalise le plus souvent une laparotomie médiane
à cheval sur l’ombilic qui peut être étendue vers le haut et le bas selon les lésions.
S’il existe un épanchement péritonéal, il est prélevé à visé bactériologique.
v Exploration :
L'exploration de l'abdomen est complète ; la lésion splénique supposée est
confirmée par la présence de sang et de caillots dans l'hypochondre gauche et la
palpation de la rate, car certaines lésions hépatiques gauches peuvent être
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
78
trompeuses. À ce stade, le rebord costal gauche est rétracté par une valve de
Rochard et la table est inclinée vers l'opérateur.
Si la lésion est très hémorragique et l'hémodynamique du malade précaire, il
peut être nécessaire de réaliser une hémostase temporaire, soit en empaumant la
rate et en la plaquant contre le rachis, soit en ouvrant l'arrière-cavité des épiploons
par section du ligament gastro-colique pour clamper l'artère splénique au bord
supérieur du pancréas, ou à son origine au niveau du tronc cœliaque.
v Premier temps de l'intervention : mobilisation de la rate :
Si le lobe gauche du foie est très étendu à gauche, il doit être récliné. La main
gauche empaume la convexité de la rate et exerce une traction douce vers la ligne
médiane, de façon à inciser le péritoine pariétal postérieur (feuillet gauche du
mésogastre postérieur ou ligament liénorénal). Il est important de sectionner le
péritoine au ras de la rate pour limiter au minimum la zone dépéritonisée. Cette
section, permet d’extérioriser la rate dans l’incision. Lorsque le pédicule splénique
est court, le décollement intéresse aussi la queue du pancréas. Des champs sont
alors tassés dans l’hypochondre pour maintenir la rate en superficie et faire
l’hémostase du décollement. La libération du pôle inférieur est réalisée en exerçant
une légère traction vers le haut ; l'angle colique gauche est maintenu à distance par
un tampon tandis que la main gauche de l'opérateur présente le pôle inférieur entre
pouce et index. Il est important de préciser qu'en aucun cas le ligament suspenseur
de la rate ne doit être sectionné. Lors de la libération du pôle supérieur, le péritoine
est sectionné au ras de la rate en prenant garde de ne pas léser les vaisseaux courts
venus de la grande courbure gastrique.
Le décollement du mésogastre postérieur est réalisé en insinuant les doigts de
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
79
la main gauche qui comprime toujours la rate dans l'espace rétro-pancréatique et
en tirant vers le haut permettant à la main droite de sectionner les quelques
attaches postérieures aux ciseaux ou à l'aide d'un tampon monté ; la face antérieure
du rein gauche et la surrénale gauche apparaissent. La rate avec la queue du
pancréas sont ainsi extériorisées dans l'incision. Des champs sont tassés dans la
loge splénique et les vaisseaux peuvent être clampés au niveau du pédicule pour
limiter les pertes sanguines. Il ne reste plus qu'à sectionner le ligament gastro-
splénique : une pince de Babkok est placée sur la grande courbure gastrique et les
vaisseaux courts sont liés par l'opérateur ou clippés à la pince LDS®. Au bord
inférieur du ligament, l'anastomose avec la veine gastro-épiploïque est sectionnée
ouvrant totalement l'arrière-cavité des épiploons où l'on a directement accès au
pédicule splénique.
v Ligature du pédicule splénique :
Elle est réalisée en attirant la rate et en abordant les vaisseaux indifféremment
par leur face postérieure ou antérieure. Artère et veine sont liées successivement,
séparément et en plusieurs prises si le pédicule est étalé. Lors de ce temps, il est
essentiel d'identifier parfaitement la queue du pancréas qui ne doit pas être
intéressée par les ligatures.
v Vérification de l'hémostase :
Après ablation de la rate, il faut réviser soigneusement l'hémostase de la loge
en retirant progressivement les champs qu'on y avait tassés ; la grande courbure
gastrique est inspectée avec attention, toutes les ligatures des vaisseaux courts
étant vérifiées. Il en est de même de la région surrénalienne.
v Péritonisation :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
80
La péritonisation par rapprochement direct de la zone cruentée
diaphragmatique et pré-rénale est souhaitable mais rarement possible. La loge
splénique est alors comblée par l'angle gauche du côlon ou le lambeau restant du
ligament gastro-splénique.
v Drainage :
Ce problème reste controversé ; les partisans du drainage prétendent ainsi
réduire le nombre d'abcès sous-phréniques en évacuant les sérosités qui
s'accumulent dans la profondeur de la loge splénique, alors que ses adversaires
rendent le drain responsable des complications. Nous pensons que, même si
l'hémostase est parfaite, il est préférable de drainer mais à condition d'utiliser un
drainage aspiratif type drain de Redon-Jost limitant la contamination externe, de le
faire passer en sous-péritonéal pour éviter les complications mécaniques et enfin de
le retirer précocement dès le 3e jour.
2. Indications :
La splénectomie totale est indiquée devant :
− Eclatement de la rate.
− Section complète du pédicule splénique.
− Association d’une lésion grave à une condition hémodynamique précaire.
− L’absence de moyens pour la surveillance méthodique et sûre ainsi que
l’absence de moyens pour la réanimation correcte. [80]
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
81
A et B : Schémas montrant la mobilisation de la rate
C: Schéma montrant la ligature du pédicule splénique lors d'une
splénectomie totale
Schéma A Schéma B
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
82
E. Traitement conservateur chirurgical :
Il a pour but d'arrêter l'hémorragie tout en essayant de préserver le plus
possible la rate.
L’enfant est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la charnière
thoraco-lombaire pour ouvrir l’auvent costal. L’exploration de l’abdomen doit être
rapide et complète. La lésion splénique est rapidement confirmée par la présence de
sang dans l’hypochondre gauche, par la palpation de la rate et par la vision de
lésion splénique après aspiration de l’hémopéritoine.
Comme pour la splénectomie totale, il faut commencer par mobiliser
complètement la rate.
Cette mobilisation est essentielle pour examiner parfaitement la rate sur
toutes ses faces et faire un bilan lésionnel complet.
a. Sutures spléniques :
La suture splénique ou la splénorraphie, est la technique la plus simple, elle
consiste à suturer directement la rate, avec un monofil résorbable, en appuyant les
points sur la capsule. On peut réaliser une suture simple, bord à bord, d’une
déchirure capsulaire par des points en X ou en U, ou par un surjet. Pour accroître la
solidité des points, il est préférable de les appuyer sur des petits bourdonnets
(pledgets) en téflon. Lorsque l’épaisseur parenchymateuse est importante, on peut
utiliser une astuce consistant à transfixier les berges avec une aiguille à ponction
lombaire et à passer le fil de suture dans cette aiguille. Ceci permet de réaliser des
points en cadre très larges et solides.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
83
Schémas montrant des sutures spléniques appuyées par des "pledgets"
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
84
b. Les colles biologiques :
Plusieurs ont étudié Utilisation du methyl 2-cyanoacrylate en guise de
remplacement ou de complément aux sutures. Quelques-uns l'ont même utilise
chez les sujets ayant reçu des anticoagulants. D'autres ont répare des plaies
spléniques avec cette même substance; Morgenstern, Kahn et Weinstein ont réalisé
une splénectomie subtotale en complétant l'hémostase à l'aide du methyl 2-
cyanoacrylate; ils ont également répare des plaies spléniques en associant cette
substance avec des feuilles d'or. Le pouvoir hémostatique du methyl 2-
cyanoacrylate sur les tissus spléniques et autres organes est bien documente mais
sa toxicité limite son application clinique.
Un produit semblable mais moins toxique, l'isobutyl 2-cyanoacrylate fut
développé pour être employé comme un agent hémostatique. Cette substance se
polymérise sous l'influence de l'humidité en une minute en formant une couche
adhérente grisâtre dure et cassante.
La colle GRF qui est un mélange extemporané de la gélatine, résorcine, et de
formaldéhyde applicable sur une surface mouillée, elle agit après plusieurs minutes
de compression et elle est résorbable, cependant, elle présente l’inconvénient de
nécessiter une préparation extemporanée puisqu’il n’existe pas de conditionnement
prêt à l’emploi.
Les colles biologiques ne sont pas utilisées couramment, elles s’adressent aux
décapsulations spléniques ou viennent en complément d’une réparation.
c. Les collagènes :
Les propriétés hémostatiques du collagène sont bien connues. Cependant, de
façon surprenante, on a observé que les fibres de collagène natif obtenues par le
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
85
procédé selon l'invention possèdent un pouvoir hémostatique très nettement
supérieur au pouvoir hémostatique des fibres de collagène obtenues par les
procédés connus de l'art antérieur.
L’avitène Collagène micro fibrillaire Stimule l’adhésion plaquettaire et stabilise
le caillot; Mélanger la fine poudre se dissout avec une solution saline jusqu’à la
consistance désirée.
Les pangens c'est Collagène hémostatique résorbable.
d. Les autres substances hémostatiques :
Elles sont soit :
♦ L'éponge de gélatine « Spongel ».
♦ La cellulose oxydée « SURGICEL ».
Elles sont peu efficaces.
e. L'électrocoagulation :
Rarement efficace.
f. Photo coagulation par infrarouge :
C’est une méthode de choix particulièrement fiable puisqu’elle ne crée pas
d’escarres, on utilise un appareil simple qui délivre des éclaires d’infrarouges de
durée réglable, il agit sur des surfaces mouillées. Elle peut être couplé à une colles
biologique.
g. Splénectomie partielle :
Commence par les même étapes que la splénectomie totale avec une
mobilisation de la rate, elle consiste a sectionné les vaisseaux segmentaire
vascularisant la région qui est lésée.
Une zone d’ischémie polaire se dessine alors, selon un plan perpendiculaire
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
86
au grand axe splénique.
La section parenchymateuse est réalisée à la limite de la zone ischémiée, au
bistouri électrique, ou par « Clasie » à la pince. L’hémostase de la tranche est
assurée par la coagulation mono ou bipolaire directe, par des sutures appuyées sur
la capsule des berges et sur les pledgets, et éventuellement par application des
colles biologiques.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
87
Schémas montrant les différentes étapes de la splénectomie partielle
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
88
Schémas montrant les différentes étapes de la
splénectomie partielle (suite)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
89
h. Les enveloppements spléniques :
Parmi les méthodes conservatrices de la rate et quand une attitude
interventionniste s’impose, l’enveloppement de la rate dans un Treillis résorbable
retient particulièrement l’attention par son originalité et sa simplicité.
Le treillis VICRYL® est constitué de polyglactine 910, un copolymère
synthétique résorbable. Le treillis est tricoté à partir de fibres incolores non traitées
de composition identique à celle des fils de VICRYL®, non antigéniques et non
pyrogènes. Sa résorption s’accompagne d’une réaction inflammatoire légère. Il
permet de renforcer temporairement les tissus néoformés, afin de soulager la
cicatrisation de toute tension. La structure du treillis permet les échanges liquidiens
et la croissance tissulaire.
Le treillis VICRYL® peut être utilisé lorsqu’un renfort temporaire d’une plaie ou
d’un organe est nécessaire, en particulier lorsque ce renfort doit être souple et
extensible. Il est destiné à assurer l’hémostase
La prothèse péri splénique VICRYL® est conçue pour être fixée au niveau du
hile splénique. La face gastrique de la rate doit être libre. Le fil VICRYL®
périphérique est placé autour du hile et serré sans comprimer les veines hilaires. Le
second fil est alors serré de façon à obtenir une compression adéquate. Dans les cas
de lésions sévères, si une coaptation importante de la plaie est nécessaire, le
troisième fil peut être utilisé du côté diaphragmatique de la rate. Après la fixation
complète de la prothèse, découper et éliminer le matériau en excès.
Ses indications sont les suivantes :
♦ Les décapsulations étendues : la compression par la prothèse est
suffisante à elle seule.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
90
♦ Les fractures ou lacérations plus profondes : il faut retendre le filet
électivement ou appuyer au-dessus des ligatures au fil résorbable.
♦ Les formes les plus graves : il faut une splénectomie partielle du
parenchyme dévascularisé, suivie de la pose du filet dont la taille peut
être diminuée, l’hémostase de la tranche de section doit parfois être
complétée par l’application de points en X ou en U.
L’enveloppement splénique et contre-indiqué en cas de :
♦ Rates totalement dévascularisées.
♦ Plaies simples et des petites décapsulations, pour lesquelles des
traitements moins onéreux sont parfaitement efficaces.
En créant une néo-capsule, la mise en place d’un filet résorbable permet un
traitement efficace et définitif des lésions de la rate.
La cœlioscopie offre plusieurs avantages :
♦ Elle permet l’exploration complète de l’abdomen à la recherche de
lésions associées.
♦ Elle permet également un lavage complet de l’abdomen évitant les
adhésions secondaires.
Ces résultats ne peuvent être obtenus qu’à certaines conditions :
♦ L’équipe chirurgicale doit maîtriser la cœlioscopie
♦ Respecter ses règles et ses contre-indications locales ou générales.
En combinant les avantages de la splénorraphie par prothèse résorbable et
ceux de la cœlioscopie, cette nouvelle technique apparaît comme une méthode de
choix dans le traitement conservateur des traumatismes de la rate chez l’enfant,
entre le traitement médicale qui exige une longue surveillance et une longue
période d’inactivité et la relative agressivité du traitement chirurgical conservateur.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
91
Prothèse péri splénique VICRYL®
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
92
i. Splénectomie et autotransplantation :
Le risque d'infections sévères, après la splénectomie, même après de
nombreuses années, est maintenant bien établi.
Pour essayer de prévenir ces infections, l'autogreffe de fragments de la rate
reste le dernier recours, si possible en association avec une vaccination et une
antibiothérapie si nécessaire.
Cette technique chirurgicale est utilisable en particulier en cas d’avulsion
complète du pédicule, avec dévascularisation splénique totale.
Cette situation rare s’accompagne en général également d’un éclatement
complet de la rate. Aucun autre geste conservateur n’est possible, et si l’état
hémodynamique de l’enfant et les éventuelles lésions associées le permettent, une
autotransplantation peut être envisagée.
En se basant sur le phénomène de splénose, la technique consiste à découper
15 à 25 lamelles de parenchyme splénique décapsulé, de 15×15 mm sur 2
fragments doivent être fixés individuellement par des points séparés.
Le problème dans l'autotransplantation est l'évaluation de l'activité
fonctionnelle. Les résultats des tests utilisés jusqu'à présent sont utilisés pour
évaluer les fonctions générales et ne sont pas spécifiques aux fonctions de la rate.
Plusieurs cas d’enfants splénectomisés ayant eu une infection incontrôlable
ont été rapportés, alors que l’autopsie avait trouvé chez eux une splénose
spontanée. Même si les études expérimentales semblent le montrer, l’efficacité en
clinique de l’auto-transplantation est loin d’être prouvée.
Lors de l’intervention chirurgicale la découverte de rates accessoires peut
permettre de disposer d’un traitement conservateur surtout si celui-ci est incertain.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
93
j. Transposition extra-péritonéale de la rate traumatisée :
C’est une nouvelle technologie de conservation splénique rapportée en 1997
par A.YAGHOBI. En 4 ans, 10 malades traumatisés de la rate ont été traités par cette
technique originale, tous relevaient d’une indication formelle de laparotomie
urgente. Aucun échec et aucune complication ne sont à déplorer.
Elle consiste à une transplantation de la rate dans une loge extra-péritonéale
crée, sans aucun essai d’hémostase par aucun moyen hémostatique. En fait, la rate
reste topographiquement à sa place recouverte par un lambeau péritonéal sur sa
face interne, sans modification de l’anatomie du hile splénique ni l’anatomie
régionale.
De ce fait, elle s’est révélée intéressante parce qu’elle réduit le risque de
réintervention et évite les complications de la splénectomie ou des autres procédés
de conservation. Elle entraîne une tamponnade naturelle de la rate entre le péritoine
pariétal et le diaphragme qui entraîne l’arrêt du saignement, l’absence de
compression des vaisseaux spléniques garantit la récupération fonctionnelle
satisfaisante de l’organe.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
94
Suspicion de traumatisme splénique
-Anamnèse
-Signes vitaux et hémodynamiques
-Examen clinique
Etat hémodynamique stable Instabilité hémodynamique
Echo et/ou TDM si possible
Chirurgie
-Exploration
-Réparation
Réanimation
Instabilité HD
Echo et/ou TDM
-Bilan lésionnel de la rate
-Lésions associées Stabilisation HD
Autres cas -Eclatement de la rate
-Section pédiculaire
-Lésions graves associées
Chirurgie
Abstention chirurgicale+ surveillance
Instabilité HD
Algorithme diagnostique et thérapeutique devant un traumatisme splénique
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
95
Etude pratique
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
96
Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur 21 cas de traumatismes
spléniques, colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHU Hassan II de Fès.
Cette étude s’étale sur une période de 5 ans, entre janvier 2004 et décembre 2008.
Le recrutement des cas s’est fait chez des enfants, vus aux urgences par le
médecin de garde, et chez qui on a suspecté le diagnostic de traumatisme splénique
(par exemple : un traumatisme abdominale, une chute, un accident de la voie
publique).
Ces enfants sont hospitalisés avec :
ü Une mise en condition
ü Réalisation d’un bilan initial biologique : un hémogramme, un groupage
sanguin, et un ionogramme sanguin (urée, créatinine)
ü Et un bilan radiologique immédiat basé sur : des clichés standards, une
échographie abdomino-pelvienne et il serait complété par un scanner. Parfois
d’autres examens radiologiques sont réalisés selon l’orientation.
La stadification des lésions spléniques est déterminée selon la classification
de l’American association for the surgery of trauma « AAST », à partir de la
tomodensitométrie abdominale réalisée chez les enfants traumatisés.
Une fois le bilan lésionnel clinique et paraclinique est établi, le chirurgien
pédiatrique, guidé par la gravité des lésions spléniques et la présence de lésions
associées, est amené à prendre une décision thérapeutique.
Le suivi des enfants traumatisés est assuré au service lors de l’hospitalisation
par une surveillance clinique armée (tension artérielle, pouls, examen abdominal),
biologique (hémogramme) et radiologique (échographie et/ou TDM) régulière et
répété dans le temps, afin de juger de l’évolution du traumatisme.
Parmi les dossiers exploités aux archives du service, nous avons inclus dans la
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
97
recherche des traumatismes de la rate, les dossiers répertoriés dans la
rubrique « traumatisme abdominal », « contusion abdominale »,
« polytraumatisme», « accidents de la voie publique », pour essayer d’englober la
totalité de ces traumatismes spléniques durant la période étudiée.
L’ensemble des données recueillis est reporté sur une fiche d’exploitation des
dossiers, où plusieurs éléments y sont rapportés (voir ci-joint).
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
98
I. Fiche d’exploitation :
−Numéro d'entrée:…………………………………………………………………………………….
–Numéro d'ordre:…………………………………………………………………………………
−Identité :
• Nom:………………………………………………………………………………………………
• Prénom: …………………………………………………………………………………………
• Age:………………………………………………………………………………………………
• Sexe: M F
• Origine: Rurale urbaine
• Antécédents:
§ Médicaux:………………………………………………………………………………
§ Chirurgicaux:…………………………………………………………………………
§ Familiaux:………………………………………………………………………………
−Délai d'admission:………………………………………………………………………………
−Motif d'hospitalisation:……………………………………………………………………
−Mécanisme: ……………………………………………………………………………………
−Examen clinique:
• Etat hémodynamique:
§ TA:
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
99
§ Pouls:
§ Conjonctives:
§ GCS:
• Examen abdominal:
§ Inspection:
ü Plan cutané:
Ø Ecorchures: Non Oui
Si oui localisation: ……………………………………………………………
Ø Ecchymoses: Non Oui
Si oui localisation:……………………………………………………………
Ø Plaies: Non Oui
Si oui localisation:…………………………………………………………
ü Respiration abdominale normale: Non Oui
§ palpation:
ü Douloureuse: Non Oui
-Si oui: diffuse localisée
-Si localisée siège:………………………………………………………………
ü Sensible: Non Oui
-Si oui: diffuse Localisée
-Si localisée siège:………………………………………………………………
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
100
ü Percussion: Normale Anormale
-Si anormale: Hypersonorité Matité
- Si hypersonorité localisation :………………………………………………
-Si matité:……………………………………………………………………………
ý Déclive: Non Oui
ý localisation:
§ Reste de l'examen:……………………………………………………………………
−Paraclinique:
• Radiographie du thorax faite: Non Oui
-Si oui résultats:……………………………………………………………………………
• ASP faite: Non Oui
-Si oui résultats: ……………………………………………………………………………
• Echographie abdominale faite : Non Oui
-Si oui résultats: …………………………………………………………………………
-Lésions abdominales associées:………………………………………………………
• TDM faite: Non Oui
-Si oui résultats:……………………………………………………………………………
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
101
-Stadification:………………………………………………………………………………
• Bilan biologique fait: Non Oui
-Si oui lequel: ………………………………………………………………………………
Ø NFS:
ü Hb:
ü GB:
ü Plq:
ü Hte:
Ø TP:
Ø TCA:
Ø Ionogramme:
• Autres:
Ø Radiographie du crâne:……………………………………………………………
Ø Radiographie du bassin:…………………………………………………………
Ø Radiographie du rachis……………………………………………………………
Ø TDM thoracique:……………………………………………………………………
Ø TDM
cérébrale:………………………………………………………………………
−Traitement:
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
102
• Conservateur: Non Oui
• Transfusion: Non Oui
Si oui combien:………………………………………………………………………
• Remplissage: Non Oui
Si oui combien:…………………………………………………………………………
• Antalgique: Non Oui
Si oui lequel:……………………………………………………………………………
• Antibiothérapie: Non Oui
Si oui lequel:………………………………………………………………………………
−Suites:
• Evolution Clinique: Bonne Mauvaise
• Suivi:
Ø Echographie de contrôle après 24 h: Non Oui
Si oui résultats:………………………………………………………………………
Ø TDM abdominale de contrôle après:
ü 10j: Non Oui
Si oui résultats:………………………………………………………………
ü 1 mois: Non Oui
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
103
Si oui résultats:………………………………………………………………
Ø Surveillance biologique: Non Oui
Si oui lequel:………………………………………………………………….
-Recule:…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
104
II. Résultats et discussions :
A. Epidémiologie :
1. Age :
La moyenne d’âge de nos patients est de 9 ans et 3 mois avec des extrêmes
allant de 2 à 15 ans (Graphique N° 1).
24%
29%
47%
0 à 5ans
6 à 10 ans
11 à 15 ans
Graphique N° 1 : Répartition des patients de notre série en fonction des
tranches d’âge.
Dans notre série, toutes les tranches d’âge peuvent être touchées avec un pic
de fréquence entre 11 à 15 ans (47,62%). Cela correspond à un âge ou les enfants se
prêtent à différents jeux dangereux échappant ainsi à la surveillance parentale.
Ces résultats montrent que l’âge moyen de nos patients rejoint la série de
N.Agbodoh ou l'âge moyen des enfant et de 9 ans et demi, mais il est légèrement
inférieur aux autres séries pédiatriques, dont la moyenne est de 10 à 11 ans.
2. Sexe :
Sur les 21 enfants traumatisés, 19 sont de sexe masculin, et seulement 2 de
sexe féminin (Graphique N°2)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
105
95%
5%
masculin
féminin
Graphique N° 2 : Répartition des enfants selon leur sexe
Notre étude montre une nette prédominance masculine (95,24%). De même
pour les autres séries pédiatriques, le garçon est largement plus atteint que la fille.
Ceci pourrait s’explique par la grande turbulence des garçons par rapport aux filles
et leur préférence pour des jeux plus violents.
3. Saison :
Les traumatismes spléniques sont admis tout le long de l’année mais avec une
affluence pendant les mois d’été.
4. Niveau socio-économique :
Dans notre série, 12 enfants traumatisés sont issus s'un niveau socio-
économique bas (76,19%), et 5 des enfants sont d'un milieu socio-économique
moyen (23,81%). (Graphique N° 3)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
106
76,19%
23,81%
0%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
NSE bas
NSE moyen
NSE haut
Graphique N° 3: Répartition de nos enfants selon le niveau socio-économique
On note l'augmentation de fréquence des traumatisme splénique chez les
enfants issus d'un milieu de bas niveau socio-économique, ceci pourrait s'expliquer
par le fait que ces enfants, s’exposent à tous les risques par leurs jeux « élémentaire
» et imprudents.
5. Scolarité :
Dans notre série, Les enfants avec un âge ≥7 ans (âge permettant la scolarité)
sont au nombre de 15 enfants.
12 des enfants traumatisés de ces 15 enfants en âge de scolarisation sont
scolarisés (80%), 3 seulement des enfants ne sont pas scolarisés (20%). (Graphique
N°4)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
107
80%
20%
scolarisénon scolarisé
On remarque que il y a une nette prédominance de la fréquence du
traumatisme de la rate chez les enfants scolarisés, ceci pourrait être du au fait qu'en
période scolaire les enfants ont une certaine indépendance ce qui les expose au
risque d'accidents de la voie publique plus élevé que les autres enfants non
scolarisés qui eux sont plus sous la surveillance parentale.
6. Etiologies :
Les causes retrouvées dans notre série à l'origine du traumatisme de la rate,
se répartissent comme suit: (Graphique N°5)
§ Les AVP dans 9 cas (42,89%).
§ Les chutes dans 9 cas (42,89%).
§ Les agressions et bagarres dans 2 cas (9,52%).
§ Un coup de corne dans un seul cas (4,76%).
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
108
42%
43%
5% 10%
AVP
chute
coup de corne
agressions et bagarres
Graphique N°5 : les étiologies du traumatisme de la rate chez nos enfants
Dans notre série, les étiologies des traumatismes spléniques sont dominées
par les AVP et les chutes (la hauteur de la chute allant de 2 à 6 mètres), ils restent
pourvoyeurs d'un grand nombre de lésions spléniques concernant surtout la tranche
d'âge de 11 à 15 ans. Ceci peut s'expliquer par la grande turbulence des enfants à
cet âge. La plupart de ces enfants étant scolarisés ils échappent à la vigilance de
leurs parents. Les autres causes représentent une proportion minime en matière de
ces traumatismes.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
109
Tableau montrant les étiologies des traumatismes de la rate retrouvées dans la
littérature
Ce tableau montre une similitude entre nos résultats et ceux des deux séries
en ce qui concerne la prédominance des AVP, alors que notre pourcentage des AVP
des presque similaire a celui de la série de N.Agbodoh, il est très loin de celui de la
série de Harouna.
Pour la fréquence des chutes dans notre série, elle est largement supérieure à
la série de Agbodoh, alors qu'elle n'est pas précisée dans la série de Hahouna.
Cette disparité entre les différentes séries pourrait être expliquée par des
facteurs socio-économiques et culturels de chaque pays( pratique de sport, nature
de l'éducation et autres).
7. Mécanisme :
Dans notre série, 18 enfants ont subi un choc direct (85,72%), un seul enfant a
subi un subi une décélération (4,76%), alors que dans 2 sas le mécanisme était
indéterminé (9,52%). (Graphique N°6)
Séries Nombre de cas
AVP Chutes Autres
N.Agbodoh 110 45% 16% 39%
Harouna 41 85% - 15%
Notre
série
21 42% 42% 16%
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
110
85,72%
4,76%9,52%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
Choc direct
Décélération
Mécanismeindeterminé
Graphique N°6: les mécanismes de traumatismes spléniques chez nos enfants
On remarque alors une il y une prédominance de la fréquence des choc direct,
alors que la décélération reste beaucoup moins fréquente.
B. Etude clinique :
1. Délai d’admission :
17 enfants traumatisés (80,95%) sont admis le même jour du traumatisme, 3
enfants (14,29%) sont admis dans un délai de 48 h alors que un seul de nos cas est
admis dans un délai de 72h. (Graphique N°7)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
111
80,95%
14,29%
4,76%0%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
DA<24h
DA=48h
DA=72h
DA>72h
Graphique N°7: répartition de nos patients selon le délai d'admission
On note que nos résultats sont différents de ceux de la série de Harouna ou la
majorité de leur patients ont été admis dans les 24 h suivant le traumatisme, alors
que dans notre série majorité de nos blessés sont admis dans ce délai mais il y
d'autres enfants qui sont admis au-delà de ce délai mais ce délai n'a jamais
dépassé les 72 h.
Ceci pourrait être par le fait que certains blessés ont transité par d'autres
établissements (transférés de d'autres hôpitaux), ou par le fait que l'entourage le
traumatisme ou que les traumatismes n'ont pas été révélé aux parents par peur.
2. Etat de choc hémorragique :
Un interrogatoire minutieux et un examen clinique précis permettent d'établir
dans un premier temps le bilan lésionnel, et de définir les éléments pronostiques.
Nous avons constaté chez nos patients, lors de l'examen à l'admission que :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
112
ü 8 des enfants ont présenté une légère décoloration des conjonctives
(39,09%).
ü 8 des enfants traumatisés sont admis avec une tachycardie (39,09%).
ü 2 des enfants ont présenté une hypotension (9,52%).
ü 1 des enfants avait une baisse du Glasgow (4,76%). (Graphique N°8)
Graphique N°8: répartition des enfants selon les signes cliniques
On remarque que il y légère similitude avec la série de Harouna par une nette
prédominance de la pâleur cutanéo-muqueuse de 71%, dans notre série aussi il est
une prédominance de ce signe mais avec une fréquence moindre.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
113
La tachycardie domine aussi dans notre série par la même fréquence que la
pâleur cutanéo-muqueuse. L'hypotension artérielle est peu fréquente dans notre
série et les troubles de la conscience exceptionnels.
Cependant aucun de nos patients n'a été admis dans un état de choc
contrairement à la série de Harouna ou 17% de leurs patients ont été admis dans un
état de choc.
Lors de l'hospitalisation 10 de nos cas ont nécessité une stabilisation de l'état
hémodynamique soit par un remplissage ou par une transfusion ou les deux.
3. Situation hémodynamique stable :
a. Interrogatoire :
En plus de l’âge du patient, son sexe, le délai de son admission, son niveau
socio-économique, le mécanisme du traumatisme et sa scolarité, l’interrogatoire va
préciser les signes fonctionnels :
– Dans notre série, quatre des enfants traumatisés (19,05%) seulement ont
présenté une douleur abdominale à l’interrogatoire mais ça reste un signe subjectif
difficile à analyser surtout chez l'enfant très jeune.
–Aucun de nos malades n’a présenté une perte de conscience, ni de
vomissements.
b. Signes cliniques :
L’inspection abdominale chez nos patients a permis d’objectiver :
•Des modifications cutanées au niveau du point d’impact chez 9 cas dont 4
avec écorchures et 5 avec ecchymoses.
•Aucun cas de plaie n’a été objectivé chez nos patients.
•Aucun de nos patients n’a présenté une distension abdominale.
L’examen abdominal a permis d’objectiver :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
114
•Une douleur abdominale à la palpation chez 4 enfants traumatisés, dont un
cas la douleur était localisée à l’hypochondre gauche et 3 avec une douleur diffuse.
•une sensibilité abdominale dans 18 cas. Elle est localisée chez 5 patients et
diffuse chez 13 patients.
•La percussion était normale chez tous nos patient sauf un seul cas qui
présentait une matité déclive.
•Le reste de l’examen était normal chez 15 cas, et associé à d’autres lésions
chez 6.
L’ensemble de ces données est représenté sur le tableau ci-dessous :
Signes cliniques Nombre de cas Pourcentage
Modifications cutanées Ecorchures 4 19,05%
Ecchymoses 5 23,81%
Douleur abdominale Localisée 1 4,76%
Diffuse 3 14,28%
Sensibilité abdominale Localisée 5 23,81%
Diffuse 13 61,90%
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
115
l'examen abdominal sont dominés par une sensibilité abdominale le plus
souvent diffuse. En second plan nous retrouvons les modifications cutanées
représentées essentiellement par des ecchymoses et des écorchures alors que la
douleur abdominale vient au dernier plan.
4. Lésions associées :
Dans notre série Les lésions associées au traumatisme splénique chez 6 de
nos enfants sont :
*Dans un seul cas (4,76%), on a relevé des écorchures du scalp, frontal droit et
de la racine du nez avec une douleur à la mobilisation du pied sans lésions vasculo-
nerveuses.
*Dans un autre cas (4,76%), on a noté une plaie pariétale de 2cm avec
multiples écorchures et ecchymoses au niveau des membres.
*Un autre enfant (4,76%) a eu deux plaies superficielles frontale et palpébrale
avec une douleur et une impotence fonctionnelle de la jambe gauche qui est siège
d’une plaie.
*Un seul cas (4,76%) a présenté une matité basi-thoracique droite avec
battement des ailes du nez.
*Un cas (4,76%) a eu une plaie du scalp.
*Et dans un dernier cas (4,76%) on a noté la présence d’ecchymoses et
d’écorchures diffuses sur tout le corps.
Nos résultats ne présentent aucune similitude avec la série de Agbodoh, ou il
y une nette prédominance de lésions d'autres viscères (57%) alors que dans notre
série une atteinte viscérale associée n'a été retrouvée que dans 2 cas (9,52%).
Dans cette même série Agbodoh décrit une lésion crânienne associée qui vient
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
116
en deuxième plan avec 26% des cas, cette lésion dans notre série ne représente
que 4,76% donc elle est nettement plus inférieure.
Les traumatismes des membres ont une fréquence supérieure à la notre avec
10% des cas, alors que dans notre série ils représentent seulement 4,76%.
Dans 7% de la même série un traumatisme des vertèbres ou du bassin est
associé, mais aucun cas n'a été décrit dans notre série.
C. Examens complémentaires :
Au terme du bilan initial, le chirurgien pédiatre fait appel à un ensemble des
examens complémentaires radiologiques et biologiques, pour évaluer le
retentissement du traumatisme chez l’enfant, et confirmer la présence de la lésion
splénique, la stadifier, et guider l’attitude thérapeutique. Ainsi nous réaliserons :
1. Exploration radiologique :
Plusieurs méthodes d’imagerie sont disponibles. Le choix d’un tel ou tel
examen est guidé par les éléments d’orientation clinique, la disponibilité du
matériel de radiologie en urgence, et aussi les opérateurs. Ainsi on distingue :
a. Radiographie du thorax :
Cet examen est réalisé chez tous nos patients (100%). Il a été normal chez
tous les enfants traumatisés.
b. Abdomen sans préparation :
Tous nos patients ont bénéficié de cet examen qui lui aussi a été normal chez
tous les cas de notre série (100%).
Ce qui ne rejoint pas la série du Pr Ettaybi ou l’ASP a été pratiqué de façon
systématique chez tous les blessés, il a permis d’objectiver l’existence
d’hémopéritoine chez 6 enfants (37,5%).
c. Echographie abdominale :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
117
L’échographie est réalisée dès l’admission aux urgences chez 20 des cas
(95,24%), seul un enfant de nos patients n’a pas bénéficié de l’échographie en
urgence (4,76%).
-Elle a permis de révéler des foyers de contusion, fracture, fissure, et
hématome spléniques chez 15 cas (71,43%) ainsi que l’épanchement intra-
péritonéal de faible, moyenne ou grande abondance chez 19 patients (90,47%). Le
tableau ci-dessous résume les résultats objectivés.
Lésions objectivées Nombre de cas
Pourcentage
Contusion splénique 12 57,14%
Fracture splénique 1 4,76%
Fissure splénique 1 4,76%
Hématome splénique 1 4,76%
Epanchement intra-péritonéal
Faible abondance 7 33,33%
Moyenne abondance 10 47,62%
Grande abondance 2 9,52%
Le Graphique N°9 permet de comparer notre série, en matière de détection
des lésions spléniques et d'hémopéritoine, à deux autres séries une de Harouna et
l'autre du Pr Ettaybi au CHU de Rabat.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
118
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
1 2 3 4 5 6
Notre série
Série deHarounaSérie du PREttaybi
Graphique N°9
Ce graphique montre que notre fréquence de détection d'une contusion et
d'une fissure splénique est largement supérieure aux deux autres séries.
Cependant la série du Pr Ettaybi la fréquence des fractures spléniques et des
hématomes sous capsulaire est importante que dans notre série et dans celle de
Harouna.
On note aussi une légère similitude entre notre série et celle de Harouna
concernant la visualisation d'hémopéritoine à l'échographie par contre la série du Pr
Ettaybi ne rejoint pas les deux autres séries.
-l’échographie a permis également de détecter de lésions viscérales associées
au traumatisme splénique chez 2 des cas (9,52%), il s’agit de :
§ Hématome sous-capsulaire du foie dans 1 cas (4,76%).
§ Masse latéro-utérine dans 1 cas (4,76%).
Ces résultats présentent une certaine similitude avec la série de Harouna qui
1 : Contusion splénique
2 : Fracture splénique
3 : Fissure splénique
4 : Hématome splénique
5 : Hématome sous-capsulaire
6 : Hémopéritoine
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
119
a objectivé un seule cas de lésion hépatique (2%) et un autre cas de lésion rénale
associée (2%).
Echographie abdominale montant une contusion de la rate
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
120
d. Tomodensitométrie :
Cet examen est effectué chez tous nos patients. Il a permis de dresser un
bilan lésionnel splénique et extra-splénique comme suit :
ü Anomalies spléniques observées et classification :
Les scannes réalisés chez nos patients ont permis de constater différents
types de lésions :
- une contusion splénique dans 16 cas.
- une fracture splénique dans 11 cas.
- Une contusion+une fracture splénique dans 8 cas.
- Un hématome splénique dans 1 cas.
- Un hématome sous-capsulaire dans 2 cas.
- Une ischémie splénique dans 3 cas.
Ensuite à partir de l’ensemble de ces données scannographiques, nos patients
sont classés en fonction du type de la lésion splénique engendrée par le
traumatisme.
La classification appliquée est celle établie par l’American Association for the
Surgery of Trauma « AAST ». Elle permet de distinguer 5 stades (de I jusqu’à V) :
-Stade I : 2 cas dans notre série (9,52%).
-Stade II : 6 cas des enfants traumatisés (28,57%).
-Stade III : 6 enfants de notre série (28,57%).
-Stade IV : 6 cas (28,57%).
-Stade V : un seul cas de nos enfants traumatisés (4,76%). (Graphique N°10)
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
121
10%5%
29%
28%
28%
Stade IStadeIIStade IIIStade IVStade V
Graphique N° 10: Réparation des enfants en fonction du stade selon l'AAST
Le tableau ci-dessous permet de comparer nos résultats à ceux de la
littérature:
Série Nombre
de cas
Stade I Stade II Stade III Stade IV Stade V
Série d'Agbodoh 110 cas 53% 20% 29% 0% 3%
Série de Harouna 41 cas 24% 15% 32% 29%
pour les
IV et V
Notre série 21 cas 9,52% 18,57% 18,57% 18,57% 4,76%
Ce tableau montre que il est une grande disparité de fréquence des stades
sconnographiques entre les différentes séries, on note aussi que dans la série de
Harouna il n y pas de distinction entre le stade IV et le stade V.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
122
Stade II : Coupe scannographique passant par la rate montrant un foyer de contusion
splénique
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
123
Stade III : Une coupe scannographie passant par la rate
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
124
Stade IV: Coupe scannographique passant par la rate montrant une fracture splénique
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
125
Stade IV : Coupe scannographique passant par la rate montrant un foyer de contusion
splénique
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
126
Stade V : Coupe scannographiques passant par la rate montrant des foyers de
contusion avec des traits de fracture splénique
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
127
ü Epanchements intra-péritonéaux :
L’épanchement intra-péritonéal ou hémopéritoine présent sur les images
scannographiques dans 16 cas de nos patients (76,19%)
ü Lésions associées :
Le scanner a permis d’objectiver des lésions associées au traumatisme
splénique dans un seul cas (4,76%) avec une contusion rénale gauche.
Nos résultats rejoignent les données de la littérature concernant la sensibilité
(95%) et la spécificité (74%) de la TDM dans le diagnostic des lésions spléniques et
l’hémopéritoine. La TDM est plus performante que l’échographie, elle nous a permis
de faire le bilan lésionnel complet de la rate et des lésions abdominales associées,
mais elle est moins performante dans le diagnostic de l’hémopéritoine.
e. Autres examens radiologiques :
Ces examens radiologiques ont été réalisés soit dans le cadre d'un bilan
d'un poly traumatisme, soit dans le cadre de signes d'appel cliniques imposant la
réalisation d'examens spécifiques pour leur exploration.
ü Radiographie du crâne :
Cet examen a été réalisé chez 10 des enfants traumatisés (47,62%) et il a été
normal chez tous les enfants.
ü Radiographie du rachis cervical :
Elle a été pratiquée chez 2 cas (9,52%) et elle a été normale chez les 2 enfants
traumatisés.
ü Radiographie du bassin :
12 de nos enfants traumatisés ont bénéficié d’une radiographie du bassin qui
est revenue chez tous les cas normale.
ü Radiographie de la jambe :
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
128
Un seul de nos patients (4,76%) a bénéficié d’une radiographie de la jambe et
elle a montré une fracture des deux os de la jambe avec déplacement.
ü TDM cérébrale :
3 patients (14,28%) ont bénéficié de cet examen. Celui-ci a montré :
-Un trait de fracture temporale gauche avec un hématome sous glial en
regard.
-un œdème cérébral avec un trait de fracture du toit de l’orbite gauche et de
sa paroi interne.
-un trait temporo-pariétale droit.
ü TDM pelvienne :
Elle a été pratiquée chez une seule patiente (4,76%) et elle a montré des
images en faveur d’un tératome ovarien. Celle si a été revue et opérée
ultérieurement.
ü TDM thoracique :
Un seul de nos patients (4,76%) a bénéficié d’une TDM thoracique qui a
montré un épanchement pleural gauche.
2. Examens biologiques :
Tous nos patients ont eu un bilan biologique initial à l’admission comportant
une numération formule sanguine, certains d’entre eux ont eu un ionogramme et un
TP.
a. L’hémogramme :
Nous avons noté une baisse de la valeur de l’hémoglobine et de l’hématocrite
chez 11 de nos patients (52,38%) dont 6 ayant nécessité une transfusion sanguine.
Le nombre de globules blancs (GB) sur l’hémogramme de nos patients a été
augmenté dans 15 cas (71,43%) mais sans aucune association avec un état fébrile.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
129
Cette augmentation des globules blancs a été aussi notée dans la série de Harouna
ou les patients en bénéficiés d'une NFS systématiquement.
b. Autres examens biologiques :
ü Ionogramme sanguin :
Il est pratiqué chez 12 de nos patients (57,14%) et il est normal chez tous les
enfants.
ü TP/TCA :
8 de nos patients ont bénéficié de cet examen et il a été normal chez eux.
D. Prise en charge thérapeutique:
Dans notre série, nous avons opté pour :
1. Abstention opératoire :
Pour la totalité de nos patients (100%), la conduite à tenir a été l’abstention
chirurgicale, avec un repos au lit, et surveillance clinique quotidienne de l’état
hémodynamique et des autres constantes vitales, ainsi qu’une surveillance
paraclinique, basée sur l’hémogramme avec ou sans l’échographie et/ou TDM.
Cette fréquence rejoint celle de la série de F.Varlet, qui privilégie également le
traitement non opératoire chez 100% de leurs patients avec une surveillance stricte.
Notre fréquence est supérieure à toutes les fréquences des autres séries de la
littérature. Les résultats sont présentés sur le graphique N°11, mais on constate que
la majorité des équipes ont essayé d'adopter une attitude thérapeutique en faveur
d'une abstention chirurgicale dès que celle-ci était possible.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
130
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120% F. Varlet
T.Scheye
Corria pinto
Douglas
Urwu B
Harouna
Lacorence
A.Coreinstein
Série du PrEttaybiNotre série
Graphique N° 11:place de l'abstention chirurgicale dans les différentes séries
Il a été nécessaire dans certains cas de notre série de recourir à un traitement
médical qui comporte :
-Des antalgiques : sont prescrits de façon systématique pour tous nos
patients afin de lutter contre la douleur engendrer par le traumatisme.
-Une antibiothérapie : est prescrite chez 3 des cas (14,28%), l'antibiothérapie
a été prescrite chez ces trois patients car ils présentaient une porte d'entrée des
germe (les trois patients présentent des plaies), afin de réduire le risque infectieux
chez eux.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
131
-Une transfusion sanguine : est pratiquée chez 6 patients (28,57%) ayant un
traumatisme splénique, pour corriger une anémie constatée à l’hémogramme avec
instabilité hémodynamique lors de leur hospitalisation. La quantité de culots
globulaires transfusée est de 2 en moyenne dans notre série.
2. Traitement chirurgical :
Aucun de nos patients (0%) n’a subi de traitement chirurgical que ce soit une
splénectomie totale ou un traitement chirurgical conservateur. Le graphique suivant
permet de comparer entre le résultat de notre série et ceux des autres :
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100% F. VarletT.ScheyeCorria pintoDouglasUrwu BHarounaLacorenceA.CoreinsteinSérie du Pr EttaybiNotre série
Notre série rejoint la série de F.VARLET car les deux séries n'ont pas eu
recoure à un traitement chirurgical cependant certaines séries ont essayé aussi de
réduire le recoure au traitement chirurgical telles que la série Lacorence,
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
132
A.Coreinstein, Doudlas et Pr Ettaybi. Les autres séries ont gardé une fréquence très
importante du traitement chirurgicale.
3. Traitement des lésions associées :
a. Lésions cutanées :
Ces lésions ont été désinfectées avec dans un seul cas parage et suture de la
plaie.
b. Lésions des autres viscères :
Dans le seul cas ou l’échographie a montré un hématome sous capsulaire du
foie associé à la lésion splénique, nous avons opté pour une approche conservatrice
en se basant sur la capacité d’hémostase spontanée de la lésion hépatique, à
condition de réaliser une surveillance clinique, biologique et radiologique.
Dans le cas ou l’échographie a dépisté un tératome ovarien, la patiente a
bénéficié d’un avis gynécologique lors de son hospitalisation qui a prévu de revoir la
patiente un mois après sa sortie de notre service pour une éventuelle prise en
charge. La patient a été opérée ultérieurement
c. Lésions osseuses :
Dans le seul cas ou la lésion splénique a été associée à une fracture déplacée
des deux os de la jambe avec plaie en regard, le patient a bénéficié d’une réduction
sous AG avec une attelle plâtrée avec des contrôles radiologiques réguliers, pour
juger de la réduction anatomique et de la consolidation du foyer de fractures.
4. L'évolution :
L'évolution chez nos patients est jugée sur des éléments cliniques (surtout la
tension artérielle), biologiques (Hémogramme), radiologiques (régression ou non
des lésions spléniques initiales), et également sur l'apparition ou non de
complications.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
133
Pour tous nos patients nous avons opté pour l'abstention chirurgicale,
l'évolution (clinique, biologique et radiologique) est marquée par une nette
amélioration, et elle n'a conduit en aucun cas à une intervention chirurgicale
secondaire.
L'évolution radiologique favorable se juge sur la régression ou la disparition
des lésions spléniques (foyers de contusion, fracture parenchymateuse et
hématome intra ou péri-splénique).
Nous n'avons pas noté dans notre série de cas de rupture secondaire de la
rate.
Les complications rapportées dans la littérature ne sont pas observées dans
notre série avec un recul de 1 mois à 2 ans.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
134
-En gauche (à l'admission): coupe scannographique passant par la
rate montrant une contusion médio splénique
-En droite ( 2 mois après) : coupe scannographique passant par le
rate chez le même malade montrant une disparition de la lésion.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
135
5. Recul :
Sur les 21 patients hospitalisés au service de chirurgie pédiatrique, 11
(52,38%) patients ne sont jamais revenu en consultation après leur sortie de
l’hôpital, 4 patient (19,04%) ont eu un recul de moins de 1 mois, 5 patients (23,80%)
en eu un recul de 1 mois après l’hospitalisation, et un seul enfant (4,76%) a eu un
recul de 9 mois.
Cette baisse de la durée du recul pourrait être attribuée à des facteurs socio-
économiques et culturels dans notre population, par exemple : les familles qui ne
possèdent pas les moyens pour réaliser les différents examens complémentaires de
contrôle ou n’ont même pas le moyens de se déplacer vers notre structure, ou bien
les familles qui constatent l’amélioration de l’état de leur enfant ne reviennent pas
en consultation et ainsi de suite.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
136
Conclusion
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
137
Les traumatismes de la rate chez l'enfant sont des pathologies relativement
fréquentes, elle semble être en augmentation vu la recrudescence en particulier des
accidents de la voie publique. Elle reste un sujet d'actualité du fait des
complications infectieuses engendrées par l'ablation de cet organe et qui sont
potentiellement très graves notamment les OPSI, ce qui suscite une vigilance des
urgentistes, des chirurgiens pédiatres et des réanimateurs.
Sur le plan clinique, la symptomatologie peut être dominée soit par des
signes cliniques d'un état de choc, soit par une douleur abdominale de
l'hypochondre gauche irradiant par fois vers l'épaule gauche c'est un signe très
évocateur de la rupture splénique, qui elle est une urgence thérapeutique.
L'accès en urgence aux différentes explorations radiologiques, échographie
abdominale et/ou tomodensitométrie, a permis de révolutionner la prise en charge
diagnostique des traumatismes de la rate chez l'enfant, en assurant un bilan
lésionnel précis splénique et extra- splénique, simplifiant ainsi la prise en charge
thérapeutique et la surveillance des enfants traumatisées notamment dans le cadre
d'une abstention chirurgicale.
Grâce a ce travail, nous avons pu situé notre attitude thérapeutique face à ces
traumatismes spléniques, par rapport aux autres séries de la littérature. Ainsi nous
concluons que l'abstention chirurgicale est la règle en matière de traumatisme
splénique. La chirurgie est réservée, en urgence, qu'en cas d'hémorragie persistante
menaçant le pronostic vital de l'enfant. Et en différée, la splénectomie s'impose
devant un éclatement de la rate, section complète du pédicule splénique et
l'association à une lésion grave.
Cette attitude conservatrice a été appuyée par le développement de
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
138
techniques chirurgicales conservatrices telles que les sutures spléniques, les colles
biologiques, la photo coagulation par infrarouge, la splénectomie partielle, les
enveloppes spléniques et les techniques d'auto transplantation et de transposition
intra péritonéale.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
139
RESUME
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
140
Objectifs: Le but de ce travail est d'exposer à partir de nos observations
concernant des enfants victimes d'un traumatisme splénique et des revues de la
littérature, la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces traumatismes, en
comparant nos résultats avec ceux des autres séries.
Patients et méthodes: Notre étude rétrospective qui porte sur 21 cas de
traumatismes spléniques, hospitalisés au service de chirurgie pédiatrique du CHU
Hassan II de Fès, pendant une durée de 5 ans (entre le 1° janvier 2004 au 31 décembre
2008). L’âge moyen est de 10 ans et 3 mois.
Résultats: L'âge moyen des enfants traumatisés est de 9 ans et 3 mois (2 à 15
ans), avec une nette prédominance masculine (95%). Les chutes et les accidents de
la voie publique sont de grands pourvoyeurs du traumatisme splénique (43% pour
chacune). Le mécanisme est le plus souvent indirect (85%).les enfants traumatisés
sont admis généralement le même jour du traumatisme (80%), et le diagnostic
clinique est évoqué devant une douleur abdominale (85%), une sensibilité
abdominale (19%) et des modifications cutanées (43%).le traumatisme de la rate est
associé à une lésion extra splénique dans 19% des cas. Le bilan radiologique initial
comprend la réalisation d'un cliché d'abdomen sans préparation (100%), il a été
normal (100%), et une échographie qui a identifié les anomalies spléniques dans
71% des cas. La tomodensitométrie a permit de classer les lésions spléniques en 5
stades (classification d'AAST): 2 cas de stade I (9,52%), 6 cas de stade II et de stade
III et de stade IV (28,57% respectivement) et un seul cas de stade V (4,76%). Notre
série confirme l'attitude conservatrice avec une abstention chirurgicale avec un
traitement antalgique chez tous nos patients. Tous les patients ont évolué
favorablement, avec un recul de 1an en moyenne (1 mois et 2 ans).
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
141
Conclusion : le diagnostic d'une lésion splénique doit être évoqué devant tout
traumatisme abdominal de l'enfant qu'il soit isolé ou associé dans le cadre d'un poly
traumatisme. Il repose sur un ensemble d'arguments cliniques, biologiques et
radiologiques, permettant ainsi de dresser un bilan lésionnel précis, et de guider
l'attitude thérapeutique, qui elle a une tendance conservatrice dans la majorité des
cas avec une surveillance rigoureuse.
Les traumatismes de la rate chez l’enfant
142
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Les traumatismes de la rate chez l’enfant
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