leucoencefalopatía multifocal progresiva
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Trastorno muy frecuente en inmunodeprimidos, muchas veces pasado por alto o confundido con otros cuadros neurológicos.TRANSCRIPT
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Por:Yocelyn Guerrero M.I.UTESA
Concepto
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, por sus siglas en inglés) es un trastorno relativamente raro del cerebro relacionado con el SIDA.
Etiología Es una enfermedad de etiología viral
(virus JC, Papovavirus), que afecta de forma subaguda o crónica la sustancia encefálica provocando una desmielinización progresiva de ésta.
Patogenia Se observa en pacientes jóvenes,
portadores de enfermedades inmunosupresoras.
Infección por VIH etapas finales.Enfermedades linfoproliferativas. Tratamientos inmunosupresores.
Patogenia Desde el año 1983, y en relación
a la infección por VIH, proliferan los casos de LMP constituyéndose en 4% de los casos neurológicos asociados al VIH en estadio sida especialmente, con CD4 inferiores a 200 elementos/mm3.
Historia La enfermedad fue descrita inicialmente
en 1958 por Astrom, Mancall y Richardson en dos pacientes con leucemia y otro con enfermedad de Hodgking.
En 1959-1961, se plantea una hipótesis viral para la LMP.
En 1971 se identifica el virus como perteneciente al género polioma, familia papovaviridae, y se le asigna la sigla JC (iniciales del paciente en donde fue descrito el virus).
Evolución La infección por el virus JC se produce en la
infancia; es en general asintomática y el virus queda latente en distintos órganos (riñones, encéfalo, ganglios linfáticos, etcétera).
En condiciones de inmunodepresión, el virus es capaz de replicarse y adquirir un potencial neuropatógeno, destruyendo los oligodendrocitos y, en forma consecutiva, la mielina que recubre los axones, y en menor grado los astrocitos.
Singular es la escasa respuesta inflamatoria detectada.
JC es un virus ampliamente distribuido en todo el mundo.
Han sido bien identificados siete genotipos del virus JC cuyos genomas difieren en 1% a 3%.
Manifestaciones clínicas Desde el punto de vista clínico, la LMP se presenta como un
cuadro neurológico focal de curso subagudo. Paresia de extremidades. Alteraciones cognitivas y síntomas visuales. Trastornos cognitivos. Deterioro mental. Alteraciones de la memoria, la atención, el cálculo o la conducta. Se han descrito casos aislados de parkinsonismo.
Otras manifestaciones clínicas Alexia pura y síndrome de Gertsmann o de Balint. Alteraciones neurooftalmológicas en el 50% de
los pacientes.Hemianopsia.Ceguera cortical o alteración de la movilidad
ocular. Alteraciones sensitivas.Afasia.Ataxia de la marcha o de las extremidades. Síntomas extrapiramidales.Las crisis epilépticas se presentan en un 18% de
los casos.
Diagnostico El diagnóstico de LMP se plantea
ante un paciente inmunodeprimido, que presenta un cuadro de deterioro cognitivo o déficit focales (hemiparesia, alteraciones campimétricas, alteraciones de la coordinación y del equilibrio).
Curso progresivo, en cuestión de semanas o pocos meses, infrecuentemente acompañado de cefaleas y sin fiebre.
Tac de cráneo Puede ser normal al inicio de la enfermedad, o mostrar
lesiones hipodensas de la sustancia blanca, a menudo confluentes, más frecuentemente ubicadas en las regiones frontales y parietooccipitales que no se realzan con el contraste.
No producen efecto de masa y respetan la sustancia gris cortical, aunque pueden afectar la sustancia gris ganglio basal.
Resonancia magnética La resonancia magnética
(RM) encefálica permite observar mejor dichas lesiones y su extensión.
Las lesiones aparecen de baja intensidad en T1 y de alta intensidad en T2, no reforzándose con el gadolinio.
La presencia de efecto de masa y edema pronostican una corta sobrevida del paciente.
Laboratorio El líquido cefalorraquídeo
(LCR) puede ser normal o mostrar una discreta elevación de proteínas.
Puede detectarse proteína básica de mielina en el LCR.
Los parámetros inmunológicos en el LCR (IgG, índice de IgG, índice de Tourtelotte, bandas oligoclonales) no muestran ningún patrón específico en la LMP.
Laboratorio Numerosos estudios han puesto
de manifiesto la utilidad de la demostración del ADN del virus JC en LCR para el diagnóstico de la LMP.
La PCR sensibilidad se sitúa por encima del 65%, con una especificidad.
Diagnostico diferencial Entre éstas están la toxoplasmosis.El linfoma del sistema nervioso central. La demencia por SIDA (ADC, por sus siglas en inglés). La meningitis criptocócica.El citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés) Y la infección por herpes del sistema nervioso central.
Diagnostico definitivo de laboratorioEl diagnóstico positivo de la
afección se logra mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Dicha técnica, para el virus JC, tiene una sensibilidad de 65%, y una especificidad de 92%.
Diagnóstico definitivo
El diagnóstico definitivo de LMP se basa en la demostración de las alteraciones anatomopatológicas características y en el hallazgo del VJC en el cerebro mediante biopsia cerebral o en autopsia.
La inmunocitoquímica y la hibridación in situ tienen un valor diagnóstico similar.
Tratamiento Zidovudina (AZT).Monoterapia antirretroviral.Tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA).Más del 50% de los pacientes ha
mejorado o se ha estabilizado desde el punto de vista clínico, considerándose la enfermedad en remisión o inactiva, tras más de un año de seguimiento.
Tratamiento
TARGAEste tratamiento restaura
la respuesta específica de los linfocitos T al VJC.
La mayor supervivencia se asocia a la presencia temprana de respuestas CD8 citotóxicas específicas frente al VJC.
Otros tratamientos Sin embargo, el cidofovir se añadió al
TARGA tras una aparente falta de respuesta inicial, y no se puede descartar una respuesta tardía al TARGA.
El interferón produce un aumento de la expresión del dominio nuclear PML (promyelocytic leucemia) el cual inhibe la replicación del VJC.
Otros tratamientos La citarabina.El interferón alfa.El topotecán. El cidofovir.Ninguno de ellos se ha demostrado
eficaz.Se han descrito casos aislados de
mejoría con cidofovir, un fármaco con actividad frente a poliomavirus in vitro.
PronósticoLa LMP desemboca en la muerte
en una media de cuatro meses.Una cifra de CD4 baja se asocia a
una supervivencia más corta. Hasta un 10% de los pacientes
presenta estabilización o mejoría clínica espontánea, con prolongación de la supervivencia, e incluso con remisión completa .
Pronóstico La carga viral baja del VJC se ha relacionado
con una mayor supervivencia.La cifra de 50-100 copias/mcl podría ser el
punto de corte más predictivo de mayor o menor supervivencia.
Algunos polimorfismos en la proteína de la cápside VP1 podrían asociarse a un curso más lento de la LMP.
Pronóstico Los pacientes con supervivencia
prolongada presentan un recuento de CD4 mayor que el resto.
Algunos con CD4 por encima de 300, la LMP en ellos es más a menudo la primera manifestación de sida, presentan con más frecuencia captación de contraste en las pruebas de imagen.
La afectación del tronco o el cerebelo es un factor de mal pronóstico.
Bibliografía
1. Corradi H. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. In: Salamano R (coord). Temas de Neuroinfectología. Montevideo: Oficina del Libro-AEM, 1998: 105-8.
2. Astrom KE, Mancall EL, Richardson EP Jr. Progressive Multifocal Encephalopathy. Brain 1958; 81: 930.
3. Cavanagh JB, Greenbaum D, Marshall AHE, et al. Cerebral Demyelination associated with disorders of reticuloendothelial system. Lancet 1959; 2: 525.
Gracias