MEDICAMENTOS EN P.C.R.

1. ATROPINA Diluir 1ml + 9ml de agua bidestilada.

0.1ml = 10mcg de atropina Dosis: l0-20mcg/kg.

0.lml/kg. 0.03mg/kg IV o ET

2. ADRENALINA

Diluir 1ml + 9ml de agua bidestilada 0.1ml = l0mcg. 1:10,000

Dosis: IV: 10mcg/kg. ET: 100mcg/kg.

3. BICARBONATO DE SODIO

Dosis: 1-3mEq/kg. 1cc = 0.86mEq

4. GLUCONATO DE CALCIO

Dosis: 50-100mg/kg/dosis 1ml = 100mg

100 - 400mg/kg/da. DOSIS TOPE: 14gr/da.

5. LIDOCAINA Dosis: 1mg/kg en bolo IV

Dosis: 20 - 40mcg/kg/min. infusin

6. - METAPROTERENOL Diluir 4 amp. + 100ml sol. Gluc. 5%

1ml = 20mcg. Dosis: 30 - 60mcg x minuto.

7. - ISOPROTERENOL

Alfa y beta adrenrgico crono e inotropismo positivo.

Est indicado en bradicardia sinusal. 1ml = 200mcg.

Dosis: Dosis x peso x 1440

TAMAO DE CANULA ENDOTRAQUEAL

EDAD FR mm Pret -- 3m 12 - 14 2.5 -- 3 .0 3 -- 18 m 14 - 18 3.0 -- 4.0 2 -- 5 18 - 22 4.0 -- 5.0 5 -- 12 22 - 28 5.0 -- 6.5 > 12 28 - 34 6.5 -- 8.0

TAMAO DE CANULA ENDOTRAQUEAL

EDAD PESO FR mm R.N. 1500 gr. 8 2

2500 gr. 10 2.5 3500 gr. 12 3

LACTANTES 4.5-6kg 14 3.5 6 - 10 kg. 16 4

1 10 - 12 kg. 16 4 2 12.5 - 15 kg. 18 4.5 3 15 - 17.5 kg. 20 5 5 17.5 - 20 kg. 22 5.5 6 20 - 22.5 kg. 24 6 7 22.5 - 25 kg. 26 6.5 8 25 - 27.5 kg. 28 7 9 27.5 - 30 kg. 28 7 10 30 - 35 kg. 28 7 12 35 - 40 kg. 30 7.5

TAMAO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.

Dimetro interno Peso Edad 2.5 mm < 1000 < 28 SDG 3.0 mm 1000 - 2000 29 - 34 SDG 3.5 mm 2000 - 3000 34 - 38 SDG 3.5 - 4.0 mm > 3000 > 38 SDG

CALCULO DE DIAMETRO INTERNO EN mm PARA CANULA ENDOTRAQUEAL

Mm = (aos + 16) ( 4 ) Mm = (FR - 2) ( 4 ) FR = (mm x 4) + 2

MEDIDA DE LA PUNTA A LOS LABIOS.

Peso del neonato en Kg + 6

Ejemplo:

1kg = 7 cm 2kg = 8 cm 3kg = 9 cm 4kg = 10 cm

CALCULO DE AMINAS

DOPAMINA

Ml de dopamina para 24hrs.

= dosis x 1440 x peso(Kg) presentacin (mcg/ml) 40,000

EFECTOS DE LA DOPAMINA. Delta: Vasodilatacin esplcnica y renal 2 - 4 mcg/kg/min. Beta: Inotropismo y vasodilatacin perifrica. 5 - 10 mcg/kg./min. Alfa: Vasoconstriccin 10 - 20 mcg/kg/min. + Dopamina x factor de dilucin/ peso (minutos)

DOBUTAMINA Se calcula igual Presentacin de 25,000 y 12.500 Dosis tope 20mcg/kg/min.

NORADRENALINA 1mg = 1ml 1ml = 1000mcg Dosis 5.0mcg/kg/min

Peso x dosis x 1440 1000

ADRENALINA

Peso x dosis x 1440

1000 Dosis 0.01 - 3.0mcg/kg/min 1ml = 1mg.

CALCULO DE SOLUCIONES EN PEDIATRIA Neonato Inmediato 80ml/kg y se incrementa 5ml/da Neonato Tardo y Lactante Menor 150ml/Kg/da Lactante Mayor y Preescolar 120ml/Kg/da Mayores de 10 Kilos. 1200 - 1800ml/m2/da De 5 - 15 Aos 1500ml/m2/da 15-18 Aos 1800ml/m2/da

REQUERIMIENTO DE LQUIDOS EN EL NEONATO.

Edad peso bajo peso normal 24- 48hrs 60ml/kg 60 - 70ml/kg 3 - 4 dais 65 - 80ml/kg 100 - 120ml/kg 5 - 6 dias 90 - 120ml/kg 125 - 130ml/kg > 7 dias 130 - 160ml/kg 135 - 150ml/kg A partir de las 48hrs. Na 2 - 3mEq/kg/da. K 2 - 3mEq/kg/da. Calcio 200mg/kg/da.

Para el clculo de la GKM. GKM = Peso x 6 x 1400

1000

SUPERFICIE CORPORAL: < 10Kg: (peso x 4 + 9) / 100 > 10Kg: (peso x 4 + 7) / peso + 90

PORCENTAJE DE AGUA CORPORAL TOTAL Neonato: 0.8%. Lactante: 0.7%. Mayor de 1: 0.6%. Obeso: 0.5%. PERDIDAS Perdidas insensibles: - 85 - 135ml/100cal. - 115 - 120ml/100cal. Agua de oxidacin (alimentos): - 10 - 15ml/100cal. Perdidas insensibles: - Respiracin: 15ml/100cal. - Transpiracin 30 - 45ml/100cal. Metab. Perdidas sensibles: - Evacuacin: + Na 5 - 100mEq/lt. + K 5 - 100mEq/lt. + Cl 5 - 100mEq/lt. - Orina: + Na 20 - 40mEq/lt. + K 50 - 60mEq/lt. + Cl 15 - 30mEq/lt.

Perdidas insensibles dinmicas. PID = (Peso inicial + ingresos) - (peso final + egresos). Una dieta normal contiene de 0.5 a 1gr de sodio. 1gr de sodio = 17.17mEq. HIPOGLUCEMIA. 0.5 - 1gr/Kg + S es sol. Gluc 50% 2ml/Kg + S es sol. Gluc 25% 2- 4ml/Kg + S es sol. Gluc 10% 5 - 10ml/Kg SOLUCIONES CON ALBUMINA Para preparar soluciones a diferentes concentraciones: ( % deseado) (Vol. Deseado) ml albmina = ( % presentacin albmina) La albmina puede ser indicada al 1.5, 3 o 5% La presentacin de la albmina es 25%. CARGAS RAPIDAS CON CRISTALOIDES < 10 Kg 20 - 30 ml/Kg. > 10 Kg 400 - 600 ml/m2 SC CARGAS CON ALBUMINA AL 3 5% < 10 Kg 10 - 20 ml/Kg. >10 Kg 400 ml/m2 SC

CARGAS DE POTASIO 0.5 a 1.0mEq/Kg./dosis sin que se sobrepase una concentracin de 7-8 Meq/ 100ml CARGAS DE SODIO Carga de Na = Kg x 10/ 6 1/6 de NaCl y 5/ 6 de agua bidestilada

CARGAS RAPIDAS Se deben utilizar soluciones que se distribuyan ms equitativamente en todos los espacios corporales. SOLUCIONES ISOSMOTICAS: Son las ideales porque se distribuyen en una proporcin 3:1 (extracelular: intracelular) SOLUCION GLUCOSA 5%: No se debe utilizar para cargas porque se distribuye en una proporcin 1:9, y adems porque se consume la glucosa y finalmente la carga es hiposmtica. SOLUCIONES OSMOTICAS: Se distribuyen casi en su totalidad en el espacio intravascular, pero pueden sacar lquido del espacio intracelular. Cada gramo de albmina por 100 mal de solucin eleva la presin onctica 4mmHg, por lo tanta; las soluciones con albmina deben darse al 5% para que eleven la presin onctica en 20mmHg. Las cargas rpidas deben pasarse en una hora, pero si se requiere debe pasarse ms rpido.

CONTENIDO DE LAS SOLUCIONES:

OMS Glucosa: 20gr (111mEq) Potasio: 1.5gr (20mEq) NaCl: 3.5gr (Na: 90mEq) Citrato de Na: 2.9gr (30mEq) SOLUCION 1:1: Glucosa 25gr. Sodio 77mEq Cloro 77mEq SOLUCION NaCl 0.9%: Sodio: 154mEq, Cl 154mEq SOLUCION HARTMANN Na 132mEq Cl 106mEq K 4mEq Lactato 28mg SOL. PARA DIALISIS PERITONEAL Glucosa 15gr. Na: 132mEq/lt. Cl: 102mEq/Lt. HCO3: 35mEq/lt. Calcio: 3.5mEq/lt. Mg: 1.5mEq/Lt. Lquido de dilisis = 30 - 50ml/kg.

DESHIDRATACION LEVE (5%) Irritabilidad Mucosas secas Llanto sin lagrimas Tono ocular disminuido Saliva filante. MODERADA (10%) Los signos mencionados Oliguria Polipnea Taquicardia Acidosis metablica SEVERA (15%) Piel marmrea Letargia Llenado capilar lento Hipotensin CLASIFICACION POR DENSIDAD PLASMATICA GRADO I 1055 - 1070 GRADO II 1070 - 1085 GRADO III 1090

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION

El aporte de sodio en cada tipo de deshidratacin cuando debe administrarse IV es: Isonatremica: 6 - 10mEq/kg/da. Hiponatrmica: 8 - 14mEq/kg/da. Hipernatrmica: 8 - 12mEq/kg/da. El ascenso o descenso debe ser de 0.5 - 1mEq/kg/hr

SOLUCIONES DE REHIDRATACION ORAL.

OMS Pedialite Natural Glucosa gr/dl 2 25 25 Sodio mEq/ml 90 75 45 Potasio mEq/lt 20 20 20 Cloro mEq/lt 80 65 35 Base mEq/lt 30 bic 30cit 48cit

CORRECCION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS SINTOMATICOS

mEq req = (CD - CA) x F.D. x Kg.

CD: Concentracin deseada (mEq/lt.) CA: Concentracin actual (mEq/Lt.) F:D: Factor de distribucin como fraccin del peso corporal Kg.: Peso antes de la enfermedad. Factores de distribucin: HCO3: 0.4 - 0.5 Cl: 0.2 - 0.3 Na: 0.6 - 0.7

HIPONATREMIA

Hay dficit de sodio corporal total Hay exceso de lquidos en el espacio extracelular. DEFICIT DE SODIO CON DEFICIT DE AGUA Perdidas Extrarrenales Vmito Diarrea Fstula intestinal Pancreatitis Quemaduras Tercer espacio Traumatismos Perdidas Renales Diurticos Deficiencia de mineralocorticoides Diuresis osmtica Nefritis perdedora de sal EXCESO DE AGUA CORPORAL CON DILUCIN DE SODIO. 1. Con Sodio Corporal Elevado: Nefrtico Cirrtico Insuficiencia cardiaca IRA IRC 2. Con Sodio Corporal Normal Secrecin inapropiada de ADH Hipotiroidismo Sntomas: Apata, Agitacin, Desorientacin, Deshidratacin Hipotensin, Polipnea, Calambres, Astenia Convulsiones Somnolencia, estupor y coma

CORRECCION DE HIPONATREMIA Por medio de la frmula para los mEq de sodio requeridos para 24hrs. En caso de niveles sricos de sodio menores de 120mEq, se debe dar una correccin rpida con una carga de sodio al 3%, administrando los mEq necesarios para los niveles sricos de Na que se deseen. Ejemplo: Peso: 15 Kg. Na srico 116mEq Correccin 116 - 125 p/ 1hr Dosis: 81mEq de Na 81/3 = 27ml Na 17.7% (17.7%)/(3%)=5.9 27 x 5.9 = 159 27ml NaCl 17.7% + 132ml agua bidestilada 159ml de NaCl 3%

CARGA DE SODIO.

Na ideal - Na real x peso x 0.6. Mtodo rpido es a l0/kg en el que se aplica la peso x 10/6 se aplica la sexta parte de sodio hipertnico y el resto de solucin glucosa 5%.

CORRECCIN DE SODIO PARA 24HRS.

Na ideal - Na real x peso x 0.6 para 24hrs. Ascenso o descenso de sodio debe ser de 0.5 - 1mEq/hr. Debe realizarse control de electrolitos sricos y urinarios cada 4hrs.

HIPERNATREMIA PERDIDA DE AGUA Y SODIO Diarrea Diuresis osmtica Sudacin excesiva Quemaduras extensas PERDIDA DE AGUA Diabetes inspida central Diabetes inspida nefrogena con hipodipsia Perdidas insensibles aumentadas por respiracin Perdidas insensibles aumentadas por piel sin aporte de agua. APORTE DE SODIO INCREMENTADO Intoxicacin por sal Uso de bicarbonato Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Dilisis peritoneal hiperosmtica Sntomas: Manifestaciones neurolgicas por deshidratacin celular. Letargia progresivo hasta el coma. Irritabilidad Signos meningeos Contracturas musculares tnicas Crisis convulsivas ROTS aumentados Fiebre.

CORRECCIN DE HIPERNATREMIA Dficit de agua libre: Depende del grado de deshidratacin 4ml/kg por cada mEq de Na srico > 145mEq/lt. El dficit de lquidos se debe corregir en 48hrs. Los niveles de Na srico deben disminuir a una velocidad de 0.5 - 1mEq/hr. Se deben medir frecuentemente los niveles sricos de Na para modificar en caso necesario la concentracin de Na en las soluciones. La mejor va para corregir los trastornos electrolticos es la va oral Cuando se corrige la hipernatremia por va oral no importa la velocidad con la que se disminuya el Na srico.

CORRECCION DE HIPERNATREMIA POR DEFICIT DE AGUA: ACT = peso x 0.8 AGUA REAL: Na real / Na ideal x ACT DA=ACT- Agua real Correccin para 48hrs (o.5 a l mEq por hora) DA + soluciones a requerimientos normales.

BALANCE Na+ Equivalencias 1g sal d mesa=395mg Na 1mg=0.435mEq

HIPOKALEMIA Sntomas: Hipotona muscular. Hiporreflexia Bradicardia Ruidos cardiacos velados Ileo secundario Onda T deprimida en ECG QTc prolongado en ECG Aparicin de onda U CORRECCION DE HIPOKALEMIA En caso de manifestaciones en el ECG, adems de sntomas, con potasio 2.5mEq/lt. Se incrementa el aporte de potasio solo que debe cuidarse que sea a una concentracin de 6 - 8%

HIPERKALEMIA Manifestaciones: Onda T acuminada PR prolongado QRS alargado Onda p tiende a desaparecer. Descenso del segmento ST. CORRECCION DE HIPERKALEMIA

Gluconato de Ca al 10% 200mg/kg/dosis IV.

Glucosa + insulina. 1U de insulina/5gr de glucosa. SG50% 2mlkgd + 0.1U insulina/kg/hr

NaHCO3 1 - 2mEq/kg/dosis.

KAYEXALATE 1gr/kg/do VO.

Dilisis peritoneal.

CORRECCION DE BICARBONATO POR EXCESO DE BASE.

Exceso de base X 0.03 x peso. En el neonato se multiplica por 0.06 ya que es la constante del volumen de distribucin. Correccin de bicarbonato:

HCO3 ideal - HCO3 real x peso x 0.3 para 12 a 24hrs.

CLASIFICACIN DE ACIDOSIS.

Acidosis severa: pH 7.2 HCO3 > 9 - 13 Dficit de base 6 - 9 Tx con correccin de HCO3 Acidosis leve: pH > 7.2 HCO3 > 14 - 17 Dficit de base > o = 6 Tx. con hidratacin, alimentacin y si es necesario correccin de bicarbonato. CORRECCION DE POTASIO POR pH: Para pH menor de 7.30 se disminuye 0.4 - 0.6mEq de potasio por cada 0.1 de pH por debajo de 7.40. CORRECCION DE SODIO POR GLUCOSA: Por cada 100mg de glucosa por arriba de 200mg se disminuye 1.6mEq de Sodio. CORRECCION DE CALCIO POR PROTEINAS (CALCIO IONIZADO):

Ca srico- (protenas x 0.83) Valores normales R.N. : 4.0 - 4.7mg Mayores: 4.48 - 4.92mg

ANION GAP

Es la diferencia entre cationes y aniones no medidos. Se calcula con la siguiente frmula:

A GAP = (Na + K) - (Cl + HCO3) Valor Normal : 12 +/- 2mEq/lt. AUMENTO DEL ANION GAP. Por disminucin de los cationes no medidos (Hipomagnesemia, hipokalemia, hipocalcemia) Aumento de los aniones no medidos: - Aniones orgnicos (Lactatos y cetonas). - Aniones inorgnicos (Fosfatos, sulfato). - Protenas (Hiperalbuminemia transitoria). - Aniones exgenos (salicilatos, nitrato, penicarbenicilina). -Aniones incompletamente identificados (metano, uremia, coma hiperosmolar no cetosico). DISMINUCIN DEL ANION GAP Aumento de cationes no medidos (hiperkalemia, hipermagnesemia, etc.). Retencin anormal de cationes (globulinas). Disminucin de aniones no medidos (hipoalbuminemia, etc.)

ACIDOSIS METABOLICA

AG Conservado: Prdidas GI ,(diarrea, drenajes, fstulas , administracin de cidos,(NPT)expansin de lquido extracelular aguda, prdida por rin de HCO3, ATR, terapia con inhibidores de la anhidrasa carbnica. AG Elevado: IR,Cetoacidosis,inanicin,acidosis lctica, acidemias orgnicas,intoxicaciones,(metanol,salicilatos.

CETOACIDOSIS DIABETICA ACIDOSIS METABLICA CETONEMICA. Los cuerpos cetnicos derivados del catabolismo de lpidos se acumulan en sangre (cetonemia) y se excretan por orina (cetonuria). Si la cetonemia sobrepasa la capacidad de los sistemas sricos de amortiguacin acidobsica (bicarbonato, protenas, etc.) se produce acidosis metablica habitualmente de anion gap elevado, la cual frecuentemente se complica con acidosis lctica leve a moderada. La prueba de acetest detecta solo el acetato y cido acetoactico, pero no el betahidroxibutirato, que es el cuerpo cetnico que ms se acumula en la sangre (8: 1 respecto a los otros dos cuerpos cetnicos).

CAUSAS DE CETOACIDOSIS DIABETICA.

Omisin o uso inadecuado de la insulina. Infecciones (IVU). Estrs. Hipocalcemia. Ingesta de lquidos inadecuada. Drogas: Digoxina.

HORMONAS CONTRAREGULADORAS.

+ Inhiben la captacin de la insulina. + Estimulan la gluconeogenesis. + Estimulan la lipolisis de cidos grasos. + Estimula la cetogenesis de cidos grasos. + Estimula la lipolisis. Se inhiben las hormonas contrareguladoras con insulina.

EFECTOS DE LA INSULINA. Glucosa: Promueve su captacin. Inhibe la gluconeognesis. Formacin de glucogeno. Lpidos: Estimula la lipogsis. Inhibe la formacin de cidos grasos en cetonas. Estimula la lipoproten lipasa. Protenas: Estimula la sntesis proteica y la captacin de aminocidos

PERDIDAS EN CETOACIDOSIS DIABETICA.

Agua: 100 - 150ml/kg. Sodio: 4 - 11mEq/kg. Potasio: 1 - 10mEq/kg. Fsforo: 1 - 2 mEq/kg. + Hipernatremia es de mal pronstico.

CUADRO CLINICO

Deshidratacin. Respiracin de kussmaul (acidtica). Dolor abdominal. Vmito. Fatiga. Polidipsia. Poliuria. Hipovolemia. Alteraciones neurolgicas.

CAUSAS DE HIPEROSMOLARIDAD. Hiperglicemia. Deshidratacin del 10 - 15%. Alteracin en la funcin glomerular. Examenes de laboratorio. + BHC (infeccin). + Hiperglicemia. + Cetonas. + Gasometra. + Clinitest y acetest (glucosuria y cetonuria). + Electrolitos sricos, calcio, fsforo y magnesio. + Azoados (hiperazoemia prerrenal). + EGO. + Brecha anionica. + ECG (alteraciones en el potasio). El bicarbonato desplaza la curva de oxihemoglobina a la izquierda, lo que ocasiona una acidosis paradjica del SNC, se acelera la hipokalemia y se produce edema cerebral. TRATAMIENTO Negativizar la cetonemia. Restitucin de lquidos y electrolitos Normalizar la glucemia (de manera secundaria).

DESHIDRATACION. Carga rpida con solucin fisiolgica al 0.9% a dosis de 30ml/kg para 1 hora. Valorar una segunda carga a 20ml/kg para 1 hora. Continuar con lquidos altos pero sin pasar de 4000ml/ m2 totales para las primeras 24hrs.

SOLUCIONES DE BASE Y MANEJO DE ELECTROLITOS. Una vez finalizadas las cargas rpidas, o que est hidratado el paciente, los lquidos se calcularn a 3000ml/m2 o 300ml/kg./da, de los cuales se administra la mitad en las primeras 8hrs. Si el paciente no tiene contraindicacin para el uso de la va oral, los lquidos se pueden aplicar por esta va y complementar por va parenteral si es necesario. La composicin de las soluciones depender de la glicemia.

SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO DEPENDIENDO DE LA GLUCEMIA.

Glucemia mayor de 250mg/dl ( SF 0.9%) Glucemia entre 200-250mg/dl (1/3 de SG 5% + 2/3 SF 0.9%. Glicemia entre 150-200mg/dl (1/2 SG 5% + 1/2 SF 0.9%) Glucemia entre 100- 150mg/dl ( 2/3 SG 10% + 1/3 SF 0.9% Glucemia < de 100mg/dl (SG 10%.) NOTA: Se debe monitorizar la glucosa cada hr. La glucosa debe disminuir de 80 - 100mg/dl/hr, no del 10% de la glucosa srica. Para el clculo de potasio en las soluciones se debe tomar en cuenta el potasio srico corregido para la acidosis metablica.

CALCULO DE ELECTROLITOS EN LAS SOLUCIONES DE

MANTENIMIENTO. Una vez calculada la concentracin real de potasio, si este se encuentra normal, se administrar a 40mEq/lt, pero si existe hipokalemia se debe administrar a una concentracin de 60mEq/lt. Con monitorizacin ECG. Si existe hipocalcemia e hipomagnesemia se deben agregar a dosis de 200 y 100mg/kg/da respectivamente. Para calcular el sodio en las soluciones se debe tomar en cuenta que cuando hay hiperglicemia existe una seudohiponatremia, ya que por cada 100 mg/dl por arriba de lo normal de glucemia el sodio srico disminuye 1-3mEq/lt a causa de hemodilucin.

INSULINA RAPIDA O REGULAR Iniciar a dosis de 0.1U/kg/hr. cada hora hasta negativizar 3 acetest. Una vez hidratado el paciente los niveles de glucemia disminuyen habitualmente de 80 a 100mg/dl/hr. En caso de que el nivel de glucemia disminuya antes de que negativicen los acetest, se debe continuar con las mismas dosis de insulina y modificar las intravenosas dependiendo de la glucemia. En caso de que no haya respuesta con esa dosis de insulina a las 4 horas, se puede incrementar la dosis a 0.15U/kg/hr. El betahidroxibutirato se convertir en acetoacetato al iniciar el tratamiento con insulina por lo que frecuente que las determinaciones de cetonuria-cetonemia incrementen en las primeras horas, o que se mantengan elevadas y posteriormente disminuyan lenta y progresivamente. El pH y el bicarbonato tienden a normalizarse desde el inicio de la aplicacin de la insulina. Si el pH y el bicarbonato permanecen bajos, deber valorarse incrementar la dosis de la insulina a 0.15 - 0.20 U/kg. Si el pH es < de 7.1 y el HCO3 es < de 5mg/dl. En la evaluacin inicial se valorar la aplicacin de bicarbonato an desde la carga inicial a razn de 40mEq/lt para 1 o 2hrs. Nunca en bolo. La tira reactiva solo detecta cido hidroxibutirico, por lo que los cidos acetoactico y butrico a pesar de estar presentes no se detectan

INSULINA NPH O LENTA. Una vez negativizados los acetest, se puede administrar una ltima dosis de insulina rpida por va SC. Se debe iniciar luego la aplicacin de insulina NPH a dosis de 0.6 a 0.8U/kg/da. Si el paciente est en ayuno se aplica la mitad por la maana y la mitad por la noche, con diferencia de 12hrs. Si el paciente est utilizando la VO, se recomienda dar 2/3 partes 20 minutos antes del desayuno y 1/3 parte 20 minutos antes de la cena. + En cuanto sea posible debe iniciarse la va oral. + Debe mantenerse la osmolaridad srica en 330 en 48hrs. + Si hay hipokalemia agregar potasio a las cargas 20- 40mEq/lt, + Si hay repercusin en el ECG 0.5 - 1mEq/kg/hr.

HEMATOLOGIA Correccin de hemoglobina por transfusin de paquete globular.

Ml de P.G.= (Htoi - Htor) x Vol. Circ. X peso Hto. Del paquete

VOLUMEN CIRCULANTE APROXIMADO PRETERMINO. 90 - 105ml/kg. TERMINO. 85ml/kg. > 1 mes 75ml/kg. > 1 ao 67 - 75ml/kg. ADULTOS 55 - 75ml/kg.

CORRECCION DE POLICITEMIA Se utiliza solucin fisiolgica o Hartmann.

Vol. (ml)= V.C. x (Htor - Htoi) x peso (kg) Hto. Real

CORRECCION PARA ERITROFERESIS.

Se utiliza paquete globular.

Vol = V.C. x (Hbi - Hbr 22- Hb R

HbR = Hbr + Hbi

2

TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADOS EN HEMOFILIA

Dosis (unidades) = peso x % de actividad deseada

2 1 bolsa 80 - 100 U La elevacin del % de actividad depende del grado de la hemofilia y el sitio, tipo y causa del sangrado. ELEVACION AL 100 - 120%. Hemorragia intracraneana Intervencin quirrgica Hemorragia intestinal Compresin de va area por hematoma Compresin de paquete neurovascular Hematoma perirrenal ELEVACION AL 60 - 80%. Hematuria. ELEVACION AL 60% Extraccin o procedimientos dentales en dientes permanentes. Hematoma del psoas. ELEVACION DE 40 - 50%. Hematomas musculares Hemartrosis. NOTA: Se deben evaluar los casos de acuerdo al grado de hemofilia y procedimiento a realizar.

HEMOFILIA B.

Se administra plasma fresco, y se administra cada 12 - 24hrs segn el tipo de sangrado que presente, la correccin es del 20 - 40%. 1U = 1ml, cada unidad eleva el factor 1%.

RETICULOCITOS CORREGIDOS

Hto. Real x % reticulocitos Hto. Ideal

V.N. : Mayor de 0.4 - 1.0 < 0.4 = anemia arregenerativa. 1.5 = hemlisis.

DIFERENCIA DE HTO.

Hto. Perifrico - Hto central x 100 Hto. Perifrico

PH DE ANTICOAGULANTES:

Citratos: 7.63 Heparina 1000 U: 7.33 Heparina 5000 U: 7.10 Heparina 25000 U: 6.53 Oxalato: 6.94 E.D.T.A. 4.73

VGM = Hto x 10 No. de eritrocitos (millones/mm3) V. N.: 85 - 95% HbGM = Hb x 100 No. de eritrocitos (millones/mm3) V.N.: 27 - 31picogr. CMHG = Hb x 100 Hto V.N.: 31 - 35% CORRECCION DE ANEMIA CON HIERRO INTRAMUSCULAR.

-mg de Hierro = Hbi - Hbr x Vol. sanguneo x 5. 100

Hidex = 1ml - 100mg. Se divide en 3 y se administra as: 1 dosis hoy. 1 dosis en una semana. La siguiente dosis en 1 semana.

HIPERLEUCOCITOSIS.

Leucocrito = # leucos BHC x 2.5= % 50,000

Citocrito = Leucocrito + Hematocrito = %

Riesgo de leucostasia: Leucocrito > 7% Citocrito > 30%. Exanguinotransfusin en caso de: Leucocrito >7% Citocrito > 70%. Hematocrito >30%.

LEUCEMIAS EPIDEMIOLOGIA: Enf. Maligna ms comn en la infancia Incidencia de 3.4 casos por 100,000nios blancos menores de 15aos Pico de incidencia a los 3 y 4 aos. Ms frecuente en raza blanca Enf. asociadas: trisomias, sindrome de Bloom, anemia de fanconni, ataxia telangiectasia, sindrome de fragilidad capilar sindrome de klinefelter, sindrome de trisomia g, neurofibromatosis. FACTORES DE RIESGO: Exposicin a radiaciones ionizantes Infecciones virales Alteraciones por mutaciones expontneas Enfermedades inmunolgicas Alteraciones genticas

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LAL (FAB) L1 Linfoblasto pequeos, citoplasma escaso, y nuclolo pequeo (85%) L2 Linfoblasto largos, o de tamao normal, nucleolo prominente, citoplasma Abundante (14%) L3 Linfoblasto con basofilia intensa, clulas largas, citoplasma prominente y vacuolado, Morfolgicamente idntico a linfoma de Burkitt. (1%)

CLASIFICACION POR INMUNOFENOTIPO ESTIRPE B Nula HLA-DR (+-) Pre B precoz HLA-DR, CD19 Comn HLA-DR, CD19, CD10 Pre B tardo HLA-DR, CD19, CD10, CD20 Pre B HLA-DR. CD19, CD10, CD20, IgC B HLA-DR, CD19, CD10, CD20, IgS ESTIRPE T CD7, CD5, CD2

FACTORES PRONSTICOS

Conteo inicial de leucocitos (mayor de 50,000mm3) Edad entre 2 y 10 aos Raza blanca mejor pronstico Clasificacin citogentica Grado de organomegalia y linfadenopatias Presencia de masa mediastinal Nivel inicial de Hb Nivel inicial de plaquetas Clasificacin de la FAB (L1 mejor pronstico) Inmunofentipo (Estirpe B comn, mejor pronstico) Expresin de antgenos mieloides Niveles sricos de inmunoglobulinas Extensin a SNC al diagnstico Tiempo de primera remisin La presencia de HLA INCIDENCIA DE RECAIDAS: 9.3 casos/10,000,000/ao ESTADIO DE RECAIDA EN SNC SNC-1 Sin linfoblastos en LCR SNC-2 < 5 clulas blancas con presencia de blastos al centrifugar SNC-3 = > 5 clulas blancas con presencia de blastos

METILXANTINAS Estimulan los centros respiratorios medulares. Esta accin es til en algunos casos como las respiraciones peridicas de los prematuros, la respiracin de Cheyne-Stokes, o cuando hay depresin respiratoria (disminucin) por opioides. INTOXICACION POR AMINOFILINA: Arritmias Cefalea Palpitaciones Zumbido de odos Nauseas Hipotensin Taquicardia Poliuria Dolor precordial Inquietud Agitacin Vmitos Crisis convulsivas

NIVELES SERICOS TERAPEUTICOS:

10- 20mcg/ml DOSIS DE IMPREGNACION 7mg/kg/do DOSIS DE MANTENIMIENTO 0.7mg/kg/hr

SALBUTAMOL

Agonista 2 especifico., MEC. DE ACCION. Relaja el musculo Liso bronquial x accion sobre receptores 2 adren. Con leves efectos sobre la FC. USO. Prevencion y alivio del broncoespasmo en pacientes Asmaticos o con ECP CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad al albuterol. EF. ADVERSOS. Cardiacos: Taquicardia, palpitaciones, HTA. SNC. nerviosismo. Hiperactividad e insomnio. Metabolico. Hipokalemia

NEBULIZACIONES CON SALBUTAMOL

2ml sol. Fisiolgica 2ml agua bidestilada 0.5ml de salbutamol Se puede nebulizar por 5 a 10 minutos y se puede repetir cada 20 - 30 minutos. DOSIS. Edad Dosis 2-6a 0.1-0.2mgKgdo(3/D) 6-12a 2mg/do (3-4/D). >12a 2-4mg/do (3-4/D). Inhalacion. 0.01-.05mg/kg (4-6/D). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA R. N.: Bronquiolitis, neumona, aspiracin de cuerpo extrao, insuficiencia cardiaca, fstula traqueoesofgica. Nios mayores: Los mismos y neumotrax, edema agudo de pulmn, fibrosis qustica.

ESCALA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR: Espontnea 4 Al hablarle 3 Al dolor 2 No los abre 1 RESPUESTA MOTORA: Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retirada en flexin 4 Flexin anormal 3 Extensin anormal 2 No responde 1 RESPUESTA VERBAL: Orientada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta 1

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES: RESPUESTA VERBAL: Balbuceo, sonrisa social, fija o sigue objetos 5 Llora pero se consuela 4 Irritable constantemente 3 Agitado, inquieto 2 Sin respuesta 1

VALORES NORMALES DE GLASGOW

EDAD PUNTUACION 0 - 6 m 9 6 - 12 m 11 1 - 2 12 2 - 5 13 > 5 14 - 15

ESCALA DE MORRAY FUNCIN CORTICAL: Movimientos espontneos, con propsito 6 Movimiento al hablarle 5 Localiza dolor 4 Movimiento sin propsito, retiro global 3 Postura de decorticacin (flexion) 2 Postura de descerebracin 1 Flaccidez 0 FUNCIN DE TALLO CEREBRAL: Reflejo pupilar luminoso - Normal 2 - Lento / asimtrico 1 - Ausente 0 Reflejo oculovestibular - Normal 2 - Tnico conjugado 1 - Ausente 0 Reflejo corneal - Normal 2 - Lento asimtrico 1 - Ausente 0 Respiracin - Regular 2 - Irregular 1 - Apnea 0 REF.: Morray JP, Tyler DC, Jones et al, Coma scale for use in brain injured children. Crit Care Med. 12: 1018, 1984.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.

LEVE: Glasgow 13 - 15. 80 - 90% de los casos. Generalmente asintomticos. Discreto letargo u obnubilacin. Capaz de comunicarse y obedece rdenes. Sin complicaciones. MODERADO: Glasgow de 9 - 12 10 - 12% de los casos. Letargo u obnubilacin. Lenguaje coherente pero poco. Abre los ojos. Cuando no se conoce el mecanismo de la lesin. Menores de 2 aos Tiene ms riesgo de complicaciones. S hay antecedente de ingestin de alcohol o drogas. Crisis convulsivas postraumticas. Vmito y cefalea progresiva. Fractura. SEVERO: Glasgow de 8 o menor. - 8% de los casos. Fractura expuesta o salida de LCR, fractura hundida. Anisocoria persistente (>30min). Fractura de base de crneo. Exposicin de masa enceflica. Deterioro de 2 o ms puntos en la escala de GW en 20 minutos en comparacin con su llegada. Crisis convulsivas focales o hemiparesia + TCE moderado, se convierte en severo. Fractura diastasada (>5mm). Las crisis convulsivas en los primeros 7 das son tempranas y posteriormente son tardas. Si hay perdida de la conciencia de menos de 5 minutos tiene mejor pronstico. Los pacientes con fractura se complican el doble que sin fractura. Las fracturas en base de crneo deprimida o lineales pero que atraviesen por vasos importantes deben realizarse TAC y no enviar a casa.

HEMORRAGIA IC

ECG 50-60 (TAm-PIC)

PRESION INTRACRANEANA ELEVADA Medidas de 1a linea -Drenaje ventricular -sedacin y/o parlisis -elevacin cabeza 30 -PaCO2 35-38 -SapO2 >92% Medidas de 2a lnea -hiperventilacin PaCO2 30-35 -Manitol 0.25-1g/kg/IV q 4-6hs osmolaridad srica

CALCULO DE SHUNTS ARTERIO-VENOSOS Normal. Contenido Arterial de O2 CaO2=Hbx1.34xSaO2+PaO2(0.0031) 19-21 Contenido mezcla venosa de O2 CvO2=Hbx1.34xSvO2xPvO2(0.0031) 14-16 Diferencia arteriovenosa DavO2=CaO2-CvO2 3-5 ndice de extraccin de O2 IEO2= DavO2x100 25-30 CaO2 ndice cardiaco C=Gasto cardiaco/SC 3.5-5.5 Disponibilidad de O2 DO2=CaCO2xICx10 620+-50 Consumo de O2 VO2=ICxDavO2x10 120-200 ndice de Resistencias vasculares sistmicas IRVS=79.9(PAM-PVC) 800-1200 IC ndice de Kirby IK= PaO2/FiO2 0.75 DavO2 Valor Normal: 3 - 5 < 3.5 ( Hiperdinamia > 5.5 ( Hipodinamia ndice de extraccin de oxgeno < 24: Hiperdinamia > 30: Hipodinamia HIPERDINAMIA: El organismo esta suficientemente capacitado para satisfacer las necesidades de O2, la disponibilidad es adecuada. FR Ideal = FR actual x CO2 actual CO2 Ideal

PRUEBAS RESPIRATORIAS Fuerza inspiratoria Volumen minuto = Vol. corriente x F. R Volumen corriente = 7 - 10ml/Kg PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM) PAM = (TA sistlica - diastlica) + diastlica 3 PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PPC = PAM - PIC V.N.: > 50mmHg. FACTORES INOTROPICOS NEGATIVOS Anemia Acidosis Hipokalemia Hipocalcemia Hipoglucemia Hipoxemia Hipotermia Hipovolemia Toxinas Disminucin de 2,3 - dpg

CALCULO DE DEFICITS

DEFICIT DE PESO PARA LA EDAD: Grado I: 10 - 24 % Grado II: 25 - 39% Grado III: > 40% Dficit = Peso real x 100 = x% - 100 Peso ideal DEFICIT DE PESO PARA LA TALLA: Grado I: > 10% Grado II: > 20% Grado III: > 30% Dficit = peso real x 100 Peso para la talla ideal DEFICIT DE TALLA PARA LA EDAD: Grado I: > 5% Grado II: > 10% Grado III: > 15% OBESIDAD. Peso 20% mayor del peso esperado para la talla o peso ideal. IMC = Peso (Kg.)/Talla2(mts). Grado I: 25 - 29.9% Grado II: 30 - 39.9% Grado III: >40%. Otro ndice es el pliegue tricipital por arriba del 85%. Los periodos crticos en el nio para ser obeso son: Gestacin e infancia temprana. Entre 3 - 7 aos. Adolescencia.

BALANCE NITROGENADO:

BN = N+ ingerido - N+ excretado N+ ingerido = Protenas (gr) 6.25 N+ excretado (80%) = (UreaU x Vol.U) (100) ( x 0.46)(10) 1gr Nitrgeno = 6.25gr Protenas 1gr CHOS = 3.4 cal

NUTRICION PARENTERAL.

S se calcula que un paciente va a tener ms de 3 das de ayuno debe solicitarse nutricin parenteral. El contenido de la NPT es: Agua: 100ml/kg/da en mayores de 10Kg. + 50ml/kg/da en pacientes de 10 - 20Kg. + 20ml/kg/da en mayores de 20Kgs. Lpidos: 1 - 3gr/kg/da. Intralipid al 10 - 20% produce ms estasis. Lipofundin al 20% (lpidos de cadena media). Protenas 1 - 4mg/kg/da. Levamin 8.5%. Travasol 10 - 20%. Aminasol 80%. Carbohidratos 10 - 20%. Si es perifrica se calcula al 12.5%. 12% = 8mgkgmin. Magnesio: 15 - 45mg/kg/da. Calcio: 100 - 200mg/kg/da. Zinc 300mg/kg/da. Sodio: 3 - 5mEq/kg/da. NaCl 17.7% 1ml = 3.4mEq. Potasio: 3 - 5mEq/kg/da. 30 - 50mEq/m2SC/da. Heparina 1UI/ml. MVI 1%. >10Kg se dan 2ml. < 10Kg se da 1ml. Oligoelementos = 0.3ml/kg/da.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

AUMENTO DE PESO: Primeros 4 meses: 3kg. Segundos 4 meses: 2kg. Terceros 4 meses: 1kg. Al 4to mes de vida se duplica el peso al nacimiento. Al ao de edad se triplica el peso al nacimiento. PESO POR EDAD: - 7: ( edad x 2) + 8 8 - 10: ( edad x 2) + 10 11 - 13: ( edad x 2) + 13 TALLA: En el primer ao de vida se incrementan de 20 - 25 cm. A los 2 de edad se alcanza la mitad de la talla del adulto. A los 4 de edad se duplica la talla al nacimiento. - 3 meses: 3 cm / mes 4 - 8 meses: 2 cm / mes. 9 - 12 meses: 1 cm / mes. 7 aos: ( edad x 5) + 80 cm PERIMETRO CEFALICO. En el 1er ao es igual a la mitad de la talla + 10 cm. En el curso del 1er ao el PC incrementa 12 cm. A los 6 aos, el PC alcanza el 90% del PC del adulto. TALLA FINAL ESPERADA.

Varn =Talla madre(cm) + 8 + talla padre/2 = talla

Mujer = Talla padre(cm) - 8 + talla madre/2 = talla

DESARROLLO NEUROMUSCULAR.

4 m Sonre y sigue objetos con la vista. 4 m Sostiene la cabeza, trata de alcanzar objetos. Balbucea, reconoce a su madre y muestra gusto por la msica. 6 m Se rueda por s mismo. 6 - 8 m Se mantiene sentado sin ayuda, prehensin palmar, se lleva objetos a la boca. 7 - 10m Primeras slabas, se sienta solo y se voltea. 8 - 10m Gatea, transfiere objetos de una mano a otra. 9 - 11m Hace prehensin digital con el pulgar y el ndice. 10 - 12m Se incorpora ayudndose. 12 - 14m Se mantiene de pie sin ayuda. 12 - 15m Camina, repite palabras y obedece ordenes, sencillas. 15 - 18m Sube escaleras. 15 - 24m Corre sin caer. 18 - 24m Control de esfnter anal. - 5 Control de esfnter vesical

TALLA BAJA. Todo nio por debajo de la percentil 3 o menor al promedio familiar debe de ser estudiado, lo primero que debe valorarse es la velocidad de crecimiento y la edad sea. Edad sea baja y edad cronolgica baja = Patrn atenuado de crecimiento. Edad sea normal y edad cronolgica baja = Patrn retardado de crecimiento. Edad sea = edad cronolgica = Patrn intrnseco de crecimiento.

TALLA BAJA INTRNSECA Talla baja prenatal proporcionada + RCIU + Talla baja familiar. + Anormalidades cromosmicas. Talla baja prenatal desproporcionada. + Anormalidades cromosmicas. + Displasias seas. Cuando se encuentra un patrn disarmnico pensar en displasia sea o en sndrome gentico. Si es un patrn armnico prenatal o RCIU o sndrome gentico, s es postnatal talla baja familiar sndrome gentico.

PATRN RETARDADO DE CRECIMIENTO.

Velocidad de crecimiento normal. Edad sea menor a la cronolgica. Pubertad y fusin epifisiaria retardadas. Talla final superior a la porcentila 3. Causas: Retraso constitucional del crecimiento (herencia). Enfermedades crnicas con afeccin leve: anemia, asma, enfermedad inflamatoria intestinal, desnutricin. NOTA: Si la repercusin es mayor a la esperada y/ o la teraputica lesiona crecimiento; la talla final puede ser menor a la esperada.

PATRN ATENUADO DE CRECIMIENTO. Velocidad de crecimiento subnormal Edad sea menor a la cronolgica. Pubertad y fusin epifisiaria restardadas. Talla final inferior a la porcentila 3. Si es disarmnico pensar en: displasia sea, raquitismo, hipotiroidismo. S es armnico patologa orgnica o deprivacin emocional, endocrinopata multiorgnica

TALLA BAJA FAMILIAR.

Talla proyectada a los 18 aos = Promedio de estatura ( 10 cm.) AHF padres y hermanos 50%, abuelos y tos, 25%, primos 12.5%. Edad sea normal: Talla menor a la porcentila 3. Crecimiento paralelo a la porcentila 3. Talla pequea al nacimiento.

CRECIMIENTO INTRAUTERINO. Mximo a las 20 sem. Mxima vel. en peso a la semana 34 a 40. Correlaciona con el peso de los padres. Mellizos: Disminuye el incremento de peso en la semana 30. Trillizos: Disminuye el incremento de peso en la semana 28. En el retraso constitucional del crecimiento la talla baja se evidencia en la edad preescolar.

PRUEBAS DE DESARROLLO NEUROLOGICO.

DIAGRAMA DE ALDRICH: Desarrollo psicomotor en el primer ao de vida.

PRUEBA DE GESELL:

Conducta motora y adaptativa del lenguaje y personal social en los primeros 3 aos y hasta los 6 aos de vida.

PRUEBA DE DENVER: Igual que la de Gessell.

PRUEBA DE GOODENOUGH:

Capacidad para dibujar la figura humana. Se aplica despus de los 3 aos de edad

DENTICION

PRIMERA DENTICION: (20 pzas.) Mes Brote dentario. 6 - 8 2 insc. Inferior. 8 - 10 2 insc. Superior. 10 - 12 2 insc. lat. Superior. 12 - 15 2 insc. Lat. Inferior. 15 - 18 4 prim. Premolares. 18 - 24 4 caninos. 24 - 30 4 2dos. Premolares. DENTICION PERMANENTE: ( 32 pzas.) 7 - 8 Insc. Centrales. 8 - 9 Insc. Laterales. 10 - 11 1ros premolares. 11 - 12 Caninos. 10 - 12 2dos premolares. 6 - 7 1ros molares. 12 - 13 2dos molares.

REQUERIMIENTOS DE HIERRO.

1er ao de vida: 0.79mg/kg/da. R.N. de termino: 1mg/kg/da (a partir del 3ro a 4to mes). R.N. pretermino: 2mg/kg/da (a partir del 2do mes de edad). Lactantes: Mximo 15mg/da. 6m - 4: 15mg/da. 4 - 10: 5mg/kg/da de hierro elemental.

APORTES CALORICOS. Leche humana: 0.67cal/ml. Leche para prematuro: 0.82cal/ml. Dieta transicional al 5%: 0.4cal/ml. Leche maternizada al 8%: 0.4cal/ml. Leche maternizada al 12%: 0.6cal/ml. Leche maternizada al 16%: 0.8cal/ml. Alfar: 0.7cal/ml. Pediasure: 1cal/ml. Sol gluc 5% 0.2cal/ml. Sol gluc 10%: 0.4cal/ml. Sol gluc 50% 2cal/ml.

CLASIFICACION DE ICTERICIA EN EL RECIEN NACIDO.

PERIODO NEONATAL TEMPRANO: (1RA. SEMANA). Fisiolgica. Prematurez. Frmacos. Enf. Hemoltica del recin nacido. Isoinmunizacin materno-fetal. Defecto enzimtico hereditario del eritrocito. Talasemia alfa. Medicamentos y toxinas. Infecciones. Bacterianas. Virales. Protozoarios. Hemorragias en tejidos y cavidades. Hematomas, equimosis. Policitemia. Transfusin materno fetal. Transfusin feto- fetal. Aumento en la circulacin enteroheptica. Sangre materna digerida. Estenosis o atresia intestinal. Metablicos. Galactosemia Deficiencia de alfa 1 antitripsina. Intolerancia hereditaria a la fructuosa. Tirosinemia hereditaria. Leche materna. Sx de Lucey- driscoll. Deficiencia de glucoronil transferasa. Hijo de madre diabtica.

2. - PERIODO NEONATAL TARDIO (2 - 4 SEMANAS) Hepatitis neonatal Obstruccin anatmica de las vas biliares. Intra y extrahepticas. Quiste de coledoco. Neoplasias. Hiperplasia de ganglios periportales. Aumento de la circulacin enteroheptica. Mucoviscidosis. Estenosis pilrica. Enf. De Hirschprung. Pncreas anular. Sndrome de bilis espesa secundaria. Eritroblastosis fetal. Anemia hemoltica secundaria. Hepatitis neonatal. Padecimientos metablicos. Hipotiroidismo. Hipopituitarismo. - Cirrosis heptica neonatal. Miscelneas. Enf. De Glibert. Sx de Dubin Johnson. Sx de Rotor- Schiff. Alimentacin parenteral. Lipidosis (Newman-Pick, Gaucher).

HIPERBILIRRUBINEMIA DE REBOTE POSTERIOR A LA

EXANGUINOTRANSFUSION. - Rebote: 4 - 5gr/dl.

SILVERMAN ANDERSON

SIGNO 0 1 2 Aleteo nasal No Leve Marcado Retraccin xifoidea No Leve Marcada Tiros intercostales No Leve Marcado DisociacinTA No Leve Marcada Quejido espiratorio No Auscultable A distancia.

VALORACION DE APGAR

SIGNO 0 1 2 Frecuencia card. Ausente < 100 > 100 Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular Regular, llanto Tono muscular Flaccidez Ligera flexin Flexin gral Irritabilidad refleja Sin respuesta Gesticulacin Tos, estornudos Coloracin Cianosis Acrocianosis Rosado

NEFROLOGIA

DEPURACION DE CREATININA. DC = CrU x Vol. Urinario x 1.73 CrS x min recol m2sc = Vol. U 24hrs. X CrU (1440) /CrS x (SC) Valores normales: 5 - 7 das = 50.6 +/- 5.8. 0- 2 meses = 64.6 +/- 5.8 2- 4 meses = 85.8 +/- 4.8. 5 - 8 meses = 87.7 +/- 11.9 9 - 12meses = 86.4 +/- 8.4 1 a la adolescencia: Nios: 124 +/- 25.8 Nias: 108.8 +/- 13.5

DEPURACION DE AMILASA DA = AmilasaU x CrS x 100 Amilasa S x CrU V.N. : 5% Pancreatitis

INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL IIR = Na Urinario U / P Creatinina V:N: : < 1 UREA = BUN x 2.4.

DEPURACION DE CREATININA POR TALLA

(FORMULA DE SCHWARTZ)

< 1 ao = 0.45 < 1 ao de bajo peso = 0.33 2 - 12 aos 0.55 13 - 21 aos = Nias = 0.55 Nios = 0.70 Dep. Cr = talla (cm) x Cte. = ml/m2/min CrS .

FRACCION EXCRETADA DE SODIO FENa = NaU x CrS x 100 NaS x CrU V.N.: < 1 (prerenal) >1 (renal)

FRACCION EXCRETADA DE POTASIO Fek = KU x CrS x 100 KS x CrU V.N.: < 10 FRACCION EXCRETADA DE CALCIO FECa = CaU x Cr S CaS x CrU V.N. : < 0.150 Excrecin normal de calcio en orina es de 4mg/kg/da.

DEPURACION DE FOSFORO

Dep. P = Vol./ min. X P Urin. X 1.73 P srico X SC V.N.: 2 - 8ml/min/m2

REABSORCION TUBULAR DE FOSFORO 1 - (Dep. P x DepCr)( x 100) V.N.: 85 - 100%

DIETA EN INSUFICIENCIA RENAL. 30gr de protena al da. Sodio 0.5gr. Potasio con 0.5gr. Lquidos totales a 800.

PROTEINURIA.

Contenido protenas X Volumen urinario 100 100 El resultado se divide / 24hr / SC = mgm2da.

PROTEINURIA EN 24 HORAS. Gr = Proteinuria de 24hr x Vol. orina (24hr) 100 1000.

TAMAO RENAL. Indice de Houdson = Talla(cm)x 0.057 + 2.65 = X

OSMOLARIDAD URINARIA.

Osm U = D. U - 1 x 40,000.

HEMATOLOGIA - ONCOLOGIA

AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS DE FASE NO ESPECIFICA. Alquilantes. - Busulfan. - Ciclofosfamida. - Clorambucil. - Ifosfamida. - Melfalan. Antibioticos. Antraciclinas. Adriamicina. Daunomicina. Epirrubicina. Rubidazone. Carboplatino. Cisplatino. Dactinomicina. Mitomicina. Mitramicina. Nitrosoureas. Carmustina (BCNU). Lomustina. Semustina (metil - CCNU). Estreptozocina. Miscelaneas. Clorozotocina (DCNU). Dacarbazina (DTIC).

AGENTES QUIMIOTERAPEUTICOS ESPECIFICOS DE CICLO.

FASE DE MITOSIS. VP - 16. VM - 26. Vindesina. Vinblastina. Vincristina. FASE G1 ARA - C. Hidroxiurea. Mercaptopurina. Tioguanina. Metrotexate. 5 - Fluorouracilo. FASE G2. ( Post sntesis de ADN, sntesis de ARN y prot.) Bleomicina.

CLASIFICACION DE LOS QUIMIOTERAPEUTICOS. ALCALOIDES. Vinblastina. Vincristina. Vindesina. ALQUILANTES. Busulfan. Ciclofosfamida. Clorambucil. Dacarbazina (DTIC). Ifosfamida. Melfalan. Mostaza nitriogenada. Nitrosoureas. Trietilen- tiofosfamida ( TIO-TEPA).

CLASIFICACION DE LOS QUIMIOTERAPEUTICOS.

ANTIBIOTICOS.

Adriamicina. Actinomicina D. Bleomicina. Daunomicina. Mitomicina D. Epirrubicina. Mitracina.

ANTIMETABOLITOS.

Anlogos del cido flico. Diclorometrotexate. Metrotexate. Anlogos de las purinas. Azatioprina. 6- Mercaptopurina. 6- Tioguanina Anlogos de la pirimidina. 5 - Azacitidina. Arabinosido de citosina. 5 - Fluorouracilo. 5 - Fluorocitosina. 5 - Yodo - 2 - Deoxiuridina.

MISCELANEOS.

Adrenocorticosteroides. Epipodofilotoxinas. VM - 26. VP- 16 - 213. Hidroxiurea. L- Asparaginasa. Procarbazina. Cis - diamino - dicloroplatino. - Cisplatino. Carboplatino.

REACCIONES TXICAS A LA QUIMIOTERAPIA

INMEDIATA (Horas a das). Anafilaxia. Nausea. Erupcin cutnea. Escalofros (bleomicina). Fiebre (bleomicina). Eritema - radiacin (act. D). Hipocalcemia (mitramicina). Eritema facial (mitramicina). Hiperuricemia. Flebitis (mostaza nitrogenada). Necrosis local tisular. Insuficiencia renal. Cistitis hemorrgica (CFM). TEMPRANAS (semanas). Retencin de lquidos (estrogenos y corticosteroides). Ototoxicidad (CDDP). Ataxia cerebelosa (5- FU). Neumona (MTX, BLEO). Sx. De influenza (DTIC). Pancreatitis (L - ASP). C.I.D. (L - ASP). Psicosis (corticoesteroides). Hipercalcemia (estrgenos). Ileo paraltico (alcaloides). Diarrea. Megaloblastosis. Alopecia. Estomatitis. Mielosupresin.

REACCIONES TXICAS A LA QUIMIOTERAPIA

RETARDADO. Secrecin inapropiada de ADH (CFM, VCR). Pseudosndrome de Adison (Busulfan). Ictericia colesttica (6- MP). Sx. Cushing (esteroides). Necrosis cardiaca (antraciclinas, CFM). Neuropata perifrica (alcaloides). Fibrosis pulmonar. Hiperpigmentacin. Dao heptico. Anemia. Aspermia. TARDIO (aos). Osteoporosis (esteroides). Fibrosis heptica (MTX). Encefalitis (MTX). CA de vejiga (CFM). Tumores slidos. Segundas neoplasias. LAL. Linfoma. Esterilidad. Hipogonadismo.

REACCIONES TXICAS A LA QUIMIOTERAPIA

Vincristina. Parestesias. Perdida de ROTS. Neuropata. Debilidad muscular. Alopecia. Distona. Ptosis palpebral. Diplopa. Ileo paraltico. Dolor abdominal. Ceguera transitoria (ocasional) Adrenocorticosteroides. Retencin de agua y sodio. Perdida de potasio. Psicosis. Exacerbacin de diabetes. Miopata. Osteoporosis. Necrosis asptica del hueso. Pancreatitis. lcera pptica. Pseudo tumor cerebral. Glaucoma. Cataratas. Hipertensin arterial Obesidad centrpeta. Hiperlipidemia. Coma hiperosmolar no cetsico. Inmunosupresin e infeccin. Estras cutneas. Retraso en la cicatrizacin. Amenorrea. Bloqueo del eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenal. Necrosis vascular. Detencin en el crecimiento.

REACCIONES TXICAS A LA QUIMIOTERAPIA

VP - 16 - 231. Alopecia. Leucopenia y trombocitopenia. Broncoespasmo. Diarrea, dolor abdominal. Anorexia. Parestesias. Hipotensin si se administra en infusin rpida. 6 - mercaptopurina. Mielosupresin. Nausea y vmito. Estomatitis y diarrea en forma ocasional. Raramente ictericia por necrosis heptica. 5 - fluorouracilo. Anorexia y nausea. Estomatitis y diarrea. Leucopenia a los 9 - 14 das despus de la administracin de la 1 dosis del frmaco. Alopecia, cambios en las uas, hiperpigmentacin de la piel. Sx. De ataxia cerebelosa de manera ocasional. Daunomicina. Dosis mxima tolerable es 550 mg/m2 Cardiotoxicidad con dosis mayores. Reacciones similares a las de la adriamicina. Contractura de piel y tendones. Pericarditis. Vinblastina Fibrosis pulmonar. Prpura, trombtica, trombocitopenica. Procarbazina Azoospermia. Amenorrea.

REACCIONES TXICAS A LA QUIMIOTERAPIA

Metrotexate. Leucopenia y trombocitopenia despus de 9-10 das de haber administrado una dosis de 1-3mg/kg. Toxicidad en intestino y mdula sea. Cirrosis heptica o hepatitis. Neumonitis intersticial. Osteoporosis. Alopecia. Inmunosupresin de clulas T. Con dosis masivas: Vmito, dermatitis, vasculitis, crisis convulsivas, conjuntivitis. Necrosis vascular. Cardiomiopata. Nefritis. Mucositis. Alteraciones en el aprendizaje. Fibrosis pulmonar. Adriamicina. Leucopenia a los 7-10 das despus de la administracin. Trombocitopenia y anemia. Alopecia. Estomatitis. Nusea y vmito. Necrosis tisular a la extravasacin. Carditoxicidad (disminucin en las miofibrillas, lesiones mitocondriales, engrosamiento local de la membrana e inclusin de los corpsculos densos). Pericarditis. Contractura de piel y tendones. Ifosfamida. Cistitis hemorrgica. Mitomicina Cardiomiopata. Prpura trombtica trombocitopenica.

REACCIONES TXICAS A LA QUIMIOTERAPIA

Actinomicina D. Nusea, vmito y anorexia. Pancitopenia entre el da 1-7 despus de completar el tratamiento. Mucositis, glositis. Proctitis. Ulceras orales. Nefritis. Cardiomiopata. Alopecia. Eritema descamativo. Aumento en la pigmentacin de reas previamente radiadas. Contractura de piel y tendones. Bleomicina. Estomatitis. Hiperqueratosis. Hiperpigmentacin Eritema, ulceracin y vesiculizacin de la piel. Toxicidad pulmonar. Tos, infiltrados difusos, fibrosis pulmonar, estertores finos. Prpura trombtica trombocitopenica. Fibrosis pulmonar. Cardiomiopata. L- asparaginasa. Fenmenos alrgicos. Choque anafilctico. Hipofibrinogenemia. Letargo. Somnolencia. Confusin. Hiperglicemia (rara). Cetoacidosis que se puede acentuar en los que reciben esteroides (raro). Pancreatitis.

REACCIONES TXICAS A LA QUIMIOTERAPIA

Cisplatino. Dao tubular renal. Ototoxicidad. Tinitus. Prdida de la audicin de sonidos de alta frecuencia. Nuseas y vmitos acentuados. Mielosupresin moderada. Neuropata perifrica. Convulsiones. Hipocalcemia. Tetania. Sndrome perdedor de magnesio renal con hipomagnesemia secundaria. Choque anafilctico (Debe manejarse con adrenalina y corticosterorides). Prpura trombtica trombocitopenica. BCNU (Carmustina) Y CNNU (Lomustina). Amenorrea. Azoospermia. Nefritis. Segundas neoplasias. Melfalan Fibrosis pulmonar Mostaza nitrogenada. Azoospermia. Amenorrea. Dacarbazina Cardiomiopata. Clorambucil Azoospermia. Amenorrea. Busulfan Fibrosis pulmonar.

INFECTOLOGIA

VALORES NORMALES DE LCR. CELULAS: Pretrmino: 9.0 (0 - 25) 57% PMN. Trmino: 8.2 (0 - 22) 61% PMN. > 1 mes 0 - 7 0% PMN. GLUCOSA: Pretrmino 24-63mg% (Promedio 50mg%) Trmino 34 - 119mg% (52mg%) Nios 40- 80mg%. GLUCORRAQUIA/GLUCEMIA: Pretrmino 55 -105%. Trmino 44 - 128% Nios 50% PROTEINAS Pretrmino 115 (65 - 150mg%). Trmino 90 (20 - 170mg%). Nios - Ventricular 5 - 15mg % - Cisterna 5 - 25mg% - Lumbar 5 - 40mg%. Ventricular: Glucosa 5mg% menos que el lumbar. Clulas: 20-50/mm3, Pero pueden ser hasta 100/mm3 y se pueden considerar normales mientras los otros parmetros sean normales. PRODUCCION DE LCR: 0.35ml/minuto. 500ml/da. Nota: El LCR se reemplaza completamente cada 5 - 7hrs.

CORRECCIONES EN LCR: LEUCOCITOS: Restar un leucocito por cada 700 eritrocitos o WBCc = [WBC(LCR) - WBC (SP)] X [RBC(LCR)/ RBC(SP)] PROTEINAS: Restar 1mg/ml por cada 1000 eritrocitos. VOLUMEN: Pretrmino: 10 - 30ml. Trmino: 40ml. 4 - 13 aos 65 - 140ml (promedio 90ml). PRESION: (Decbito lateral) Lactantes: 85 - 110mm H20. Mayores: 150mmH20. 8 - 12mmHg. Nota: En sedestacin la presin puede aumentar hasta 400mmH20. La presin se modifica durante el ciclo respiratorio (disminuye durante la inspiracin y aumenta durante la espiracin) se modifica entre 5 - 10mmH20.

AGENTES ETIOLOGICOS EN MENINGITIS

NEONATOS: K. Pneumoniae. E. Coli. Enterobacter. Salmonella sp. Staphylococcus coagulasa + y negativo. Streptococcus sp. Listeria monocitogenes. Serratia marsencesns. Citrobacter sp. 1- 2 MESES: H. Influenzae. Streptococcus pneumonie. K. Pneumoniae. Salmonella sp. E. Coli. 3-MESES A 5 AOS: H. Influenzae. Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis. MAYORES DE 5AOS Streptococo pneumoniae.

INDICACIONES PARA TAC EN MENINGITIS Deterioro neurolgico Hipertensin endocraneana Datos de focalizacin al ingreso. Citrobacter freundii en cultivo (por la alta frecuencia de absceso cerebral). Mala evolucin clnica. Sospecha de complicacin. FIEBRE SECUNDARIA EN MENINGITIS La presencia de fiebre despus de 24hrs de que haya desaparecido (38.5oC). Focos a distancia. Flebitis. Bacteremias. Absceso cerebral. Higromas subdurales. Suspensin de esteroides. Empiemas subdurales. Antibiticos. La duracin de la fiebre es de 3 das en promedio, cuando se prolonga por ms de 3 das con el mismo patrn se considera como fiebre prolongada, puede ocurrir en el 8%.

TRATAMIENTO EN MENINGITIS. NEONATAL: Ceftriaxone o cefixime por 21 das (cefalosporina de 3 generacin). 1 A 3 MESES: Cefalosporina de 3 generacin. DE 3MESES A 5 AOS Ceftriaxone Ampicilina + Cloranfenicol. > 5 AOS: Vancomicina + ceftriaxone Ceftriaxone. Penicilina (30% resistencias).

RESPUESTA DE LCR AL TRATAMIENTO.

Primero negativiza el frotis (24hrs). Glucosa a las 48hrs. Clulas. Protenas.

FACTORES PRONOSTICOS EN MENINGITIS

Estado neurolgico al ingreso. Hipertensin endocraneana. Parlisis motora o sensitiva. Tiempo de evolucin (> 4 das). Glucorraquia > de 10 mejor pronstico. Clulas > 10,000. Protenas > de 1 gramo. No negativiza el frotis a las 24hrs (Neumococo o H. Influenzae). No negativiza el frotis a las 48hrs (en enterobacterias). Menos de 6m de edad. NOTA: En la meningitis neonatal el tratamiento de primera eleccin en con cefalosporina de 3era generacin ya que aunque ambas atraviesan la barrera hematoenceflica, las concentraciones mnimas inhibitorias de las cefalosporinas son mucho menores. El ceftriaxone esteriliza ms rpido el LCR (24 - 48hrs). En los casos de hiperbilirrubinemia es mejor cefotaxime que el ceftriaxone, porque ste se une a las protenas y desplaza a las bilirrubinas. La cefotaxime se administra cada 8hrs en menores de 8 das y cada 6hrs en mayores de 8 das. Existe una resistencia al neumococo del 30% (El 22% son moderadamente resistentes y el 8% altamente resistentes). Al finalizar el tratamiento debe realizarse emisiones otoacsticas PEA y en mayores de 3 - 4 audiometra. S en el EEG no hay paroxismos puede retirarse el anticomicial.

FACTORES DE MAL PRONSTICO EN LCR.

Glucosa < 20mg%. Protenas > 1gr/dl. Clulas > 10,000. Falta de negativizacin del frotis. Debe realizarse puncin lumbar 24hrs despus del inicio de los antimicrobianos para corroborar la negativizacin del frotis. Cuando las caractersticas del LCR sugieren un proceso viral pero la evolucin clnica sugiere la presencia de bacterias debe realizarse puncin lumbar a las 6hrs. TIPS EN MENINGITIS. Si se sospecha de meningitis por N. Meningitidis reportado en coaglutinacin se debe cubrir con cefalosporinas de 3 generacin porque hay reacciones cruzadas en coaglutinacin con E. Coli y Klebsiella pneumoniae. La Klebsiella y E. Coli hacen reacciones cruzadas con H. Influenzae y neumococo en la coaglutinacin. Cuando se reporta resistencia del neumococo a la penicilina se debe utilizar la combinacin de vancomicina con ceftriaxone. Un nio desnutrido con meningitis se debe cubrir con ceftriaxone porque los agentes causales son con frecuencia enterobacterias (E. Coli, salmonella, Klebsiella). La resistencia a cloranfenicol (por acetil transferasa) es menor del 1%. La resistencia a ampicilina (betalactamasas) es del 25%. ESTEROIDES EN MENINGITIS BACTERIANA. 0.16mg/kg/do x 4 dosis x 4 das. 20 minutos antes de los antibiticos. En LCR disminuye las protenas, el cido lctico y aumenta la glucosa. Disminuye la fiebre. Menos complicaciones. Menos secuelas auditivas. Recuperacin neurolgica.

COMPLICACIONES EN MENINGITIS

INMEDIATAS: Choque sptico. CID. SIHAD (15 - 50%). Crisis convulsivas (20 - 30% de los pacientes antes de su ingreso). Estatus epilptico. Edema cerebral. Hipertensin intracraneana. Desequilibrio cido- base y electroltico. MEDIATAS: Ventriculitis (50 - 75% en neonatos por E. Coli.) Hidrocefalia (30% en neonatos). Arteritis necrosante. Infarto cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Oclusin de seno venoso. Diabetes inspida. TARDIAS: Hidrocefalia. Absceso cerebral (frecuente en meningitis neonatal por citrobacter diversus). Empiema subdural (poco frecuente). Arteritis. Neumona y/o derrame pleural SECUELAS: Hipoacusia sensorial (30%). Ceguera. Hemi o cuadriparesia. Hipertona muscular. Ataxia. Convulsiones. Mielitis transversa. Cataratas.

ABSCESO CEREBRAL.

La edad de presentacin es de 4 - 8 aos. FACTORES CAUSALES: Embolizacin de derecha a izquierda por cardiopata. Meningitis bacteriana. Otitis media. Mastoiditis crnica. Infeccin de partes blandas en cuero cabelludo. Celulitis orbitaria. Infecciones dentales. Heridas craneales penetrantes. Infeccin de VDVP. LOCALIZACIN. Afecta por igual ambos hemisferios cerebrales. 80% lbulo frontal, temporal y parietal. 20% occipital, cerebelo y encfalo. 30% son mltiples. Los abscesos en lbulo frontal, lo ms frecuente es que se produzcan por extensin de una sinusitis o de celulitis orbitaria. En lbulo temporal y cerebelo por otitis media y mastoiditis. Los parietales se diseminan ms frecuentemente por va hematogena. AGENTES CAUSALES. S. Aureus (en heridas penetrantes). S. Viridans, neumococo, microaerfilos. Anaerobios: Cocos gram (+), bacteroides, fusobacterium, actinomices, clostridium. Gram (-): Proteus, pseudomonas, enterobacter, haemophilus. Solo en el 70% de los casos se cultiva microorganismo causal. En el 20% s aislan 2 grmenes. En el 10% se llegan a identificar 2 grmenes. Cuando es secundaria a sinusitis es causada por S. Aureus y neumococo. Infiltracin tumoral, proteus myrabilis.

CUADRO CLNICO: En la fase de cerebritis se encuentran sntomas inespecficos: febricula, cefalea, letargo. Posteriormente se agregan vmitos, cefalea, crisis convulsivas, edema de papila, signos neurolgicos de focalizacin, hemiparesia, coma. Si est localizado en cerebelo se encuentra nistagmus, ataxia, dismetra ipsilateral, vmito, cefalea. Si llega a haber ruptura a ventrculos hay choque y muerte. DIAGNSTICO: Factor predisponente. Cuadro clnico y exploracin fsica. BHC. Hemocultivo. LCR (es raro que sea positivo) por lo que no est indicado realizar la puncin lumbar, puede encontrarse discreto incremento en los leucocitos y en protenas con discreta disminucin en la glucosa. EEG: lentificacin focal. Gamagrafa cerebral: Reforzamiento en ms del 80% por ruptura de la barrera hematoenceflica. TAC y RMN son los estudios de eleccin (con gadolinio posible identificar la cpsula). TRATAMIENTO. Vancomicina + cefalospirina de 3 generacin (ceftriaxone). Nafcilina o vancomicina + cefotaxime + metronidazol. Cuando hay cardiopata congnita cianogena puede utilizarse vancomicina + ceftriaxone. Fosfomicina + ceftazidima + metronidazol si se sospecha pseudomona. Si hay VDVP infectada: Vancomicina + ceftazidime. El tratamiento debe durar de acuerdo a s se ha o no manejo quirrgico y la evolucin clnica y tomogrfica de 4 - 6 semanas.

ABSCESO CEREBRAL.

INDICACIONES QUIRRGICAS. Efecto de masa. Tamao del absceso. Aire en el interior. Multilobulado. Se encuentra en fosa posterior. Mala evolucin clnica y tomogrfica. MORTALIDAD 5 - 10%. SECUELAS. Crisis convulsivas. Hemiparesia. Hidrocefalia. Anomalas en pares craneales. Problemas en el aprendizaje y comportamiento.

ARACNOIDITIS BASAL. CAUSAS: MTB. Micosis. Sfilis. Inmunopatas. Sarcoidosis. Cuando se coloca una VDVP y el lquido tiene ms de 500 protenas existe mayor riesgo de obstruccin de la vlvula. Si hay de 100 - 200 protenas y 20,000/mm3 o mayor a la correspondiente para la edad. Incremento importante en dos o ms determinaciones seriadas. LEUCOPENIA: Cifra nica menor a 5,000/mm3 Disminucin importante en 2 o ms determinaciones seriadas. Relacin B/N > 0.2. Plaquetopenia < 100,000. VSG > 10 mm/h TRATAMIENTO EN ENDOCARDITIS AGUDA. VANCOMICINA: Para cubrir estafilococo resistente a la DCX, ya que la mayora de los casos actulaes de endocarditis aguda son secundario a procedimientos invasivos y est involucrado estafilococo aureus y cepas hospitalarias. AMIKACINA O CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACION: Para cubrir enterobacterias. ENDOCARDITIS SUBAGUDA. Se presenta ms en cardiopatas y el agente causal es el estreptococo viridans. VANCOMINCINA: Porque hay resistencia a las penicilinas naturales. AMIKACINA O NETILMICINA: Para hacer sinergismo una dosis diaria. SIGNOS CLINICOS EN NEUMONIA NEONATAL. SISTEMICOS: PULMONARES Letargo o irritabilidad. Taquipnea Distermias. Apnea Taqui o bradicardia. Datos de dificultad respiratoria. Rechazo a la va oral. Tos, estertores. Residuo gstrico vmito. Cianosis Distensin abdominal. Visceromegalias. Perfusin perifrica anormal. Ictericia.

ESQUEMA ANTIMICROBIANO RECOMENDADO EN NEUMONIA

NEONATAL SEGN AGENTE CAUSAL Y DIAGNOSTICO. DIAGNOSTICO: Congnita/Intrauterina o adquirida al nacimiento: Ampicilia y amikacina por 14 das. Nosocomial: Dicloxacilina y amikacina de 14 - 21 das. Comunitaria: Penicilina o Ampicilina y amikacina por 10 das. AGENTE ETIOLOGICO: Enterobacterias: Aminoglucosido por 14 - 21 das. Estafilococo sp.: Dicloxacilina por 21 das. Estreptococo del grupo B: Penicilina por 10 das. Listeria monocytogenes: Ampicilina por 14 das. Chlamydia trachomatis: Eritromicina por 14 das. Ureaplasma urealyticum: Eritromicina por 14 das.

INDICACIONES PARA DOBLE ESQUEMA ANTIMICROBIANO EN NEUMONIAS NO COMPLICADAS EN EDADES

DE 3 MESES A 5 AOS.

Insuficiencia cardiaca en pacientes no cardiopatas. Dificultad respiratoria importante. Cianosis (aunque desaparezca con administracin de oxgeno). Dos o ms focos neumnicos. Menores de 5 aos (relativa). Neumona complicada. FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN EMPIEMA. > de 14 das de evolucin. Tamao > 25%. PH < 7.2. Glucosa < 20mg%. Escoliosis secundaria. Por grmenes anaerobios. En empiema hasta en 50% de los casos el agente causal es estafilococo aureus, 30% H. Influenzae.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO EN NEUMONIA.

Menor de 2 meses. Menor de 6 meses con neumona lobar. Pa02 < 60% PaC02 > 40%. Inmunocomprometido (desnutricin GIII). Focos mltiples. Neumona complicada. Cianosis al momento del ingreso. SA > 4. Rechazo a la va oral o deshidratacin. Sospecha de neumona intrahospiatalaria. Padres poco confiables.

DERRAME PLEURAL. TRASUDADO EXUDADO Densidad 1.016 Protenas 3gr/dl >3gr/dl DHL 200 Relacin Pleura/srico 0.6 Relacin prot. 0.5 Colesterol 30mg/dl Glucosa >40mg/dl

HIPERTENSION ARTERIAL. TENSIN ARTERIAL EN MAYORES DE 2 AOS. Sistlica = 80 + (edad x 2). Diastlica = 2/3 de la sistlica. ANTIHIPERTENSIVOS. Diazoxido 5mg/kg/dosis IV en bolo. Hidralacina 0.1 - 0.2mg/kg/do IM o IV c/4 - 6hrs. Propanolol 0.01 - 0.1mg/kg/do IV. Nitroprusiato 0.5 - 8mcg/kg/min en infusin continua. Captopril: La dosis en el RN 0.01mg/kg VO C/8hrs. En lactantes y preescolares 0.3mg/kg VO c/8hrs. Mayores de 12 25mg VO c/8 - 12hrs. Despus de 2 - 3 sem de tratamiento puede aumentarse hasta 50mg c/8 - 12hrs. En nios con alteracin en la funcin renal debe reducirse la dosis a la mitad. En caso de insuficiencia cardiaca: RN 0.1 - 0.4mg VO c/6 - 24hrs. Lactantes 0.5 - 0.6mg/kg/da c/6 - 12hrs. 3 - 4 25mg/da c/12hrs. Mayores de 12 25 - 50mg c/8hrs. IMPREGNACION CON DIGOXINA. Se Impregna con 20 - 30mg/kg/da. + Primero se administra la mitad de la dosis total en las primeras 8hrs. + La siguiente parte en las siguientes 8hrs. + La siguiente parte en las siguientes 8hrs. NOTA: La dosis de mantenimiento se inicia 24hrs despus de que finaliz la impregnacin.

CALCIO IONIZADO

Ca Real-(PIRx0.83) = Ca+

PIR= Indice de Refraccion de Proteinas N= 3.5 - 5.5 Clculo de Osmolaridad Srica. 2(Na+K)+ glucosa/18 + urea/16

DEFICIT DE BICARBONATO

Kg x 0.3 x (HCO3 ideal - HCO3 real)

(0.3=al volumen de distribucion del HCO3) La mitad en bolo IV y el resto en una hora

OSMOLARIDAD DE SOLUCIONES Glucosa al 10% 544mOsm/lt Glucosa al 5% 277mOsm/lt NaCl 17.7% 6053mOsm/lt KCl 7989mOsm/lt Bicarsol 1800mOsm/lt

QUILOTORAX

Protenas 2.20-5.98 Albumina 1.20-4.16 Globulina 1.10-3.08 Fibrina 16-24(mg/dl) Grasas totales(g/dl) 0.4-6 Colesterol tot. 65-220(mg/dl) Estres colest 25-182 Glucosa 48-200(mg/dl) BUN 6-14.2 Electrolitos Sodio 104-108 Potasio 3.8-5 Cloro 85-130 Calcio 3.4-6 Fsforo 0.8-4.2 Enzimas FA 2-4.8 F.Acida 0.3-0.8 TGO 22-40 TGP 5-21 Amilasa 50-83 Lipasa 0.5-2.4 CARACTERISTICAS: Apariencia Lechosa, Glbulos grasos(sudan III), Estril, Gravedad especfica (1012-1025), Eritrocitos(50-600), Leucocitos (400-6800)

ESTEROIDES SISTEMICOS

PG PM EQ A Cortisona 0.8 ++ 25 C Dexametasona 25-30 0 0.75 L Fludrocortisona 10 + 5 I Hidrocortisona 1 ++ 20 C Metilprednisolona 5 0 4 I Prednisolona 4 + 5 I Prednisona 4 + 5 I PG: potencia de glucocorticoide PM: potencia de mineralocorticoide EQ: dosis equivalente A: Duracin de accin C: corta (8-12hrs) L: larga (36-54hrs) I: intermedia (12-36hrs)

HIPERPLASIA SUPRARRENAL

(Acidosis, hiponatrmia e hiperkalemia) CUADRO CLINICO Anorexia, naseas, vmtos, diarrea, estreimiento, Dolor abdominal. Psicosis, confusin y apata Prdida de peso, deshidratacin, shock Hipoglicemia Eosinofilia y linfocitosis. Hiperpigmentacin (ACTH) Virilizacion (andrgenos) DIAGNOSTICO: Determinacin cortisol, electrlitos, glucosa y Calcio srico. BH, ECG. TRATAMIENTO Tratar el shock reponiendo el volumn circulante 10-40ml/kg (sol.fisiolgica o ringer lactato) Tratar hipoglicemia 0.5-lmgkgdo de glucosa Hidrocortisona 50-100mgm2dia en 4 dosis (4-8 veces dosis fisiolgica sin estrs de 12mgm2dia) Dexametasona 0.2mgkg IV.

QUEMADURAS EN NIOS

Si la quemadura en 16cm Reflujo hepato yugular positivo. MENORES. Edema de MsPs, Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia. Minimo 1 crit. Mayor y 2 menores.

CRITERIOS DE RANSON MODIFICADO

leucocitos >16000 glucemia > 200 Ca 350 AST >250 PaO2

MISCELNEOS

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NEUMONIAS 1- Dificultad respiratoria moderada a grave. 2- Falta de respuesta a antibioticos por via oral 3- Incapacidad para tomar antibioticos por via oral en el hogar debido a vomitos o a falta de cumplimiento 4- Consolidacion pulmonar en mas de un lobulo 5- Inmunosupresion 6- Empiema 7- Absceso o neumatocele 8- Enfermedad cardiopulmonar o hipertension (p. ej.displasia broncopulmonar o hipertension pulmonar). CRITERIOS LES 1. Afeccioin neurologica 2. Eritema facial 3. Fotosensibilidad 4. Lupus discoide 5. Ulceras bucales o nasales (no dolorosas) 6. Serositis 7. Afeccion renal 8. Afeccion hematologica - Linfopenia 9. Afeccion inmunitaria 10.Anticuerpos antinucelares 11. Artritis no erosiva (dos o mas articulaciones, no deja secuela) GRADO DE AFECCION 1. Dermatologicas 2. Articular 3. Renal

ANTICONVULSIVOS

AC. VALPROICO. INDICACION. Conv. Tonico clonico generalizadas. DOSIS. Impregnacion. Mantenimiento. 15-60mgkgdia VIDA MEDIA. 6-18hrs. CARBAMAZEPINA. INDICACION. Conv. TCG o Parciales. DOSIS. 10-40mgkgdia. VIDA MEDIA. 11-12hrs. DIAZEPAM. INDICACION. Estado epileptico. DOSIS. RN. 0.3-.75mgkgdo. c/15-30min. 2-3dosis. >1mes. 0.2-0.5mgkgdo. C/15-30min Dosis max. 5a:10mg. FENITOINA. INDICACION. Conv. TCG o parciales. DOSIS. Impregnacion. 10-20mgkgdo. Mantenimiento. 5-10mgkgdia. VIDA MEDIA. 6-30hrs. FENOBARBITAL. INDICACION. Conv. TCG o parciales. DOSIS. Impregnacion. 15-20mgkgdo, dosis adicionales a 5mgkgdo c/15-30min. Max. 30mgkg. Mantenimiento. 2-6mgkgdia. VIDA MEDIA. 48-72hrs.

MECANISMO DE ACCIN DE COLERTICOS.

UDCA. (Ac. Urodesoxicolico) Sal biliar 3ria actua de manera competitiva en los sitios de fijacin de las sales biliares 2rias que son las ms txicas y estas se excretan.(citoprotector y colertico) Se puede utilizar excrete o no el hgado. - Engloba a las sales biliares secundarias y facilita su excrecin FENOBARBITAL - Estimula a la glucoronil transferasa - Estimula al citocromo P-450 - Estimula a las glutation transferasas (ligandinas Y y Z) - Favorece la excresion de sales biliares. - Relaja el esfinter de Oddi - Estimula al sistema microsomal hepatico. - moviliza al arbol biliar COLESTIRAMINA - Resina de intercambio ionico - Fija sales biliares - Las intercambia por cloro - Aumenta el flujo portal -Contraindicada despues de derivar porque se tapa la anastomosis. -disminuye absorcion de vitaminas y medicamentos liposolubles. - Actua en lumen del intestino RIFAMPICINA - Dosis 10 mg/kg/dia/1 dosis-dia -aumenta la capacidad enzimatica microsomal hepatica. - Inhibe la entrada de acidos biliares al hepatocito. - Facilita el metabolismo y excresion urinaria de los acidos dihidroxi y monohidroxi. PROPANOLOL Su efecto teraputico se establece al disminuir el 20% de la Frecuencia Cardiaca

DIGOXINA

EDAD DIGITALIZ. MANTENIM. VO IV VO IV Pret. 20-30 15-25 5-7.5 4-6 Term. 25-35 20-30 6-10 5-8 1m-2a 35-60 30-50 10-15 7.5-12 2-5a 30-40 25-35 7.5-10 6-9 5-10a 20-35 15-30 5-10 4-8 >10a 10-15 8-12 2.5-5 2-3 Farmaco Glucosido cardiaco antiarritmico. Mec. De accion. Aumenta influjo de Ca x inhbicion de bomba Na-K-ATPasa. Disminuye conduccion de nodos SA y AV. Uso. ICC. Fibrilacion y flutter auricular. Taquicardia supraventricular. Contraindicaciones. Fibril. Ventric. Bloqueo AV. Estenosis subaortica hipertrofica. pericarditis constrictiva. EFECTOS ADVERSOS. Cardiacos. Bradicardia, bloqueo AV y SA. Bi/trigeminismo. SNC. Cefalea, vertigo, desorientacion. GI. Nausea, vomito, diarrea. Oculares. Visin borrosa, amarilla o verde, diplopia, fotofobia.

DOBUTAMINA

[dosis (mcgxmin) x kg x 1440]

concentracion de medicamento (mcg)* 12,500 TIPO Agonista adrenrgico. MEC. DE ACCION. Estimula receptores 1 adrenrgicos,produce aumento de FC. Con leves efectos 2. USO. Manejo de pacientes con descompensacin cardiaca. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad a sulfitos, Estenosis subaortica hipertrofica. EFECTOS ADVERSOS. Cardiovascular. Aumento de FC y TA, dolor anginoso, arritmias. SNC. cefalea. GI. Nausea y vmito. DOSIS. Infusin IV. Neonatos. 2-15mcgKgMin. Nios. 2.5-15mcgKgMin DOSIS MAXIMA. 40mcgKgMin.

DOPAMINA

[dosis (mcgxmin) x kg x 1440]

concentracion de medicamento (mcg)* 40,000

TIPO Agonista adrenrgico. MEC. DE ACCION. Estimula receptores Dopa y adrenrgicos. Dosis bajas: vasodilatacin renal y mesentrica. Dosis intermedia (receptores D y 1 adren.). Incrementa flujo sanguineo Renal. Dosis altas: (receptores alfa) produce Aumento de TA. USO. Tx adjunto de shock con hipotensin (a pesar de reemplazo adecuado de liquidos). CONTRAINDICACIONES. Feocromocitoma, fibrilacin ventricular. Hipersensibilidad a sulfitos. EFECT. ADVERSOS. Cardiacos: Taquicardia, hipertensin, arritmias ventriculares, dolor anginoso, gangrena de extremidades GI. Nausea y vmito. SNC. Cefalea y ansiedad. OCULAR. Midriasis. DOSIS. (infusion IV) A) Baja. 1- 5mcgKgMin (renal). B) Intermedia. 5 - 15mcgKgMin. (renal, aumenta GC y TA). C) Alta. >15mcgKgMin. (aumenta TA).

ESPIRONOLACTONA

Antagonista farmacolgico especfico de la aldostorona,mediante la union competitiva de los receptores para la aldosterona en el lugar de inter-cambio del Na y K en el tubulo contorneado distal Mecanismo de Accion Actua como diuretico Ahorrador de potasio aumenta la excresion de Na y agua, preservando el magnesio y el potasio Dosis nios-3mg/kd/di fraccionado de acuerdo a respuesta se metaboliza principalmente en hgado Indicaciones: Tx codyuvante HAS, pacientes con ICC G lll o Vl. HA esencial, Trastornos edematosos en los que se requiera efecto ahorrador de K. tales como, cirrosis, hepatica asociada a ascitis, Sx nefrotico ICC.

FUROSEMIDE

Diurtico de asa que produce un comienzo rapido, comparativamente potente y de corta duracin ( 15min despus de una dosis IV y una hora VO) Bloquea el sistema de co-transporte de Na,Cl y K localizado en las clulas luminales de la rama gruesa ascendente del Asa de Henle . Inhibe la reabsorcin del cloruro de Na en ste segmento del asa. Su efecto antihipertensivo se atribuye al aumento de la excresin de Na, disminucin de la respuesta del musculo liso vascular a estmulos vasoconstrictores Dosis de nios de 1a 5 mg/kg/do Indicaciones retencion de liquido asociado a ICC, IR, Sx nefrotico, Insuficiencia Hepatica suplementando a la aldosterona. soporte de diuresis forzada, crisis hipertensivas.

FUROSEMIDE INFUSION dosis (0.1-0.5 mg) x kg x hr

20

FENOBARBITAL

Barbiturico anestesico, hipntico y sedante. MEC. DE ACCION. Deprime la actividad del SNC or unin a receptores GABArgicos, incrementando la actividad GABA, deprime la actividad de la formacin reticular. Altas dosis son GABAmimticas. USO. Manejo de las convulsiones TCG, convulsiones parciales, convulsiones neonatales, convulsiones febriles en nios, sedacion, hiperbilirrubinemia y descenso de la bilirrubina en colestasis crnica. CONTRAINDICACIONES. Depresin del SNC, dolor severo incontrolable, porfiria, disnea u obstruccin. EFECTOS ADVERSOS. Cardiovascular: hipotensin, colapso circ. SNC. hiperquinesis, mareo, disminucin de la memoria, ataxia. Hematolgicos. anemia Megalobl. Hepatitis. Depresin resp. Apnea. Dependencia psicgena. DOSIS. Anticonvulsivo. Impregnacin. Neonatos 15-20mgKg Dosis nica Nios 15-18mgKg Dosis nica En casos especiales dar 5mgKgdo c/15-30min hasta control de las convulsiones (hasta un total de 30mgKg). Mantenimiento. Neonatos 3-4mgKgDa...(1) Lactantes 5-6mgKgDa...(1 o 2) Nios 1-5 6-8mgKgDa..(1-2) 5-12aos 4-6mgKgDa...(1 o 2) Ms 12a 1-3mgKgDa...(1-2). Sedacin VO 2mgKg...c/8hr Hipntico 3-5mgKg al acostarse. Colestasis Menor de 12a 3-8mgKgDa (3).

MISCELANEOS

FIBROSIS QUISTICA 4 mutaciones + frec: D-f 508, D-i 507, G-542x N-1303K Falsos (+) displasia ectodrmica, fucosidosis, marasmo, hiperplasia suprarrenal, ingesta exogena

TRIADA DE VIRCHOW. Lesin endotelial. Estasis venosa. Hipercoagulabilidad.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Tipo I. Disminucion en la secrecion de iones H+ y menor regeneracion de HCO3 Tipo II. Disminucion en la reabsorcion proximal de bicarbonato Tipo III. I + bicarbonaturia Tipo IV. I + hiperkalemia Pueden ser primarias (o idiopaticas, mayoria de ATR's) o secundarias. Las primarias pueden ser transitorias o permanentes. TIPO I. DISTAL O CLASICA el tubulo distal no puede secretar H. No se acidifica orina. 5-15% de perdida de HCO3, el TCP funciona bien. la perdida de NaHC03 origina hipercloremia e hipocalemia. por la acidosis aumenta aclaramiento de Ca y P lo cual secundariamente causa nefrolitiasis y nefrocalcinosis. TIPO II. PROXIMAL decremento de la resorcion de HCO3, filtrado por inadecuada produccion de anidrasa carbonica, 60% se reabsorbe 25% se pierde, HCO3 serico baja. El exceso de NaHCO3 distal estimula resorcion de Na y perdida de K. TIPO lll. HIBRIDA TIPO lV. DEFICIT DE ALDOSTERONA. No se establece gtadiente electroquimico para secrecion de H hiperpotasemia secundaria, disminuye amonio y disminuye la secrecion neta de acidos. TRATAMIENTOS TIPO I 1-4meqkgdia. TIPO II Y III 4-15meqkgdia ademas de suplementos de k.

MUERTE CEREBRAL

1)Corneal 2)Pupilar 3)Estornutatorio 4)Deglucion 5)Nauseoso 6)oculo-cefalico 7)oculo-vestibular 8)oculo-cardiaco 9)espinal 10)facial 11)esfuerzo respiratorio 12)oculo-algico

CROUP

Signo

Estridor - Solo agitacion

Leve reposo

Grave reposo

Retraccion - Leve Moderado Marcada dism

Entrada aire

Normal Leve dism Mod dism Marcada dism

Color Normal Normal Normal Cianotico

Conciencia Normal Inquieto cuando se molesta

Inquieto cuando no se molesta

Letargico

6m, padres fiables 7-8 moderada epinefrina racemica >9 grave ingresa a uci, epinefrina racemica, intubacin

FORBES (Asma y croup) I-fiebre, tos traqueal, estridor inspiratorio cuando se molesta II- estridor continuo, retraccion costal inferior, retraccion tej blandos' uso musculos accesorios III-signos anoxia y retencion de CO2 inquietud, ansiedad, palidez' diaforesis taquipnea IV- Cianosis' paro respiratorio TAUSSING

0 1 2 3

color - oscuro cianotico fio2 21%

cianotico fio2 40%

ventilacion - hipovent leve

hipovent mod

muy dism

retracciones - leve mod intensos

edo alerta - somnolencia letargo obnubilado

estridor - leve mod intenso-ausente

Traumatismo craneoenceflico

Factores de riesgo alto Depresion del estado neurologico Datos neurologicos focales Signos de fracturas deprimidas o de base de craneo convulsiones irritabilidad fontanela abombada vomitos mas de 5 o mas de 6hs posteriores al trauma Perdida de la conciencia de mas de 1min Factores de Riesgo Intermedio Vomitos 3-4 veces Perdida de la conciencia mas de 1min Historia de letargo o irritabilidad Cuidadores que no conocen el comportamiento normal del nino Fracturas de craneo no agudas mas de 24-48hs. Mecanismo de alta velocidad Hematoma subgaleal grande o en region no frontal Caida en superficie dura Sin hisotira de trauma no accidental Factores de Bajo riesgo Mecanismo de baja energia Sin signos o sintomas Asintomatico mayor de 12meses Egreso del nino Apropiada evaluacion: Ausencia de lesiones extracraneales u otras condiciones Alerta y con examen neurologico normal Sin sospecha de abuso o negligencia El nino vive cerca de un centro hospotalario y los cuidadores son confiable

Recomendaciones de estudios radiograficos en menores de 2a Asintomatico y neurologicamente normal sin hematoma en cuero cabelludo nada con hematoma: Rx craneo anormal: TAC craneo normal: nada Sintomaticos y neurologicamente anormales: TAC Mayores de 2a Neurologicamente normal Asintomatico :No estudios Sintomaticos -.TAC Neurologicamente anormal y o convulsiones depresion de craneo , signos de fractura de base de craneo : TAC Datos de alarma al egreso Comportamiento inusual Desorientacion Somnolencia inusual Alteraciones en la marcha Aumenro de la cefalea Crisis convulsivas Movimientos anormales Otorrea u otorragia Vomitos persistentes TCE grave Glasgow menor a 8 5-10% del TCE atencion en UCI neuroimagen indispensable TCE Moderado Glasgow 9-12 10-20% del TCE neuroimagen indispensable atencion dependiente de hallazgos TCE leve Glasgow 13-15 79-80% del TCE Neuroimagen controversial

Anion GAP

Es la diferencia entre cationes y aniones no medidos. Se calcula con la siguiente frmula:

GAP = (Na + K) - (Cl + HCO3)

Valor normal: 12 +/- 2mEq/L. Por cada gramo de albmina menor de 4 g/dL, el anion GAP se corrige de 2.5-3 mEq/L. AUMENTO DEL ANION GAP. Por disminucin de los cationes no medidos. - Hipomagnesemia, hipokalemia, hipocalcemia. Aumento de los aniones no medidos: - Aniones orgnicos (Lactatos y cetonas). - Aniones inorgnicos (Fosfatos, sulfato). - Protenas (Hiperalbuminemia transitoria). Aniones exgenos (salicilatos, nitrato, penicarbenicilina). Aniones incompletamente identificados (metano, uremia, coma hiperosmolar no cetsico). DISMINUCIN DEL ANION GAP Aumento de cationes no medidos: -Hiperkalemia, hipermagnesemia, etc. Retencin anormal de cationes (globulinas). Disminucin de aniones no medidos -Hipoalbuminemia, etc.

Antiarrtmicos. Clase I: Anestsicos locales que actan sobre la corriente rpida del sodio. IA. Quinidina. Procainamida. Disopiramida. IB. Lidocaina. Mexiletina IC. Flecanida. Clase II: Agentes bloqueadores adrenrgicos Propanolol. Clase III: Farmacos que prolongan la accin del potencial de repolariacin. Amiodarona Sotalol. Clase IV: Bloqueadores de canales de calcio. Verapamil.

COLERA

-5a Eritromicina 30mg/kg/dia qid (c6hs) 3das +5a Doxiciclina du 5-9 (1 cap)100 mg 10-14 (2 caps)200 mg 15 y+ (3 caps)300 mg Dx- muestra de heces c/hisopo rectal transporte con 1/2 cary- blair enviar al lab + cercano.

ASCARIDIASIS.

Piperazina 75mg/kg/da c/ 24hrs por 2 das. (Crisis convulsivas). Mebendazol : 100mg c/12hrs x 3 das.

Arteritis de Clulas Gigantes. Cefalea localizada en regin temporal. Decremento del pulso de la arteria temporal. V.S.G. por lo menos de 50 mm/hr. Anormalidades en la biopsia la arteria de la arteria caracterizada por la presencia de infiltrado de mononucleares o inflamacin granulomatosa. Arteritis de Takayasu. Edad igual o menor de 40 aos. Claudicacin de las extremidades. Decremento del pulso arterial braquial. Diferencia de presin sangunea >10 mmHg. Soplo audible sobre las arterias subclavias, aorta abdominal o arterias renales. Anormalidades arteriogrficas. Se requieren tres de seis criterios. La presencia de tres criterios o ms tiene una sensibilidad del 90.55%, y especificidad del 97.8%. Enfermedad sin pulsos. TA inaudible. Sintomatologa de acuerdo a los vasos que se ocluyan. Afeccin de aorta y sus ramas principales (superiores, inferiores, del cayado).

Artritis Reumatoide Juvenil. ARJ Pauciarticular: Afecta menos de 5 articulaciones. Tipo I: Usualmente afecta nias quienes tienen anticuerpos antinucleares (ANA)-positivos, y usualmente inicia en nias menores de 6 aos. Afecta rodillas, tobillo y codo. La positividad ANA (+) predispone a la presentacin de iridociclitis crnica (+50% de los casos) Tipo II (espondiloartropatias): Generalmente afectas hombres, la mayora de los cuales tienen HLA-B27 positivo (90-95%), en etapas tardas de la infancia o en la adolescencia. Afecta cintura plvica,sacroilitis y espondilitis anquilosante. La presencia de HLA-B27 positivo es asociado fuertemente a la presentacin de uveitis. Poliarticular ARJ afecta 5 ms articulaciones y puede ocurrir a cualquier edad. Cadera, rodilla,tobillo, codo, muecas, columna cervical. Es simtrica Puede ser seronegativa o seropositiva (semejante al adulto). La seropositiva cursa con destruccin articular grave. ARJ sistmica.. Se caracteriza por fiebre alta, con uno o dos picos al da, y un exantema macular rosa / asalmonado evanescente. Estos nios pueden tener tambin linfaadenopatia, hepatoesplenomegalia, pericarditis, o pleuritis. La artritis puede o no aparecer hasta que hayan transcurrido semanas o meses despus de la instalacin de los sntomas sistmicos. El inicig de la ARJ sistemica puede ocurrir a cualquier edad. Pericarditis 10% de los pacientes tienen expresin clnica. Supradesnivel del ST. Cambios de la onda T. con derrame: Disminuyen los voltajes.

MODULOS PARA FORMULA DE INICIO 1 g = 5 kcal fi 12% = 12g / 100 ml = 60 kcal/100ml = 0.6 kcal/ml cereal 2.5% = 2.5g/100ml= 10kcal/100ml= 0.1kcal/ml 5% = 5 g/100 ml= 20 kcal/100 ml= 0.2 kcal/ml miel maiz 2.5%= 2.5g/100 ml = 10 kcal/100 ml= 0.1 kcal/ml 5%= 5 g/100 ml = 20 kcal/100 ml= 0.2 kcal/ml 10 ml miel = 14g 10 ml aceite = 9.5 g Primero se pone el H20 y luego la leche. DNT III 60-80 kcal/kg incremento c/48hr 20 kcal/kg p/ crecer 120 kcal/kg

CAPACIDAD GASTRICA

PESO X 10 - 3

CAPURRO

PABELLON AURICULAR Total~ incurvado 24 Incurvado borde sup. 16 Parcial~ Incurvado 8 No Incurvado 0 GLANDULA MAMARIA > 10mm 15 ~5y10mm 10 7.5,punteado y levantado 15 1a sem. Quiste de coledoco >1a sem. Metabolica >1a sem. Infeccion >1a sem. NPT >1a sem. Idiopatica >1a sem. Escasez de vias bil. >1a sem.

Clasificacin de Chappel-Hill.

VASCULITIS DE GRANDES VASOS. Arteritis de Clulas Gigantes (temporal)., Arteritis de Takayasu. VASCULITIS DE MEDIANOS VASOS. Poliarteritis Nodosa (PAN clsica)., Enfermedad de Kawasaki. VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS. Granulomatosis de Wegener. Sndrome de Churg-Strauss. Poliangeitis Microscpica. Prpura de Henoch-Schnlein. Vasculitis Crioglobulinmica Esencial Angeitis Leucocitoclstica Cutnea.

Clasificacin de Lie para Vasculitis.

VASCULITIS PRIMARIA. Vasculitis que afectan vasos de gran, mediano y pequeo calibre. Arteritis de Takayasu, Arteritis de Clulas Gigantes, Angeitis aislada del S.N.C. Vasculitis que afectan predominantemente vasos de mediano y pequeo calibre. Poliarteritis Nodosa, Sndrome Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener. Vasculitis que afectan predominantemente vasos finos. Poliangeitis microscpica, Sndrome de Henoch- Schnlein. Angetis leucocitoclstica cutnea. Cuadros diversos Enf. de Buerger, Sndrome de Cogan, Enfermedad de Kawasaki. VASCULITIS SECUNDARIAS. Relacionadas con infecciones. Secundarias en enfermedad del tejido conectivo. Por hipersensibilidad a frmacos. Secundaria a crioglobulinemia esencial mixta. Relacionada a malignidad. Urticariana hipocomplementmica. Consecutiva a trasplante de rganos. Sndromes seudovasculticos: mixoma, endocarditis, sndrome de Sneddon.

Clasificacin de Dagrady.

Varices Esofagicas Endoscopia. I. Venas azuladas, mucosa, longitudinal, < 2 mm. II. Venoctasias azuladas, confluentes, diversos calibres con nodulos 2-3 mm. III. Varices nodulares, ondulantes 3-4 mm. IV. Acumulos venosos, en racimos que protruyen en la luz esofgica con angiectasias circundantes superficiales

Clasificacin de Fisher

I. Coagulo visible menor de 3mm. II. Coagulo visible >3mm III. Hemorragia intraparenquimatosa IV. Hemorragia intraventricular

Clasificacin Savary-Miller. - Grado I. Lesion nica, erosiva o exudativa, oval o lineal que afecta solo un pliegue longitudinal - Grado II. Erosiones multiples o lesin exudativa que afecta ms de un pliegue longitudinal con confluencia o sin ella - Grado III. Lesion crnica o exudativa de forma circular - Grado IV. Lesiones crnicas: ulceras y estenosis o esofago corto, aisladas o relacionadas con lesiones grado I a III - Grado V. Epitelio de Barret aislado o relacionado con lesiones grado I a III

Clasificacin de Mogensen

ETAPA I: (Hiperfiltracin glomerular) Hipertrofia e hiperfiltracin glomerular. El aumento de tamao renal as como del filtrado glomerular coinciden con el descontrol metablico del comienzo diabtico pero son reversibles con el tratamiento insulnico adecuado. ETAPA II: (Microalbuminuria) Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia an de microalbuminuria. Etapa de mal control glu